Fenitoina
Nome ufficiale: Fenitoina, totale e libera
Ultima Revisione: 10.01.2019
Ultima Modifica: 28.01.2019
Articolo approvato dal Comitato editoriale di labtestsonline.org ed in corso di revisione da parte del Comitato editoriale italiano
In sintesi
Perché?
Per stabilire la concentrazione di fenitoina nel sangue, al fine di mantenere la concentrazione terapeutica, e per rilevarne la potenziale tossicità.
Quando?
Ad intervalli regolari per eseguire il monitoraggio; quando necessario, per evidenziare concentrazioni troppo basse o tossiche.
Il campione
Un campione di sangue venoso prelevato dal braccio
La preparazione
No, nessuna. E’ tuttavia necessario comunicare al personale sanitario tutti i farmaci (compresi quelli senza necessità di prescrizione medica), fitoterapici e integratori assunti.
L’Esame
Con questo esame viene misurata la quantità di fenitoina nel sangue.
La fenitoina è un farmaco utilizzato per trattare alcuni tipi di convulsioni (vedi lapagina Epilessia), tra le quali le crisi parziali complesse (alterazioni dello stato di coscienza precedute, accompagnate o seguite da sintomi psicologici) o le convulsioni tonico-croniche (perdita improvvisa di coscienza, arresto respiratorio e rigidità muscolare). Fin dal suo sviluppo nel 1938, la fenitoina è stata largamente utilizzata come farmaco antiepilettico anche se, seppur ancora prescritta, attualmente è in disuso per l’introduzione di nuovi farmaci. Può essere somministrata da sola o in associazione a fenobarbital o altri farmaci anti-epilettici.
I livelli di fenitoina nel sangue devono essere mantenuti all’interno di un intervallo terapeutico ristretto. Se i livelli sono troppo bassi, il soggetto può essere colpito da crisi epilettiche; livelli troppo alti sono invece associati a sintomi di tossicità, come perdita di equilibrio e caduta, movimenti involontari degli occhi da un lato all’altro (nistagmo), stato confusionale, difficoltà nella parola, tremori e pressione sanguigna bassa.
Il mantenimento del livello terapeutico di fenitoina nel sangue può essere problematico per vari motivi:
- Il farmaco è metabolizzato dal fegato ed escreto nelle urine. Gli enzimi epatici responsabili del metabolismo della fenitoina, possono agire con velocità variabile da persona a persona, influenzata dall’età (i bambini la metabolizzano più rapidamente, gli anziani più lentamente) e dalla funzionalità epatica. Quando l’organismo raggiunge la saturazione nella sua capacità di metabolizzare la fenitoina, piccoli aumenti della dose possono causare grandi aumenti delle concentrazioni nel sangue, aumentando la gravità degli effetti indesiderati e provocando la tossicità da fenitoina.
- Il tasso di assorbimento della fenitoina può variare sulla base delle varie preparazioni di farmaco disponibili.
- La maggior parte della fenitoina è legata a proteine presenti in circolo, anche se la quota attiva del farmaco e rappresentata da quella libera. La presenza di una quantità di proteine in circolo inferiore alla norma (come può avvenire negli anziani o nelle persone con malattie renali nelle quali la quantità di albumina può diminuire) può comportare la presenza di quantità eccessive di fenitoina libera e quindi attiva.
- Esistono molti farmaci in grado di interagire con la fenitoina.
L’effetto totale della fenitoina può essere imprevedibile. La posologia e il dosaggio della fenitoina devono essere regolati lentamente fino al raggiungimento di una concentrazione ematica del farmaco costante (stato stazionario). Il tempo necessaria a raggiungere questo stato stazionario varia da persona a persona a causa della variabilità inter-individuale nella velocità di metabolismo del farmaco. Il clinico deve monitorare i pazienti per l’eventuale comparsa di effetti collaterali e reazioni avverse, sia durante la fase di ricerca iniziale del dosaggio corretto che nel corso della terapia. Talvolta, la gravità degli effetti collaterali può indurre paziente e medico ad utilizzare un altro tipo di farmaco anti-convulsivo.
Come e Perchè
Quali informazioni è possibile ottenere?
L’esame della fenitoina viene utilizzato per misurare e monitorare la quantità di fenitoina nel sangue, per determinare se le concentrazioni di farmaco sono all’interno dell’intervallo terapeutico e per verificare l’aderenza alla terapia da parte del paziente.
Quando una persona comincia ad assumere fenitoina, il test può essere richiesto ad intervalli di pochi giorni, per aiutare a regolare la dose fino al livello ematico desiderato. Il test viene quindi prescritto ad intervalli regolari o più frequentemente in caso di necessità, per monitorare le concentrazioni ematiche. Ad esempio, può essere richiesto nel caso in cui il paziente interrompa o cominci l’assunzione di altri farmaci oltre la fenitoina (per valutare le eventuali interazioni) e nel caso in cui il paziente abbia attacchi nonostante l’assunzione del farmaco o sviluppi gli effetti collaterali tossici.
Di solito, per monitorare il livello del farmaco viene richiesto il test per la misura della fenitoina totale. Nel circolo ematico, la fenitoina è legata per la maggior parte alle proteine sieriche. Solo la porzione di fenitoina non legata o “libera” è quella farmacologicamente attiva. In condizioni normali, l’equilibrio tra la quota di fenitoina legata e non legata nel sangue è relativamente stabile; per questo motivo la misura della fenitoina totale (porzione legata più non legata) è un metodo appropriato per il monitoraggio della terapia.
Tuttavia, in condizioni particolari o in certi stati di malattia (ad esempio in presenza di malattie renali), questo equilibrio può venire alterato in maniera tale da aumentare la percentuale di fenitoina libera (o attiva); di conseguenza il paziente può sviluppare i sintomi di tossicità nonostante la misura di fenitoina totale rientri all’interno dell’intervallo terapeutico. In questi casi il clinico, per monitorare i livelli ematici del farmaco, può richiedere l’esecuzione dell’esame per la misura della fenitoina libera piuttosto che la totale.
Quando viene prescritto?
L’esame per la misura della concentrazione ematica della fenitoina viene prescritto frequentemente quando una paziente comincia il trattamento con questo farmaco, quando o se un cambia regime terapeutico (vengono iniziate, sospese o modificate terapie con altri farmaci) o se vi è un cambiamento nello stato di salute complessivo. Una volta che le concentrazioni ematiche del farmaco sono stabili e all’interno dell’intervallo terapeutico, allora il test per la misura della fenitoina viene richiesto ad intervalli regolari per verificare il mantenimento di tale intervallo di concentrazione.
L’esame può essere richiesto anche nel caso in cui la terapia con fenitoina sembri essere inefficace (persistenza di crisi epilettiche) per verificare la presenza di concentrazioni di farmaco troppo basse e/o per verificare l’aderenza alla terapia da parte del paziente (se sta assumendo la fenitoina regolarmente).
L’esame può essere richiesto anche nel caso di comparsa di effetti collaterali e/o sintomi probabilmente dovuti a tossicità. Tali sintomi possono riguardare la bocca, il sistema nervoso e cardiovascolare e gli occhi, e possono includere:
- Gonfiore delle gengive e/o linfonodi
- Irsutismo
- Insonnia
- Nausea
- Vomito
- Stato confusionale e irritabilità
- Difficoltà alla deglutizione
- Affaticamento
- Febbre
- Eruzioni cutanee
- Movimenti oculari involontari
- Battito cardiaco anormale
- Ipotensione
- Coma
- Osteoporosi
La misura della fenitoina libera può essere richiesta nel caso in cui un paziente presenti una patologia in cui la percentuale di farmaco libero o attivo potrebbe esser aumentata. Alcuni esempi di queste patologie sono:
- Bassi livelli ematici di albumina (ipoalbuminemia)
- Insufficienza renale
- Disturbi epatici
Cosa significa il risultato del test?
I risultati del test possono dipendere dall’età del paziente, il sesso, la storia clinica, il metodo usato per l’esecuzione del test e gli eventuali altri farmaci assunti.
L’intervallo terapeutico per gli adulti che assumono fenitoina è stato stabilito a circa 10-20 µg/ml per la fenitoina totale (legata più libera) e 1-2 µg/ml per la fenitoina libera (solo la quota non legata). L’intervallo di riferimento per la fenitoina libera è stato stabilito assumendo che la quota di farmaco libera sia pari al 10%. Tuttavia la frazione libera di fenitoina può variare dal 3% al 37%.
All’interno di questi intervalli, la maggioranza delle persone risponde al farmaco senza sviluppare i sintomi di tossicità. Tuttavia la capacità di risposta alla terapia e lo sviluppo di effetti collaterali, sono una caratteristica individuale. Alcune persone possono avere crisi al limite basso dell’intervallo terapeutico mentre altre possono sviluppare gli effetti collaterali con concentrazioni ematiche del farmaco vicine al limite superiore dello stesso intervallo. Pertanto i pazienti dovrebbero collaborare strettamente con il proprio medico curante al fine di trovare la posologia e la concentrazione più adatte a loro.
C’è altro da sapere?
Le persone che assumono fenitoina per lunghi periodi possono sviluppare carenza di vitamina D, debolezza e intorpidimento dell’estremità (neuropatia periferica), acne, irsutismo, ispessimento dei tratti facciali, osteomalacia. Raramente, il paziente può sviluppare un grave sfogo e malattie della pelle tali da richiedere un ricovero ospedaliero.
L’assunzione di fenitoina durante la gravidanza aumenta il rischio per il feto di sviluppare difetti congeniti come problemi nella crescita, difetti cardiaci e palatoschisi (una malformazione del palato). Pertanto, è raccomandato alle donne che desiderano una gravidanza di consultare il proprio medico.
La fenitoina viene talvolta prescritta per altre patologie, come ad esempio per contribuire a trattare la nevralgia del trigemino, che causa episodi di dolore acuto lungo la mandibola, e altre cause di dolore neuropatico. Anche questo tipo di uso richiede monitoraggio.
La fenitoina non è efficace per i pazienti affetti da crisi di assenza (perdita temporanea di coscienza, con esordio spesso brusco e breve).
Esiste una grande varietà di farmaci, acquistabili con o senza la necessità di prescrizione, e di integratori in grado di aumentare, diminuire, o interferire con le concentrazioni di fenitoina nel sangue.
- I farmaci il cui effetto può essere diminuito dall’assunzone di fenitoina includono i corticosteroidi come il prednisone, gli estrogeni (per la terapia sostitutiva), il warfarin, i farmaci antilipemici (come atorvastatin, fluvastatin e simvastatin) alcuni antidepressivi, i bloccanti dei canali del calcio (nifedipina, verapamil), i farmaci azolici (come variconazolo), alcuni contraccettivi orali o altri farmaci per il controllo delle nascite come il Depo-Provera o gli impianti.
- I farmaci e le sostanze che possono ridurre la concentrazione ematica di fenitoina e quindi la sua tossicità includono l’alcol, i farmaci entiepilettici (come la carbamazepina), gli agenti antivirali (ad esempio fosamprenavir, ritonavir), il diazepam, la rifampicina e la teofillina.
- I farmaci in grado di aumentare la concentrazione ematica di fenitoina includono alcuni farmaci antiepilettici (ad esempio etosuccimide, oxcarbazepina, metsuximmide), antidepressivi (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina), antiacidi (antagonisti del recettore H2, omeprazolo), sulfamidici (sulfametolo, sulfafenazolo e sulfametossazolo) e altri (amiodarone, metilfenidato e isoniazide).
- L’assorbimento orale della fenitoina può essere diminuito dall’assunzione di farmaci antiacidi contenenti magnesio, carbonato di calcio, sali di calcio, o di prodotti per la nutrizione enterale.
Poiché esistono molteplici farmaci e sostanze in grado di interagire con la fenitoina, è raccomandato riferire al proprio medico curante qualsiasi cosa venga assunta, inclusi i farmaci da banco, gli integratori alimentari e i fitoterapici.
Domande Frequenti
Per quanto tempo deve essere assunta la fenitoina?
La fenitoina è un farmaco anti-convulsivo che viene di solito assunto tutti i giorni (a volte più volte al giorno) per tutta la vita di una persona. Un’eccezione può essere rappresentata dalle persone i cui attacchi sono causati da una condizione temporanea; queste persone potrebbero necessitare del farmaco per un breve periodo di tempo.
Quali sono le modalità di assunzione della fenitoina?
La fenitoina esiste sotto forma di pillola o di liquido. Durante una crisi epilettica (una convulsione acuta e continua) la fenitoina può essere somministrata tramite iniezione endovenosa, per un’azione rapida.
Esiste la possibilità di effettuare l’autocontrollo dei livelli ematici di fenitoina?
No, è necessario un laboratorio attrezzato. I campioni di sangue devono essere prelevati e poi analizzati in laboratorio.
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Fonti
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2018 review completed by Fang Wu, PhD, DABCC, Clinical Biochemist, Saskatchewan Health Authority.
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