Colesterolo LDL

L’esame del colesterolo LDL viene utilizzato come parte del profilo lipidico per determinare il rischio individuale di sviluppare una patologia cardiaca. In pazienti borderline, a rischio intermedio o ad alto rischio, i risultati del colesterolo LDL e di altri componenti del profilo lipidico sono valutati insieme ad altri fattori di rischio delle patologie cardiache, al fine di sviluppare un piano terapeutico e di follow-up. Il trattamento può coinvolgere cambiamenti nello stile di vita (dieta ed esercizio fisico) o l’uso di farmaci che abbassano i livelli lipidici, come le statine. Inoltre, il LDL-C può essere utilizzato per monitorare l'efficacia dei trattamenti che abbassano i livelli di colesterolo.

Solitamente il colesterolo LDL non viene misurato direttamente, ma viene calcolato con la formula:

LDL- C = Colesterolo totale – HDL-C – (Trigliceridi totali /5)

a partire dalla misura delle componenti del profilo lipidico: colesterolo totale, HDL-C e trigliceridi. Nella maggior parte dei casi questo calcolo fornisce una buona stima di LDL-C, tuttavia, risulta meno accurato in pazienti con trigliceridi che superano i 400 mg/dL, con cirrosi grave o con altre patologie. Se si verificano queste circostanze, è necessario effettuare la misura con un metodo diretto.

Varie organizzazioni sanitarie raccomandano che gli adulti sani senza fattori di rischio per le patologie cardiache vengano sottoposti all'esame del colesterolo LDL come parte di un profilo lipidico a digiuno almeno una volta ogni sei anni.
Se sono presenti altri fattori di rischio o se un test precedente rileva la presenza di risultati anomali, il test del profilo lipidico a digiuno viene eseguito più frequentemente.

Fattori di rischio per le patologie cardiache includono:

• Fumo
• Essere sovrappeso o obeso
• Dieta non sana
• Non svolgere abbastanza esercizio fisico
• Età (uomini sopra i 45 anni e donne sopra i 55 anni)
• Ipertensione (pressione sanguigna di 140/90 o più alta o prendere farmaci per la pressione)
• Storia familiare di malattie cardiovascolari premature (malattia cardiovascolare nei parenti di primo grado maschi sotto i 55 anni o femmine sotto i 65)
• Patologia cardiovascolare pre-esistente o precedente infarto
• Diabete mellito o prediabete

L’American Academy of Pediatrics (AAP) raccomanda il test dei lipidi per bambini e adolescenti senza fattori di rischio una volta tra i 9 e gli 11 anni e poi ancora tra i 17 e i 21 anni.

Lo screening con il profilo lipidico è raccomandato inoltre per i bambini con un aumentato rischio di sviluppare malattie cardiache, come per gli adulti. Alcuni fattori di rischio sono simili a quelli degli adulti ed includono una storia familiare di malattie cardiovascolari o altri problemi di salute come il diabete, l'ipertensione o l'essere sovrappeso. In accordo con l'AAP, i bambini ad alto rischio dovrebbero sottoporsi al primo esame a digiuno tra i 2 e gli 8 anni (ma non prima dei 2 anni).

Di seguito è riportata una tabella che riassume un possibile approccio generale allo screening con il test del colesterolo LDL: 

Monitoraggio

Il colesterolo LDL, da solo o come parte del profilo lipidico, può essere eseguito ad intervalli regolari per valutare il risultato del cambiamento dello stile di vita (dieta ed esercizio fisico) o per determinare l’efficacia della terapia farmacologica (spesso a base di statine).

In generale, una concentrazione lipidica normale aiuta a mantenere la salute cardiaca e ad abbassare il rischio di infarto o ictus. Il medico valuta i risultati del LDL-C e delle altre componenti del profilo insieme ad altri fattori di rischio, come supporto nel determinare il rischio complessivo di sviluppare una patologia cardiovascolare, la necessità di un trattamento e la scelta della cura più efficace per abbassare il rischio.

Adulti

Le diverse organizzazioni sanitarie propongono raccomandazioni diverse per il trattamento in base al rischio di sviluppare CVD.

L'American College of Cardiology (ACC) e la American Heart Association (AHA) raccomandano di utilizzare un algoritmo che stima il rischio di sviluppare CVD nei 10 anni successivi se si ha un'età compresa tra i 40 e i 75 anni e non si soffre di malattie cardiache. Sono considerati nel calcolo molti fattori, tra cui il colesterolo totale, il LDL-C, l' HDL-C, l’età, il genere, l’etnia, la pressione arteriosa, la presenza di diabete e il fumo. 

ACC e AHA consigliano il trattamento con statine nei seguenti pazienti:

• con malattie cardiache (diagnosticate a partire da storia clinica, diagnostica per immagini, ecc.)
• con valori di LDL-C superiori a 190 mg/dL (4.90 mmol/L)
• con un'età compresa tra 40 e 75 anni, affetti da diabete e con valori di LDL-C compresi tra 70-189 mg/dL (1.81-4.90 mmol/L)
• con un'età compresa tra 40 e 75 anni, con valori di LDL-C compresi tra 70-189 mg/dL (1.81-4.90 mmol/L) e un rischio di sviluppare malattie cardiache nei 10 anni successivi superiore al 7%

La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ha proposto raccomandazioni sul trattamento con statine in base a vari fattori di rischio (ad es., LDL-C superiore a 130 mg/dL (3,37 mmol/L), HDL-C inferiore a 40 mg/dL (1,0 mmol/L), diabete, ipertensione arteriosa, fumo) e all’uso del calcolo del rischio. Queste raccomandazioni sono rivolte all’utilizzo in una popolazione di adulti di età compresa tra 40 e 75 anni senza alcun precedente di malattia cardiaca.

• l'USPSTF raccomanda l'uso di statine in dosi basse o moderate per pazienti con uno o più fattori di rischio ed un rischio di sviluppare un evento cardiovascolare nei 10 anni successivi pari o superiore al 10%
• l'USPSTF suggerisce di lasciare al curante la scelta di consigliare o meno l’impiego di statine a dosi basse o moderate a pazienti con uno o più fattori di rischio ed un rischio di evento CVD a 10 anni compreso tra il 7,5% e il 10%. Poiché la probabilità di sviluppare un evento CVD è bassa, il beneficio associato all’utilizzo di statine sarà probabilmente minore

La USPSTF non consiglia lo screening dei livelli lipidici in soggetti di età compresa tra i 21 e i 39 anni, in quanto la sua efficacia non è supportata da sufficienti dati scientifici. Inoltre, attualmente, non esistono dati sufficienti per valutare il rapporto costo/beneficio associato all'uso preventivo delle statine in soggetti con più di 76 anni senza precedenti di CVD.

L'uso del calcolo del rischio e delle linee guide ACC/AHA rimane oggetto di disputa. Secondo alcuni, l'attuale calcolo del rischio può sovrastimare il rischio effettivo. Alcuni medici usano le linee guida più vecchie (2002) del NCEP Adult Treatment Panel III per valutare il livello di LDL-C e il rischio di CVD, come riassunto nella tabella sottostante:

In accordo con le linee guida del NCEP Adult Treatment Panel III, se il paziente ha le LDL-C sopra questi valori e presenta fattori di rischio (storia familiare, fumo, diabete, ipertensione), deve essere trattato.

I valori di riferimento per le LDL-C sono:

• Inferiore a 100 mg/dL (2.59 mmol/L) se il paziente ha una patologia cardiaca o il diabete [e idealmente inferiore a 70 mg/dL (1.81 mmol/L)]
• Inferiore a 130 mg/dL (3.37 mmol/L) se il paziente ha 2 o più fattori di rischio
• Inferiore a 160 mg/dL (4.14 mmol/L) se il paziente ha un fattore di rischio o nessuno

Ragazzi

L’American Academy of Pediatrics raccomanda, per i ragazzi senza altri fattori di rischio, di valutare il livello di LDL-C come riassunto nella tabella sottostante:

Livelli bassi di LDL-C non sono generalmente problematici e non sono monitorati. Possono essere presenti in soggetti con carenza ereditaria di lipoproteine, così anche con ipertiroidismo, infezioni, infiammazioni o cirrosi.

Fattori come dieta, età, fumo, attività fisica, peso corporeo, sesso, genetica, assunzione di farmaci e presenza di altre condizioni cliniche possono influenzare i livelli di colesterolo LDL.

L’esame del colesterolo LDL non dovrebbe essere misurato in pazienti malati: il suo valore si abbassa temporaneamente durante la fase acuta delle patologie, subito dopo un infarto, o durante un evento stressante (intervento chirurgico o incidente). Occorre aspettare almeno sei settimane dopo qualsiasi malattia prima di sottoporsi all'esame. 

Alcuni tipi di farmaci possono aumentare o abbassare i livelli di LDL-C, pertanto, è opportuno informare il clinico circa l'assunzione di farmaci o integratori prima di sottoporsi al test.

Solitamente, LDL-C aumenta durante la gravidanza. É opportuno sottoporsi alla determinazione di LDL-C almeno sei settimane dopo il parto.

Uno stile di vita sano è importante nel mantenimento della funzionalità cardiaca e nella gestione del colesterolo alto. Pertanto, è consigliabile che il paziente cambi stile di vita, in particolare seguendo una dieta povera di grassi saturi e di acidi grassi insaturi trans, evitando il fumo, controllando l’ipertensione e il diabete, raggiungendo e mantenendo il peso forma e facendo un moderato esercizio fisico. È utile rivolgersi ad un dietologo per ricevere consigli sull'alimentazione.

Il medico informerà il paziente circa i rischi e i benefici della terapia farmacologica per ridurre il contenuto lipidico, in relazione alla sua storia clinica, ai risultati del profilo lipidico e al possibile calcolo del rischio per le CVD. Le statine sono generalmente prescritte come farmaci di prima scelta per abbassare il colesterolo LDL. É possibile misurare il LDL-C ad intervalli regolari per monitorare l'efficacia del farmaco. Se non c’è un’adeguata riduzione del LDL-C, il medico può aumentare il dosaggio del farmaco o aggiungerne un altro.

Sono disponibili test per la misura a domicilio di LDL-C, HDL-C e colesterolo totale.

Solitamente i laboratori usano la formula di Freidewald per calcolare le LDL-C, anche se alcune ricerche suggeriscono che non sia la formula più accurata e ne consigliano altre (per esempio l’equazione di Martin-Hopkins). La formula di Freidewald utilizza i risultati delle componenti del profilo lipidico che vengono misurati direttamente. Il Sistema Interazionale (SI) delle unità di misura si riferisce ai valori sierici dei lipidi in mg/dL; la formula può essere applicata solo se il valore dei trigliceridi totali è inferiore a 400 mg/dL:

LDL- C = Colesterolo totale – HDL-C – (Trigliceridi totali /5)

Il test diretto del colesterolo contenuto nelle lipoproteine a bassa densità (LDL-C diretto) è una misurazione effettiva della quantità di colesterolo LDL nel sangue. Solitamente, il colesterolo LDL è calcolato a partire dalla misura dei lipidi. Nella maggior parte dei casi, il calcolo del LDL-C fornisce una buona stima del valore reale, tuttavia, il calcolo non è valido se i trigliceridi superano una certa soglia. Se si verifica questa circostanza, è necessario eseguire il test diretto delle LDL-C. In alcuni laboratori il test diretto del LDL-C viene eseguito automaticamente quando i livelli dei trigliceridi sono troppo alti, per determinare la concentrazione delle LDL-C.

L’esame del colesterolo viene considerato un test affidabile per stimare il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari. Tuttavia, diversi fattori possono influenzare l’affidabilità del test:

• Test diretto Vs valore calcolato; anche se nella maggior parte dei casi il calcolo con la formula fornisce una buona stima dell’LDL-C, il test diretto fornisce risultati più accurati nei pazienti con elevati livelli di trigliceridi. Questa circostanza si verifica comunemente in pazienti affetti da diabete di tipo 2, obesi, alcolisti o che assumono farmaci che aumentano la trigliceridemia
• Digiuno; nella maggior parte dei casi, il profilo lipidico deve essere eseguito a digiuno. Infatti, il consumo recente di alimenti (entro 8-12 ore) può aumentare la concentrazione dei trigliceridi nel sangue, influenzando l'accuratezza del calcolo del colesterolo LDL. Pertanto, è richiesto il digiuno prima di sottoporsi al prelievo di sangue.