Tempo di tromboplastina parziale (PTT, aPTT)

Il PTT è utilizzato principalmente per indagare episodi di sanguinamento o trombosi inspiegabili. Può essere prescritto insieme al tempo di protrombina (PT/INR) per valutare il processo tramite il quale l’organismo forma il coagulo e blocca il sanguinamento. Questi test sono solitamente il punto di partenza per indagare l’eccessivo sanguinamento o i disordini trombociti.

Valutando l’insieme dei risultati dei due test, il medico può ottenere indicazioni su quale tipo di disordine emorragico o trombotico può essere presente. Il PTT e il PT non sono diagnostici ma forniscono informazioni sull’eventuale necessità di ulteriori esami di approfondimento.

Esempi di utilizzo del PTT includono:

• L’individuazione della carenza dei fattori della coagulazione; se il PTT è allungato si possono eseguire ulteriori studi per identificare quali fattori potrebbero essere carenti o disfunzionali, o per determinare se nel sangue è presente un anticorpo contro un fattore della coagulazione (noto come inibitore fattore-specifico).
• La rilevazione della presenza di autoanticorpi aspecifici (anticorpi anti-fosfolipidi), come l'anticoagulante lupico (lupus anticoagulant - LA); questi sono associati ad episodi trombotici e ad aborti spontanei ricorrenti. Per questa ragione il PTT può essere eseguito come parte di un pannello d’esami per rilevare i disordini coagulativi, aiutando ad individuare la causa di aborti ricorrenti o a diagnosticare la sindrome da anti-fosfolipidi (APS). A questo scopo può essere utilizzata una variante del PTT, chiamata PTT LA- sensibile.
• Il monitoraggio della terapia anticoagulante con eparina standard (non frazionata, UF); anche se attualmente alcuni laboratori utilizzano allo stesso scopo i test anti-Xa. L’eparina è un farmaco anticoagulante somministrato per via endovenosa (IV) o intramuscolare, con lo scopo di prevenire o bloccare la formazione di trombi (embolia e tromboembolia), allungando il PTT. Quando l’eparina è somministrata per scopi terapeutici, questa deve essere strettamente monitorata: se troppa il paziente sanguinerà eccessivamente, se troppo poca continueranno a formarsi trombi.
• Per valutare,in base allo studio accurato della storia clinica del paziente, la sua possibile tendenza al sanguinamento (eseguendo selettivamente PTT o PT) prima di un intervento chirurgico o di altre procedure invasive.

Il PTT può essere prescritto insieme ad altri test, come il PT, quando il paziente mostra:

• Sanguinamenti inspiegati o facilità a formare ecchimosi
• Presenza di trombi all’interno di vene o arterie
• Una condizione acuta come la coagulazione intravascolare disseminata (CID) che può provocare sanguinamento e trombosi in quanto i fattori della coagulazione e gli inibitori della coagulazione vengono consumati molto velocemente
• Una malattia cronica come una patologia epatica che può influenzare l’emostasi

Il PTT può essere prescritto:

• Come parte degli esami per valutare la presenza di lupus anticoagulante (LA), di anticorpi anti-cardiolipina e di sindrome da anti-fosfolipidi, oppure in caso di disordini coagulativi o aborti spontanei ricorrenti.
• Durante il passaggio da una terapia con eparina ad una terapia a lungo termine con warfarin (Coumadin®) sia il PTT che il PT sono monitorati fino alla stabilizzazione del paziente.
• Prima di un intervento  chirurgico con alto rischio di perdita di sangue e/o nel caso di un paziente con una storia clinica di sanguinamenti - come frequente o eccessiva perdita di sangue dal naso e formazione abituale di lividi - indicativi della presenza di un disordine emorragico.

I risultati dell'APTT sono generalmente indicati in secondi.

Se il risultato cade all’interno dell’intervallo di riferimento del laboratorio, di solito significa che il processo coagulativo è normale. Tuttavia, anche con un risultato del PTT nella norma, potrebbero essere presenti carenze lievi o moderate di un singolo fattore della coagulazione: il PTT può non risultare allungato fino a che i livelli del fattore coinvolto non risultano significativamente diminuiti (nell'ordine del 30% o del 40%). D’altra parte il lupus anticoagulante (LA o LAC) può essere presente senza allungare il PTT. Se si sospetta questa situazione si può eseguire un PTT LA-sensibile (più sensibile del PTT normale) o un test del veleno di vipera diluito di Russel (DRVVT), per conferma. (Vedere sotto per maggiori informazione sul PTT LA-sensibile).

La presenza di un PTT allungato significa che la coagulazione richiede più tempo del normale per realizzarsi e questo può essere dovuto a varie cause, tra cui:

• Patologie preesistenti che causano abbassamento dei livelli dei fattori di coagulazione, quali:
  • Malattia del fegato - la maggior parte dei fattori della coagulazione sono prodotti dal fegato, per cui una sua alterazione può provocare PT che il PTT allungati (il primo con maggiore probabilità).
  • Carenza di vitamina K - la vitamina K è essenziale per la formazione di diversi fattori della coagulazione.  La sua carenza è rara ma può essere causata, ad esempio, da una dieta estremamente povera, da un disturbo di malassorbimento o da un uso prolungato di antibiotici. Anche in questo caso è più probabile un allungamento del PT rispetto al PTT.
• Carenze ereditarie dei fattori della coagulazione (meno comuni):
  • La malattia di von Willebrand (vWD) è il disturbo emorragico ereditario più comune e influisce sul funzionamento delle piastrine a causa di una diminuzione della concentrazione o della attività del fattore di von Willebrand. Nella maggior parte dei casi di vWD, l'APTT è normale, ma può risultare allungato in quelli più gravi.
  • L’Emofilia A e B (malattia di Christmas) sono altri due disturbi emorragici ereditari causati da una diminuzione rispettivamente del fattore VIII e IX.
  • La carenza di altri fattori della coagulazione, come i fattori XI e XII: la carenza del primo può causare sanguinamento anormale, quella del secondo non è associata a rischio emorragico.
• Presenza d'inibitori aspecifici, come l'anticoagulante lupico, è un autoanticorpo (anticorpo anti-fosfolipide) che ha come bersaglio sostanze chiamate fosfolipidi, utilizzate come reagenti nell'esame dell'APTT. Interferendo quindi con il PTT, l’inibitore produce un allungamento del test ma, allo stesso tempo, determina nell’organismo (in vivo) una coagulazione eccessiva; i soggetti che producono tali anticorpi sono infatti esposti ad un rischio maggiore di trombosi. (Per maggiori dettagli vedi l’articolo su Anticorpi Anti-fosfolipidi e Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi).
• Presenza di inibitori specifici - relativamente rari, sono anticorpi che
  hanno come bersaglio alcuni fattori della coagulazione, influenzandone il funzionamento. Sono noti come inibitori fattore-specifici (un esempio è l’anticorpo che colpisce il fattore VIII) e possono causare emorragie gravi.
• Presenza di eparina: un anticoagulante che determina allungamento dellAPTT, sia come contaminante del campione che come farmaco anticoagulante. Se utilizzato per monitorare l'efficacia e la sicurezza della terapia anticoagulante condotta con eparina standard, il PTT deve risultare più allungato di circa 1,5/2,5 volte rispetto ai valori precedenti l’inizio della terapia eparinica
• Terapia anticoagulante con warfarin (Coumadin®): il PTT non è utilizzato per monitorare la terapia con warfarin, ma può risultare allungato da un’alta dose della stessa. Generalmente per monitorare la terapia con warfarin si utilizza il rapporto PT/INR (tempo di protrombina/rapporto internazionale normalizzato)
• Terapia anticoagulante con altri farmaci: inibitori diretti della trombina (ad es., argatroban, dabigatran) o inibitori diretti del fattore Xa (ad es., rivaroxaban, apixaban, edoxaban).
• L'APTT allungato può essere presente in alcuni tipi di leucemia, nell’eccessivo sanguinamento in donne in gravidanza prima o dopo il parto o in caso di aborti ricorrenti.

Spesso i risultati del PTT vengono valutati insieme a quelli del PT per determinare quale patologia possa essere presente.

Un'APTT più breve (accorciato) può essere dovuto a:

• Coagulazione intravascolare disseminata (CID); nei primi stadi della CID sono presenti in circolo sostanze procoagulanti che accorciano l'APTT.
• Cancro ad uno stadio avanzato (ovarico, pancreatico, del colon), tranne quando è coinvolto il fegato
• Una reazione di fase acuta: è una condizione che causa un’infiammazione estesa dei tessuti o un trauma che determina un aumento significativo dei livelli del fattore VIII. Di solito si tratta di un cambiamento temporaneo che non viene monitorato con il PTT. Quando la condizione che causa la reazione di fase acuta si risolve, il PTT torna normale.

L’eparina a basso peso molecolare (LMWH) e il danaparoid, due anticoagulanti spesso utilizzati, possono non allungare il PTT e, quando richiesto, dovrebbero essere monitorati usando l’esame dell’anti-fattore Xa.

Diversi fattori possono influenzare il risultato del test PTT e  la sua interpretazione, quali:

• Soggetti con un ematocrito alto possono presentare un allungamento del PTT che non corrisponde alla realtà
• Contaminazione del campione con l’eparina: è il problema più comune, specialmente quando il sangue viene raccolto da vie endovenose che sono mantenute “aperte” con lavaggi eparinici.
• Farmaci quali antistaminici, vitamina C (acido ascorbico), aspirina e clorpromazina
• In alcuni pazienti in trattamento eparinico l’eparina può indurre la diminuzione della conta piastrinica in una complicanza definita trombocitopenia indotta da eparina. Quando questo succede devono essere somministrati degli anticoagulanti sostitutivi come gli inibitori diretti della trombina (ad es., argatroban e bivalirudina). Il test PTT può essere impiegato per monitorare suddette terapie: non è in grado di misurare direttamente gli anticoagulanti utilizzati, ma può misurare il loro effetto sulla coagulazione.

Il PTT LA-sensibile (LA-PTT o PTT-LA) è una variante del PTT, ideata per rilevare la presenza del lupus anticoagulant (LA), un anticorpo associato ad alterazione dei normali processi emostatici e ad aborti ricorrenti. Il LA-PTT utilizza una ridotta quantità di reagente fosfolipidico, ottimizzata per rilevare il lupus anticoagulant. Il test si basa sul principio che il LA tende a legarsi con i fosfolipidi utilizzati come reagenti nel test PTT, determinando un allungamento anormale del tempo di coagulazione. Per maggiori informazioni, vedi l’articolo sul Test dell’Anticoagulante Lupico.

Esempi di esami che potrebbero essere eseguiti insieme all'APTT o in seguito a risultati anormali includono:

• Conta piastrinica – dovrebbe essere sempre monitorata durante la terapia a base di eparina per poter rilevare tempestivamente la presenza di trombocitopenia indotta da eparina.
• Test del tempo di trombina – talvolta viene prescritto per aiutare a escludere la contaminazione da eparina
• Test del fibrinogeno – può essere eseguito per escludere che la  causa del PTT allungato sia il basso livello di fibrinogeno
• Quando un test PTT risulta allungato, si procede con un secondo PTT, mescolando il plasma del soggetto in esame con una miscela di plasmi normali prelevati ad un certo numero di donatori (test della miscela o mixing test). Se il tempo di PTT torna normale (“si corregge”), ciò suggerisce la carenza di uno o più fattori della coagulazione nel plasma del soggetto in esame. Se il tempo resta allungato ("non corregge"), allora il problema potrebbe essere dovuto alla presenza di un inibitore fattore-specifico (autoanticorpo) o di un inibitore aspecifico, come l’anticoagulante lupico.
• Test dei fattori della coagulazione – misura l’attività (funzionalità) dei fattori della coagulazione. Tale test rileva se le proteine sono presenti in quantità ridotte o se non funzionano correttamente. Raramente si misura anche la concentrazione dei fattori della coagulazione. 
• Test del veleno di vipera di Russel diluito (DRVVT): questo esame viene eseguito se si sospetta la presenza di lupus anticoagulant (per maggiori informazioni vedi la pagina sul Test del lupus anticoagulant).
• Fattore di von Willebrand – talvolta viene prescritto per aiutare a determinare se la causa del PTT allungato è la presenza di malattia di von Willebrand (forma grave).

Non in tutte le situazioni, ovvero:

1. Quando viene usata una dose molta alta di eparina, come può succedere durante un intervento a cuore aperto, il PTT non viene utilizzato perché non è in grado di produrre dei risultati (nei tempi di esecuzione del test non fa in tempo a formarsi il coagulo). Per livelli di eparina molto elevati si utilizza il tempo di coagulazione attivato (ACT), come test di monitoraggio al letto del paziente.
2. Attualmente alcuni ospedali utilizzano il test cromogenico anti-fattore Xa al posto del PTTper monitorare la terapia con eparina standard (non frazionata)
3. L’eparina a basso peso molecolare (LMWH) è una forma dell’eparina a rapida azione spesso utilizzata nel trattamento e nella prevenzione di patologie quali la trombosi venosa profonda (DVT). Sebbene generalmente non sia indispensabile, l'efficacia e la sicurezza della terapia eparinica con LMWH  può essere monitorata utilizzando il test dell’anti-fattore Xa, dal momento che LMHW non allunga il PTT.
4. il PTT non è affidabile per soggetti con lupus anticoagulant, con problemi di trombosi o in trattamento con eparina; perciò, per monitorare la terapia a base di eparina, deve essere utilizzato il test dell’anti-fattore Xa.

Il PTT non può essere modificato cambiando lo stile di vita (tranne che in presenza di una carenza di vitamina K); riflette l’ “integrità” del processo coagulativo dell’organismo. Se il PTT risulta allungato a causa della carenza acquisita di un certo fattore, ripristinando la sua presenza è possibile tornare a risultati simili alla normalità. Se invece l’allungamento del PTT è imputabile ad una condizione acuta o temporanea, i risultati si ripristineranno automaticamente una volta che la condizione acuta si sarà risolta. Le anomali ereditarie della coagulazione o le varie carenze dovrebbero essere strettamente monitorate e trattate con frequenti infusioni che sostituiscano il fattore della coagulazione mancante.