HIV e AIDS

Le fasi iniziali dell’infezione da HIV sono caratterizzate dalla presenza di segni e sintomi di malessere acuto non specifici e sintomi parainfluenzali come febbre, senso di fatica, cefalea, mal di gola, eruzioni cutanee e ingrossamento dei linfonodi che, nella maggior parte delle persone, scompaiono nel giro di poche settimane. Alcune persone possono anche essere asintomatiche. Pertanto l’unico modo per scoprire la sieropositività per HIV consiste nell’esecuzione del test specifico.

Nel caso in cui l’infezione da HIV non sia diagnosticata precocemente, il virus può infettare e distruggere molte cellule CD4 determinandone una progressiva diminuzione del numero. Il sistema immunitario della persona infetta può quindi indebolirsi progressivamente determinando la comparsa di segni e sintomi come:

• Linfonodi persistentemente ingrossati
• Febbre ricorrente
• Repentina perdita di peso
• Sudorazione profusa e notturna
• Spossatezza
• Diarrea persistente
• Eruzioni cutanee
• Presenza di ulcerazioni nella mucosa orale o in sede genitale o anale
• Perdita di memoria e difficoltà alla concentrazione

Nei bambini infettati dal virus HIV prima o dopo la nascita, i sintomi possono comparire nel giro di un paio di anni. I bambini non trattati possono essere frequentemente malati ed avere ritardi nella crescita. I bambini nati con HIV spesso contraggono la polmonite.

Se non trattata, l’infezione da HIV può portare alla comparsa di AIDS, lo stadio più avanzato dell’infezione. Le persone affette da AIDS/HIV possono sviluppare malattie potenzialmente letali come le infezioni opportunistiche causate da alcuni tipi di virus, batteri, funghi o parassiti, che spesso non determinano stato di malessere in persone sane.

Le infezioni opportunistiche frequentemente riscontrate in persone affette da AIDS possono determinare la comparsa di segni e sintomi come:

• Tosse e difficoltà respiratorie
• Abbondanti sudorazioni notturne
• Brividi e febbre alta per alcune settimane
• Convulsioni e perdita nella coordinazione
• Deglutizione difficoltosa o dolorosa
• Alterazione dello stato mentale, stato confusionale e amnesie
• Diarrea grave e persistente
• Perdita della visione
• Nausea, crampi addominali e vomito
• Perdita di peso
• Spossatezza
• Cefalea forte
• Coma

Test di laboratorio

I test di laboratorio associati con HIV/AIDS riguardano la ricerca dell’antigene p24 del virus HIV, la ricerca degli anticorpi anti-HIV specifici prodotti dal sistema immunitario della persona infetta in risposta all’infezione, la misura della quantità del virus (carica virale) o la rilevazione del materiale genetico virale. Gli obiettivi del test HIV sono:

• Lo screening e la diagnosi di infezioni da HIV
• La misura e il monitoraggio della carica virale nel circolo ematico del paziente infetto
• La valutazione della resistenza del virus alle terapie disponibili

Screening

Il test dell’HIV è l’unico modo per sapere se una persona è sieropositiva per il virus HIV. La diagnosi precoce e la conseguente somministrazione della terapia antiretrovirale insieme al monitoraggio del sistema immunitario del paziente, permettono di incrementare l’aspettativa e la qualità della vita di questi pazienti. Inoltre, una persona consapevole della propria condizione può mettere in opera dei comportamenti volti a limitare il proprio rischio ma anche quello delle persone con le quali è a contatto.

Per la legge italiana (135 del giugno 1990) il test non è obbligatorio ma comunque tutte le persone con comportamenti a rischio e le donne in gravidanza dovrebbero sottoporsi al test una volta o annualmente in base alle categorie di rischio.

Le persone che dovrebbero sottoporsi almeno una volta al test comprendono:

• Persone per le quali siano state diagnosticate epatite, tubercolosi o malattie sessualmente trasmissibili
• Persone che abbiano ricevuto una trasfusione di sangue tra il 1978 e il 1990 o abbiano un partner sessuale che abbia ricevuto una trasfusione e sia risultato positivo per il test dell’HIV
• Tutto il personale sanitario a rischio per il frequente contatto con sangue e emoderivati dei pazienti
• Chiunque abbia il dubbio di essere stato esposto

Le categorie di persone ad alto rischio che dovrebbero sottoporsi al test annualmente, comprendono:

• Persone che abbiano avuto rapporti sessuali non protetti con più di un partner
• Uomini con rapporti omosessuali (MSM, man who has sex with man); come raccomandato dall’ECDC anche con una cadenza trimestrale o semestrale
• Coloro che abbiano fatto uso di droghe da iniettare per via endovenosa, in particolare nel caso in cui siano state condivise siringhe o altri strumenti
• Coloro che si prostituiscono in cambio di droga o soldi
• Persone con partner sieropositivi per HIV
• Chiunque abbia avuto rapporti sessuali non protetti con persone che rientrino nelle categorie sopra-elencate o con persone per le quali non sia nota l’abitudine di comportamenti a rischio

Per maggiori informazioni si rimanda alle pagine relative agli screening in Gravidanza e nei Neonati.

Per lo screening dell’infezione da HIV possono essere utilizzati diversi tipi di test:

• Ricerca di anticorpi anti-HIV e antigene p24 – è il metodo raccomandato per lo screening. Viene eseguito su un campione di sangue e rileva la presenza dell’antigene del virus HIV chiamato p24 e degli anticorpi anti-HIV del tipo 1 e 2 (HIV1 è il tipo di virus HIV più comune mentre HIV2 è diffuso maggiormente in Africa). I livelli di antigene p24 e la quantità di virus presente nel circolo ematico (carica virale) aumentano considerevolmente nelle prime fasi dell’infezione. Il test del p24 permette la diagnosi precoce dell’infezione, prima della produzione degli anticorpi. Questi vengono prodotti solo dopo 2-8 settimane dall’esposizione e rimangono rilevabili anche dopo, rendendo il test della ricerca degli anticorpi anti-HIV utile per la diagnosi dell’infezione dopo alcune settimane dall’esposizione. La rilevazione combinata dell’antigene p24 e degli anticorpi anti-HIV aumenta le possibilità di effettuare una diagnosi precoce dell’infezione.
• Ricerca di anticorpi anti-HIV – la maggior parte delle metodiche è in grado di rilevare la presenza del virus HIV-1 e solo alcune anche di HIV-2. Questi test rilevano il virus nel sangue ma anche nella saliva.
• Ricerca dell’antigene p24 – questo test viene utilizzato da solo, senza il test anticorpale, nel caso in cui vi sia il dubbio di un’interferenza con quest’ultimo.

Le persone possono eseguire i test di screening in vari modi:

• Un campione di sangue o di saliva può essere prelevato presso l’ambulatorio medico e quindi spedito al laboratorio per l’esecuzione delle analisi. La legge italiana tutela la privacy del paziente non consentendo la divulgazione del risultato del test senza il suo consenso. Il test per l'HIV può essere eseguito negli ospedali o nei laboratori dei Centri Diagnostici, pubblici o privati, che siano autorizzati ad effettuarli. Per maggiori informazioni e per un servizio di consulenza è possibile rivolgersi al proprio medico curante oppure ai Servizi di Counselling telefonico, quali il Telefono Verde AIDS e IST dell'Istituto Superiore di Sanità (800861061) o ai Servizi della ReTe AIDS.
• Allo stesso modo, il test può essere eseguito tramite metodiche POCT (Point Of Care Testing) in grado di fornire un risultato nel giro di 20 minuti.
• Dal 1 dicembre 2016 è disponibile nelle farmacie italiane (senza la necessità di ricetta medica) il test per l’autodiagnosi dell’HIV.  Questo test può essere consegnato solo a persone di età superiore ai 18 anni e deve essere corredato di adeguato materiale informativo. Il test permette di ottenere un risultato nel giro di 15 minuti a partire da un campione di sangue ottenuto dalla puntura di un polpastrello, ma fornisce risultati meno specifici rispetto ai test di laboratorio. Pertanto un risultato positivo necessita comunque di una conferma presso un laboratorio di riferimento. Il vantaggio di questo tipo di test consiste nel fatto di incoraggiare coloro che risultano riluttanti all’idea di rivolgersi al proprio medico curante o ad andare presso un centro specializzato.

Diagnosi

Nel caso in cui uno qualsiasi dei test di screening risulti positivo, la conferma diagnostica necessita di un ulteriore test (test di conferma). Questo deve consistere in un test anticorpale diverso dal precedente. Nel caso in cui i due test forniscano risultati discordanti, allora viene utilizzato un terzo test per la ricerca del materiale genetico virale (RNA).

Il protocollo diagnostico per l’HIV comprende:

1. Test screening per l’HIV con immuno-assay almeno di quarta generazione, che associano la rilevazione di antigeni virali a quella degli anticorpi
2. Test di conferma in grado di discriminare tra HIV-1 e HIV-2
3. Nel caso in cui il test di screening e il test di conferma forniscano risultati discordanti, allora deve essere utilizzato un test per la ricerca del materiale genetico virale (RNA) con test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT). Se il risultato del test molecolare è positivo allora il test viene considerato positivo.

Il test Western Blot e il test di immunofluorescenza per l’HIV-1, seppur comunemente usati, non consentono di ottenere risultati attendibili prima di 28 giorni dall’infezione e possono pertanto fornire risultati falsamente negativi.

Altri test

• Carica virale – misura la quantità di HIV nel circolo ematico; viene richiesto alla diagnosi come marcatore prognostico e durante il monitoraggio per valutare l’entità della risposta terapeutica (marcatore di efficacia)
• Conta CD4 – misura il numero di cellule CD4 presenti nel circolo ematico; viene richiesto alla diagnosi per la valutazione iniziale dello stato del sistema immunitario del paziente e ad intervalli regolari durante la terapia per monitorare lo stato del sistema immunitario. Nel caso in cui il protocollo terapeutico sia efficace, questo test può essere richiesto con cadenza annuale.
• Test di resistenza genotipica – è un test richiesto alla diagnosi che permette di valutare se il ceppo presente è un particolare tipo di ceppo resistente alla terapia antiretrovirale; viene richiesto anche in seguito a variazioni del protocollo terapeutico o nel caso in cui la terapia si dimostri inefficace.
• Test di resistenza fenotipico – richiesto talvolta nel caso in cui sia presente un ceppo resistente a più farmaci antiretrovirali, per guidare l’approccio terapeutico; questo test valuta se il ceppo di HIV presente è sensibile ad una miscela di farmaci antiretrovirali somministrati a var dosaggi.
• I pazienti ai quali si voglia somministrare il farmaco Abacavir, devono essere testati prima della somministrazione per la presenza dell’allele genico HLA_B*5701. La positività a questo test conferisce al paziente trattato con questo farmaco un rischio maggiore di sviluppare una reazione di ipersensibilità; pertanto deve essere valutato l’utilizzo di un altro farmaco.

Le persone HIV-positive devono sottoporsi a molti altri test in grado di valutare il loro stato complessivo di salute. Spesso vengono richiesti test volti al monitoraggio della presenza di eventuali infezioni opportunistiche, complicanze o farmaco-tossicità, ma anche altri test responsabili del monitoraggio della funzionalità d’organo e dello stato di salute complessivo, come:

• Emocromo completo
• Pannello metabolico completo
• Analisi delle urine
• Test per la rilevazione di malattie sessualmente trasmissibili come gonorrea e sifilide
• Test per la presenza di infezioni virali come l’epatite o della tubercolosi

Test non di laboratorio

Lo stato complessivo di salute del paziente può talvolta essere valutato anche tramite l’utilizzo di metodiche di diagnostica per immagini.

Attualmente non esistono né cure né vaccini per l’HIV. L’unico metodo preventivo realmente efficace consiste nell’evitare comportamenti a rischio come la pratica di rapporti sessuali non protetti o l’utilizzo di droghe da iniezione. Gli organi di prevenzione e cura nazionali e internazionali raccomandano alle persone considerate a rischio, di sottoporsi regolarmente a test di screening per l’HIV volti a diagnosticare l’infezione anche in pazienti asintomatici. La diagnosi precoce di HIV è importante sia per la prevenzione della diffusione del virus che per il trattamento precoce della persona infetta.

Il trattamento delle madri HIV-positive durante la gravidanza e le precauzioni durante e dopo il parto (come l’astensione dall’allattamento materno) permettono di diminuire notevolmente il rischio di trasmissione dell’infezione dalla madre al figlio. La somministrazione del farmaco antiretrovirale zidovudina per via endovenosa prima (due volte al giorno per 6 settimane prima del parto) e durante il parto, permette anche di diminuire il rischio di trasmissione dal 25-33% al 1-2%. Un protocollo terapeutico basato sulla combinazione di più farmaci antiretrovirali permette infine di diminuire di molto il rischio di trasmissione dell’infezione al bambino.

Gli operatori sanitari devono utilizzare dispositivi di protezione individuale, come i guanti, per evitare di contrarre l’infezione dai pazienti.

Sebbene non esistano vaccini in grado di impedire l’infezione di HIV, l’organizzazione mondiale della sanità raccomanda a tutte le persone non infette ma ad alto rischio di contrarre l’infezione, di sottoporsi ad una terapia profilattica (PrEP) tramite l’assunzione di una capsula di farmaco al giorno. Le persone che si sottopongono a PrEP possono diminuire il rischio di contrarre l’infezione fino al 92% in meno rispetto a coloro che non la seguono.

Trattamento

Lo scopo della terapia per l’HIV/AIDS è quello di limitare la carica virale fino a livelli non rilevabili e preservare il sistema immunitario del paziente e il suo stato di salute. La soppressione della carica virale di HIV previene anche lo sviluppo di forme mutanti del virus resistenti ai farmaci antiretrovirali. Essa inoltre rallenta la progressione della malattia e determina l’aumento delle cellule CD4 migliorando la funzionalità del sistema immunitario. Il trattamento delle complicanze e delle infezioni opportunistiche riveste infine un’ampia importanza, così come l’evitare gli effetti collaterali e tossici della terapia.

È raccomandato a tutti coloro per i quali venga riscontrata una positività per l’infezione da HIV, di sottoporsi quanto prima alla terapia antiretrovirale, incluse le donne in gravidanza. Con i progressi negli approcci terapeutici è migliorata anche la qualità e l’aspettativa di vita dei pazienti HIV-positivi. Una volta cominciato il trattamento, questo non deve essere sospeso per tutto il resto della vita al fine di prevenire la diffusione del virus ma anche di preservare lo stato di salute della persona. La sospensione della terapia può portare ad un aumento della carica virale e contestualmente allo sviluppo della farmaco-resistenza, alla diminuzione della funzionalità del sistema immunitario ed alla progressione della malattia.

Farmaco-selezione

Una persona potrebbe venire infettata da un ceppo di HIV sensibile o resistente ad un determinato farmaco. Alla diagnosi viene pertanto eseguito un test di resistenza ai farmaci utile all’indirizzamento della terapia. Esistono molte classi di farmaci antiretrovirali. Le persone sieropositive in genere assumono almeno tre farmaci appartenenti a due classi diverse, al fine di minimizzare la replicazione virale e prevenire la comparsa di farmaco resistenza. La combinazione di tre o più farmaci antiretrovirali prende il nome di terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART). Esistono protocolli terapeutici standard ma sono preferibili quelli basati sulla situazione individuale e sul tipo di ceppo/i responsabile dell’infezione.

Nel caso in cui il protocollo terapeutico non si dimostri efficace, deve essere valutata la possibilità di effettuare delle variazioni dettate dalla verosimile resistenza sviluppata verso uno dei farmaci utilizzati. Il protocollo terapeutico può essere variato anche nel caso in cui una persona vada incontro ad eccessivi effetti tossici collaterali dovuti probabilmente alla capacità di assorbire e/o metabolizzare il/i farmaco/i.

Le persone affette da HIV/AIDS devono comunicare e collaborare in maniera stretta con il proprio medico curante per il resto della propria vita e variare il protocollo terapeutico in caso di necessità. Il trattamento terapeutico di persone che abbiano sviluppato una resistenza a più di un farmaco può essere complicato e necessita di personale clinico specializzato. Vengono tuttavia continuamente immessi sul mercato nuovi farmaci per la terapia di HIV/AIDS.