Emoglobina Glicata (HbA1c)

Screening e diagnosi

La misura dell'emoglobina glicata (HbA1c) può essere usata sia per lo screening che per la diagnosi di diabete e prediabete negli adulti.

Tuttavia, la A1c non dovrebbe essere usata per:

• Screening del diabete correlato alla fibrosi cistica 
• Diagnosi di diabete gestazionale nelle donne in gravidanza
• Diagnosi di diabete in bambini e adolescenti
• Persone che hanno subito gravi emorragie o sottoposte a trasfusioni di sangue
• Persone affette da insufficienza renale cronica o malattie epatiche
• Persone affette da patologie ematiche quali anemia ferro-carente, anemia da carenza di vitamina B12 
• Persone con alcune emoglobinopatie (ad es. anemia falciforme o talassemia).
   

In questi casi dovrebbero essere usati sia per lo screening che per la diagnosi del diabete esclusivamente i test diagnostici basati sui livelli di glucosio, come il test di tolleranza al carico orale di glucosio (OGTT) e la misura della glicemia plasmatica a digiuno (FPG).

Solo risultati di HbA1c ottenuti con metodi correlabili al metodo di riferimento (standardizzati), dovrebbero essere usati sia per scopi di screening che di diagnosi. Attualmente, i test point-of-care (piccoli strumenti portatili) come quelli che si trovano negli studi medici, non sono sufficientemente accurati per scopi diagnostici ma possono essere usati per monitorare il trattamento (dieta e terapie).

Monitoraggio

L’emoglobina glicata viene impiegata principalmente per monitorare il controllo glicemico del paziente diabetico nel tempo. Mantenere la glicemia il più possibile vicino a valori normali è il principale obbiettivo per il paziente affetto da diabete e consente di ridurre le complicanze dovute all’esposizione cronica dei tessuti all'iperglicemia, come il progressivo danneggiamento degli organi, quali reni, occhi, sistema cardio-vascolare e nervi. Diversamente dalla misura della glicemia, che riflette la quantità di glucosio nel sangue del paziente al momento del prelievo, la misura dell'A1c fornisce un'immagine della concentrazione media del glucosio nel sangue negli ultimi 2-3 mesi. Questo dato può aiutare il paziente diabetico ed il clinico a sapere se gli interventi presi per tenere sotto controllo la glicemia sono efficaci o devono essere variati.

Molto spesso l’emoglobina glicata viene prescritta al momento della diagnosi di diabete per determinare quanto sia stata elevata la concentrazione di glucosio nei 2-3 mesi precedenti. Inoltre, può essere prescritta più volte nel periodo di tempo necessario al paziente per raggiungere il corretto controllo glicemico e, successivamente, più volte nel corso dell’anno, per verificarne il mantenimento.

Screening e diagnosi

A scopo diagnostico o di screening, l'emoglobina glicata (HbA1c) può essere prescritta nell'ambito di un controllo di routine o in presenza di segni o sintomi di iperglicemia (livelli elevati di glucosio nel sangue), come:

• Aumento della sete
• Aumentata frequenza della minzione
• Aumento dell'appetito
• Stanchezza
• Visione offuscata
• Lenta guarigione dalle infezioni
   

Inoltre, il test dell'HbA1c può essere richiesto negli adulti in sovrappeso o con i seguenti fattori di rischio:

• Inattività fisica
• Presenza di parenti di primo grado affetti da diabete
• Appartenenza ad etnie particolarmente a rischio (ad esempio persone di origine africana, nativi americani, asiatici)
• Ipertensione
• Alterazione dei valori del profilo lipidico (colesterolo HDL basso e/o trigliceridi alti)
• Donne affette dalla sindrome dell'ovaio policistico
• Presenza di altre patologie/condizioni cliniche associate a insulino resistenza
   

Secondo l'American Diabetes Association (ADA), nelle persone in sovrappeso e obese, il test dovrebbe essere eseguito a partire dall'età di 45 anni e ripetuto, se normale, almeno ogni 3 anni a meno della comparsa dei segni e sintomi relativi.

Le persone non affette da diabete ma considerate a rischio di sviluppare diabete o prediabete, dovrebbero sottoporsi al test annualmente.

Monitoraggio

A seconda del tipo di diabete, del grado di controllo glicemico e delle raccomandazioni del clinico, l'HbA1c può essere misurata da 2 a 4 volte l’anno. L’American Diabetes Association (ADA) raccomanda di effettuare l’esame dell’emoglobina glicata almeno due volte l’anno, se sono raggiunti gli obiettivi del trattamento e vi è un evidente buon controllo glicemico. Subito dopo la diagnosi o in caso di scarso controllo glicemico, l’HbA1c può essere prescritta più frequentemente.

Nel corso di screening e di diagnosi è possibile ottenere i seguenti risultati: 

• Non diabete: HbA1c inferiore a 39 mmol/mol (5.7%)
• Diabete: HbA1c di 48 mmol/mol (6.5%)  o più alta
• Aumentato rischio di sviluppare diabete in futuro (prediabete): 39-46 mmol/mol (5.7-6.4%)
   

Se misurata a scopo di monitoraggio, l'HbA1c deve essere mantenuta al di sotto di 53 mmol/mol (7%). Più i diabetici riescono a mantenere la loro HbA1c vicina all'obiettivo terapeutico (inferiore a 53 mmol/mol, 7%) senza andare incontro ad eccessiva ipoglicemia, migliore è il controllo glicemico. All’aumentare dell'HbA1c, aumenta il rischio di complicanze.

Le persone affette da diabete di tipo 2, possono tuttavia concordare con il clinico un obiettivo terapeutico diverso, sulla base di diversi fattori: da quanto tempo il diabete è stato diagnosticato, presenza di altre malattie nonché di complicanze del diabete (disturbi visivi, danni renali) e rischio di complicanze da bassi valori di glucosio nel sangue (ipoglicemia).

Per esempio un soggetto cardiopatico che ha convissuto con un diabete di tipo 2 per molti anni senza manifestare complicanze, può avere un obiettivo più alto (es. 60-64 mmol/mol, 7.5-8.0%) rispetto ad un individuo apparentemente sano e di nuova diagnosi con il quale può invece essere concordato un obiettivo più basso (es. 42-46 mmol/mol, 6.0-6.5%) a meno che non vi sia un rischio significativo di ipoglicemia.  

Il referto della HbA1c riporta i risultati espressi in unità internazionali SI (mmol/mol) e per comodità di correlazione con i dati del passato, anche in percentuale.

L’emoglobina glicata (HbA1c) non riflette le variazioni temporanee e acute della glicemia, o un buon controllo raggiunto nelle ultime 3-4 settimane. Anche le oscillazioni del glucosio di chi ha un "diabete ballerino" non hanno influenza sulla misura dell'HbA1c.

Qualsiasi patologia/condizione clinica che influenzi la qualità e quantità dei globuli rossi (RBC) e dell'emoglobina (come l'anemia ferro-carente, l'emolisi ecc...), è in grado di alterare i risultati dell'HbA1c. Ad esempio, un individuo ferro-carente può avere livelli aumentati di HbA1c, mentre una persona in terapia con eritropoietina o sottoposta recentemente a trasfusione, potrebbe ottenere risultati inaccurati al test.

Sì. Se è già stato diagnosticato il diabete, come supporto nel monitoraggio dei livelli glicemici, può essere usato un kit per l'autocontrollo. Tuttavia, i POCT per autocontrollo non sono raccomandati a scopo di screening o di diagnosi di malattia.

Per maggiori informazioni si rimanda agli  articoli di approfondimento POCT e Dispositivi per autocontrollo.

Oltre alle differenze circa le unità di misura usate per i due analiti, l'emoglobina glocata (HbA1c) rappresenta una media nel tempo dei livelli di glicemia mentre il glucosio ematico riflette un'istantanea del momento del prelievo. Il glucosio ematico fotografa i cambiamenti nella concentrazione di glucosio nel sangue che avvengono su base giornaliera, abbassamenti e innalzamenti. Ogni misura del glucosio è un’istantanea ed è differente dalle altre. L'HbA1c è un’indice dei livelli medi di glucosio nei 2-3 mesi precedenti l'esecuzione dell'esame. Nel caso in cui il glucosio giornaliero venga mantenuto stabile (sia esso normale o elevato), l’HbA1c e il glucosio ematico correlano. E’ importante tenere presente il ritardo associato all’HbA1c. Un buon controllo glicemico ottenuto nelle 2-3 settimane precedenti può non incidere sul risultato dell’A1c, che riguarda molte più settimane.

Inoltre, è importante tenere presente che l’HbA1c e la glicemia sono due esami correlati tra loro ma diversi. Per ragioni sconosciute, l'HbA1c di alcuni pazienti può non riflettere accuratamente la media del glucosio ematico.

A scopo di monitoraggio, il modo in cui l'emoglobina glicata viene refertata sta cambiando. Tradizionalmente il test veniva refertato come una percentuale. Questa in generale è una raccomandazione condivisibile ma sono stati necessari più di dieci anni di sforzi, a livello internazionale, per migliorare e standardizzare il test dell'emoglobina glicata fino al rilascio nel 2007 (aggiornata nel 2010) di una decisione concordata fra ADA, European Association for Study of Diabetes (EASD), International Federation of Clinical Chemistry (IFCC), International Society for Pediatric, Adolescent Diabetes e International Diabetes Federation. Questa dichiarazione congiunta ed il completamento di uno studio chiamato ADAG (A1c-Derived Average Glucose) che ha valutato ulteriormente la relazione fra le concentrazioni di glucosio nel sangue e la concentrazione dell'emoglobina glicata, ha portato ad una raccomandazione che prevede la refertazione del test in due modi (l’Italia ha adottato la prima, ma sul referto può essere presente anche la seconda):

• In mmol/mol, Unità SI (Sistema internazionale)
• come percentuale (basata sulle Unità derivate dal National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP)
   

Questo significa che il risultato dell'emoglobina glicata di una persona sarà refertata come concentrazione (mmol/mol) e talvolta, in aggiunta, anche come percentuale.

E' di recente introduzione e studio anche la Media Glicemica o Stima Media di Glucosio (estimated Average Glucose; eAG) basata su una formula sviluppata in seguito allo studio ADAG:

28.7 X HbA1c (%) - 46.7 = eAG (milligrammi/decilitro; mg/dL)

Ad esempio, nel caso in cui il valore di HbA1c sia del 6%:

28.7 X 6 - 46.7 = 126 mg/dL

il valore medio del glucosio ematico sarà pari a 126 mg/dL.