HIV e AIDS

Inizialmente, l’infezione da HIV risulta asintomatica o causa la manifestazione di sintomi non specifici e parainfluenzali, quali:

• Febbre
• Affaticamento
• Cefalea
• Mal di gola
• Eruzioni cutanee
• Ingrossamento dei linfonodi

Nella maggior parte delle persone, questi sintomi si risolvono spontaneamente dopo una o due settimane. In questa fase, l’unico modo per determinare l'esposizione del paziente al virus è tramite l’esecuzione di un test HIV.

Se l’infezione non viene rilevata e trattata prontamente, il virus può infettare e distruggere i linfociti CD4, determinando la loro progressiva diminuzione. Il sistema immunitario della persona infetta può quindi indebolirsi progressivamente, determinando la comparsa di segni e sintomi, quali:

• Linfonodi persistentemente ingrossati
• Febbre ricorrente
• Repentina perdita di peso
• Sudorazione eccessiva e notturna
• Spossatezza
• Diarrea persistente
• Eruzioni cutanee
• Presenza di ulcerazioni nella mucosa orale o in sede genitale o anale
• Perdita di memoria e difficoltà di concentrazione

Nei bambini infettati dal virus HIV prima o dopo la nascita, i sintomi possono comparire nel giro di un paio di anni. Se non trattati, possono presentare ritardi nello sviluppo ed ammalarsi frequentemente. I bambini nati con HIV contraggono spesso la polmonite.

Se non trattata, l’infezione da HIV può portare alla comparsa di AIDS, lo stadio più avanzato dell’infezione. Le persone affette da AIDS/HIV possono sviluppare malattie potenzialmente letali, come le infezioni opportunistiche causate da alcuni tipi di virus, batteri, funghi o parassiti. Tali infezioni solitamente non causano patologie nei soggetti sani.

Le infezioni opportunistiche frequentemente riscontrate in persone affette da AIDS possono determinare la comparsa di segni e sintomi, quali:

• Tosse e difficoltà respiratorie
• Presenza di ulcerazioni nella mucosa orale o in sede genitale o anale
• Macule di colore rosa, rosso, marrone o viola sulla pelle
• Brividi e febbre alta per alcune settimane
• Convulsioni e perdita di coordinazione
• Deglutizione difficoltosa o dolorosa
• Alterazione dello stato mentale, stato confusionale e amnesia
• Diarrea grave e persistente
• Perdita della vista
• Nausea, crampi addominali e vomito
• Perdita di peso
• Spossatezza
• Emicrania
• Coma

Test di laboratorio

Gli obiettivi del test HIV includono:

• Lo screening e la diagnosi di infezione da HIV
• La misura e il monitoraggio della carica virale nel circolo ematico del paziente infetto
• La valutazione della resistenza del virus alle terapie disponibili

Screening

L’unico metodo per accertare una sieropositività per il virus HIV è l’esecuzione del test dell'HIV. La diagnosi precoce e la conseguente somministrazione della terapia antiretrovirale, insieme al monitoraggio del sistema immunitario del paziente, permettono di incrementare l’aspettativa e la qualità della vita di questi pazienti. Inoltre, una persona consapevole della propria condizione può mettere in atto comportamenti volti alla limitazione della probabilità di diffusione dell’infezione.

Per la legge italiana (135 del giugno 1990) il test non è obbligatorio; tuttavia, le persone con comportamenti a rischio e le donne in gravidanza dovrebbero sottoporsi al test almeno una volta nella vita o annualmente, in base alle categorie di rischio.

Le persone che dovrebbero sottoporsi al test almeno una volta nella vita comprendono:

• Pazienti affetti da epatite, tubercolosi o malattie sessualmente trasmissibili
• Soggetti che abbiano ricevuto trasfusioni di sangue prima del 1985 o abbiano avuto partner sessuali che abbiano ricevuto trasfusioni e che siano successivamente risultati positivi al test dell’HIV
• Operatori sanitari esposti al contatto con il sangue (ad es., punture accidentali con aghi infetti)
• Chiunque ritenga di essere stato esposto

Le categorie di persone ad alto rischio che dovrebbero sottoporsi al test annualmente comprendono coloro che:

• Abbiano avuto rapporti sessuali non protetti con più di un partner dall’ultimo test HIV
• Soggetti che abbiano rapporti omosessuali (in accordo con il CDC, il medico può consigliare l’esecuzione degli esami di screening con maggiore frequenza, ad esempio ogni 3-6 mesi)
• Abbiano fatto uso di droghe per via endovenosa, specialmente condividendo l’ago e/o altri strumenti
• Esercitano la prostituzione
• Abbiano avuto un partner sessuale sieropositivo
• Abbiano avuto un partner sessuale che rientri nelle categorie precedentemente elencate o siano incerti sui comportamenti del proprio partner sessuale

Per maggiori informazioni a riguardo, consultare gli articoli Screening in Gravidanza e nei Neonati.

Per lo screening dell’HIV sono disponibili differenti tipi di test:

• Ricerca degli anticorpi anti-HIV e dell'antigene p24; è il metodo raccomandato per lo screening di HIV su sangue. Viene eseguito su un campione di sangue e rileva la presenza dell’antigene del virus HIV chiamato p24 e degli anticorpi anti-HIV del tipo 1 e 2 (l'HIV-1 è il tipo più comune nel mondo occidentale, mentre l’HIV-2 ha una più alta prevalenza in alcune regioni dell’Africa). I livelli di antigene p24 e la quantità di virus presente nel circolo ematico (carica virale) aumentano considerevolmente nelle prime fasi dell’infezione. Il test per la ricerca dell’antigene p24 permette di rilevare le infezioni in fase precoce, prima ancora che vengano prodotti gli anticorpi anti-HIV. Questi vengono prodotti solo dopo 2-8 settimane dall’esposizione e rimangono rilevabili nel sangue, rendendo il test anticorpale utile per individuare la presenza di infezioni anche settimane dopo il contagio. La rilevazione contemporanea dell’antigene p24 e degli anticorpi anti-HIV indica verosimilmente la presenza di infezione recente
• Ricerca di anticorpi anti-HIV; la maggior parte delle metodiche è in grado di rilevare la presenza del virus HIV-1, mentre solo alcune sono in grado di rilevare gli anticorpi anti-HIV-2. Questi test sono eseguibili sia su sangue che su saliva

Esistono varie modalità con le quali è possibile sottoporsi al test:

• In alcuni casi è possibile che il test venga effettuato in maniera anonima (il nome della persona non viene mai fornito) o confidenziale (il nome viene fornito ma rimane privato). Per maggiori informazioni e per un servizio di consulenza è possibile rivolgersi al proprio medico curante oppure ai Servizi di Counselling telefonico, quali il Telefono Verde AIDS e IST dell'Istituto Superiore di Sanità (800861061) o ai Servizi della ReTe AIDS.
• Sempre utilizzando le stesse modalità di raccolta, è possibile eseguire dei test rapidi in grado di fornire un risultato entro 20 minuti
• Dal 1° dicembre 2016 è disponibile nelle farmacie italiane (senza la necessità di ricetta medica) il test per l’autodiagnosi dell’HIV. Questo test può essere consegnato solo a persone di età superiore ai 18 anni e deve essere corredato di adeguato materiale informativo. Il test permette di ottenere un risultato nel giro di 15 minuti a partire da un campione di sangue ottenuto dalla puntura di un polpastrello, ma fornisce risultati meno specifici rispetto ai test di laboratorio. Pertanto, un risultato positivo necessita comunque di una conferma presso un laboratorio di riferimento. Il vantaggio di questo tipo di test consiste nell'incoraggiare coloro che risultano riluttanti all’idea di rivolgersi al proprio medico curante o ad andare presso un centro specializzato

Diagnosi

Nel caso in cui il test di screening fornisca un risultato positivo, la conferma della diagnosi necessita comunque dell’esecuzione di un secondo test, generalmente un test sierologico differente dal precedente.

Nel caso in cui i due test forniscano risultati discordanti, viene eseguito un terzo test che prevede la ricerca del materiale genetico virale (RNA).

Le linee guida internazionali per la diagnosi di infezione da HIV raccomandano di seguire il seguente protocollo a più fasi per lo screening e la diagnosi di HIV:

• Test di screening per l’HIV mediante il test combinato che ricerca antigeni ed anticorpi HIV
• In caso di risultato positivo, verifica del risultato tramite un secondo test anticorpale in grado di distinguere il virus HIV-1 dal virus HIV-2
• Nel caso in cui i risultati della prima e della seconda fase non siano concordi, solo un risultato positivo al test HIV-1 RNA (ricerca del materiale genetico virale tramite un test di amplificazione dell’acido nucleico NAAT) viene considerato diagnostico

Altri test

• Determinazione della carica virale di HIV; determina il numero di particelle virali nel sangue. Viene eseguito al momento della prima diagnosi come supporto alla determinazione dello stato della malattia e ripetuto ad intervalli regolari per monitorare l'efficacia della terapia
• Conta dei linfociti CD4; misura il numero di linfociti T CD4 nel sangue. Viene prescritto alla prima diagnosi per stabilire la funzionalità basale del sistema immunitario e ripetuto ad intervalli regolari per monitorare l'efficacia della terapia e la funzionalità del sistema immunitario. Nel caso in cui il protocollo terapeutico sia efficace, questo test può essere richiesto ogni 6-12 mesi
• Test di resistenza genotipica dell'HIV ai farmaci antiretrovirali; prescritto al momento della prima diagnosi per determinare se il ceppo responsabile dell’infezione nel paziente in esame sia resistente o abbia sviluppato una resistenza ai farmaci antiretrovirali. Inoltre, può essere prescritto in seguito al cambiamento del trattamento o al fallimento terapeutico (il paziente non risponde alla terapia)  
• Test di resistenza fenotipica; richiesto talvolta nel caso in cui sia presente un ceppo resistente a più farmaci antiretrovirali, per stabilire l’approccio terapeutico adeguato. Questo test valuta se il ceppo di HIV presente sia sensibile ad una miscela di farmaci antiretrovirali somministrati a vari dosaggi
• Prima dell'inizio della terapia farmacologica con Abacavir, il paziente deve sottoporsi alla ricerca dell’allele HLA-B*5701. La positività a questo test, infatti, conferisce al paziente trattato un rischio maggiore di sviluppare una reazione di ipersensibilità; pertanto, deve essere valutato l’utilizzo di un farmaco alternativo

I soggetti HIV-positivi devono sottoporsi a molti altri test in grado di valutare il loro stato generale di salute. Spesso vengono richiesti test volti al monitoraggio della presenza di eventuali infezioni opportunistiche, complicanze o farmaco-tossicità, ma anche altri test responsabili del monitoraggio della funzionalità d’organo e dello stato di salute complessivo, quali:

• Emocromo completo
• Pannello metabolico completo
• Analisi dell'urina
• Test per la rilevazione di malattie sessualmente trasmissibili come gonorrea e sifilide
• Test per la presenza di infezioni virali come l’epatite o la tubercolosi

Test non di laboratorio

Lo stato complessivo della salute del paziente può talvolta essere valutato tramite l’utilizzo di metodiche di diagnostica per immagini, come la radiografia del torace.

Attualmente non esistono né cure né vaccini per l’HIV. L’unico metodo preventivo realmente efficace consiste nell’evitare comportamenti a rischio, come la pratica di rapporti sessuali non protetti o l’utilizzo di droghe da iniezione. Gli organi di prevenzione e cura nazionali e internazionali raccomandano alle persone considerate a rischio di sottoporsi regolarmente ai test di screening per l’HIV, volti a diagnosticare l’infezione anche in pazienti asintomatici. La diagnosi precoce di HIV è importante sia per la prevenzione della diffusione del virus che per il trattamento precoce della persona infetta.

Le donne in gravidanza sieropositive possono invece sottoporsi ad una terapia volta a minimizzare il rischio di trasmissione materno-fetale dell’infezione. Dopo la nascita del bambino si consiglia di evitare l’allattamento al seno. Le donne che stanno assumendo farmaci antivirali al momento della gravidanza dovrebbero continuare fino al momento del parto. Nelle donne che non stanno assumendo farmaci per l'HIV o che presentano un'elevata carica virale durante la gravidanza, la somministrazione di una terapia antiretrovirale endovenosa a base di zidovudina alla madre durante il parto e al neonato per via orale nelle successive 6 settimane, per due volte al giorno, consente di diminuire dal 25-33% all'1-2% il rischio di trasmissione dell’infezione al neonato.

Gli operatori sanitari devono utilizzare dispositivi di protezione individuale, come i guanti, per evitare di contrarre l’infezione dai pazienti.

Profilassi pre-esposizione (PrEP)

Sebbene non esistano vaccini in grado di impedire l’infezione da HIV, il CDC e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomandano alle persone altamente a rischio di infezione di effettuare un trattamento profilattico prima dell’eventuale esposizione al virus (pre-exposure prophylaxis; PrEP) tramite l’assunzione giornaliera di un farmaco. Le persone non infette che si sottopongono ad un trattamento profilattico presentano un rischio significativamente inferiore di contrarre l'infezione, per via sessuale (pari al 99%) o tramite uso di droghe per via endovenosa (pari al 74%), rispetto a coloro che non lo effettuano.

Profilassi post-esposizione (PEP) 

La profilassi post-esposizione (PEP) è un'altra strategia utile per prevenire l'infezione da HIV. La PEP consiste nell'assunzione di farmaci antiretrovirali dopo una possibile esposizione recente al virus. La PEP dovrebbe essere utilizzata solo in situazioni di emergenza e deve essere assunta entro 72 ore dalla possibile esposizione al virus. Occorre discutere con il medico riguardo la possibilità di sottoporsi a PEP nelle seguenti condizioni:

• Il paziente ritiene di essere stato esposto al virus per via sessuale (ad es., preservativo rotto)
• Il paziente ritiene di essere stato esposto al virus attraverso la condivisione di aghi o altri strumenti per l'iniezione di droghe
• Il paziente è stato vittima di violenza sessuale
• Il paziente appartiene ad una categoria professionale a rischio e ritiene di essere stato esposto al virus

Gli obiettivi della terapia per l’HIV/AIDS sono di limitare la carica virale fino a livelli non rilevabili e preservare la funzionalità del sistema immunitario del paziente e il suo stato di salute. Inoltre, la soppressione della carica virale di HIV previene o inibisce lo sviluppo di forme mutanti del virus resistenti ai farmaci antiretrovirali. Essa, inoltre, rallenta la progressione della malattia e determina l’aumento dei linfociti CD4, migliorando la funzionalità del sistema immunitario. Infine, il trattamento delle complicanze e delle infezioni opportunistiche riveste un ruolo fondamentale, così come l’evitare gli effetti collaterali e tossici della terapia.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda a tutte le persone sieropositive per HIV di sottoporsi alla terapia antiretrovirale il prima possibile, incluse le donne in gravidanza. Con il miglioramento delle terapie è migliorata sia la qualità che l’aspettativa di vita delle persone infette. Il trattamento, una volta iniziato, deve essere continuato per tutta la vita, al fine di prevenire la diffusione del virus e preservare lo stato di salute del paziente. La sospensione della terapia può portare ad un aumento della carica virale e contestualmente allo sviluppo della farmaco-resistenza, alla diminuzione della funzionalità del sistema immunitario ed alla progressione della malattia.

Farmaco-selezione

L'infezione da HIV può essere causata dall'esposizione ad un ceppo di HIV sensibile o resistente ad un determinato farmaco. Pertanto, alla diagnosi, viene eseguito un test di resistenza ai farmaci utile all’indirizzamento della terapia. Esistono molte classi di farmaci antiretrovirali. In genere, la terapia antiretrovirale prevede la somministrazione contemporanea di tre farmaci appartenenti a due tipi di classi, volti a prevenire o minimizzare la replicazione virale ma anche la comparsa di ceppi farmaco-resistenti. La combinazione di tre o più classi di farmaci prende il nome di terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART). Esistono protocolli terapeutici standard, ma sono preferibili quelli basati sullo stato di salute individuale e sul tipo di ceppo/i responsabile dell’infezione.

Nel caso in cui il protocollo terapeutico non si dimostri efficace deve essere valutata la possibilità di effettuare delle variazioni, conseguenti alla verosimile resistenza sviluppata verso uno dei farmaci utilizzati. Il protocollo terapeutico può essere variato anche nel caso in cui una persona vada incontro ad eccessivi effetti tossici collaterali, dovuti probabilmente alla capacità di assorbire e/o metabolizzare il/i farmaco/i.

Le persone affette da HIV/AIDS devono comunicare e collaborare in maniera stretta con il proprio medico curante per il resto della vita e variare il protocollo terapeutico in caso di necessità. Il trattamento terapeutico di persone che abbiano sviluppato una resistenza a più di un farmaco può essere complicato e necessita di personale clinico specializzato. Tuttavia, vengono continuamente immessi sul mercato nuovi farmaci per la terapia di HIV/AIDS.