Bacilli Alcol-Acido Resistenti (BAAR) - AFB (Acid-Fast Bacillus)

Il M. tuberculosis e il M. avium infettano generalmente i polmoni, pertanto l’escreato è il campione testato con maggiore frequenza. L’escreato è il muco denso che viene espettorato dai polmoni. Di solito, per aumentare le possibilità di rilevare il micobatterio, vengono raccolti tre campioni in tre mattine consecutive.

Nel caso in cui il paziente non sia in grado di produrre spontaneamente l’escreato, il clinico può raccogliere il campione tramite una procedura chiamata broncoscopia. La broncoscopia permette al clinico di guardare bronchi e bronchioli e di effettuare la raccolta di campioni in queste sedi. Per l’esecuzione della procedura, viene spruzzato nelle vie aeree superiori del paziente un anestetico locale e quindi viene inserita una sonda nei bronchi e nei bronchioli tramite la quale il campione di fluido necessario all’esecuzione del test può essere aspirato. Talvolta può essere prima introdotta, tramite la sonda, una piccola quantità di soluzione salina così da eseguire un lavaggio bronchiale e raccogliere il campione.

Nei bambini piccoli, vista la difficoltà nel produrre l’escreato, viene raccolto un campione di lavaggio/aspirato gastrico. A questo scopo, viene introdotta una piccola quantità di soluzione salina nello stomaco che poi viene aspirata.

Nel caso in cui il clinico sospetti la presenza di TBC extrapolmonare, piuttosto frequente nei pazienti affetti da AIDS, può richiedere l’esecuzione dell’esame sui tessuti o fluidi corporei interessati dall’infezione. Per esempio, in caso di sospetta TBC renale può essere richiesto un campione di urina. Il prelievo di fluidi corporei dalle articolazioni o da altre cavità come l’addome o il pericardio, viene effettuato tramite un ago. Talvolta l’esame può essere eseguito su un campione di liquido cefalorachidiano o su un campione bioptico.

I test per la ricerca ed identificazione dei bacilli alcol-acido resistenti (BAAR) sono in grado di identificare molti micobatteri ma quello di maggiore interesse clinico è il Mycobacterium tuberculosis, responsabile della tubercolosi (TBC).

I micobatteri sono noti con il nome di bacilli (batteri a forma di bastoncello) alcol-acido resistenti (BAAR) per la loro capacità di trattenere il colorante utilizzato per l’analisi microscopica in seguito ad un lavaggio effettuato con una soluzione acida.

Esistono diversi test per la ricerca ed identificazione dei BAAR responsabili delle infezioni:

• Esame microscopico – gli strisci rappresentano un metodo rapido per la rilevazione dei micobatteri responsabili della TBC. Il campione (ad es. escreato) viene strisciato su un vetrino formando uno strato sottile, viene sottoposto a colorazione con un colorante acido e analizzato al microscopio. Questo metodo è piuttosto rapido nell’identificazione del Mycobacterium tuberculosis ma è in grado di fornire solo un risultato preliminare che può però essere utilizzato nelle scelte terapeutiche in attesa dell’esecuzione dell’esame colturale, necessario per la conferma diagnostica.
• Test molecolare per la TBC (nucleic acid amplification test, NAAT)  - secondo le linee guida può essere eseguito contestualmente agli esami tradizionali in presenza di esame microscopico positivo. Il test NAAT rileva il materiale genetico del micobatterio tramite amplificazione di pezzi dello stesso. Questo test è utile nella formulazione di una valutazione preliminare al fine di isolare un paziente potenzialmente contagioso e minimizzare la diffusione dell’infezione, ma deve essere comunque confermato dall’esame colturale. I risultati del NAAT sono disponibili, di solito, entro 1-3 giorni dalla raccolta del campione. Le linee guida fornite dal Centers for Disease Control and Prevention statunitense, raccomandano l'utilizzo di questo test almeno in un campione, al fianco del test microscopico e culturale in persone sintomatiche. Tramite questo esame è possibile identificare i micobatteri direttamente nel campione di escreato e verificarne l'eventuale resistenza alla rifampicina (il farmaco maggiormente usato per il trattamento della TBC), entro due ore.
• Esame colturale – viene utilizzato per la diagnosi di infezioni attive ad opera di M. tuberculosis o di micobatteri non tubercolari e per determinare se i sintomi simil-tubercolari possano essere riconducibili ad un altro agente eziologico. Questo tipo di esame può fornire indicazioni riguardo la sede dell’infezione, definendo se si tratta di un’infezione confinata al polmone o con sede extrapolmonare. Inoltre può essere di ausilio alla valutazione dell’efficacia del trattamento terapeutico escludendo o meno la persistenza della malattia. Sebbene questo test sia maggiormente sensibile rispetto all’esame microscopio, richiede molto più tempo per la formulazione di un risultato. I micobatteri sono caratterizzati da una crescita molto lenta perciò un risultato positivo può essere ottenuto entro qualche settimane ma la conferma di un risultato negativo può richiedere anche 6-8 settimane.
• Test di sensibilità ai farmaci antitubercolari – viene di solito richiesto contestualmente all’esame colturale al fine di determinare quale sia il trattamento antibiotico di maggior efficacia per quella particolare infezione. Il M. tuberculosis può infatti essere resistente ad uno o più farmaci utilizzati comunemente nel trattamento della TBC. 

Gli esami per la ricerca ed identificazione dei BAAR vengono richiesti nel caso in cui:

• Il paziente manifesti sintomi indicativi per TBC o per altre infezioni polmonari da micobatteri, come:
  • Tosse persistente con produzione di catarro o escreato, a volte con striature di sangue
  • Febbre, brividi
  • Sudorazione notturna
  • Perdita dell’appetito
  • Inspiegabile perdita di peso
  • Debolezza e senso di affaticamento
  • Dolore toracico
     
• Il paziente manifesti sintomi associati a TBC o un’altra infezione da micobatteri con localizzazione extrapolmonare; i sintomi possono variare in base alla sede interessata. Alcuni esempi includono dolore alla schiena e paralisi (TBC spinale), debolezza dovuta all’anemia (TBC midollare), alterazione dello stato mentale, mal di testa e coma (meningite tubercolare), dolore alle articolazioni o addominale.
• Il paziente sia risultato positivo al test di screening TB e sia a rischio per la presenza di un’infezione in atto e/o abbia i caratteristici segni della TBC nei polmoni visibili tramite esame radiografico. Esistono due tipi di test di screening per la TBC: il test IGRA (ematico) e il test cutaneo della tubercolina.
• Qualcuno sia stato a stretto contatto con una persona affetta da TBC e manifesti i sintomi della malattia o presenti una condizione o una patologia in grado di aumentare il rischio di contrarre l’infezione, come l’AIDS. (Spesso i malati di AIDS contraggono una TBC extrapolmonare con una sintomatologia talvolta non ben definita).
• Durante il trattamento per la TBC; generalmente i test vengono effettuati ad intervalli regolari durante la terapia, sia per valutarne l’efficacia che per verificare se il paziente può essere o non essere ancora contagioso.
• Il paziente sia affetto da un’infezione cronica della pelle non responsiva per i trattamenti antibiotici comunemente utilizzati; in questo caso la causa dell’infezione potrebbe essere la presenza di micobatteri non tubercolari i quali non sono sensibili al trattamento antibiotico utilizzato di solito in presenza di infezioni da stafilococco o streptococco.

Esame microscopico e molecolare (NAAT)

Se il risultato dell’esame microscopico è negativo, significa che i sintomi hanno un agente eziologico diverso dal micobatterio o che il micobatterio è presente in quantità troppo piccole per essere rilevate. Di solito, per aumentare la probabilità di rilevare l’organismo, l’esame viene ripetuto su tre campioni differenti.

Tuttavia, nel caso in cui l’esame microscopico sia negativo ma il sospetto clinico permanga, può essere richiesta l’esecuzione del test su altri campioni raccolti in giorni differenti. Un campione risultato negativo all’esame microscopico può fornire un risultato positivo all’esame colturale, per la capacità dei micobatteri di crescere e moltiplicarsi in coltura.

Un risultato positivo all’esame colturale è indicativo di una probabile infezione micobatterica. Tuttavia la conferma della diagnosi richiede l’esecuzione dell’esame colturale.

Nelle persone con segni e sintomi di TBC attiva, il Centers for Disease Control and Prevention statunitense raccomanda l'esecuzione dell'esame microscopico insieme a quello molecolare. In caso di risultato positivo, nonostante per la conferma diagnostica sia necessaria l'esecuzione dell'esame colturale, il clinico può decidere di cominciare il trattamento.

La tabella sottostante riassume le possibili interpretazioni dei risultati dell’esame microscopico e molecolare. Tuttavia, tutti questi risultati devono essere confermati dall’esame colturale.

Esame colturale

Un esame colturale positivo identifica il micobatterio responsabile dei sintomi mentre il test di sensibilità fornisce informazioni riguardo i farmaci più efficaci per il trattamento.

Un risultato positivo all’esame microscopico e colturale dopo alcune settimane di trattamento farmacologico indica l’inefficacia della terapia. Il paziente risulta ancora contagioso e può quindi trasmettere l’infezione tramite colpi di tosse o starnuti.

Un risultato negativo significa che il paziente non ha un’infezione da micobatterio o che il micobatterio è assente nel campione analizzato (motivo per il quale l’esame dovrebbe essere eseguito su campioni multipli) o che è presente in quantità troppo bassa per essere rilevata. L’esame colturale richiede dalle 6 alle 8 settimane per la conferma di un risultato negativo. La persona sottoposta al test potrebbe avere un’infezione latente in grado di fornire un risultato positivo ai test di screening ma non avere un’infezione attiva.

Nel caso l’infezione da micobatterio sia presente in un’altra sede, il test deve essere eseguito su un campione differente, proveniente dalla zona interessata.

Un risultato negativo dell’esame colturale dopo alcune settimane di trattamento indica che il paziente non è più contagioso.

Test di sensibilità ai farmaci antitubercolari

Il risultato del test di sensibilità ai farmaci antitubercolari riporta una lista di farmaci che dovrebbero essere efficaci nel trattamento dell’infezione. Nel trattamento della TBC vengono di solito usati l’isoniazide e la rifampicina. Nel caso in cui il batterio sia resistente a uno o più farmaci utilizzati nella prima linea di terapia, si parla di TBC multi-resistente agli antibiotici (multidrug-resistant TB; MDR-TB); nel caso sia resistente ai farmaci utilizzati per la prima e seconda linea di terapia, allora si parla di TBC estesamente resistente ai farmaci (extensively drug-resistant tuberculosis; XDR-TB).

L’eradicazione della TBC richiede il trattamento con molti antibiotici. Le persone con infezioni latenti (inattive), sebbene asintomatiche, possono essere trattate con un singolo antibiotico in modo da limitare il rischio di ricadute future.

È stato recentemente sviluppato un metodo più veloce per l’esecuzione dell’esame colturale di Mycobacterium tuberculosis. Si basa sulla crescita del micobatterio in un brodo liquido che permette la precoce rilevazione dell’organismo. Alcune metodiche prevedono l’utilizzo strumenti automatici per la rilevazione del micobatterio in coltura, mentre altre vengono eseguite in maniera manuale. Il test MODS (Microscopic-Observation Drug-Susceptibility) eseguito su terreno di coltura liquido, permette la rilevazione del micobatterio in circa 7 giorni con la contestuale valutazione della sensibilità agli antibiotici. Poiché questo metodo permette la rilevazione di batteri multi-resistenti (MDR-TB) in tempi più brevi rispetto alle metodiche tradizionali, può essere un utile strumento per il tempestivo trattamento delle infezioni quando ancora si trovano negli stadi più precoci, in modo da limitarne la diffusione. I benefici e le limitazioni dei test non automatici sono ancora in corso di valutazione nei paesi con risorse limitate ma con un’alta prevalenza di TBC.

Il Ministero della Saluteraccomanda l'esecuzione degli esami colturali su terreno solido e su terreno liquido, al fine di limitare al massimo i tempi di esecuzione pur non rinunciando alla verifica della presenza di alcuni ceppi particolari di micobatteri in grado di crescere solo su terreni solidi.

Si, esistono molte persone con un’infezione latente e quindi asintomatiche per TBC. Queste persone sono state esposte al micobatterio ma il loro sistema immunitario l’ha confinato nei polmoni in una forma inattiva. Le persone con un’infezione latente non sono né malate né contagiose, ma il micobatterio è comunque presente e vivo.

Le persone con un’infezione latente risultano positive al test cutaneo della tubercolina e al test IGRA. La maggior parte delle persone con un’infezione latente, circa il 90%, non progredirà mai verso la TBC.

Anche i pazienti affetti da TBC e quindi con un’infezione attiva possono essere asintomatici nelle fasi iniziali della malattia. I primi sintomi possono essere subdoli e, nel caso di TBC extrapolmonare (in organi come i reni o le ossa), la TBC può essere asintomatica anche in stadi piuttosto avanzati della malattia.

Entrambe queste forme di TBC sono causate da ceppi di Mycobacterium tuberculosis difficilmente trattabili ma la XDR-TB è resistente ad un maggior numero di farmaci. La MDR-TB è una forma resistente ai due farmaci più comunemente utilizzati nel trattamento della TBC, ossia l’isoniazide e la rifampicina. La forma XDR-TB è attualmente definita dal CDC (Centers for Disease Control and Prevention) statunitense e dall'Organizzazione Mondiale della Sanità come il M. tuberculosis resistente a isoniazide e rifampicina, oltre che ad ogni fluorochinolone e ad almeno uno dei tre farmaci iniettabili "di seconda linea" (amikacina, kanamicina o capreomicina). Le forme di TBC estesamente resistenti necessitano di un attenta sorveglianza della comunità medica mondiale volta alla limitazione della loro diffusione.

La pratica dell’assunzione dei farmaci contro la TBC in presenza di personale sanitario viene definita terapia ad osservazione diretta (Direct Observation Therapy, DOT) e assicura che i pazienti in terapia per TBC assumano costantemente i farmaci e per tutto il tempo necessario all’eradicazione della malattia. Diversamente dalle altre infezioni batteriche che possono essere curate in 7-10 giorni, la TBC deve essere trattata con l’assunzione di uno o più farmaci per molti mesi. Le persone tendono a dimenticarsene non appena cominciano a sentirsi meglio. Poiché la terapia deve proseguire per molti mesi, il rischio di non aderenza alla terapia è alto. La presenza di personale sanitario che settimanalmente somministra la terapia aumenta le probabilità di portare a termine l’intero ciclo di terapia e diminuisce il rischio di ricaduta.

Esempi di micobatteri che possono causare un’infezione e che sono rilevabili tramite questi test sono:

• Mycobacterium avium-intracellulare complex (MAC) – può causare un’infezione polmonare in persone con sistema immunitario compromesso, come in quelle affette da AIDS; quest’infezione non è contagiosa ma può essere difficile da trattare poiché tende ad essere resistente agli antibiotici.
• I micobatteri, come Mycobacterium marinum, in grado di crescere nell’acqua (come negli acquari) e che possono causare infezioni della pelle.
• Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium abscessum e Mycobacterium chelonae, e altri micobatteri a crescita rapida che possono infettare la pelle e le ferite in seguito a interventi chirurgici cosmetici, impianto di protesi e sedute di manicure.
• Alcuni micobatteri, come Mycobacterium bovis, che talvolta possono essere trasmessi dall’animale all’uomo.
   

La specie Nocardia non è un micobatterio ma la sua presenza può comunque essere rilevata con il test di ricerca ed identificazione dei bacilli alcool-acido resistenti. Questo batterio può causare infezioni ai polmoni, al Sistema nervoso centrale o alla pelle.