Test di Screening per HIV

Si consideri che i test combinati per la ricerca degli anticorpi anti-HIV 1 e 2 e dell’antigene p24, utilizzati come screening per la diagnosi di infezione da HIV hanno oggi livelli molto alti di sensibilità e specificità rispetto ai test sierologici per altre malattie infettive ed hanno subito una grande evoluzione (dal 1987 al 2015), riducendo il periodo finestra a poche settimane ed aumentando la loro affidabilità, soprattutto per quanto riguarda i test combinati di 4° e 5° generazione e i test rapidi su sangue capillare di 4° generazione.

Test di Screening e di conferma

Per lo screening dell’HIV sono disponibili differenti tipi di test, da utilizzare in diverse situazioni, ricapitolabili in: diagnosi precoce dopo una esposizione a rischio (con eventuale sintomatologia);sorveglianza di soggetti con comportamenti a rischio (popolazioni chiave); sensibilizzazione alla esecuzione del test nei paesi industrializzati e non; come iniziativa di Sanità pubblica.

Test combinati (“Combo” test per antigene e anticorpi IgG/IgM) su siero da prelievo di sangue venoso o sangue capillare sono detti anche test di 4° o 5° generazione (5,6).

• I test di 4° generazione,eseguiti inautomazione su siero da sangue venoso sono in commercio dall’inizio degli anni 2000 (e raccomandati fin dal 2008 in sostituzione dei test di 3° generazione). Vengono effettuati dal Laboratorio clinico in automazione mediante metodo immunoenzimatico o chemiluminescente (EIA, ELISA, CLIA, CMIA, ECLIA, ELFA), sottoposti ad un rigoroso controllo di qualità, sia interno che esterno. Utilizzano come substrato per la reazione di ricerca degli anticorpi IgG e IgM antigeni purificati, ricombinanti o sintetici, e come substrato per la ricerca dell’antigene p24 anticorpi monoclonali anti HIV. In caso di positività non sono in grado di distinguere gli anticorpi dall’antigene p24 e quindi non distinguono fra infezione recente e infezione tardiva. La sensibilità e specificità sono maggiori del 99,5% (si ha cioè una probabilità del 5 per mille di falsi positivi e falsi negativi). L’aggiunta dell’antigene p24 riduce il periodo finestra a 15-30 giorni dal contagio. I test di 5° generazione in automazione possono riportare separatamente i tre risultati per: antigene p24 (con aumentata sensibilità rispetto ai test di 4°), anticorpo anti HIV-1 (gruppo M e O), anticorpo anti HIV-2. Sono disponibili dalla fine del 2015, con sensibilità 100% (non ci sono falsi negativi) e specificità 99,8% (possibilità del 2 per mille di falsi positivi). Anche con questo tipo di test, il periodo finestra per la positivizzazione è di 15-30 giorni, ma la capacità di rilevare l’antigene p24 è maggiore, quindi la diagnosi può essere più precoce. WHO e CDC fin dal 2015 hanno raccomandato di utilizzare come primo test diagnostico un test di 4° generazione, che, in caso di positività, deve essere confermato con un test che utilizzi una metodologia diversa (4° o 5° generazione), per escludere i falsi positivi. Nel caso in cui siano presenti fattori di rischio importanti, è opportuno, in caso di negatività del 1° test di screening, ricercare HIV RNA con metodi molecolari a circa 10-12 giorni dal rischio. In caso di positività è il laboratorio che effettua i test di approfondimento necessari (secondo prelievo, test di conferma alternativo, determinazione della carica virale, ecc) ed organizza l’accompagnamento/accesso della persona direttamente ai Centri specialistici, per la presa in carico e l’avvio immediato della terapia.
• Test rapidi di screening di 4° generazione possono essere eseguiti con metodo immunocromatografico su apposito dispositivo monouso (strisce di nitrocellulosa o card) su cui viene deposta una goccia di sangue capillare, ottenuto tramite puntura del dito. Esistono in forma di Point of Care (POC) a lettura strumentale oppure visuale, eseguiti gratuitamente presso strutture territoriali sia sanitarie che non. In Italia è stato emanato nel 2021 un decreto ministeriale per effettuare test rapidi anonimi e gratuiti sia per HIV che per altre IST (sifilide, HCV) in ambito non sanitario durante l'emergenza COVID-19 (5). I test reattivi devono essere sempre confermati presso laboratori di riferimento.
• Autotest rapidi combinati (anticorpi e antigene p24) o self-test su sangue capillare, sono acquistabili in Farmacia o su Internet ed eseguibili direttamente al proprio domicilio. Il costo è di circa 30-40 euro a test. Il metodo è immunocromatografico e il risultato a lettura visuale è disponibile in 15-20 minuti (molto simili al test di gravidanza). E’ necessario richiedere espressamente test di 4° generazione. La sensibilità è >99,5% e la specificità>99,5%, pari a 5 per mille falsi negativi e 5 per mille falsi positivi. Alcune ODV offrono sostegno telefonico per l’esecuzione e, in caso di positività, sono in grado di inviare il soggetto ai Centri di riferimento regionali per l’esecuzione del test di conferma di 4° o 5° generazione. I test rapidi sono utili per escludere il contagio in rapporti a basso rischio, che si sono realizzati almeno 30 giorni prima. Invece, in caso di negatività, in presenza di un fattore di rischio importante, è consigliabile valutare la possibilità di ripetere il test, considerando la tipologia ed il tempo trascorso dal rapporto a rischio.
• Esistono anche test rapidi che rilevano anticorpi nella saliva con performance lievemente inferiori, in quanto rilevano solo anticorpi presenti nella saliva, che sono in quantità inferiore rispetto al sangue. Sono infatti test di 3° generazione. WHO raccomanda che gli autotest rapidi salivari vengano offerti gratuitamente anche in contesti non sanitari, in occasione di campagne di promozione (ODV, Fast Track Cities) o ambulatori itineranti per soggetti ad alto rischio, a cui viene garantito il counselling da parte di personale
  • Test di conferma per la ricerca della concentrazione dell'antigene p24:è un test quantitativo che permette di rilevare l’infezione entro pochi giorni dal contagio (circa 15), prima che vengano prodotti gli anticorpi anti-HIV. Il test può essere effettuato in laboratorio come esame singolo (dopo un test combinato di 4° generazione positivo) o all’interno di un test di 5° generazione. La positività per antigene p24 in assenza di anticorpi anti-HIV 1 e 2 è un marcatore di infezione recente.
• Western blot (WB) o immunoblot (LIA= Line Immunoassay): si tratta di test di conferma di 1° generazione che permette il riconoscimento di anticorpi diretti verso singoli antigeni virali specifici per HIV-1 e/o HIV-2 (ottenuti dal virus cresciuto in coltura e sottoposto a lisi ad elettroforesi separativa), utilizzato per molti anni per confermare i test di 3° generazione, nonostante si ottenessero spesso risultati inconclusivi (cosiddetti indeterminati), che non permettevano una diagnosi definitiva. Il test LIA è più efficace per distinguere fra HIV1 e HIV2, ma rileva comunque solo anticorpi. WHO fin nel 2015 e successivamente nel 2019 (1) ha raccomandato di non utilizzare più il WB per la conferma, bensì di sostituirlo con test combinati in automazione più affidabili ed in grado di differenziare fra HIV1 e 2. Ciò in quanto il WB è molto costoso, è eseguito solo in laboratori di riferimento, ha tempi di reazioni lunghi, richiede la lettura da parte di personale addestrato e i risultati indeterminati costringono alla ripetizione di un test combinato dopo altri 14 giorni, ritardando quindi la diagnosi di positività. Inoltre, se il prelievo è stato effettuato pochi giorni dopo l’evento a rischio, il WB non rileva l’antigene p24 e quindi non garantisce in modo assoluto che l’infezione non sia avvenuta. I test combinati in automazione o rapidi di 4° generazione sopra indicati hanno periodi finestra più brevi, sono molto più rapidi, meno costosi ed usati in sequenza sono più efficaci per confermare il primo test positivo. In Italia il WB e LIA vengono ancora effettuati da Centri di Riferimento, soprattutto in caso di esposizione a rischio o di positività inattesa (senza fattori di rischio riportati), come completamento diagnostico per valutare. la tipologia di anticorpi presenti (11).

• I test molecolari, denominati anche NAT (nucleic acid testing) o PCR (polymerase chain reaction) o RT-PCR (Reverse Transcriptase polymerase chain reaction) per la rilevazione di HIV RNA sono considerati test di conferma in caso di risultati discordanti dei test combinati e sono in grado di determinare, con un periodo finestra ridotto (intorno a 10 giorni), la presenza del virus HIV1, agendo attraverso l’amplificazione molecolare di quantità molto piccole di RNA. Questi test vengono impiegati solo per lo screening dei donatori di sangue e per la diagnosi nel neonato da madre sieropositiva per HIV, a cui gli anticorpi vengono trasmessi durante la vita fetale. Non sono utilizzati come test diagnostici di screening, tranne che nei casi in cui si abbiano risultati discordanti dei test di conferma, in quanto sono test molto più costosi e più laboriosi; che devono essere eseguiti da personale altamente specializzato, in quanto possono dare risultati falsamente positivi, a causa di contaminazioni. Non si eseguono pertanto mai senza test combinati per la diagnosi di infezione. In soggetti già noti come HIV positivi consentono di predire il rischio di progressione clinica dell’infezione (marcatore prognostico) e di valutare l’entità della risposta terapeutica (marcatore di efficacia). La viremia va misurata immediatamente prima e non oltre 4 settimane dall’inizio della terapia, per verificare l’efficacia iniziale del trattamento e a 6 per verificarne la soppressione (9).

E’ importante segnalare che, in presenza di una sospetta sindrome acuta retrovirale (febbre, spossatezza, sudori notturni, rigonfiamento dei linfonodi, mal di gola, eruzioni cutanee), che insorge tra i 4 giorni e le 3 settimane successive ad un rischio di contagio, è opportuno rivolgersi al proprio Medico curante oppure direttamente ad un Centro specialistico infettivologico per effettuare il test.

Comunque, dopo un rapporto occasionale non protetto, è sempre opportuno effettuare un test HIV. Se è passato circa 1 mese, solo un test combinato fornirà un esito definitivo, infatti con i test di combinati di 4° la quasi totalità delle positivizzazioni si verifica entro un mese dall’esposizione. E’ importante ricordare che, se è stata effettuata una profilassi post-esposizione (PEP), la comparsa di anticorpi può essere ritardata.

Negli algoritmi diagnostici e WHO sotto riportati sono presenti solo test di 4° o 5° generazione.

Diagnosi(algoritmi)

Dal 2019 WHO (1) sta incoraggiando i Paesi non industrializzati ad alto impatto di infezione da HIV (>5%) e ricordando ai Paesi a basso impatto (<5%) di usare altri due test sequenziali per confermare il risultato positivo del primo test (figura Algoritmo a 3 test: strategia standard per soggetti con più di 18 mesi di età). WHO consiglia di non utilizzare più il Western blot come test di conferma e che due dei test abbiano almeno sensibilità ≥99% e specificità ≥98%. Al di fuori dei Paesi ad alta endemia è il tasso di prevalenza nazionale che guida la strategia diagnostica e la tipologia dei test di screening e conferma.

E’ importante che il primo test A1 abbia la più alta sensibilità (cioè permetta di rilevare tutti i positivi), perché ciò impatta molto sul costo totale della strategia. In caso di positività di entrambi i test A2 e A3 il soggetto viene considerato positivo e sottoposto subito a terapia ART. Questa strategia permette di assicurare/escludere una diagnosi di infezione HIV, soprattutto per i bambini con più di 18 mesi nei paesi a basso sviluppo economico, che dovrebbero aver perso gli anticorpi anti HIV materni, allo scopo di evitare una terapia ART che dovrà durare tutta la vita. Nel caso in cui il test A2 (che è più specifico) risulti negativo, viene invece ripetuto il test A1 (che è più sensibile) e potrebbe quindi dare un risultato “falso positivo”. La diagnosi viene considerata inconclusiva e devono essere effettuati test molecolari, che invece vengono sempre utilizzati in Italia (3,9).

Algoritmo a 3 TEST (WHO Consolidates guidelines on HIV testing services 2019)

Algoritmo WHO 2019 a 2 TEST

Una ulteriore strategia proposta da WHO nel 2019 (1) prevede, per lo screening dell’infezione, anche in setting non sanitari (cosiddetti “test community based”) un algoritmo a 2 test: 1° test rapido (A0) di 4° generazione, eseguito nel caso di follow-up di soggetti con comportamenti a rischio e durante campagne o eventi di prevenzione (ad esempio in Europa: ogni primavera ed autunno settimana per la diagnosi precoce dell’HIV, delle epatiti virali e di altre IST, avviata dal 2013; ogni anno durante la giornata mondiale dell’AIDS; iniziative “fast track cities”, ecc) presso centri territoriali o ODV non sanitarie, che operano in popolazioni a rischio e non, oppure direttamente dall’utente a domicilio. Il test rapido per HIV, sifilide e HCV e il counselling pre- e post test viene effettuato da personale adeguatamente formato, come previsto dal Decreto Ministeriale 2021 (4) La reattività del test non è diagnostica di infezione e richiede test di conferma per il quale il soggetto sarà avviato a Centri di riferimento regionali per l’esecuzione di altri test per conferma e presa in carico per eventuale terapia. (approfondimenti)

Oltre a quanto indicato nella sezione “Quando fare il test”, alcune disposizioni legislative italiane e WHO raccomandano lo screening in routine per l’HIV per alcune tipologie di soggetti:

• Il DPCM 12 gennaio 2017 (7), che contiene l’elenco delle prestazioni specialistiche per la tutela della maternità responsabile, escluse dalla partecipazione al costo, prevede nell’allegato 10°, in funzione preconcezionale, per la coppia il test HIV (4°) e gli anticorpi treponema e nell’allegato 10B, nel corso della gravidanza fisiologica, il test HIV, gli anticorpi anti Treponema, gli anticorpi anti Chlamydia, Anti Toxoplasma, anti Rosolia. Le donne a rischio dovrebbero sempre eseguire il test anche prima del concepimento. Prima del parto viene effettuata la ricerca di anti HIV, anti Treponema e HbsAg

WHO 2019 (1) raccomanda che ai giovani sessualmente attivi tra i 15 e i 18 anni venga offerto il test dell’HIV almeno una volta In Italia rimane il problema del consenso dei genitori in questa fascia di età

La maggior parte delle persone con un test negativo, senza comportamenti a rischio, non richiede un ulteriore test (1). La ripetizione ad intervalli regolari (4-6 mesi, 1 anno a seconda del grado di rischio) con avvio ai servizi di prevenzione territoriali, da valutare nel corso del counselling post-test, è indicata in popolazioni particolari:

• Popolazione chiave a rischio continuato: uomini che fanno sesso con uomini (MSM), detenuti, tossicodipendenti per via iniettiva, lavoratori dell’industria del sesso
• Soggetti con partner HIV positivo non in terapia o con carica virale positiva (intervallo da stabilire a seconda del rischio)
  • Soggetti con diagnosi di tubercolosi o IST confermata (ogni 3-6 mesi)
  • Soggetti che abbiano assunto una profilassi pre-esposizione (PrEP) (test dopo 4 mesi)
• Operatori sanitari a rischio (periodicamente secondo le disposizioni del Medico competente)
• Operatori sanitari dopo incidente lavorativo a rischio (contaminazione di sangue o mucose), in profilassi post-esposizione (PEP) al tempo zero, dopo 4-6 settimane e dopo 3 mesi
• Donne che abbiano subito una violenza sessuale (test al tempo zero e dopo 2 mesi)
• Pazienti emodializzati

• Un risultato negativo al test combinato di 4° generazione (ricerca dell’antigene p24 e anticorpi anti-HIV) indica che il paziente non presenta un’infezione da HIV. Se tuttavia lo screening viene effettuato troppo precocemente (a pochi giorni dal contagio, nel periodo finestra), il risultato può essere negativo nonostante la presenza dell’infezione. In questo caso, se permane un forte sospetto clinico oppure è presente un comportamento a rischio, è necessaria la ripetizione del test o l'esecuzione del test HIV-RNA, che presenta una sensibilità di rilevazione più alta della ricerca dell’antigene p24.
• La diagnosi di infezione da HIV richiede la positività dei test di screening convenzionali su sangue venoso e dei successivi test di conferma.

• Nel caso in cui il primo risultato di un test combinato non sia concorde con il risultato del 2° test, solo un risultato positivo al test HIV-1 RNA (ricerca del materiale genetico virale tramite un test di amplificazione dell’acido nucleico NAT) viene considerato diagnostico (1,9) (test carica virale)
• La reattività al test rapido richiede sempre la conferma con metodi tradizionali

Attualmente non esistono vaccini contro l’HIV. L’unico modo per non contrarre l’infezione è quello di evitare di praticare sesso non protetto e di non condividere gli aghi utilizzati per l’assunzione di droghe da iniezione o altri aghi sospetti.

I dati italiani sulle nuove diagnosi di infezione da HIV e i casi di Aids in Italia al 31 dicembre 2021, presentii sul Notiziario Istisan volume 35(8), redatto dal Centro Operativo Aids (COA) dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) sono preoccupanti per i seguenti motivi:

• Nel 2020 e nel 2021 la sorveglianza delle nuove diagnosi di infezione da HIV ha risentito dell’epidemia da COVID-19 che ha comportato una sottodiagnosi e/o una sottonotifica dei casi
• Nel 2021 è stato stimato che siano circa 120.000 le persone che vivono in Italia con HIV: di queste circa 100.000 sono state diagnosticate (83%) ma le rimanenti 20.000 (17%) sono ancora ‘sommerso’, in quanto non hanno ancora effettuato il test, e sono quindi a rischio di trasmissione ad altri, diagnosi tardiva e aggravamento dell’infezione
• La maggior parte delle nuove diagnosi di infezione da HIV (83,5%) è attribuibile a rapporti sessuali non protetti: in particolare, i MSM costituivano il 39,5%, il 44% erano eterosessuali (di cui maschi 27,2% e femmine 16,8%)
• In particolare è particolarmente preoccupante che il 63,2% delle nuove diagnosi sia stata tardiva (soggetti con CD4 <350), in netto aumento e comunque più alto rispetto a quello dell’Europa (55,5%). Ciò significa che per queste persone è stato perso del tempo prezioso per l’inizio della terapia e per la possibilità di contagio ad altri
• La proporzione di pazienti con una diagnosi di sieropositività vicina (meno di 6 mesi) alla diagnosi di AIDS è in costante aumento, ed è passata dal 47,8% nel 2001 all'83,0% nel 2021 e le fasce di età più colpite sono 30-39 e 40-49 anni, con un rischio elevato di rapida progressione verso AIDS, in quanto la terapia è meno efficace quando il sistema immunitario è già compromesso
• Nel 2021, quasi il 40% delle persone con nuova diagnosi HIV ha eseguito il test per sospetta patologia HIV correlata o presenza di sintomi HIV. Altri principali motivi di esecuzione del test sono stati: rapporti sessuali senza preservativo (16,6%), comportamenti a rischio non specificato (9,4%), accertamenti per altra patologia (6,9%) e iniziative di screening/campagne informative (6,2%). Tutto questo dimostra che la percezione riguardo alle modalità di circolazione dell’HIV è molto bassa nella popolazione generale e in particolare tra i giovani.

I sintomi iniziali dell’infezione da HIV possono mimare quelli dell’influenza o di altre infezioni virali. Includono febbre, mal di gola, spossatezza, dolori articolari, rigonfiamento dei linfonodi, eruzioni cutanee maculo papulari.

L’unico modo per confermare la presenza del virus è effettuare il test.

Terapia del soggetto in HIV (TasP). Le attuali strategie terapeutiche (9) hanno compiuto passi da gigante attraverso la cosiddetta terapia combinata ART che prevede la somministrazione di più farmaci antiretrovirali diversi, introdotta nei protocolli terapeutici nel 1996, Questa terapia non consente la guarigione dall’infezione, ma permette di tenerla sotto controllo, attraverso farmaci che riescono a bloccare la replicazione del virus con successo, al punto da rendere la sua presenza nel sangue non rilevabile (e quindi non trasmissibile) e rendono l’aspettativa di vita di un sieropositivo molto vicina a quella di una persona sana.

Nel 2006 venne realizzata la combinazione di tre farmaci in un’unica compressa a singola somministrazione giornaliera. Solo alla fine del 2015 fu dimostrata l’efficacia dell’inizio precoce della terapia, indipendentemente dal valore dei CD4 che indica l’entità dell’immunodepressione. Tutte le attuali linee-guida internazionali raccomandano quindi l’inizio immediato della terapia dopo la diagnosi di infezione, incluse le donne in gravidanza, utilizzando una singola compressa al giorno. Alla fine del 2019 sono stati inoltre approvati, da parte dell’Agenzia Europea per i Medicinali (EMA), farmaci iniettabili a lunga durata che con una sola dose continuano a mantenere la carica virale non determinabile per circa 2 mesi. Un’altra sfida terapeutica è rappresentata dalla necessità di ottenere questo risultato anche in una piccola porzione di pazienti, 2-3% del totale, detti “multi resistenti” (per i quali le 4 classi di farmaci antiretrovirali oggi in uso non sono più sufficienti a controllare la replicazione virale). Sono inoltre in sviluppo terapie che mirano ad eradicare il virus dall’organismo, eliminando il serbatoio virale.

La ART, portando a zero (non rilevabile) la carica virale nel sangue, ha inoltre un ruolo chiave nella prevenzione della trasmissione del virus, portando allo sviluppo della strategia “terapia come prevenzione” (TasP), grazie ad uno studio del 2016 (HPTN 052) che dimostrò che l’assunzione precoce da parte delle persone sieropositive riduceva del 96% i contagi nei confronti del partner sieronegativo. Successivi studi, tra cui gli studi Partner I e II, su 17.000 atti sessuali non protetti dal 2010 al 2018, hanno dimostrato che, dopo un periodo di almeno sei mesi dall’inizio della terapia e in presenza di una documentata soppressione virologica (HIV-RNA plasmatico <50 copie/mL), il rischio di trasmettere HIV da un partner HIV-positivo in terapia antiretrovirale con carica virale stabilmente soppressa al partner sieronegativo attraverso rapporti sessuali senza profilattico è uguale a zero. Ciò ha portato alla definizione di U=U: se il virus non è rilevabile, non è trasmissibile. Tali risultati sono stati presentati in Italia nel 2019 (9, 10). L’aderenza alla terapia è fondamentale per mantenere indeterminabile la carica virale nel sangue

Profilassi pre- esposizione (PrEP). Il WHO ed altre organizzazioni internazionali raccomandano alle persone ad alto rischio di infezione e il partner negativo di una coppia discordante (in cui il soggetto positivo non abbia ancora effettuato il test e iniziato la terapia da almeno 6 mesi) di effettuare un trattamento profilattico prima dell’eventuale esposizione al virus, tramite l’assunzione giornaliera di una compressa che contiene due farmaci, attualmente fornita in Italia gratuitamente dalle strutture ospedaliere autorizzate da ciascuna regione, con un counselling prima dell’inizio e controlli successivi. Le persone non infette che si sottopongono a questo trattamento profilattico presentano un rischio significativamente inferiore (superiore al 99%) di contrarre l'infezione da HIV rispetto a coloro che non lo effettuano. E’ fondamentale segnalare che la PrEP non protegge dalle altre IST, per le quali è necessario usare il condom maschile e femminile o altra protezione. La PrEP non è necessaria nel caso in cui il partner positivo per HIV presenti una carica virale non determinabile, che quindi non è in grado di trasmettere l’infezione (U=U), come sostenuto fin dal 2018 nel corso della Conferenza Internazionale AIDS tenutasi ad Amsterdam e nella Conferenza italiana del 2019 U=U (10).

Profilassi post-esposizione (PEP). Gli operatori sanitari devono proteggersi dall’infezione da HIV tramite l’utilizzo di DPI (dispositivi di protezione individuale) ed effettuare la profilassi post-esposizione (PEP) nel caso in cui si siano realizzati: puntura con aghi da prelievo o da sutura, contaminazione delle mucose, manipolazione in Laboratorio di campioni infetti o di virus concentrato, ecc. La PEP può essere assunta anche dopo un rapporto sessuale senza protezione con soggetto HIV positivo. Dovrebbe essere utilizzata solo in situazioni di emergenza ed assunta il più precocemente possibile (entro 4 ore) e al massimo entro 72 ore dalla possibile esposizione. E’ necessario rivolgersi al Pronto Soccorso e/o alle Unità Operative di Malattie infettive, che spesso forniscono in reperibilità la disponibilità di un medico per la valutazione del problema e la prima somministrazione. Poiché l’assunzione della PEP presenta effetti collaterali è necessario discutere con il medico riguardo alla reale necessità di sottoporsi a PEP nelle seguenti condizioni, in cui non c’è certezza di esposizione:

• Il soggetto ritiene di essere stato esposto al virus per via sessuale (ad es. preservativo rotto)
• Il soggetto ritiene di essere stato esposto al virus attraverso la condivisione di aghi o altri strumenti per l'iniezione di droghe
• Il soggetto è stato vittima di violenza sessuale

Sì. Se si è positivi al test dell’HIV, è importante comunicarlo al proprio medico di fiducia o infettivologo o della struttura specialistica e anche ai partner sessuali, passati, attuali e futuri e ad ogni persona con cui si condividano aghi. Nella struttura in cui si effettua il test è generalmente disponibile un servizio di consulenza.

La confidenzialità è un principio fondamentale, particolarmente importante per i test per HIV ed epatiti B e C, a causa dello stigma associato a queste infezioni ed ai fattori di rischio ad esse associati.

Lo stato di infezione da HIV, come le altre condizioni mediche e i risultati dei test, è protetto da segreto professionale e dall’attuale normativa sulla Privacy (Regolamento UE 679 del 2016, Decreto Legge 101/2018).

Non può essere condiviso con amici, parenti o colleghi senza l’autorizzazione scritta dell’interessato. Lo stato di infezione da HIV può essere condiviso con gli operatori medici che si occupano della persona affetta solo per motivi professionali. Ogni nuovo caso di HIV viene registrato in modo anonimo dalle strutture preposte nel database nazionale presso il COA dell'Istituto Superiore di Sanità, per fini statistici ed epidemiologici.

Tutti i centri che effettuano il test devono garantire la gratuità e l’anonimato su richiesta, mediante una sigla creata casualmente dal computer, che non permette in alcun modo di risalire al nome della persona.

No. Gli anticorpi materni vengono trasferiti dalla madre al figlio e permangono nel sangue del neonato per 6-12 mesi, pertanto la loro presenza non dimostra se si è realizzata l’infezione. Dovrà quindi essere utilizzato un altro test in grado di rilevare il materiale genetico del virus (HIV-RNA), che rileva l’eventuale infezione da HIV, allo scopo di iniziare la terapia antivirale il più precocemente possibile (carica HIV) oppure, se ciò non è possibile, escludere la presenza di anticorpi intorno ai 18 mesi di età.

In Italia tutte le strutture ospedaliere sanitarie territoriali pubbliche e private eseguono il test HIV (laboratori analisi, ambulatori per IST, reparti di malattie infettive, ecc) (3). Con le “Misure urgenti per l'offerta anonima e gratuita di test rapidi HIV e per altre IST in ambito non sanitario alla popolazione durante l'emergenza COVID-19” del 2021 (4), molte ODV e iniziative Fast Track Cities (approfondimenti) hanno cominciato ad eseguire il test gratuitamente presso le loro sedi oppure in occasione di campagne periodiche di informazione e sensibilizzazione per la prevenzione dell’infezione da HIV e IST. L’accesso è generalmente libero o su prenotazione (anche online), gratuito, e per le strutture pubbliche eventualmente con impegnativa medica (codice di esenzione B01). Il Ministero della Salute ha promosso un sito internet con un elenco di centri presso cui fare il test in modo anonimo e gratuito www.uniticontrolaids.it e un numero di telefono gratuito per informazioni 800 861 061.

E’ inoltre possibile acquistare in farmacia un test rapido su sangue capillare o saliva (dispositivo medico, monouso) da eseguire in autonomia a casa. Per evitare errori nella esecuzione del test, o una interpretazione errata, o in caso di soggetti particolarmente emotivi si raccomanda che il test venga eseguito in ambiente protetto (ospedali, strutture sanitarie, ODV) dove è presente personale formato e qualificato.

Quanto precocemente è possibile rilevare l'infezione da

Il test che rileva il virus più precocemente è la ricerca di RNA virale con metodo molecolare (NAT), che risulta positivo entro 12 giorni dal contagio. Tale test tuttavia non viene consigliato come unico test, tranne che in casi particolari.

Come dettagliatamente illustrato nel capitolo “come e perché”, la precocità di rilevazione dipende dal tipo di test utilizzato, dal tipo di rischio e dal tempo trascorso. Il test combinato di 4° generazione, che rileva l'antigene p24 e gli anticorpi anti-HIV da un campione di sangue venoso o capillare, è in grado di rilevare l'infezione già dopo 15-30 giorni (mediana 18 giorni) dal contagio. Gli autotest di 3° generazione vanno scoraggiati, tranne che per facilitare l’effettuazione del test in paesi ad alta circolazione di HIV, perché rilevano solo anticorpi IgG e IgM e diventano positivi almeno 90 giorni dopo il contagio.

In caso di risultato positivo, dovrebbero essere eseguiti i seguenti esami di follow-up presso centri ambulatoriali specializzati:

• Determinazione della carica virale di HIV determina il numero di particelle virali nel sangue. Viene eseguito al momento della prima diagnosi come supporto alla determinazione dello stato della infezione e ripetuto ad intervalli regolari per monitorare l'efficacia della terapia
• Conta dei linfociti CD4; misura il numero di linfociti T CD4 nel sangue. Viene prescritto alla prima diagnosi per stabilire la funzionalità basale del sistema immunitario e ripetuto ad intervalli regolari per monitorare l'efficacia della terapia e la funzionalità del sistema immunitario
• Test di resistenza genotipica dell'HIV ai farmaci antiretrovirali, prescritto al momento della prima diagnosi per determinare se il ceppo responsabile dell’infezione nel paziente in esame abbia oppure non abbia sviluppato una resistenza ai farmaci antiretrovirali. Inoltre, può essere prescritto in seguito al cambiamento del tipo di trattamento o al fallimento terapeutico (il paziente non risponde alla terapia).

Lo screening gratuito anti HIV per le donne è previsto in Italia dal DM 10 settembre 1998, sia in previsione di una gravidanza (insieme al partner), che all’inizio e alla fine della gravidanza stessa, allo scopo di identificare le donne positive e sottoporle immediatamente a trattamento per minimizzare il rischio di trasmissione materno-fetale dell’infezione. In caso di positività, dopo la nascita del bambino si consiglia di evitare l’allattamento al seno. Le donne che stanno assumendo farmaci antivirali al momento della gravidanza devono continuare fino al momento del parto. 

Esistono tre diverse modalità di trasmissione dell’HIV: sessuale, ematica e materno-fetale. E’ ormai da anni ovvio che non esistono categorie a rischio, bensì solo comportamenti a rischio di trasmettere/acquisire l’infezione da HIV.

La trasmissione per via sessuale è nel mondo la modalità di trasmissione più diffusa. Qualsiasi tipo di rapporto sessuale (vaginale, anale, orale) non protetto sia di tipo eterosessuale che omosessuale, può essere causa di trasmissione dell’infezione, che avviene attraverso il contatto tra liquidi biologici infetti (secrezioni vaginali, secrezioni anali, liquido pre-eiaculatorio, sperma, sangue) e mucose lese dal rapporto stesso o a causa di IST (link). La trasmissione è possibile anche se le mucose sono apparentemente integre. È opportuno sottolineare che i rapporti sessuali non protetti possono veicolare non solo l’HIV, ma anche oltre 30 tipi di IST. Se entrambi i partner sono positivi è opportuno utilizzare il condom per evitare il rischio di infezioni da parte di ceppi virali resistenti (se la carica virale è positiva).

L’infezione da Herpes symplex tipo 2 (HSV-2) e da HIV si influenzano fra loro: la presenza di una infezione da HSV-2 aumenta il rischio di acquisire una infezione da HIV di circa 3 volte. Inoltre le persone affette da entrambe le infezioni hanno maggiore probabilità di trasmettere l’HIV. L’infezione da HSV-2 è molto frequente (60-90%) nelle persone HIV positive, che possono avere manifestazioni più gravi e più frequenti ricorrenze (link a HSV 1-2).

L’uso della pillola, del diaframma, dell’anello vaginale, della spirale, delle lavande effettuate dopo il rapporto non proteggono in alcun modo dall’infezione.

La trasmissione per via ematica avviene principalmente attraverso lo scambio di siringhe infette oppure (in passato) attraverso iniezioni effettuate con aghi usati, non sterilizzati contaminati da sangue infetto (agopuntura, mesoterapia, tatuaggi, piercing, vaccinazioni, ecc). La stessa modalità di trasmissione si realizza per i virus dell’epatite B e C. Quest’ultima modalità è oggi molto meno frequente rispetto agli anni Novanta.

A partire dal 1990 anche la trasmissione attraverso trasfusioni è stata grandemente ridotta fino ad azzerarsi dal 2005, grazie all’introduzione di tecniche di biologia molecolare sulle sacche di sangue (HIV, HCV, HBV), ai trattamenti chimico-fisici specifici a cui vengono sottoposti gli emoderivati e all’accurata selezione dei donatori, ma anche grazie ad una razionalizzazione del ricorso alle trasfusioni.

La trasmissione materno-fetale o verticale, può avvenire durante la gravidanza, durante il parto e con l’allattamento. Il rischio per una donna sieropositiva non trattata di trasmettere l’infezione al feto è circa del 20%. Attualmente tale rischio è ridotto al di sotto del 2% se la madre viene trattata durante la gravidanza e il neonato nelle prime sei settimane di vita.

Secondo UNAIDS 2021 il lockdown e le altre restrizioni per contenere la pandemia stanno impattando sia sulla produzione di farmaci antiretrovirali che sulla loro distribuzione, potenzialmente portando ad un aumento dei prezzi e a problemi di fornitura. È stato stimato che un’interruzione totale della terapia potrebbe portare a più di 500.000 morti in più per malattie correlate all’AIDS. Se fossero sospesi nello stesso modo le terapie per prevenire la trasmissione materno-fetale, l’aumento stimato di nuove infezioni neonatali potrebbe essere del 162% in Malawi, 139% in Uganda, 106% in Zimbabwe and 83% in Mozambico.

Per il 2021 WHO ha previsto che debba essere in ogni modo garantito che i bambini, gli adolescenti e i membri delle popolazioni chiave, sproporzionatamente colpiti dall'HIV, non siano soggetti a interruzioni dell'assistenza sanitaria durante COVID-19.

Secondo i dati oggi disponibili, soggetti HIV positivi in trattamento antiretrovirale, con un numero di CD4 maggiore di 500 e con viremia soppressa, non hanno un rischio di peggior decorso della malattia da COVID-19 rispetto ad un soggetto HIV-negativo. Hanno maggiori probabilità di sviluppare forme gravi di malattia i soggetti con CD4 inferiori a 500/mL (indipendentemente dal trattamento) oltre a soggetti anziani e/o con altre patologie sottostanti. 

No, attualmente, la legge italiana non lo consente. Negli ultimi anni, WHO ha richiesto agli Stati Membri di adottare norme e strategie che consentano ai minori di accedere al test. L’Autorità garante per l’infanzia e l’adolescenza, a cui compete la tutela dell’interesse superiore del minore, ha di recente dato la disponibilità a fornire il proprio contributo in fase di redazione di un eventuale disegno di legge in materia. Il Ministero della salute non appena possibile intende stabilire una norma che consenta al minore l’accesso al test per l’HIV e le IST in un contesto protetto e dedicato nell’ambito del SSN, senza il preventivo consenso del genitore/tutore.

Si, secondo la normativa italiana (3) le persone straniere, anche senza permesso di soggiorno (migranti), possono accedere alla diagnosi di infezione da HIV e alle cure urgenti o essenziali anche continuative. In particolare, sono garantiti: la tutela sociale della gravidanza e della maternità; la tutela della salute del minore; le vaccinazioni; gli interventi di profilassi internazionale; la profilassi; la diagnosi e la cura delle malattie infettive (tra cui l’infezione da HIV).

Quanto scritto nella presente revisione si basa su concetti di patrimonio comune espressi anche da raccomandazioni e linee guida di altri paesi (americane, europee, inglesi), oltre che da ulteriori esperienze cliniche internazionali e italiane, pubblicate su riviste “peer reviewed”.

1. WHO 2019 CONSOLIDATED GUIDELINES ON HIV TESTING SERVICES https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336323/9789241550581-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
2. Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le province autonome di Trento e Bolzano(GU Serie Generale n.191 del 18-8-2011)https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2011/08/18/11A11001/sg
3. Piano Nazionale di interventi contro HIV e AIDS (PNAIDS) 2017-2019https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2655_allegato.pdf
4. Misure urgenti per l'offerta anonima e gratuita di test rapidi HIV e per altre IST in ambito non sanitario alla popolazione durante l'emergenza COVID-19. (21A02416) (GU Serie Generale n.98 del 24-04-2021)https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2021/04/24/21A02416/sg
5. W. Miller. Selecting an HIV Test: A Narrative Review for Clinicians and Researchers. Sex Transm Dis. 2017: 44(12): 739–746.doi:10.1097/OLQ.0000000000000719.
6. S.K. Barik, K.K. Mohanty, D. Bisht , B. Joshi, S. Jena and S.P. An Overview of Enzyme Immunoassay: The Test Generation Assay in HIV/ AIDS Testing. J AIDS Clin Res 2018, 9:3 DOI: 10.4172/2155-6113.1000762
7. DPCM 12 gennaio 2017, Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 https://www.salute.gov.it/portale/lea/dettaglioContenutiLea.jsp?lingua=italiano&id=4773&area=Lea&menu=vuoto

8. Notiziario Istisan (volume 35 - numero 11 novembre 2022) – Aggiornamento delle nuove diagnosi di infezione da HIV e dei casi di AIDS in Italia al 31 dicembre 2021” https://www.salute.gov.it/portale/hiv/dettaglioNotizieHIV.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=6076
9. Linee Guida Italiane sull’utilizzo della Terapia Antiretrovirale e la gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1 Edizione 2017 https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2696_allegato.pdf
10. Conferenza di Consenso (CC) 2018 su UequalsU (U=U)salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2903_allegato.pdf
11. Percorso diagnostico terapeutico HIV AMCLI 2023 https://www.amcli.it/wp-content/uploads/2023/05/03_PD_HIV_def23mag2023.pdf