Rischio Cardiovascolare

Il profilo lipidico è utilizzato come supporto nel determinare il rischio individuale di patologia cardiaca e nel prendere decisioni circa il trattamento più indicato per i soggetti borderline o ad alto rischio. I risultati del profilo lipidico sono valutati insieme ad altri fattori di rischio delle patologie cardiache, al fine di sviluppare un piano terapeutico e di follow-up. In relazione ai risultati e ad altri fattori di rischio, il trattamento può coinvolgere cambiamenti nello stile di vita (dieta ed esercizio fisico) o l’uso di farmaci che abbassano i livelli lipidici, come le statine.

Il profilo lipidico include la misura di colesterolo, trigliceridi e lipoproteine ad alta densità (HDL-C, colesterolo “buono”) e il calcolo delle lipoproteine a bassa densità (LDL-C, colesterolo “cattivo”). I trigliceridi sono un tipo di lipidi e costituiscono la fonte maggiore di energia per l’organismo.

Alcuni medici utilizzano le linee guida più vecchie (2002) del NCEP Adult Treatment Panel III, che definiscono i valori di riferimento ottimali per tutte le componenti del profilo lipidico come segue:

• Colesterolo <200 mg/dL (5.18 mmol/L)
• HDL-C > 40 mg/dL (1.04 mmol/L)
• LDL-C <100 mg/dL (2.59 mmol/L) - considerato ottimale; le concentrazioni dipendono dal numero e dal tipo di fattori di rischio e dal motivo per cui viene eseguito l’esame
• Trigliceridi <150 mg/dL (1.70 mmol/L)

Il profilo lipidico comprende anche altri parametri calcolati a partire dai risultati dei test sopra elencati:

• Colesterolo non HDL (non-HDL-C), calcolato come differenza tra il colesterolo totale e l'HDL-C; considerata la porzione di colesterolo che favorisce maggiormente l’indurimento delle arterie (aterosclerosi)
• Colesterolo VLDL (VLDL-C), calcolato come trigliceridi/5 (se in mg/dL, o per 2.2 se in mmol/L); questa formula si basa sulla composizione tipica delle lipoproteine a bassissima densità; numerose evidenze indicano il ruolo fondamentale delle VLDL nella formazione delle placche nelle arterie
• Rapporto colesterolo/HDL, calcolato come il rapporto tra colesterolo totale e HDL-C; un risultato elevato indica un rischio aumentato di sviluppare una patologia cardiaca, mentre un rapporto basso indica un rischio minore.

Per informazioni riguardanti il trattamento e la prevenzione si rimanda alle sezioni Terapia e Prevenzione sul sito del Ministero della salute e alla sezione prevenzione e stili di vita sul sito del Progetto Cuore.

Altri test utilizzati come supporto nel determinare il rischio individuale includono: 

• Proteina C reattiva ultrasensibile (hs-PCR): vari studi hanno dimostrato l'utilità della misura della hs-PCR nella stima del rischio di CVD. E’ un esame differente dalla PCR tradizionale, che determina concentrazioni elevate di PCR in pazienti con infezioni o malattie infiammatorie. La hs- PCR, invece, misura la PCR a concentrazioni normali nei soggetti sani. Può essere utilizzata per distinguere tra pazienti con concentrazioni normali-basse da quelli con concentrazioni normali-alte. Concentrazioni elevate di PCR ultrasensibile in persone sane sembrano essere predittive di un rischio futuro di infarto, ictus, morte cardiaca improvvisa e/o patologie delle arterie periferiche, anche quando le concentrazioni lipidiche rientrano in range accettabili. Varie società scientifiche raccomandano l'uso di questo test per le persone esposte ad un moderato rischio di infarto nei 10 anni successivi. Tuttavia, non esiste una linea di consenso sull’utilità della PCR ultrasensibile, né sulla frequenza con la quale dovrebbe essere ripetuta
• Lipoproteina A- Lp(a): è una lipoproteina costituita da una molecola LDL legata ad un’altra proteina (Apolipoproteina a). La Lp(a) è simile alle LDL-C, ma non risponde alle strategie tipicamente utilizzate per abbassare il colesterolo LDL, quali dieta, esercizio fisico o farmaci che abbassano i livelli lipidici. Poiché la concentrazione di Lp(a) sembra essere geneticamente determinata e non facilmente modificabile, la presenza di concentrazioni elevate può essere utilizzata per identificare i pazienti che possono trarre beneficio da trattamenti più aggressivi che agiscono sugli altri fattori di rischio

Numerosi altri esami sono stati valutati per determinarne l'utilità nella determinazione del rischio cardiovascolare. Attualmente non esiste una linea di consenso condivisa in merito alle raccomandazioni formali per il loro utilizzo. Il medico può prescrivere uno o più di questi esami come supporto nella stima del rischio individuale.

Alcuni esempi includono:

• Test delle particelle lipoproteiche a bassa densità (LDL-P) (numero e dimensione)
• Lp-PLA2
• Omocisteina
• GGT
• Albumina urinaria
• Cistatina C
• Fibrinogeno
• Apo A-I
• Apo B
• Genotipizzazione dell’APOE (CVD)
• Mutazione MTHFR

VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE UTILIZZANDO LA MISURA DEI BIOMARCATORI CARDIO-SPECIFICI: TROPONINE CARDIACHE E PEPTIDI NATRIURETICI CARDIACI

In questi ultimi 10 anni molti studi clinici, incluse alcune meta-analisi, hanno dimostrato che il test di laboratorio delle troponine cardiache I (cTnI) e T (cTnT) con metodi ad alta sensibilità (hs-cTnI e hs-cTnT) è in grado di predire il rapido progredire dello scompenso cardiaco a clinicamente sintomatico e/o l’insorgenza di eventi cardiovascolari maggiori (come infarto del miocardio, ictus, e aritmie cardiache) anche a breve/medio termine (da sei mesi in poi) in soggetti, arruolati nella popolazione generale, e ancora asintomatici. In questi soggetti il riscontro di valori di hs-cTnI o hs-cTnT nel terzo superiore dei valori della popolazione di riferimento sana si è rilevato significativamente migliore rispetto a tutti i classici test di laboratorio nella valutazione specifica del rischio cardiovascolare per eventi cardiovascolari maggiori. E’ importante sottolineare che il rischio cardiovascolare tende a crescere in modo esponenziale con l’aumentare dei valori del biomarcatore (hs-cTnI o hs-cTnT) al di sopra del 99° percentile della popolazione di riferimento, che è il valore soglia per accertare la presenza di un danno miocardico, come stabilito nel 2018 dal documento Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction. In questi soggetti il Medico di Famiglia dovrebbe confermare con la misura di un secondo campione se il biomarcatore tende ancora ad aumentare significativamente rispetto al valore precedente, nonostante il trattamento specifico (protratto per alcune settimane). Un aumento maggiore del 30% (per esempio del 40-50%) rispetto al valore precedente, eseguito con lo stesso metodo hs-cTnI o hs-cTnT, dovrebbe essere considerato altamente significativo. E’ considerato opportuno in questi casi effettuare anche la misura dei peptidi natriuretici cardiaci (BNP o NT-proBNP) per confermare che esiste sia un danno del tessuto miocardico (elevati valori di hs-cTnI o hs-cTnT), sia una disfunzione della funzionalità cardiaca (elevati valori di BNP/NT-proBNP). Il riscontro di un aumento concomitante di entrambi i biomarcatori cardiaci specifici (cioè di hs-cTnI/hs-cTnT e BNP/NT-proBNP) aumenta significativamente il rischio cardiovascolare, rispetto alla presenza di un solo biomarcatore cardio-specifico elevato. In particolare, la valutazione del rischio cardiovascolare con metodi hs-cTnI e hs-cTnT è fortemente consigliata nei soggetti della popolazione generale che presentano: ipertensione arteriosa sistemica, diabete mellito, insufficienza renale, broncopneumopatia cronica ostruttiva e/o cardiomiopatie di differente origine (malattia coronarica cronica, miocardite, o difetti delle valvole cardiache congeniti o acquisiti). Infine, la causa del danno miocardico dovrà essere accertata mediante esame ECG e di imaging cardiaco in modo da iniziare, prima possibile, una terapia appropriata.

Le diverse organizzazioni sanitarie propongono raccomandazioni diverse per il trattamento in base al rischio di sviluppare CVD. L'American College of Cardiology (ACC) e l'American Heart Association (AHA) raccomandano di utilizzare un algoritmo che stima il rischio di sviluppare CVD nei 10 anni successivi se si ha un'età compresa tra i 40 e i 75 anni e non si soffre di malattie cardiache. Sono considerati nel calcolo molti fattori, tra cui il colesterolo totale, l'LDL-C, le HDL-C, l’età, il genere, l’etnia, la pressione arteriosa, la presenza di diabete e il fumo. 

Dopo aver calcolato un rischio di base, il rischio del paziente può essere monitorato nel corso del tempo con ogni successivo calcolo del rischio. Il rischio decennale è classificato nella tabella di seguito:

ACC e AHA consigliano il trattamento con statine nei seguenti pazienti:

• Con malattie cardiache (diagnosticate a partire da storia clinica, esame fisico, scansione di immagini, ecc.)
• Con valori di LDL-C superiori a 190 mg/dL (4.90 mmol/L)
• Con un'età compresa tra i 40 e i 75 anni, affetti da diabete e con valori di LDL-C compresi tra 70-189 mg/dL (1.81-4.90 mmol/L), ma senza malattie cardiache
• Con un'età compresa tra i 40 e i 75 anni, con valori di LDL-C compresi tra 70-189 mg/dL (1.81-4.90 mmol/L) e un rischio di sviluppare malattie cardiache nei 10 anni successivi superiore al 7%, ma senza diabete o malattie cardiache

La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ha proposto raccomandazioni sull'uso del trattamento con statine sulla base di vari fattori di rischio (ad es., LDL-C superiore a 130 mg/dL (3,37 mmol/L), HDL-C inferiore a 40 mg/dL (1,0 mmol/L), diabete, ipertensione arteriosa, fumo) e sull’uso del calcolo del rischio. Queste raccomandazioni sono rivolte all’impiego in adulti di età compresa tra i 40 e i 75 anni senza alcun precedente di malattia cardiaca (cioè che non hanno mai manifestato sintomi associati a malattie coronariche o ictus).

• L'USPSTF raccomanda l'uso di statine in dosi basse o moderate per pazienti con uno o più fattori di rischio ed un rischio di sviluppare un evento cardiovascolare nei 10 anni successivi pari o superiore al 10%
• L'USPSTF suggerisce di lasciare al curante la scelta di consigliare o meno l’impiego di statine a dosi basse o moderate a pazienti con uno o più fattori di rischio ed un rischio di evento CVD a 10 anni compreso tra il 7,5% e il 10%. Infatti, poiché la probabilità di sviluppare un evento CVD è bassa, il beneficio associato all’utilizzo di statine sarà probabilmente minore

L'uso del calcolo del rischio e delle linee guide ACC/AHA rimane oggetto di disputa. Secondo alcuni, l'attuale calcolo del rischio può sovrastimare il rischio effettivo. Alcuni medici usano le linee guida più vecchie (2002) del NCEP Adult Treatment Panel III, citate in precedenza, per valutare il livello lipidico e il rischio di CVD. Secondo tali linee guida, i pazienti con valori di LDL-C al di sopra degli intervalli di riferimento e con fattori di rischio (ad es., storia familiare, fumo, diabete, ipertensione) necessitano di un trattamento terapeutico.

Sì, i seguenti fattori aumentano il rischio di sviluppare un attacco cardiaco:

• LDL-C elevato
• Fumo
• Essere sovrappeso o obeso
• Dieta non sana
• Non svolgere abbastanza esercizio fisico
• Età (uomini sopra i 45 anni e donne sopra i 50-55 anni)
• Ipertensione (pressione sanguigna di 140/90 o più alta o prendere farmaci per la pressione)
• Storia familiare di malattie cardiache premature (malattia cardiovascolare nei parenti di primo grado maschi sotto i 55 anni o femmine sotto i 65)
• Patologia cardiovascolare pre-esistente o precedente infarto
• Diabete mellito o prediabete

No, il rischio cardiaco complessivo è basato su diversi fattori, tra cui la storia clinica ed i risultati dei test menzionati precedentemente. La valutazione deve essere eseguita da personale medico appositamente formato. Per una migliore comprensione del rischio individuale di sviluppare CVD, consultare l'articolo Understand Your Risks to Prevent a Heart Attack, disponibile sul sito dell'American Heart Association.

Dieta sana e regolare esercizio fisico sono importanti per ridurre la pressione arteriosa, il colesterolo e i trigliceridi. Talvolta, questi cambiamenti dello stile di vita non sono sufficienti per raggiungere i livelli desiderati. Sono disponibili dei farmaci (statine) efficaci nella gestione della concentrazione lipidica. Alcune condizioni patologiche che influenzano il livello lipidico sono ereditarie. In tal caso, la dieta e l’esercizio fisico sono spesso insufficienti nel ridurre concentrazioni elevate dei lipidi. Questo tipo di aumento di solito richiede l'utilizzo di farmaci che abbassano i livelli lipidici.

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