Tempo di Protrombina (PT) e INR
Noto anche come: Tempo di Quick
Nome ufficiale: Tempo di protrombina
Ultima Revisione: agosto 2024
Ultima Modifica: agosto 2024
Revisori:
- dott.ssa Barbara Montaruli – S.S. Laboratorio delle Malattie Emorragiche e Trombotiche e Biologia Molecolare, A.O. Ordine Mauriziano; Co-coordinatore Gruppo di Studio Emostasi e Trombosi di SIBioC – Torino
- dott.ssa Paola Pradella – Laboratorio di Patologia dell’Emostasi, Dipartimento di Medicina Trasfusionale, ASUGI – Trieste
- dott. Benedetto Morelli – Consulente Emostasi e Trombosi presso SYNLAB ITALIA; Co-coordinatore Gruppo di Studio Emostasi e Trombosi di SIBioC
a nome del Gruppo di Studio Emostasi e Trombosi di SIBioC
In sintesi
Perché?
Il test è richiesto per la valutazione della coagulazione plasmatica, come supporto nella diagnosi di sindromi emorragiche, per verificare l’efficacia e la sicurezza della terapia anticoagulante condotta con farmaci antagonisti della vitamina K (AVK).
Quando?
- come test di primo livello per la valutazione della coagulazione plasmatica;
- come test di base nello screening pre-operatorio;
- nell’ambito della diagnosi delle sindromi emorragiche;
- in corso di terapia anticoagulante con farmaci antagonisti della vitamina K (AVK);
- nel monitoraggio dell’andamento della malattia epatica;
- prima di una procedura trombolitica per accertarne la sicurezza.
Il campione
Un campione di sangue venoso prelevato dal braccio e raccolto in provette con tappo azzurro, contenenti Na citrato 3.2% come anticoagulante; in determinati casi il sangue può essere ottenuto dalla puntura di un dito.
La preparazione
Non è necessaria una preparazione particolare, anche se è preferibile eseguire il prelievo su un soggetto a digiuno da almeno 8 ore, che non abbia fatto esercizio fisico intenso, né si sia sottoposto a stress o al fumo di sigaretta nelle ore precedenti.
L’Esame
Il tempo di protrombina (PT) è la misura del tempo necessario alla formazione di un coagulo, in un campione di sangue a cui è aggiunto un reattivo denominato tromboplastina, contenente fosfolipidi (PL), fattore tissutale (TF) e ioni Calcio. Spesso viene richiesto insieme ad un altro esame di primo livello per la coagulazione, cioè il tempo di tromboplastina parziale attivato (APTT). Insieme PT e APTT valutano la funzionalità delle proteine note come fattori della coagulazione, che sono elementi fondamentali per il processo della coagulazione plasmatica, una tappa dell’emostasi.
L’emostasi è il processo fisiologico che regola la fluidità del sangue e concorre a bloccare il sanguinamento associato ad una lesione vascolare, garantendo l’integrità dei vasi sanguigni. Si tratta di un insieme di reazioni alle partecipano elementi cellulari dell’ambiente vascolare, cellule del sangue e proteine plasmatiche. Queste reazioni sono finemente regolate e una loro alterazione può portare allo sbilanciamento verso la perdita di sangue (emorragia), oppure verso un eccesso di coagulazione (trombosi). Gli esami di coagulazione devono valutare il funzionamento della componente plasmatica di questo processo, costituita dai fattori della coagulazione, che interagiscono con le piastrine circolanti per mantenere l’integrità dell’intero sistema. Una semplificazione del processo emostatico nella sua parte plasmatica è rappresentata da un modello a cascata di attivazione delle singole proteine che vi partecipano, suddiviso in via intrinseca e via estrinseca, che si differenziano per le diverse modalità di innesco. Le diverse modalità di innesco della coagulazione portano all’attivazione dell’una o dell’altra via. Quando si verifica una lesione della parete vascolare con l’immissione in circolo del fattore tissutale (TF), si induce l’attivazione del FVII della coagulazione e si innesca la via estrinseca. Qualora invece il sangue circolante prenda contatto con le strutture cariche negativamente della matrice extracellulare, ad essere attivato è il sistema della fase di contatto, che comprende proteine quali il chininogeno ad alto peso molecolare, la precallicreina e il FXII della coagulazione. Si innesca così la via intrinseca, che porta all’attivazione successiva di FXI, FIX e FVIII. Entrambe le vie (intrinseca e estrinseca) convergono nella via comune, che vede l’attivazione sequenziale di FX, FV, FII e infine del fibrinogeno. Si viene a formare così la fibrina insolubile, che rappresenta lo scheletro del coagulo, tra le cui maglie sono poi incorporati globuli rossi e piastrine per formare il tappo emostatico definitivo.
Il PT valuta la funzionalità dei fattori della via estrinseca e della via comune della cascata della coagulazione. I fattori esplorati con il PT sono il FVII (per la via estrinseca) e FX, FV, FII (protrombina) e FI (fibrinogeno) per la via comune.
Modalità di espressione del risultato di PT:
- Ratio (o rapporto): è il rapporto tra il tempo di coagulazione del plasma da testare e quello del plasma di riferimento (pool di plasmi normali o media geometrica lotto reagente specifica dei soggetti normali). È considerata la modalità di espressione del risultato idonea per pazienti che non sono in trattamento con farmaci anticoagulanti.
- INR: International Normalized Ratio. È il risultato del calcolo in cui la Ratio è elevata ad un esponente che esprime il grado di sensibilità del reattivo in uso rispetto a uno standard internazionale. In sostanza esprime il PT in maniera normalizzata, a prescindere dal singolo sistema analitico e consente quindi che i risultati ottenuti in laboratori diversi siano confrontabili. Questo indice è stato sviluppato da un comitato dell’Organizzazione Mondiale della sanità (OMS) per il monitoraggio dei pazienti in terapia con i farmaci anticoagulanti orali ad azione anti-vitamina K, ad es. il warfarin.
- Tempo di coagulazione espresso in secondi: non è utile per la valutazione del risultato, dal momento che è dipendente dal tipo e dal lotto del reattivo in uso. È quindi fortemente sconsigliato.
- % di attività: estrapolata da una curva dose-risposta, allestita con opportune diluizioni scalari di un Pool di Plasmi Normali, riportando su un sistema di assi cartesiani i tempi di coagulazione e le rispettive attività %. Si tratta di una modalità fortemente sconsigliata e per lo più abbandonata in quanto questo parametro può presentare importanti problemi interpretativi per valori molto alti o molto bassi di attività protrombinica.
Per quanto riguarda la misurazione dell’attività di altri tipi di farmaci anticoagulanti, quali gli anticoagulanti orali diretti (DOACs), il PT non è particolarmente utile, dal momento che i reattivi a disposizione rispondono in maniera molto diversa ai singoli farmaci, rendendo quindi i risultati ottenuti in laboratori diversi poco confrontabili. In ogni caso, anche con tromboplastine molto sensibili non è garantita la linearità di risposta.
Il risultato del PT del paziente in esame viene confrontato con l’intervallo di riferimento: se risulta superiore al valore massimo di questo intervallo si dice che il PT è “allungato”.
L’intervallo di riferimento deve essere calcolato all’interno di ciascun laboratorio adottando i criteri emanati dalle principali Linee Guida; in linea di massima i valori di riferimento del PT(nei soggetti non in trattamento con farmaci AVK) sono compresi tra 0,9 e 1,2 in termini di Ratio (o rapporto).
Come e Perchè
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Quali informazioni è possibile ottenere?
Il PT è un test usato per:
- rilevare eventuali difetti congeniti dei fattori della via estrinseca (FVII) e della via comune (FX, FV, FII e Fibrinogeno);
- identificare eventuali difetti acquisiti degli stessi fattori per patologie di consumo (ad es. nella coagulazione intravascolare disseminata – CID);
- identificare la presenza di altri difetti acquisiti, derivanti da fenomeni di autoimmunità, che producono inibitori specifici degli stessi fattori;
- monitorare l’efficacia e la sicurezza della terapia anticoagulante con farmaci AVK, che servono a inibire la formazione di trombi e a mantenere la fluidità del sangue. Il farmaco scelto è di solito prescritto per lunghi periodi e la sua attività è monitorata sia nella fase iniziale, per aggiustarne il dosaggio, sia nella fase di stabilizzazione, per verificare l’assenza di rischi di sanguinamento o, sul versante opposto, di recidive.
- controllare l’eventuale progressione della malattia epatica;
Il PT viene spesso richiesto, insieme all’APTT, nell’ambito degli approfondimenti riguardanti episodi emorragici o trombotici. Dalla valutazione combinata di entrambi i parametri, il clinico può risalire a quale possa essere la probabile alterazione della coagulazione presente. Non si tratta di test diagnostici veri e propri, ma di importanti test di primo livello utili per guidare la scelta dei successivi approfondimenti.
Di seguito sono riportati altri esami che possono essere richiesti in associazione con PT, o in conseguenza del riscontro di valori alterati di PT:
Lupus anticoagulant – può essere richiesto per approfondimenti in seguito al riscontro del PT e/o APTT allungato, anche se questa situazione è assai poco frequente.
Conta piastrinica – per determinare se il sanguinamento possa essere dovuto ad una carenza delle piastrine;
Fibrinogeno – per escludere una diminuzione o un’alterazione funzionale del fibrinogeno che potrebbe essere responsabile dell’allungamento del PT;
Fattori della coagulazione – per misurare l’attività dei fattori della coagulazione FVII, FX, FV, FII;
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Quando viene prescritto?
Il test PT viene richiesto regolarmente in pazienti in terapia con farmaci anticoagulanti ad azione AVK, per verificarne l’efficacia, la sicurezza ed il corretto dosaggio.
L’uso degli AVK è indicato nel trattamento di:
- Fibrillazione atriale
- Presenza di valvole cardiache artificiali
- Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare
- Sindrome da anticorpi antifosfolipidi
- Occasionalmente, infarti associati a specifici fattori di rischio
Nelle persone non in terapia, il PT può essere prescritto in presenza di sintomi di disordini dell’emostasi, come:
- Epistassi e tendenza al sanguinamento
- Sanguinamento gengivale
- Formazione di trombi nelle vene o nelle arterie
- Coagulazione intravasale disseminata (CID), responsabile sia di sanguinamento che di formazione di coaguli, con consumo eccessivo di fattori e di inibitori della coagulazione
- Gravi patologie epatiche, associate ad alterata produzione delle molecole associate al processo emostatico.
Il PT, insieme all’APTT, viene prescritto routinariamente prima di una procedura invasiva, come un intervento chirurgico, per assicurarsi delle normali capacità coagulative del paziente.
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Cosa significa il risultato del test?
Il risultato del PT deve essere riportato in INR per le persone in terapia con anticoagulanti orali AVK. Le persone in terapia dovrebbero avere un INR compreso tra 2.0 e 3.0 per una anticoagulazione efficace e sicura. Per i pazienti ad elevato rischio di trombosi, l’INR deve essere più alto e compreso circa tra 2.5 e 3.5.
Per le persone non in terapia anticoagulante, invece, deve essere utilizzato la Ratio, che è il rapporto tra il tempo di coagulazione per PT in secondi del paziente e la media geometrica del tempo di coagulazione ottenuto in un campione di soggetti sani, lotto reagente specifica. L’intervallo di riferimento rappresenta la distribuzione dei valori nella popolazione sana che vive nella zona in cui è effettuato il test e può variare rispetto al luogo e al tempo. Perciò le persone che non sono in terapia con AVK devono comparare il proprio PT con l’intervallo di riferimento fornito dal laboratorio a cui si appoggiano.
L’allungamento del PT indica che il sangue impiega un tempo superiore al normale per formare un coagulo, per esempio in caso di:
- Carenze congenite di fattori della coagulazione
- Carenze acquisite di fattori per elevato consumo (v. CID)
- Carenze acquisite per la presenza di inibitori diretti contro gli stessi fattori
- Deficit di utilizzo di vitamina K per malassorbimento
- Deficit di utilizzo di vitamina K per trattamento farmacologico (v. AVK)
- Patologie epatiche
Il risultato del PT è spesso interpretato insieme a quello dell’altro test di screening per la coagulazione, cioè l’APTT.
| RISULTATI DEL PT | RISULTATI DELL’APTT | ESEMPI DI PATOLOGIE CHE POTREBBERO ESSERE PRESENTI |
|---|---|---|
| Allungato | Normale | Patologie epatiche, carenza di vitamina K, alterazione o carenza del fattore VII, coagulazione intravascolare disseminata cronica (CID), terapia con farmaci anticoagulanti ad azione anti-vitamina K (ad es. warfarin) |
| Normale | Allungato | Diminuzione o carenza dei fattori VIII, IX, XI o XII, malattia di von Willebrand (tipo grave), presenza di lupus anticoagulant (LA), presenza di anticorpi diretti contro specifici fattori della coagulazione (ad es. contro il fattore VIII) |
| Allungato | Allungato | Decremento o carenza dei fattori I (fibrinogeno), II (protrombina), V o X, patologie epatiche gravi, coagulazione intravascolare disseminata (CID) acuta |
| Normale | Normale o moderatamente allungato | Può indicare emostasi normale; d’altra parte, però il PT e l’APTT possono essere normali pur in presenza di alcune condizioni, come con una modesta carenza di un fattore o una forma lieve di malattia di von Willebrand. Test aggiuntivi possono essere richiesti per diagnosticare queste patologie |
Domande Frequenti
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E’ possibile eseguire l’esame a casa?
Sì, qualora si prenda il farmaco AVK per un lungo periodo di tempo. La Food and Drug Administration americana (FDA) ha approvato diversi tipi di test per la misura del PT-INR a casa. Tuttavia, l’auto-determinazione deve essere eseguita nel contesto di un programma di controllo domiciliare, che implica l’educazione dei pazienti e la disponibilità di protocolli di gestione della terapia ben definiti.
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Esistono alimenti o farmaci in grado di alterare il PT e PTT?
Alcune sostanze, come gli alcolici, possono influenzare il risultato del PT.
Gli antibiotici possono essere associati a un allungamento del PT, in quanto sono in grado di determinare una riduzione della flora batterica intestinale responsabile dell’utilizzo della vitamina K e sono quindi in grado di simulare un trattamento AVK. Altri farmaci, tra i quali i barbiturici, i contraccettivi orali, la terapia ormonale sostitutiva e la vitamina K possono, al contrario, accorciare il PT.
Anche alcuni alimenti come il fegato di bovino e di maiale, le verdure a foglia larga, il tè verde, i broccoli, i ceci, i cavoli, le rape, i derivati della soia e i kiwi contengono molta vitamina K e possono influenzare i risultati del PT. Per poter interpretare ed utilizzare correttamente i risultati del PT è necessario avere consapevolezza delle variazioni di farmaci e di dieta del paziente.
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In corso di terapia, è necessario evitare di assumere alimenti ricchi di vitamina K o aumenta il rischio di sviluppare una carenza di vitamina K?
Gli AVK agiscono riducendo la disponibilità di vitamina K, necessaria al fegato per produrre alcuni dei fattori della coagulazione. Questi farmaci e la vitamina K sono, di fatto, antagonisti. L’aumento o la diminuzione significativa dell’assunzione di vitamina K può quindi influenzare l’efficacia del farmaco anticoagulante. È consigliabile quindi non tanto evitare gli alimenti ricchi in vitamina K, bensì consumare con regolarità gli alimenti che la contengono, senza aumentarne o diminuirne drasticamente il consumo.
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In terapia, è necessario eseguire l’esame sempre alla stessa ora del giorno?
Non è generalmente necessario, ma è comunque consigliabile, misurare l’INR ad un preciso orario nel corso della giornata. È molto più importante assumere la terapia anticoagulante orale tutti i giorni alla stessa ora, per mantenere costante l’effetto del farmaco. Se il dosaggio del farmaco subisce delle modulazioni potrebbe essere necessario ricontrollare l’esame entro pochi giorni, in modo da poter valutare l’effetto della variazione della terapia sull’INR, che non è immediato.
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Perché il medico a volte non cambia la terapia al variare dei risultati del PT?
Malattie, cambiamenti nella dieta e alcuni farmaci (come indicato sopra) possono modificare i risultati del PT. Alcuni cibi contengono molta vitamina K e possono modificare il risultato del PT.
Il risultato dell’esame può inoltre essere influenzato dalla tecnica di esecuzione del prelievo e dall’eventuale difficoltà nell’ottenerlo. Qualora si voglia verificare la stabilità del valore di PT/INR del paziente, i controlli dovrebbero essere eseguiti frequentemente.
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Quali sono i valori critici del PT
Il laboratorio che ha eseguito l’esame deve stabilire un “valore di allarme” (comunemente indicato anche come “valore critico” o “valore di azione”) per il PT e deve utilizzare procedure idonee per comunicare in maniera tempestiva i dati al medico curante. Si considera che un valore di INR > 5 sia associato a rischio emorragico per i pazienti in trattamento anticoagulante con AVK. Risultati di questo tipo prevedono l’adozione di misure correttive, quali la sospensione del trattamento anticoagulante o la somministrazione di vitamina-K, in funzione della situazione contingente.
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Fonti
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