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Screening Tossicologico in Emergenza

Revisore:

Dr. Paolo Bucchioni – Direttore Laboratorio Tossicologia “Levante Ligure” Ospedale S.Bartolomeo Sarzana (SP) ASL 5 Liguria

In Sintesi

Perché?

Per rilevare, quantificare e talvolta monitorare farmaci e/o droghe d’abuso responsabili di sintomi acuti da overdose; i risultati ottenuti durante lo screening tossicologico eseguito in emergenza hanno perlopiù un fine terapeutico; poiché molte volte nel caso in cui i risultati del test possono avere un utilizzo legato a fini medico legali, debbano essere utilizzati per procedimenti legali, allora nella raccolta, stoccaggio ed esecuzione del test devono essere rispettate le norme e procedure legali (forensi), cominciando con l’attivazione di una catena di custodia.

Quando?

Nel caso in cui si presenti al pronto soccorso un paziente in regime di emergenza con sintomi quali delirio, difficoltà respiratorie, nausea, agitazione, convulsioni, aritmia, odori caratteristici o temperatura corporea aumentata e che il clinico sospetti essere associati a farmaci o droghe d’abuso; in seguito ad overdose accertata; in caso di necessità di monitoraggio del paziente.

Il campione

Un campione di sangue venoso prelevato dal braccio, un campione di urine o talvolta un campione di aria espirata, raccolto soffiando dentro   uno strumento attraverso un tubo; raramente, saliva o altri fluidi corporei.

La preparazione

No, nessuna.

L'Esame

L’overdose può essere causata da molti farmaci, farmaci da banco (acquistabili senza la necessità di una ricetta medica), da droghe illegali o anche da prodotti per la casa. Lo screening tossicologico eseguito in regime d’emergenza può essere richiesto per uno o più farmaci/droghe nel caso in cui il clinico del pronto soccorso voglia rilevare, valutare o monitorare la presenza di un’overdose.

I farmaci e le sostanze ingerite o assorbite sono generalmente metabolizzati al livello epatico e quindi eliminate dall’organismo perlopiù tramite le urine. La velocità con la quale queste sostanze vengono metabolizzate dipende da una serie di fattori, tra i quali l’età, il peso, il sesso, l’assunzione di cibo e la presenza di patologie concomitanti nel paziente. Inoltre, lo sviluppo di tossicità dipende dal tipo di sostanza assorbita o ingerita.

Alcune sostanze possono sviluppare una sintomatologia solo se presenti ad alte concentrazioni o comunque al di sopra delle concentrazioni terapeutiche. Alcuni esempi comuni includono:

Acetaminofene (paracetamolo) – presente in molti farmaci da banco; nel caso di assunzione in dosi eccessive può determinare grave danno epatico

Aspirina (salicilati) – ad alte concentrazioni può determinare uno sbilanciamento dell’equilibrio acido-base

Farmaci terapeutici – utilizzati cronicamente per trattare varie patologie come l’insufficienza cardiaca o l’epilessia

Alcune sostanze possono determinare la comparsa della sintomatologia da overdose sia a basse che ad alte concentrazioni, con modalità dipendenti dallo stato della persona che le ha assunte. Gli utilizzatori cronici di alcune sostanze come le droghe d’abuso o l’alcol possono sviluppare una tolleranza a queste sostanze, che permette loro di assumerne quantità maggiori rispetto a chi le assume per la prima volta.

Esistono poi sostanze tossiche a qualsiasi concentrazione ed alcune i cui metaboliti sono tossici. Tra queste:

  • Alcol tossici come il metanolo e il propanolo
  • Etilen-glicole (sostanza anticongelante)

L’ingestione di una grande varietà di altri farmaci, droghe o sostanze può causare tossicità acuta. Questo articolo si limita a citare i farmaci e le sostanze più comunemente testate all’interno dei laboratori. Di seguito vengono raggruppate alcune categorie di sostanze frequentemente testate:

Farmaci acquistabili con o senza prescrizione medica

L’overdose in questi casi può essere dovuta a:

  • Ingestione di quantità eccessive del farmaco
  • Interazione con altri farmaci
  • Diminuzione della capacità dell’organismo di eliminare e/o metabolizzare il farmaco. Molti farmaci vengono metabolizzati a livello epatico dove il farmaco viene modificato permettendone l’eliminazione tramite le urine. Se la funzionalità renale od epatica è compromessa, allora i farmaci e/o i loro metaboliti possono accumularsi nell’organismo.

Un esempio classico di farmaco “da banco” con metaboliti tossici è il paracetamolo, un farmaco spesso presente in molti antidolorifici. Uno dei metaboliti del paracetamolo è tossico per il fegato, ma questo riesce a detossificare il farmaco in dosi terapeutiche. Tuttavia, l’assunzione di più paracetamolo di quanto il fegato ne possa metabolizzare determina l’accumulo dei metaboliti tossici con conseguente danno epatico e, in taluni casi, insufficienza epatica.

Droghe

Spesso l’assunzione di droghe illegali determina overdose. I tipi di droghe rilevate in regime di emergenza dipendono dalla prevalenza del loro utilizzo nella comunità e dalla loro capacità di determinare la comparsa di una sintomatologia acuta, se assunte da sole o in concomitanza con altre sostanze. Alcune droghe d’abuso derivano da sostanze utilizzate a scopo terapeutico, come l’ossicodone e le anfetamine. Altre ancora, come il gamma-idrossibutirrato (GHB), possono causare sintomatologia acuta (perdita di coscienza) ma, in questo caso, il farmacoviene metabolizzato così rapidamente che l’utilizzo di test per la sua rilevazione spesso è privo di utilità. Per maggiori dettagli si rimanda alla pagina “Droghe d’abuso”.

Prodotti per la casa

Esistono molteplici prodotti per la casa che possono essere ingeriti accidentalmente o dei quali si può abusare. Quelli più comunemente rilevati durante gli screening tossicologici in regime d’emergenza includono il metanolo, l’alcol isopropilico e l’etilenglicole (anticongelante), che alcune persone ingeriscono come sostituti dell’etanolo. Anche altri veleni, come rodenticidi, spray e prodotti per la pulizia, insetticidi e prodotti contenenti metalli pesanti, possono avere effetti tossici.

Come e Perchè

Quali informazioni è possibile ottenere?

Lo screening tossicologico in regime d’emergenza viene effettuato per rilevare, quantificare e talvolta monitorare farmaci e/o droghe d’abuso in persone con:

  • Sospetta overdose
  • Sospetto avvelenamento
  • Sintomi di tossicità
     

Questo test viene utilizzato come supporto alle scelte terapeutiche. Una volta effettuata la diagnosi, il test può essere utilizzato per il monitoraggio dell’efficacia della terapia e/o per il monitoraggio dei livelli della sostanza nel circolo ematico o nell’intero organismo.

Il primo scopo di questi test riguarda le scelte terapeutiche. Talvolta questo test può essere utilizzato nell’ambito di approfondimenti di tipo legale, come nella definizione delle cause di decesso, nella definizione dell’eventuale assunzione di droghe in caso di incidente o per altri motivi analoghi. In questi casi, come già detto, il laboratorio deve seguire delle specifiche procedure legali (forensi) per la raccolta e la manipolazione del campione, l’esecuzione del test e la refertazione dei risultati.

In presenza di pazienti per i quali si sospetti un’overdose o l’assunzione di sostanze tossiche, possono essere utilizzati diversi approcci. L’esecuzione dei test dipende dalla situazione e dalle procedure standard adottate. Il clinico deve richiedere i test sulla base della loro utilità clinica, scegliendo quelli utili, ottenibili in tempi rapidi e i cui risultati possano essere utilizzati nella scelta degli approcci terapeutici.  La decisione riguardante la scelta dei test da eseguire può dipendere dal tempo necessario all’esecuzione del test, dalla sua sensibilitàspecificità, dalla capacità di fornire risultati quantitativi ed dalla disponibilità di trattamenti specifici volti al trattamento efficace del paziente.

Un approccio decisionale riguardante i test da richiedere in regime d’emergenza può essere quello di richiedere i test in due fasi. Gli esami di primo livello includono un gruppo di test in grado di fornire dei risultati in meno di un ora, come:

  • Acetaminofene (paracetamolo) – richiesto spesso perché molto comune e spesso inosservato. I pazienti possono inizialmente essere asintomatici o con solo lievi sintomi fino al momento della comparsa dell’insufficienza epatica. Esiste una terapia per l’overdose da paracetamolo ma deve essere somministrata entro poche ore dall’ingestione.
  • Salicilati – questo test può essere richiesto in pazienti con sintomi indicativi della presenza di un’overdose, come lo squilibrio acido-base, o nel caso in cui sia nota l’ingestione di quantità eccessive di salicilati.
  • Alcol etilico (etanolo) – può essere eseguito un test del respiro tramite dispositivi portatili (etilometri). L’esecuzione del test su un campione di sangue necessita invece dell’invio del campione al laboratorio.
  • Metanolo – questo test non è disponibile immediatamente in tutti i laboratori. Nel caso in cui si sospetti un’intossicazione da metanolo, può essere richiesto un test di osmolalità sierica per calcolare il Gap osmotico. Questo indica l’aumento del numero di particelle osmoticamente attive nel sangue oltre quello che viene considerato un livello normale e che aumenta in caso di presenza nel sangue di etanolo, metanolo o etilenglicole.
  • Etilenglicole (anticongelante) – anche questo richiede il calcolo del gap osmotico che aumenta anche in seguito all’ingestione di questa sostanza
  • Test del ferro – richiesto in genere in caso di sospetta overdose di ferro nei bambini o nei neonati.
     

Non tutti i test vengono richiesti in tutti i pazienti, ma il pannello di esami richiesto viene scelto dal clinico sulla base del sospetto diagnostico.
Alcuni test inclusi tra quelli di primo livello, possono essere richiesti nel monitoraggio di alcuni farmaci i cui livelli terapeutici ricadono entro strette finestre terapeutiche e quindi per i quali anche piccoli aumenti possono determinare tossicità. Tra questi:

  • Carbamazepina, spesso prescritta per convulsioni e dolore di tipo neurologico
  • Digossina, un farmaco cardiaco
  • Litio, un farmaco psichiatrico
  • Fenobarbital, prescritto per il controllo degli eventi convulsivi o per ridurre gli stati d’ansia
  • Fenitoina, utilizzato nel trattamento e nella prevenzione delle convulsioni
  • Teofilina, utilizzato per prevenire e trattare la dispnea, la mancanza di respiro o il senso di costrizione toracica  causate da asma, bronchite cronica, enfisema e altre malattie polmonari.
  • Acido valproico, prescritto come anticonvulsivo, per i disordini bipolari e per prevenire l’emicrania.
     

In genere questi test vengono richiesti solo nei pazienti per i quali è nota una terapia con questi farmaci o nel caso esista il sospetto dell’ingestione degli stessi.

Ciascun ospedale deve poi avere a disposizione un pannello di esami basati sulla conoscenza e le necessità della comunità alla quale si riferisce.

I test di secondo livello includono test per alcune classi di droghe d’abuso, come la cocaina, gli oppiacei, le anfetamine, i barbiturici e gli antidepressivi triciclici. La sensibilità e la specificità di questi test è migliorata in maniera considerevole ma l’interpretazione dei risultati richiede comunque la valutazione delle condizioni cliniche del paziente.

Sono anche disponibili test di conferma (in spettrometria di massa) che però di solito non vengono richiesti poiché non sufficientemente rapidi da poter essere utilizzati nell’ambito delle scelte terapeutiche.

Esistono poi altri test che possono essere richiesti per valutare lo stato di salute complessivo dei pazienti al fine di distinguere tra un’overdose e la presenza di altre possibili cause per i sintomi riportati. Questi includono:

  • Elettroliti, lattati ed emogasanalisi per valutare lo stato dell’equilibrio acido-base e l’ossigenazione del paziente
  • Urea e creatinina per la valutazione della funzionalità renale
  • Pannello epatico, per la valutazione della funzionalità epatica
  • Glicemia per determinare lo stato  di ipo- o iper-glicemia

Domande Frequenti

Perché è importante avere informazioni riguardanti l’assunzione di altri farmaci oltre quello/i responsabile/i dell’overdose?

È importante per la valutazione di eventuali interazioni che potrebbero contribuire ai sintomi del paziente.

Fonti

Fonti utilizzate nella revisione corrente

Pichini S, Bucchioni P, Pellegrini M, et al. Procedure operative per la determinazione delle sostanze d’abuso su sangue. https://www.iss.it/documents/20126/0/PROCEDURE-OPERATIVE%20sangue.pdf/7d0a5216-ded9-7e23-6609-1deed0df14e1?t=1576346208583

GTFI 2017 (Gruppo Tossicologi Forensi Italiani). Linee guida per le strutture dotate di laboratori per gli accertamenti di sostanze d’abuso con finalità tossicologico-forensi su campioni biologici prelevati da vivente. Revisione n. 5 del 29 maggio 2017 a cura della Commissione Qualità dell’Associazione Scientifica ”Gruppo Tossicologi Forensi Italiani” (GTFI)

https://www.gtfi.it/wp-content/uploads/2017/06/LG_biologico_revisione_2017_29_05.pdf (9 May 2022 date last access)

Favretto D, Pichini S, Bucchioni P, et al. Consensus document of the Study Group on Clinical Pharmacotoxicology and Doping of Italian Society ofClinical Biochemistry and Italian Forensic Toxicologists Group (GTFI) – for laboratories involved in thedetermination of substances of abuse. Biochimica Clinica, 2019; 43(4) 449-452.

Sivilotti MLA, Traub SJ, Grayzel J. Initial Management of the Critically Ill Adult with an Unknown Overdose. UpToDate. Available online at http://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-the-critically-ill-adult-with-an-unknown- overdose? (August 27, 2015) source=search_result&search=general+approach+to+drug+poisoning&selectedTitle=2~150.

Accessed August 2022.

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