TBC - Test Cutaneo della Tubercolina

Il test cutaneo di screening per la tubercolosi (TBC) non viene utilizzato nella popolazione generale, ma soltanto nei soggetti esposti a rischio di aver contratto la tubercolosi o a rischio aumentato nel caso la contraggano. Alcuni esempi includono: 

• Pazienti con il sistema immunitario compromesso, inclusi soggetti positivi per HIV o affetti da AIDS, che risultano maggiormente vulnerabili alla TBC
• Soggetti che frequentano/risiedono in condizioni abitative ritenute a rischio, come coloro che vivono nei rifugi per senzatetto, campi profughi, case di cura, scuole e istituti penitenziari
• Operatori sanitari ed altre persone che per motivi lavorativi stanno a stretto contatto con persone affette da TBC
• Soggetti con segni e sintomi indicativi di TBC
• Persone originarie o che hanno abitato per un certo periodo in paesi nei quali la TBC è molto comune (endemica)
• Persone che fanno uso di droghe da iniezione
   

Per lo screening della TBC possono essere utilizzati sia il test cutaneo della tubercolina che il test di rilascio dell’interferone gamma (IGRA), anche se, in molti casi, viene attualmente preferito il test IGRA. Quest'ultimo misura il rilascio di sostanze chiamate interferon gamma da parte dei leucociti presenti in un campione di sangue ed esposti ad uno specifico antigene tubercolare.

Secondo le raccomandazioni fornite dal Centers for Disease Control and Prevention (CDC), l'Infectious Diseases Society of America (IDSA) e l'American Thoracic Society (ATS), il test IGRA dovrebbe essere preferito al test cutaneo in caso di:

• Persone poco propense a tornare in sede ambulatoriale per il controllo del ponfo dopo 48-72 ore
• Soggetti di età superiore ai 5 anni
• Infezione TBC molto probabile
• Rischio intermedio o basso di progressione verso la TBC attiva
• Persone vaccinate con il vaccino antitubercolare BCG (Bacille Calmette-Guérin), che potrebbe interferire con l'interpretazione del test

Il test cutaneo viene considerato una buona alternativa al test IGRA nel caso in cui questo non sia disponibile o sia considerato troppo costoso.

Le stesse organizzazioni non raccomandano l'esecuzione dello screening in persone non considerare a rischio di aver contratto o di contrarre l'infezione.

Nel caso in cui esista il rischio che il primo test cutaneo fornisca una reazione falsamente negativa, è possibile eseguire un secondo test cutaneo che stimoli ulteriormente il sistema immunitario, fornendo quindi un risultato positivo.

Il test cutaneo della tubercolina viene richiesto meno frequentemente rispetto al test IGRA e può essere prescritto nelle seguenti circostanze:

• Annualmente per i soggetti appartenenti a classi ad alto rischio, sia perché affetti da patologie che determinano la compromissione del sistema immunitario sia per le particolari condizioni lavorative o abitative
• Prima di entrare a contatto con persone ad alto rischio, come prima di entrare in una scuola, diventare insegnante o operatore sanitario
• In persone che siano state a stretto contatto con soggetti affetti da TBC attiva, preferibilmente entro poche settimane dall’esposizione. Generalmente, infatti, intercorrono circa sei settimane tra il primo contatto e lo sviluppo dei primi segni
• In persone che abbiano vissuto per lunghi periodi in paesi nei quali la TBC è ancora endemica
• Nel caso in cui una persona presenti segni e sintomi riconducibili a TBC, come tosse cronica con la produzione di muco o la presenza di sangue nell’espettorato, febbre, brividi, sudorazione notturna, affaticamento, dolore toracico e inspiegabile perdita di peso.
   

Il test cutaneo della tubercolina non deve essere effettuato nuovamente nel caso in cui il paziente abbia già ricevuto un risultato positivo a tale test. Una volta riscontrato un risultato positivo, l'esame fornirà sempre lo stesso risultato, ma la reazione cutanea alla tubercolina potrebbe diventare maggiormente aggressiva.

Per l’interpretazione del test cutaneo della tubercolina il clinico osserva la zona dell’iniezione dopo 48-72 ore. Nel caso in cui vi sia una reazione positiva al test, si osserva la comparsa di un ponfo rosso in corrispondenza della sede dell’iniezione, la cui misura (diametro) in millimetri determina se la persona sia stata o meno a contatto con il micobatterio della tubercolosi. La misura del ponfo tale da considerare positivo il test varia in base all’età del soggetto al quale viene effettuato l’esame, al suo stato di salute ed al rischio individuale di contrarre l'infezione o di sviluppare la malattia. Inoltre, nonostante vi sia un'infezione in atto, i bambini, le persone anziane o i soggetti immunocompromessi possono sviluppare una reazione minore del normale o addirittura nessuna reazione.

Se il test cutaneo o IGRA forniscono un risultato positivo, allora è verosimile che la persona sia entrata in contatto con il M. Tuberculosis; potrebbe avere un’infezione latente o attiva. Nel caso in cui il clinico sospetti la presenza di un’infezione attiva, allora il paziente deve essere sottoposto ad una radiografia toracica e ad un test colturale AFB per confermare la diagnosi.

Se il risultato del test è negativo, è verosimile che il paziente non abbia la TBC, anche se questa non può essere esclusa definitivamente. Infatti, il sistema immunitario del paziente potrebbe non aver risposto all’antigene, oppure il test potrebbe essere stato eseguito troppo precocemente per poter rilevare l’infezione. Sono infatti necessarie circa 6 settimane dal primo contatto con il micobatterio perché il test fornisca risultati positivi. Nel caso in cui i test di screening forniscano risultati negativi ma il sospetto clinico rimanga, il clinico può richiedere l’esecuzione di un nuovo test cutaneo o IGRA.

Talvolta, i pazienti infettati con altre specie di micobatteri, come il Mycobacterium kansasii, o che hanno ricevuto il vaccino antitubercolare con bacillo vivo attenuato di Calmette e Guérin (vaccino BCG), possono fornire risultati falsamente positivi. Pertanto, i test positivi devono essere sempre seguiti da ulteriori esami di conferma, come la radiografia toracica, per ricercare segni di TBC attiva. Possono essere eseguiti anche test per la diagnosi microbiologica della TBC, inclusi gli strisci, gli esami colturali e i test di sensibilità, al fine di confermare la diagnosi e di verificare la sensibilità ai farmaci del M. tuberculosis responsabile dell’infezione.

Risultati falsamente negativi (risultati negativi in presenza di infezione) possono verificarsi nelle seguenti circostanze:

• Recente vaccinazione con un vaccino vivo attenuato, come quello utilizzato contro morbillo o parotite
• Infezione tubercolare recente, entro 8-10 settimane dal test cutaneo della TBC
• Esecuzione del test sui neonati
• Presenza concomitante di un’altra infezione batterica sopprimente la TBC
• Assenza di una normale risposta immunitaria al preparato utilizzato per il test (fenomeno noto come anergia), solitamente in caso di soggetti che stanno assumendo farmaci immunosoppressivi come i corticosteroidi

Le persone che sono state vaccinate con il vaccino antitubercolare BCG (bacillo di Calmette e Guérin) possono fornire risultati positivi al test cutaneo. Il test IGRA invece non è influenzato dal vaccino.

Il test cutaneo, seppur negativo, può provocare un lieve fastidio o dolore nella sede di iniezione. 

Inoltre, alcuni soggetti possono non rispondere correttamente al test cutaneo (nonostante siano stati esposti alla TBC) nel caso in cui abbiano avuto gli sia stato somministrato un vaccino vivo-attenuato (come quello del morbillo, parotite, varicella o influenza). In genere, dopo aver ricevuto un vaccino con virus attenuati, è necessario aspettare circa 4-6 settimane prima di sottoporsi al test cutaneo della tubercolina.

Nel caso in cui il medico curante lo ritenga necessario, è possibile effettuare il test in gravidanza. La TBC può essere trasmessa dalla madre al feto; pertanto, nel caso in cui la madre sia a rischio, può essere richiesto di effettuare un test cutaneo o IGRA. Entrambi i test sono infatti considerati sicuri durante la gravidanza.

Nella maggior parte de casi, se il paziente non torna per il controllo dopo 48-72 ore dall’iniezione, la valutazione del risultato del test non può essere effettuata ed è necessaria l’esecuzione di un nuovo test.

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