Test di Screening per HIV

Si consideri che i test combinati per la ricerca degli anticorpi anti-HIV 1 e 2 e dell’antigene p24 utilizzati come screening per la diagnosi di infezione da HIV hanno oggi livelli molto alti di sensibilità e specificità rispetto ai test sierologici per altre malattie infettive ed hanno subito una grande evoluzione (dal 1987 al 2015), riducendo il periodo finestra a poche settimane ed aumentando la loro affidabilità.

Test di Screening e di conferma

Per lo screening dell’HIV sono disponibili differenti tipi di test, da utilizzare in diverse situazioni, ricapitolabili in: diagnosi precoce dopo una esposizione a rischio (con eventuale sintomatologia); sorveglianza di soggetti con comportamenti a rischio (popolazione chiave); sensibilizzazione alla esecuzione del test nei paesi industrializzati e non; come iniziativa di Sanità pubblica.

• Test combinati (o “Combo” o test per antigene e anticorpi IgG/IgM) su siero o plasma da prelievo di sangue venoso, effettuati dal Laboratorio clinico in automazione mediante metodo immunoenzimatico o chemiluminescente (EIA, ELISA, CLIA, CMIA, ECLIA, ELFA), sottoposti ad un rigoroso controllo di qualità, sia interno che esterno. Tali test combinati sono detti anche di 4° o di 5° generazione (rispetto ai test di 1° generazione del 1985 che rilevavano solo IgG) e permettono la ricerca contemporanea di anticorpi anti HIV1 e 2 (IgG e IgM) e di antigene p24 HIV-1, che compare in circolo prima degli anticorpi. Utilizzano come substrato per la reazione di ricerca degli anticorpi IgG e IgM antigeni purificati, ricombinanti o sintetici, e come substrato per la ricerca dell’antigene p24 anticorpi monoclonali anti HIV. I test di 4° generazione, in commercio dall’inizio degli anni 2000 (e raccomandati fin dal 2008 in sostituzione dei test di 3° generazione), in caso di positività non sono in grado di distinguere gli anticorpi dall’antigene p24 e quindi non distinguono fra infezione recente e infezione tardiva. La sensibilità è superiore al 99,5% e la specificità è 99,8%. L’aggiunta dell’antigene p24 riduce il periodo finestra a 15-45 giorni dal contagio. I test di 5° generazione invece possono riportare separatamente i tre risultati per: antigene p24 (con aumentata sensibilità rispetto ai test di 4°), anticorpo anti HIV-1 (gruppo M e O), anticorpo anti HIV-2. Sono disponibili dalla fine del 2015, con sensibilità 100% e specificità 99,8%. Anche con questo tipo di test, il periodo finestra per la positivizzazione è di 15-45 giorni, ma la capacità di rilevare l’antigene p24 è maggiore, quindi la diagnosi può essere più precoce. Non esistonofalsi negativie c’è una possibilità del 2 per mille di falsi positivi. WHO e CDC fin dal 2015 hanno raccomandato di utilizzare come primo test diagnostico un test di 4° generazione, che, in caso di positività, deve essere confermato con un test che utilizzi una metodologia diversa, per escludere i falsi positivi. Tutti i test combinati utilizzati in Italia sono approvati FDA. Nel caso in cui siano presenti fattori di rischio importanti, è opportuno, in caso di negatività, ricercare HIVRNA con metodi molecolari a circa 10-12 giorni dal rischio. In caso di positività è il laboratorio che effettua i test di approfondimento necessari (secondo prelievo, test di conferma alternativo, determinazione della carica virale, ecc) ed organizza l’accesso della persona direttamente ai Centri specialistici, per la presa in carico e l’avvio immediato della terapia.

• Test rapidi eseguiti su sangue capillare (ottenuto tramite puntura del dito), su apposito dispositivo monouso (strisce di nitrocellulosa o card) su cui viene deposta una goccia di sangue. Esistono in forma di Point of Care (POC), approvati da FDA fin dal 2002, a lettura strumentale, eseguiti gratuitamente presso strutture sia sanitarie che non, oppure acquistabili in Farmacia (Autotest rapido) ed eseguibili direttamente al proprio domicilio. Il metodo è immunocromatografico e il risultato a lettura visuale è disponibile in 15-20 minuti (molto simili al test di gravidanza). Questi test, nella maggior parte dei casi, sono ancora di 3° generazione, quindi in grado di rilevare solo gli anticorpi IgG e IgM e non l’antigene p24: pertanto hanno un periodo finestra di circa 30-90 giorni (mediana 22 giorni). La sensibilità è >99,5% e la specificità>99,5%, pari a 5 per mille falsi negativi e 5 per mille falsi positivi. In caso di positività, non permettono una diagnosi definitiva ed è sempre necessario eseguire un test di conferma di 4° o 5° generazione presso i Laboratori che forniscono anche il servizio di consulenza. I test rapidi rimangono utili per escludere il contagio in rapporti sessuali a basso rischio, che si sono realizzati almeno 90 giorni prima o nello screening di popolazioni a basso rischio. Invece, in caso di negatività, in presenza di un fattore di rischio importante, è consigliabile effettuare subito un test combinato. In generale, nelle infezioni precoci, i test combinati in automazione sono molto più sensibili e sicuri dei test rapidi. Recentemente sono disponibili in USA e in Europa test rapidi combinati, approvati FDA. Esistono anche test rapidi che rilevano anticorpi nella saliva con performance lievemente inferiori, in quanto gli anticorpi presenti nella saliva sono più scarsi rispetto al sangue. WHO raccomanda che gli autotest rapidi vengano offerti gratuitamente anche in contesti non sanitari, in occasione di campagne di promozione e all’interno di Associazioni ONG o ambulatori itineranti per soggetti ad alto rischio, in cui viene garantito il counselling da parte di personale addestrato. Anche in Italia è stato recentemente emanato (GU n.98 del 24-04-2021) un decreto ministeriale per effettuare test rapidi anonimi e gratuiti per HIV e altre IST in ambito non sanitario durante l'emergenza COVID-19.
• Test per la ricerca della concentrazione dell'antigene p24 che permette di rilevare le infezioni entro pochi giorni dal contagio (12-15), prima che vengano prodotti gli anticorpi anti-HIV. Il test può essere effettuato in laboratorio singolarmente (dopo un test combinato di 4° generazione) o all’interno di un test di 5° generazione. Il ritrovamento della p24 in assenza di anticorpi anti-HIV 1 e 2 è un marcatore di infezione recente.
• Western blot (WB): si tratta di un test di conferma di 1° generazione che permette il riconoscimento di anticorpi diretti verso singoli antigeni virali specifici per HIV-1 e/o HIV-2 (ottenuti dal virus cresciuto in coltura e sottoposto a lisi ad elettroforesi separativa), utilizzato per molti anni per confermare i test di 3° generazione, nonostante si ottenessero spesso risultati inconclusivi (cosiddetti indeterminati), che non permettevano una diagnosi definitiva. Fin dal 2014 i CDC di Atlanta hanno raccomandato di non utilizzarlo più per la conferma, bensì di sostituirlo con test combinati in automazione più affidabili ed in grado di differenziare fra HIV1 e 2, raccomandazione successivamente confermata da WHO. Ciò in quanto il WB è molto costoso, è eseguito solo in laboratori di riferimento, ha tempi di reazioni lunghi, richiede la lettura da parte di personale di laboratorio addestrato e i risultati indeterminati costringono alla ripetizione di un test combinato dopo altri 14 giorni, ritardando quindi la diagnosi di positività. Inoltre un test negativo, se il prelievo è stato effettuato pochi giorni dopo l’evento a rischio, non rilevando l’antigene p24, non garantisce in modo assoluto che una persona non sia stata infettata. I test combinati sopra indicati hanno periodi finestra più brevi, sono molto più rapidi, meno costosi ed usati in sequenza sono più efficaci per confermare la positività del primo test positivo. In Italia vengono ancora effettuati da Centri di Riferimento, soprattutto in caso di positività inattesa (senza fattori di rischio riportati), per valutare se l’infezione è recente.
• I test molecolari, denominati anche NAT (nucleic acid testing) o PCR (polymerase chain reaction) o RT-PCR (Reverse Transcriptase polymerase chain reaction) sono considerati test di conferma in caso di risultati discordanti dei test combinati e sono in grado di determinare, con un periodo finestra ridotto (intorno a 10-12 giorni), la presenza del virus HIV1, agendo attraverso l’amplificazione molecolare di quantità molto piccole di RNA di HIV. Questi test vengono impiegati solo per lo screening del sangue dei donatori di sangue e per la diagnosi nel neonato da madre sieropositiva per HIV, a cui passano gli anticorpi della madre durante la vita fetale. Non sono utilizzati come test diagnostici di screening, in quanto sono test molto più costosi e più laboriosi; devono essere eseguiti da personale specializzato. Inoltre, se non eseguiti accuratamente per prevenire contaminazioni, possono dare risultati falsamente positivi. Non si eseguono pertanto mai senza test combinati per la diagnosi di infezione.

E’ importante segnalare che, in presenza di una sospetta sindrome acuta retrovirale (febbre, spossatezza, sudori notturni, rigonfiamento dei linfonodi, mal di gola, eruzioni cutanee), che insorge tra i 4 giorni e le 3 settimane successive al contagio, è opportuno rivolgersi al proprio Medico curante oppure direttamente ad un Centro specialistico infettivologico per effettuare il test combinato, soprattutto se i sintomi sono insorti dopo un comportamento sessuale a rischio.

Comunque, dopo un rapporto occasionale non protetto, è sempre opportuno effettuare un test HIV. Se sono passati almeno 90 giorni sono indicati sia il prelievo venoso presso un laboratorio che il test rapido a casa: un risultato negativo esclude l’infezione. Se invece è passato circa 1 mese, solo un test combinato fornirà un esito definitivo, mentre il test rapido dovrà essere ripetuto a 90 giorni dal rapporto. In generale con i test di combinati la quasi totalità delle positivizzazioni si verifica entro un mese dall’esposizione. Il documento italiano di consenso del 2011 fissa a 3 mesi il tempo massimo del periodo finestra. È importante ricordare che, se è stata effettuata una profilassi post-esposizione, la comparsa di anticorpi può essere ritardata. Nel complesso, il set minimo di controlli post-esposizione dovrebbe comprendere prelievi a 0, 20-30 giorni e 3 mesi dopo l’esposizione.

Negli algoritmi diagnostici CDC e WHO sotto riportati sono presenti solo test di 4° o 5° generazione.

Diagnosi (algoritmi)

L’algoritmo classico del CDC del 2014 (modificato nel 2018) è a tre test (algoritmo 1).

Il primo test è combinato (almeno di 4° generazione). Se risulta negativo, in assenza di fattori di rischio, si esclude una infezione da HIV 1 e 2. Se il risultato è positivo, è necessaria l’esecuzione di un secondo test, differente dal precedente, dotato di maggior specificità, che distingue fra anticorpi anti HIV 1 e HIV 2 (generalmente di 5° generazione). Nel caso in cui i due test forniscano risultati discordanti, viene eseguito un terzo test che prevede la ricerca del materiale genetico virale (RNA). In caso di risultati positivi è necessario effettuare anche una valutazione clinica e di laboratorio con test addizionali (come la carica virale HIV-1, la conta dei linfociti CD4+, un test di resistenza ai farmaci ART, ecc) per studiare lo stato dell’infezione ed avere indicazioni circa la scelta del regime antiretrovirale iniziale.

É importante segnalare che, in presenza di una sospetta sindrome acuta retrovirale (febbre, spossatezza, sudori notturni, rigonfiamento dei linfonodi, mal di gola, eruzioni cutanee), che insorge tra i 4 giorni e le 3 settimane successive al contagio, è opportuno rivolgersi al proprio Medico curante oppure direttamente ad un Centro specialistico infettivologico per effettuare il test, soprattutto se i sintomi sono insorti dopo un comportamento sessuale a rischio.

WHO aveva suggerito dal 2014 per i paesi non industrializzati, un algoritmo a due test differenti in sequenza, inviando a strutture più attrezzate per la conferma con test molecolari.

Dal 2019 (Consolidates guidelines on HIV testing services for a changing epidemic policy) sta incoraggiando i Paesi non industrializzati ad alto impatto di infezione da HIV (>5%) e ricordando ai Paesi a basso impatto (<5%) di usare tre test consecutivi per confermare il risultato positivo del primo test. Anche WHO consiglia di non utilizzare più il Western blot come test di conferma e che due dei test abbiano almeno sensibilità ≥99% e specificità ≥98%. È importante che il primo test abbia la più alta sensibilità, perché impatta molto sul costo totale della strategia. In caso di positività è seguito da un secondo test di maggiore specificità. La strategia riportata permetterebbe di assicurare una diagnosi di infezione HIV accurata, anche con un continuo calo dei livelli di positività nazionali, soprattutto per i bambini con più di 18 mesi nei paesi a basso sviluppo economico, che quindi dovrebbero aver perso gli anticorpi anti HIV materni, per evitare una terapia ART che dovrà durare tutta la vita.

Algoritmo 2 WHO 2019 a 3 TEST per soggetti con più di 18 mesi di età (Consolidates guidelines on HIV testing services for a changing epidemic policy 2019)

WHO ha proposto anche una strategia semplificata, per aumentare l’accesso alle persone a rischio (figura con strategia alternativa con test rapido), per le sedi in cui non sono disponibili Laboratori: il primo test è un test rapido A0, self test, eseguito direttamente dall’utente a domicilio oppure POC, eseguito presso centri territoriali o organizzazioni non sanitarie. In caso di positività sarà sempre necessario rivolgersi a Centri di riferimento per la conferma con un 2° test di 4° generazione e l’eventuale esecuzione di altri test.

Algoritmo 3 WHO 2019 a 2 TEST: TEST RAPIDI O POC

Alcune organizzazioni raccomandano lo screening in routine per l’HIV:

• Le associazioni statunitensi Centers for Disease Control (CDC) ed American College of Physicians (ACP) raccomandano ai soggetti di età compresa tra i 13 e i 64 anni di sottoporsi al test HIV almeno una volta
• L'U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) raccomanda di sottoporsi al test HIV almeno una volta ai soggetti di età compresa tra i 15 e i 65 anni
• La CDC, l'USPSTF, l’American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) e, in Italia, il Decreto Ministeriale 1998 recante protocolli di accesso agli esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza ed a tutela della maternità, raccomandano il test per le donne in gravidanza. Le donne a rischio dovrebbero eseguire il test anche prima del concepimento e ripetere l'esame anche nel terzo trimestre
• La società American Academy of Pediatrics (AAP) raccomanda che tutti i giovani sessualmente attivi si sottopongano al test e che ai giovani tra i 15 e i 18 anni venga offerto il test dell’HIV almeno una volta, anche se non hanno avuto esperienze sessuali

La maggior parte delle persone con un test negativo, senza comportamenti a rischio, non richiede un ulteriore test (WHO 2019). Secondo WHO 2019, la ripetizione ad intervalli da valutare nel corso del counselling post-test è indicata in popolazioni particolari.

• Soggetti sessualmente attivi in situazioni di alto impatto dell’infezione (comportamenti a rischio continuato): esempio continente Africano
• Popolazione chiave: uomini che fanno sesso con uomini (MSM), detenuti, tossicodipendenti per via iniettiva, lavoratori dell’industria del sesso
• Soggetti con partner HIV positivo non in terapia o con carica virale positiva (intervallo da stabilire a seconda del rischio)
• Soggetti con diagnosi di tubercolosi confermata (ogni 3-6 mesi)
• Soggetti che abbiano assunto una profilassi pre-esposizione (PrEP) (test dopo 4 mesi)
• Operatori sanitari a rischio (periodicamente secondo le disposizioni del Medico competente)
• Operatori sanitari dopo incidente lavorativo a rischio (contaminazione di sangue o mucose), in profilassi post-esposizione (PEP) al tempo zero, dopo 4-6 settimane e dopo 3 mesi)
• Donne che abbiano subito una violenza sessuale (test al tempo zero e dopo 2 mesi)
• Pazienti emodializzati

Soggetti che abbiano ricevuto trasfusioni di sangue prima del 1985 o abbiano avuto partner sessuali che abbiano ricevuto trasfusioni e che siano successivamente risultati positivi al test dell’HIV

Un risultato negativo per la ricerca dell’antigene p24 e/o degli anticorpi anti-HIV indica che molto probabilmente il paziente non presenta un’infezione da HIV. Se tuttavia lo screening viene effettuato troppo precocemente (a pochi giorni dal contagio, nel periodo finestra), il risultato può essere negativo nonostante la presenza dell’infezione Se, nonostante il risultato del test sia negativo, permane un forte sospetto clinico oppure è presente un comportamento a rischio è necessaria la ripetizione del test o l'esecuzione del test HIV-RNA, che presenta una sensibilità di rilevazione più alta della ricerca dell’antigene p24, presente nei test combinati. La diagnosi di infezione da HIV richiede la positività dei test di screening e dei successivi test di conferma. Per quanto riguarda le caratteristiche dei test, consultare la sezione “Quali informazioni è possibile ottenere”. Nel caso in cui il primo risultato di un test combinato non sia concorde con il risultato del 2° test, solo un risultato positivo al test HIV-1 RNA (ricerca del materiale genetico virale tramite un test di amplificazione dell’acido nucleico NAT) viene considerato diagnostico.

Attualmente non esistono vaccini contro l’HIV; evitare di praticare sesso non protetto e di condividere gli aghi utilizzati per l’assunzione di droghe da iniezione è attualmente l’unico modo per diminuire le probabilità di contrarre la malattia. 

Il CDC e l’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomandano alle persone altamente a rischio di infezione di effettuare un trattamento profilattico prima dell’eventuale esposizione al virus (pre-exposure prophylaxis; PrEP) tramite l’assunzione giornaliera di un farmaco. Le persone non infette che si sottopongono ad un trattamento profilattico presentano un rischio significativamente inferiore (vicino al 99%) di contrarre l'infezione da HIV rispetto a coloro che non lo effettuano. La PrEP non protegge dalle altre infezioni sessualmente trasmissibili (IST), per le quali è necessario usare il preservativo o altra protezione. La PrEP non è necessaria nel caso in cui il partner positivo per HIV presenti una carica virale non determinabile, che quindi non è in grado di trasmettere l’infezione (U=U Undetectable=Untrasmittable), come sostenuto fin dal 2018 nel corso della Conferenza Internazionale AIDS tenutasi ad Amsterdam e nella Conferenza italiana del 2019 U=U.

La profilassi post-esposizione (PEP) è un'altra strategia utile per prevenire l'infezione da HIV. La PEP consiste nell'assunzione precoce di farmaci antiretrovirali sia dopo esposizione professionale (puntura con aghi da prelievo o da sutura, contaminazione delle mucose, manipolazione in Laboratorio di campioni infetti o di virus concentrato, ecc) che dopo rapporto sessuale senza protezione con soggetto HIV positivo. La PEP dovrebbe essere utilizzata solo in situazioni di emergenza e deve essere assunta entro 48 ore dalla possibile esposizione al virus. Poiché l’assunzione della PEP presenta effetti collaterali è necessario discutere con il medico riguardo alla reale necessità di sottoporsi a PEP nelle seguenti condizioni:

• Il paziente ritiene di essere stato esposto al virus per via sessuale (ad es., preservativo rotto)
• Il paziente ritiene di essere stato esposto al virus attraverso la condivisione di aghi o altri strumenti per l'iniezione di droghe
• Il paziente è stato vittima di violenza sessuale
• Il paziente appartiene ad una categoria professionale a rischio ed è stato esposto al virus (puntura con aghi da prelievo o da sutura, contaminazione delle mucose, manipolazione in Laboratorio di campioni infetti o virus concentrato, ecc)

I sintomi iniziali dell’infezione da HIV possono mimare quelli dell’influenza o di altre infezioni virali. Includono febbre, mal di gola, spossatezza, dolori articolari, rigonfiamento dei linfonodi, eruzioni cutanee maculo papulari.

L’unico modo per confermare la presenza del virus è effettuare il test.

Le attuali strategie terapeutiche, anche se molto efficaci, non consentono la guarigione dall’infezione, ma permettono di tenerla sotto controllo, attraverso farmaci che riescono a bloccare la replicazione del virus con successo, al punto da rendere la sua presenza nel sangue non rilevabile, riducono il rischio e/o la frequenza di infezioni opportunistiche e rendono l’aspettativa di vita di un sieropositivo molto vicina a quella di una persona sana.

A causa della forte tendenza alla mutazione dell’HIV, è stato necessario non soltanto mettere a punto farmaci sempre nuovi, ma anche somministrare contemporaneamente più farmaci antiretrovirali, usando la cosiddetta terapia combinata HART (Higly Active Anti-Retroviral Therapy), introdotta nei protocolli terapeutici nel 1996. Nel 2006 venne realizzata la combinazione di tre farmaci in un’unica compressa a singola somministrazione giornaliera, con lo scopo di ridurre al minimo o quantomeno ritardare l'insorgenza di ceppi virali resistenti ai farmaci antiretrovirali. Solo alla fine del 2015 fu dimostrata l’efficacia dell’inizio precoce della terapia. Tutti questi dati portarono alla raccomandazione oggi presente in tutte le linee-guida internazionali sull’inizio immediato della terapia dopo la diagnosi di infezione, incluse le donne in gravidanza. Molto si è già fatto in termini di semplificazione della terapia, mantenendone l’efficacia. In passato i pazienti dovevano assumere molti farmaci, diverse volte al giorno, con il rischio di dimenticanze e scarsa aderenza alla terapia. Oggi si può utilizzare nella maggioranza dei casi una singola compressa al giorno. Alla fine del 2019 sono stati inoltre approvati, da parte dell’Agenzia Europea per i Medicinali (EMA), farmaci iniettabili a lunga durata che con una sola dose mantengono la carica virale non determinabile nel sangue per circa 2 mesi. Un’altra sfida terapeutica è rappresentata dalla necessità di ottenere questo risultato anche in una piccola porzione di pazienti, 2-3% del totale, detti “multi resistenti” (per i quali le 4 classi di farmaci antiretrovirali oggi in uso non sono più sufficienti a controllare la replicazione virale). Sono inoltre in sviluppo terapie che mirano ad eradicare il virus dall’organismo, eliminando il serbatoio virale.

La terapia antiretrovirale, essendo in grado di abbattere la carica virale nel sangue, ha inoltre un ruolo chiave nella prevenzione della trasmissione del virus, portando allo sviluppo della strategia “terapia come prevenzione”, grazie ad uno studio del 2016 (HPTN 052) che dimostrò che l’assunzione precoce da parte delle persone sieropositive riduceva del 96% i contagi nei confronti del partner sieronegativo. Inoltre, successivi studi, tra cui gli studi Partner I e II, su 17.000 atti sessuali non protetti dal 2010 al 2018, hanno dimostrato che, dopo un periodo di almeno sei mesi dall’inizio della terapia e in presenza di una documentata soppressione virologica (HIV-RNA plasmatico <200 copie/mL), il rischio di trasmettere HIV da un partner HIV-positivo in terapia antiretrovirale con carica virale stabilmente soppressa al partner sieronegativo attraverso rapporti sessuali senza profilattico è uguale a zero. Ciò ha portato alla definizione di U=U (Undetectable=Untrasmittable): se il virus non è rilevabile, non è trasmissibile. Tali risultati sono stati presentati alla Conferenza Internazionale AIDS di Amsterdam, tenutasi nel 2018 e in Italia nel 2019.

Sì, se si risulta positivi al test dell’HIV, è importante comunicarlo al medico ed ai partner sessuali, attuali e precedenti, e ad ogni persona con cui si condividano aghi. Nella struttura in cui si effettua il test generalmente è disponibile un servizio di consulenza, ma anche il medico curante può aiutare il paziente nella scelta delle persone da informare. Al numero verde nazionale 800 861 061 è disponibile un servizio di consulenza telefonica sull'infezione da HIV, sull'AIDS e sulle Infezioni Sessualmente Trasmesse.  

La confidenzialità è un principio fondamentale, particolarmente importante per i test per HIV ed epatiti B e C, a causa dello stigma associato a queste infezioni ed ai fattori di rischio ad esse associati.

Lo stato di infezione da HIV, come le altre condizioni mediche ed i risultati dei test, è protetto da segreto professionale e dall’attuale normativa sulla Privacy (Regolamento UE 679 del 2016, Decreto Legge 101/2018) e non può essere condiviso con amici, parenti o colleghi senza l’autorizzazione scritta dell’interessato. Lo stato di infezione da HIV può essere condiviso con gli operatori medici che si occupano della persona affetta solo per motivi professionali. Inoltre, ogni nuovo caso di HIV deve essere registrato in modo anonimo dalle strutture preposte in ogni sede, nel database nazionale presso il Centro Operativo AIDS dell'Istituto Superiore di Sanità a soli fini statistici ed epidemiologici.

I centri garantiscono, su richiesta, l’anonimato mediante una sigla creata casualmente dal computer (il nome della persona non viene mai fornito) e comunque la confidenzialità del risultato.

No. Gli anticorpi materni vengono trasferiti dalla madre al figlio e permangono nel sangue del neonato per 6-18 mesi, pertanto deve essere utilizzato un altro test in grado di rilevare il materiale genetico del virus (HIV-RNA o HIV-DNA), allo scopo di iniziare la terapia antivirale il più precocemente possibile.

In Italia tutte le strutture ospedaliere e sanitarie territoriali pubbliche eseguono il test HIV (laboratori analisi, ambulatori per IST, reparti di malattie infettive, ecc). Anche molte Associazioni di volontariato eseguono il test gratuitamente o in occasione di campagne periodiche di informazione e sensibilizzazione per la prevenzione dell’infezione da HIV. L’accesso è generalmente libero o su prenotazione, gratuito, con impegnativa medica (codice di esenzione B01). Il Ministero della Salute ha promosso un sito internet con un elenco di centri presso cui fare il test in modo anonimo e gratuito www.uniticontrolaids.it e un numero di telefono gratuito per informazioni 800 861 061. Recentemente è stato inoltre emanato il decreto ministeriale “Misure urgenti per l'offerta anonima e gratuita di test rapidi HIV e per altre IST in ambito non sanitario alla popolazione durante l'emergenza COVID-19” (pubblicato sulla GU n.98 del 24-04-2021), allo scopo di aumentare e diversificare le occasioni/modalità di accesso al test, anche attraverso il coinvolgimento diretto nello screening e nella comunicazione del risultato da parte di operatori di associazioni anche non appartenenti alle professioni sanitarie, purchè debitamente formati.

È inoltre possibile acquistare in farmacia un test rapido (dispositivo medico, monouso) da eseguire in autonomia a casa tramite prelievo capillare oppure su saliva. Per evitare errori nella esecuzione del test, o una interpretazione errata, o in caso di soggetti particolarmente emotivi si raccomanda che il test venga eseguito in ambiente protetto (ospedali, strutture sanitarie, associazioni) dove è presente personale formato e qualificato.

Il test che rileva il virus più precocemente è la ricerca di RNA virale con metodo molecolare (NAT), che risulta positivo entro 12 giorni dal contagio. Tale test tuttavia non viene consigliato come unico test, tranne che in casi particolari.

Come dettagliatamente illustrato nel capitolo “Come e Perché”, la precocità di rilevazione dipende dal test. Il test combinato che rileva l'antigene p24 e gli anticorpi anti-HIV in un campione di sangue venoso è in grado di rilevare l'infezione dopo 2-6 settimane dal contagio. I test rapidi POC e gli autotest, che sono di 3° generazione e rilevano solo anticorpi IgG e IgM, diventano positivi entro 30-90 giorni dal contagio.

Nel caso di un risultato positivo, dovrebbero essere eseguiti i seguenti esami di follow-up:

• Determinazione della carica virale di HIV; determina il numero di particelle virali nel sangue. Viene eseguito al momento della prima diagnosi come supporto alla determinazione dello stato dell’infezione e ripetuto ad intervalli regolari per monitorare l'efficacia della terapia
• Conta dei linfociti CD4; misura il numero di linfociti T CD4 nel sangue. Viene prescritto alla prima diagnosi per stabilire la funzionalità basale del sistema immunitario e ripetuto ad intervalli regolari per monitorare l'efficacia della terapia e la funzionalità del sistema immunitario
• Test di resistenza genotipica dell'HIV ai farmaci antiretrovirali; viene prescritto al momento della prima diagnosi per determinare se il ceppo responsabile dell’infezione nel paziente in esame abbia oppure non abbia sviluppato una resistenza ai farmaci antiretrovirali. Inoltre, può essere prescritto in seguito al cambiamento del trattamento o al fallimento terapeutico (il paziente non risponde alla terapia)  

Lo screening gratuito anti HIV per le donne è previsto in Italia dal DM 10 settembre 1998, sia in previsione di una gravidanza (insieme al partner), che all’inizio e alla fine della gravidanza stessa, allo scopo di identificare le donne positive e sottoporle immediatamente a trattamento per minimizzare il rischio di trasmissione materno-fetale dell’infezione. In caso di positività, dopo la nascita del bambino si consiglia di evitare l’allattamento al seno. Le donne che stanno assumendo farmaci antivirali al momento della gravidanza devono continuare fino al momento del parto. 

Esistono tre diverse modalità di trasmissione dell’HIV: ematica, materno-fetale e sessuale. È ormai da anni ovvio che non esistono categorie a rischio, bensì solo comportamenti a rischio di trasmettere/acquisire l’infezione da HIV.

• La trasmissione per via ematica avviene attraverso trasfusioni di sangue infetto o suoi derivati oppure attraverso lo scambio di siringhe infette. A partire dal 1990 il primo tipo di trasmissione è stato praticamente eliminato grazie a un controllo scrupoloso delle unità di sangue, ai trattamenti chimico-fisici specifici a cui vengono sottoposti gli emoderivati e all’accurata selezione dei donatori, ma anche grazie ad una razionalizzazione del ricorso alle trasfusioni.
• La trasmissione attraverso il sangue rimane la principale modalità di diffusione dell’infezione nelle persone dedite all’uso di sostanze per via iniettiva, attraverso lo scambio della siringa o di altro materiale, che può essere contaminato da sangue infetto se uno dei consumatori è HIV positivo. Possono essere veicolo di trasmissione dell’HIV anche gli aghi usati; per questo motivo è indispensabile l’utilizzo di aghi sterili monouso anche per le pratiche di agopuntura, mesoterapia, tatuaggi e piercing. La stessa modalità di trasmissione avviene per i virus dell’epatite B e C. Anche l’assunzione di droghe o sostanze di abuso non iniettabili (cocaina, ecstasy, alcol) è pericolosa, in quanto riduce il livello di attenzione ed espone maggiormente a comportamenti a rischio (per esempio, rapporti sessuali non protetti).
• La trasmissione materno-fetale o verticale può avvenire durante la gravidanza, durante il parto o con l’allattamento. Il rischio per una donna sieropositiva non trattata di trasmettere l’infezione al feto è circa del 20%. Attualmente tale rischio è ridotto al di sotto del 2% se la madre viene trattata durante la gravidanza e il neonato nelle prime sei settimane di vita.
• La trasmissione per via sessuale è nel mondo la modalità di trasmissione più diffusa. Qualsiasi tipo di rapporto sessuale non protetto (vaginale, anale, orale) sia di tipo eterosessuale che omosessuale, può essere causa di trasmissione dell’infezione. La trasmissione avviene attraverso il contatto tra liquidi biologici infetti (secrezioni vaginali, liquido pre-eiaculatorio, sperma, sangue) e mucose lese dal rapporto stesso o a causa di Infezione Sessualmente Trasmessa. La trasmissione è possibile anche se le mucose sono apparentemente integre. È opportuno sottolineare che i rapporti sessuali non protetti possono veicolare non solo l’HIV, ma anche oltre 30 tipi di IST.

L’infezione da Herpes symplex tipo 2 (HSV-2) e da HIV si influenzano fra loro: la presenza di una infezione da HSV-2 aumenta il rischio di acquisire una infezione da HIV di circa 3 volte. Inoltre le persone affette da entrambe le infezioni hanno maggiore probabilità di trasmettere l’HIV. L’infezione da HSV-2 è molto frequente (60-90%) nelle persone HIV positive, che possono avere manifestazioni più gravi e più frequenti ricorrenze. Il coito interrotto non protegge dall’HIV, così come l’uso della pillola anticoncezionale, del diaframma e della spirale. Le lavande vaginali, dopo un rapporto sessuale, non eliminano la possibilità di contagio.

 Il virus non si trasmette attraverso:

• Strette di mano, abbracci, vestiti
• Baci, saliva, morsi, graffi, tosse, lacrime, sudore, muco, urina e feci
• Bicchieri, posate, piatti, sanitari, asciugamani e lenzuola
• Punture di insetti (che iniettano saliva e non sangue)
• Animali malati: gli animali che presentano una sindrome da immunodeficienza simile a quella umana, come le scimmie e i gatti, sono affetti da altri virus dell’immunodeficienza (della scimmia =SIV e del felino=FIV), che non si trasmettono agli esseri umani

Il virus non si trasmette frequentando:

• Palestre, piscine, docce, saune e gabinetti
• Scuole, asili e luoghi di lavoro
• Ristoranti, bar, cinema e locali pubblici
• Mezzi di trasporto

Secondo UNAIDS 2021 il lockdown e le altre restrizioni per contenere la pandemia stanno impattando sia sulla produzione di farmaci antiretrovirali che sulla loro distribuzione, potenzialmente portando ad un aumento dei prezzi e a problemi di fornitura. È stato stimato che un’interruzione totale della terapia potrebbe portare a più di 500.000 morti in più per malattie correlate all’AIDS. Se fossero sospesi nello stesso modo le terapie per prevenire la trasmissione materno-fetale, l’aumento stimato di nuove infezioni neonatali potrebbe essere del 162% in Malawi, 139% in Uganda, 106% in Zimbabwe and 83% in Mozambico.

Per il 2021 WHO ha previsto che debba essere in ogni modo garantito che i bambini, gli adolescenti e i membri delle popolazioni chiave, sproporzionatamente colpiti dall'HIV, non siano soggetti a interruzioni dell'assistenza sanitaria durante COVID-19.

Secondo i dati oggi disponibili, soggetti HIV positivi in trattamento antiretrovirale, con un numero di CD4 maggiore di 500 e con viremia soppressa, non hanno un rischio di peggior decorso della malattia da COVID-19 rispetto ad un soggetto HIV-negativo. Hanno maggiori probabilità di sviluppare forme gravi di malattia i soggetti con CD4 inferiori a 500/mL (indipendentemente dal trattamento) oltre a soggetti anziani e/o con altre patologie sottostanti. 

Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le province autonome di Trento e Bolzano (GU Serie Generale n.191 del 18-8-2011)

Piano Nazionale di interventi contro HIV e AIDS (PNAIDS) 2017-2019(Allegato al parere del Consiglio Superiore di Sanità del 7 dicembre 2016)

Notiziario dell’ISS (volume 33 - numero 11 2020) – Aggiornamento delle nuove diagnosi di infezione da HIV e dei casi di AIDS in Italia al 31 dicembre 2019” www.epicentro.iss.it/aids/notiziario-coa

Ministero della Salute www.salute.gov.it/portale/hiv/dettaglioFaqHIV.jsp?lingua=italiano&id=221

Documento di consenso sulle politiche di offerte e le modalità di esecuzione del test HIV in Italia www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1647_allegato.pdf

https://www.uniticontrolaids.it/aids-ist/test/dove.aspxLaboratori pubblici che effettuano il test HIV in modo anonimo e gratuito

www.uniticontrolaids.it/aids-ist FAQ HIV e AIDS

Linee Guida Italiane sull’utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1 Luglio 2010 su https://www.simit.org/images/documenti/81-lineeguidahiv.pdf

Conferenza di Consenso (CC) 2018 su UequalsU (U=U)www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2903_allegato.pdf

Global health sector strategy on HIV, 2016-2021suwww.who.int/hiv/strategy2016-2021/ghss-hiv/en/

UNAIDS Global HIV & AIDS statistics — 2020 fact sheetsuwww.unaids.org/en/resources/fact-sheet#:~:text=GLOBAL%20HIV%20STATISTICS&text=38.0%20million%20%5B31.6%20million%E2%80%9344.5,AIDS%2Drelated%20illnesses%20in%202019.

European Centre for Disease Prevention and Control. Public health guidance on HIV, hepatitis B and C testing in the EU/EEA – An integrated approach. Stockholm: ECDC; 2018.

WHO Consolidates guidelines on HIV testing services for a changing epidemic policy 2019 www.who.int/publications/i/item/978-92-4-155058-1

WHO Consolidated guidelines on HIV testing services2015 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/179870/9789241508926_eng.pdf?sequence=1

WHO recommends HIV self-testing – evidence update and considerations for success su www.who.int/publications/i/item/WHO-CDS-HIV-19.36

WHO Update of recommendations on first- and second-line antiretroviral regimens2019suErrore. Riferimento a collegamento ipertestuale non valido.

WHO Scaling up HIV testing and counselling in the WHO European Region https://www.euro.who.int/data/assets/pdf_file/0007/85489/E93715.pdf

WHO regional office of Europesuwww.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/hivaids

WHO www.who.int/news-room/q-a-detail/hiv-aids FAQ HIV e AIDS2020

CDC Atlanta Laboratory testing for the diagnosis of HIV infection : updated recommendations2014 suhttp://dx.doi.org/10.15620/cdc.23447 

CDC Atlanta 2018 Quick reference guide: Recommended laboratory HIV testing algorithm for serum or plasma specimenssu https://stacks.cdc.gov/view/cdc/50872

The Global HIV/AIDS Epidemichttps://www.hiv.gov/hiv-basics/overview/data-and-trends/global-statistics

www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/20200909_Lessons-HIV-COVID19.pdf

T. S. Alexander. Human Immunodeficiency Virus Diagnostic Testing: 30 Years of Evolution. Clinical and vaccine immunology 2016www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4820517/pdf/zcd249.pdf

K.P. Delaney,D.L.Hanson, S.Masciotra, S..F. Ethridge, L. Wesolowski and S.M. Owen.Time Until Emergence of HIV Test Reactivity Following Infection With HIV-1: Implications for Interpreting Test Results and Retesting After Exposure. CID 2017:64(1): 53-9DOI: 10.1093/cid/ciw666C.B. Hurt, J.A.E. Nelson,L.B. Hightow-Weidman, and W.C. Miller. Selecting an HIV Test: A Narrative Review for Clinicians and Researchers. Sex Transm Dis. 2017: 44(12): 739–746.doi:10.1097/OLQ.0000000000000719.

CDC Informazioni di base https://www.cdc.gov/hiv/basics/hiv-testing/test-types.htmlCDC Implementing HIV Testing in Nonclinical Settings A Guide for HIV Testing Providershttps://www.cdc.gov/hiv/pdf/testing/cdc_hiv_implementing_hiv_testing_in_nonclinical_settings.pdf

S.K. Barik, K.K. Mohanty , D. Bisht , B. Joshi , S. Jena and S.P.Tripathy. An Overview of Enzyme Immunoassay: The Test Generation Assay in HIV/ AIDS Testing. J AIDS Clin Res 2018, 9:3 DOI: 10.4172/2155-6113.1000762

D. Taylor, M. Durigon, H. Davis, C. Archibald, B. Konrad et al. Probability of a false-negative HIV antibody test result during the window period: a tool for pre- and post-test counselling. Int J STD AIDS. 2015; 26(4):215-24. doi: 10.1177/0956462414542987

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S.K. Barik, K.K. Mohanty , D. Bisht , B. Joshi , S. Jena and S.P.Tripathy. An Overview of Enzyme Immunoassay: The Test Generation Assay in HIV/ AIDS Testing. J AIDS Clin Res 2018, 9:3 DOI: 10.4172/2155-6113.1000762

D. Taylor, M. Durigon, H. Davis, C. Archibald, B. Konrad et al. Probability of a false-negative HIV antibody test result during the window period: a tool for pre- and post-test counselling. Int J STD AIDS. 2015; 26(4):215-24. doi: 10.1177/0956462414542987