Striscio di Sangue

Tramite un prelievo di sangue da una vena del braccio o mediante una puntura del dito (bambini e adulti) o del tallone (neonati).

No, nessuna.

Lo striscio di sangue è spesso usato come test di follow- up di risultati anomali dell’esame emocromocitometrico per valutare i differenti tipi di cellule del sangue. Può essere usato come supporto alla diagnosi e/o al monitoraggio di numerose patologie e condizioni che colpiscono le cellule del sangue.

Per il test, una goccia di sangue viene strisciata  su un vetrino e viene colorata con coloranti speciali. In passato ogni campione di sangue veniva osservato dal laboratorista al microscopio. Più recentemente, sono stati introdotti  sistemi automatici digitali che aiutano ad analizzare lo striscio di sangue più efficacemente.

In passato lo striscio di sangue veniva preparato per quasi tutti coloro che avevano da fare l’esame emocromocitometrico. Con lo sviluppo di strumenti contaglobuli automatici, in routine si effettua la conta differenziale in automatico. Però, se il risultato della conta differenziale automatizzata indica la presenza di globuli bianchi (GB), globuli rossi (GR) o piastrine anomali, allora viene eseguito lo striscio di sangue.
Lo striscio di sangue è spesso usato per catalogare e/o identificare patologie che colpiscono uno o più tipi di cellule del sangue e per monitorare le persone che si sottopongono al trattamento di queste patologie. Ci sono molte patologie, disordini e carenze che influenzano il numero e il tipo di cellule del sangue prodotte, la loro funzione e la loro vita media. Esempi di tali patologie sono: anemia, sindromi mieloproliferative croniche, disordini del midollo osseo e leucemia.

Di solito, solo le cellule normali, mature o vicine alla maturazione sono rilasciate nel circolo sanguigno, ma certe circostanze possono indurre il midollo osseo a rilasciare cellule immature e/o anomale nel circolo. Un numero significativo di cellule anomale, suggerisce una patologia che spinge il medico a fare ulteriori esami. In relazione al risultato dell’esame emocromocitometrico, dello striscio di sangue, possono essere fatti dei test di follow- up che includono:

• Esami del ferro
• Vitamina B12 e folati
• Immunofenotipizzazione al citoflurimetro
• Biopsia del midolo osseo
• BCR- ABL1
• Valutazione delle emoglobinopatie

Lo striscio di sangue è principalmente prescritto per valutare le cellule del sangue quando l’esame emocromocitometrico differenziale, viene eseguito su un contaglobuli automatico, e indica la presenza di cellule anomale o immature. Può essere inoltre eseguito quando una persona mostra segni e sintomi che suggeriscano patologie che colpiscono la produzione di cellule del sangue o la loro vita media.

Esempi di segni e sintomi che possono indicare una di queste patologie includono:

• Stanchezza, affaticamento
• Pallore
• Ittero inspiegato
• Febbre
• Episodi di sanguinamento eccessivo, facilità nel procurarsi ecchimosi o sanguinamenti del naso
• Ingrossamento della milza
• Dolore alle ossa
   

Lo striscio di sangue può inoltre essere prescritto su base regolare quando il paziente è in trattamento o è monitorato per una patologia correlate alle cellule del sangue.

Il risultato dell’osservazione dello striscio di sangue non è sempre diagnostico di per sé e più spesso indica la presenza di patologie sottostanti, la loro gravità, e il bisogno di ulteriori test diagnostici di approfondimento. I risultati sono valutati insieme ai risultati dell’esame emocromocitometrico e ad altri test di laboratorio, così come i segni e i sintomi del paziente.

I risultati dello striscio di sangue includono solitamente una descrizione dell’aspetto di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine così come di altre anomalie che possono essere osservate sul vetrino.

Globuli rossi (GR)

I globuli rossi normali e maturi sono uniformi nella grandezza (7-8 µm di diametro) e non hanno un nucleo, come molte altre cellule. Sono tondi e appiattiti come ciambelline con una depressione nel mezzo al posto del buco (biconcavi). A causa del contenuto di emoglobina, queste cellule dopo la colorazione dello striscio appaiono di un colore che può andare dal rosa al rosso con il centro pallido. Quando l’aspetto dei GR (morfologia) è normale, è spesso riportata la dizione “normocromici e normocitici”.

Anche se non tutti i GR sono perfetti, un numero significativo di cellule differenti nella forma o nella grandezza indica la presenza di una patologia. Alcuni esempi di queste patologie sono:

• Anemia
• Varianti emoglobiniche incluse anemia falciforme e talassemia
• Leucemia
• Sindromi mieloproliferative croniche
• Disordini del midollo osseo
   

Esistono anche una o più irregolarità che possono essere osservate sullo striscio di sangue. Due esempi sono:

• Anisocitosi: grandezza variabile dei globuli rossi che può indicare anemia; i GR più piccoli del normale si dicono microciti e i GR più grandi del normale sono chiamati macrociti.
• Poichilocitosi: varie forme di globuli rossi; essi includono echinociti, acantociti, elliptociti, cheratociti, rouleaux, cellule falciformi, cellule target, cellule a lacrima e schistociti.
   

Globuli bianchi (GB)

Come parte della valutazione dello striscio di sangue, viene effettuata la conta differenziale dei GB manuale. Normalmente, di 100 GB vengono contati tutti quelli appartenenti ai diversi tipi. Viene calcolata poi la percentuale di ogni tipo. Inoltre vengono annotati l’aspetto (morfologia) e lo stadio di sviluppo dei GB. I globuli bianchi hanno un nucleo contornato dal citoplasma. Tutti i GB sono derivati da cellule staminali del midollo osseo. Nel midollo osseo, essi si differenziano in due gruppi: granulociti e linfociti. Questi poi maturano in cinque differenti tipi di GB.

Le cellule con i granuli nel loro citoplasma sono anche chiamati granulociti e includono:

• Neutrofili (10-18 µm) sono cellule che hanno il citoplasma con i granuli rosa o rossi. Essi costituiscono la maggior parte dei GB negli adulti sani; sono implicati nella difesa contro le infezioni.
• Eosinofili (10-15 µm) sono facilmente riconoscibili nello striscio colorato con i loro granuli grandi e arancio- rossi. Generalmente poco numerosi (1-3%), ed aumentano negli individui con allergie e infezioni parassitarie.
• Basofili (10-15 µm) hanno granuli grandi, neri e sono i meno numerosi (1%), spesso annotati per ultimi.
   

I non granulociti sono: 

• Monociti sono di solito i più grandi tra i GB (12-20 µm) e sono spesso chiamati fagociti (cellule che spazzano via). Essi possono infatti ingerire particelle come detriti cellulari, batteri o particelle insolubili
• Linfociti sono più piccoli di dimensione (10-12 µm) ed hanno una piccola quantità di citoplasma e spesso un nucleo tondo e liscio. Un tipo di linfocita, le cellule B, è responsabile della produzione di anticorpi (immunoglobuline)
   

Numerose patologie e condizioni possono incidere sul numero assoluto e relativo di GB e sul loro aspetto sullo striscio di sangue. Esempi di queste patologie sono:

• Infezioni e/o infiammazioni: possono aumentare alcuni tipi di GB
• Patologie del midollo osseo: dipendono dalla patologia; possono aumentare o diminuire il numero assoluto e relativo di GB
• Allergie: possono influenzare il numero di eosinofili
• Leucemia o sindromi mieloproliferative croniche: globuli bianchi immaturi, come i blasti, che possono essere osservati sullo striscio di sangue ma che normalmente non sono presenti nel midollo osseo. Se i blasti sono osservati sullo striscio di sangue, essi possono indicare patologie gravi del midollo osseo.
   

Piastrine

Sono frammenti cellulari che si sviluppano da grandi cellule del midollo osseo chiamate megacariociti. Dopo il rilascio dal midollo osseo, esse appaiono come frammenti nel sangue periferico. Quando si verifica un danno ai vasi sanguigni o un sanguinamento, le piastrine saranno attivate e cominceranno ad aggregarsi, e questo è l’inizio della formazione del coagulo.

Per controllare il sanguinamento deve esserci un numero sufficiente di piastrine. Se sono troppo poche o se non funzionano adeguatamente, la capacità di formare il coagulo è compromessa e può esserci rischio per la vita. In alcune persone, sono prodotte troppe piastrine, che possono interferire con lo scorrere del sangue, aumentando il rischio dell’individuo di sviluppare un coagulo. Queste stesse persone possono inoltre andare incontro a sanguinamenti per la produzione di troppe piastrine che possono essere disfunzionali anche se sembrano normali. 

La conta piastrinica è parte dell’esame emocromocitometrico. Un basso o un alto numero di piastrine può essere valutato preparando uno striscio di sangue per visualizzare direttamente ogni anomalia nella forma e nella grandezza. Ad esempio, piastrine grandi o giganti possono essere osservate nelle sindromi mieloproliferative croniche o nella trombocitopenia immune, una patologia in cui il sistema immunitario produce anticorpi diretti contro le piastrine (Per maggiori informazioni, vedere le sezioni Malattie piastriniche e disturbi della coagulazione).

In routine, i contaglobuli automatici valutano i globuli rossi, i globuli bianchi e le piastrine, sulla base della loro forma, grandezza e proprietà elettriche e fotometriche. Ci possono essere alcune variazioni sul tipo e sul numero di cellule prodotte, dovute a variazioni fisiologiche e stimoli esterni. La strumentazione automatica può identificare spesso la presenza di cellule anomale ma non è in grado di subclassificarle. I frammenti cellulari e le piastrine possono aggregarsi, in modo particolare se sono di grandi dimensioni, e possono quindi essere erroneamente contati come GB e falsarne dunque la conta. Il laboratorista può vedere queste anomalie sullo striscio di sangue poiché è stato formato per identificare le cellule e classificarle correttamente.

In passato, lo striscio di sangue veniva guardato con un microscopio ottico, che può far perdere molto tempo. Ora esistono sistemi morfologici digitali che possono far analizzare il sangue in modo più efficiente.

Viene usata una tecnica specifica per stendere la goccia sul vetrino in modo che il sangue si disponga in una forma specifica. Lungo i bordi  di questa forma le cellule sono posizionate su un unico piano sottile. Questo permette alle cellule dell’area di essere contate individualmente e valutate al microscopio.

• Anisocitosi: è una variazione nella grandezza dei GR; può essere un indice di anemia
• Macrocitosi: GR più grandi del normale, dovuti a carenza di vitamina B12 e folati. E’ osservabile nell’anemia megaloblastica (es. anemia perniciosa), alcolismo cronico e sindrome mielodisplastica
• Microcitosi: la presenza di GR piccoli può essere dovuta ad una anemia da carenza di ferro o a malattie ereditarie come la talassemia

• Poichilocitosi è una variazione nella forma dei GR che può includere diverse anomalie differenti nello stesso tempo
• Acantociti (cellule speronate, spinose): cellule dalla forma irregolare con 5-10 spine; possono essere presenti nel sangue di persone che non hanno più la milza (rimozione chirurgica, splenectomia) e con, ad esempio, alcolismo cronico (cirrosi), anemia emolitica o talassemia. Essi sono presenti inoltre in una patologia ereditaria chiamata betalipoproteinemia
• Echinociti (cellule con alone, dentellate o a forma di bacca): possono avere 10-30 protrusioni e sono spesso presenti nel sangue di persone affette da insufficienza renale; può essere un artefatto, talvolta causato durante la preparazione del campione
• Ellissociti (ovalociti): GR di forma ellittica osservate nelle ellittiocitosi ereditarie e in varie anemie e mielofibrosi
• Frammenti cellulari (schistociti, cheratociti, cellule a elmetto): frammenti di GR di varia forma che possono essere osservati in persone con coagulazione intravasale disseminata (CID) o con protesi vascolari artificiali, come valvole cardiache
• Rouleaux: GR che appaiono come pila di monete osservati in persone con mieloma multiplo o macroglobulinemia di Waldenstrom
• Cellule a falce: GR dalla caratteristica forma a falce, presenti nell’anemia falciforme
• Cellule target (leptociti o codociti): GR a occhio di bue; osservabili in persone con forme anomale ereditarie di emoglobina (emoglobinopatie), talassemia e varie anemie
• Cellule a lacrima (dracociti): GR che ricordano delle lacrime; spesso osservabili in persone con mielofibrosi e talassemia
• Sferociti: GR a forma di sfera che sono spesso presenti nelle sferocitosi ereditarie o dovute ad anemia emolitica immune

• Ipocromia: può essere osservare in varie patologie incluse la talassemia e le carenze di ferro. I GR pallidi sono dovuti ad emoglobina insufficiente e contengono un alone pallido al centro
• Ipercromia: I GR sono più scuri del normale, ciò può essere dovuto a disidratazione o a presenza di sferociti
• Policromia: GR colorabili di blu, indicano immaturità dovuta al rilascio precoce dal midollo osseo

• GR nucleati (NRBC, normoblasti): forme immature di GR osservabili quando c’è una forte domanda di GR rilasciati dal midollo osseo o fibrosi o tumore del midollo; possono essere osservati nell’anemia grave, mielofibrosi, talassemia, tubercolosi miliare, tumori che coinvolgono il midollo osseo, ed in presenza di bassi livelli di ossigeno (ipossiemia). I GR nucleati possono essere normali nei bambini per un breve periodo dopo la nascita
• Reticolociti: essi sono GR immaturi che sono colorati normalmente con coloranti blu (policromatici). Un piccolo numero di questi globuli rossi giovani sono normalmente in circolo. Un elevato numero di queste cellule può essere osservato in: perdita di sangue acuta, ipossia, distruzione dei GR, anemia falciforme, carenza di glucosio 6 fosfato deidrogenasi (G6PD) e anemia emolitica autoimmune
• Siderociti, sideroblasti, sideroblasti ad anello: quando i GR sono colorati col blu di Prussia, si possono osservare i granuli di ferro. I sideroblasti sono siderociti immaturi e possono formare un pattern ad anelli indicativo di anemia sideroblastica
• Punteggiatura basofila: sono punti blu scuro dentro i GR; sono dovuti ad un’aggregazione anomala di ribosomi e poliribosomi e possono essere presenti nell’avvelenamento da metalli pesanti (come il piombo), carenze nutrizionali o mielofibrosi
• Corpi di Heinz: grandi corpi di inclusione (granuli) nei GR quando colorati col crystal violetto; possono essere dovuti ad una carenza di un enzima (G6PD), ad una variante emoglobinica instabile, a talassemia e anemia emolitica autoimmune
• Corpi di Howell-Jolly(piccoli resti rotondi di DNA nucleare dentro le cellule): presenti nell’anemia falciforme, nell’anemia megaloblastica o emolitica, possono essere osservati dopo una splenectomia
• Anelli di Cabot: inclusioni filiformi che formano un anello dentro i GR; possono essere osservati in una grande varietà di anemie
• Parassiti della malaria: nelle persone affette da malaria, questi parassiti vivono dentro i GR e possono essere osservabili con lo striscio. Questo non è un esame di routine. Questi parassiti sono tipici di zone dove la malaria è endemica e si trovano in persone che hanno visitato quelle zone.

I NEUTROFILI (anche chiamati neutrofili segmentati, cellule polimorfonucleate) sono grandi 12 micron di diametro e la loro funzione è quella di fagocitare e distruggere gli organismi estranei. Essi compongono il 50-70% dei GB totali nel sangue e possono avere da 2 a 5 lobi nucleari connessi da un sottile strato di materiale nucleare. Questo tipo di GB può essere osservato in gran numero durante le infezioni, i tumori maligni o altre situazioni estreme. Il citoplasma dei neutrofili è pallido e spesso contiene piccoli granuli rosa o rossi. Questi granuli (granuli aspecifici e azzurrofili) contengono alcuni enzimi e proteine che neutralizzano o distruggono i microrganismi. E’ normale che nel sangue vi sia una piccola percentuale di neutrofili immaturi, con nucleo a forma di U.

Le anomalie dei neutrofili possono essere:

• Granulazione tossica: grandi granuli di colore blu scuro nel citoplasma, associati ad infezioni gravi, necrosi dei tessuti, avvelenamento da sostanze chimiche e altri stati tossici.
• Vacuolizzazione: vacuoli che appaiono come buchi nel citoplasma e sono frequentemente osservati in associazione con la granulazione tossica
• Corpi di Döhle: inclusioni irregolari grigiastre o bluastre nella periferia del citoplasma dei neutrofili; essi sono aggregati denaturati di ribosomi liberi o reticolo endoplasmico ruvido che sono spesso osservati in associazione a bruciature, traumi, infezioni acute o sistemiche e possono presentarsi in seguito all’esposizione ad agenti citotossici (es. chemioterapia). Essi possono essere osservati dopo la stimolazione citochimica (es. G-CSF) o durante una gravidanza normale.  
• Corpi di Auer: inclusioni bastoncellari uniche, rosa o rosse, che sono osservabili nei granulociti molto immaturi (“blasti”) in persone affette da leucemia non linfatica (es. leucemia mieloide acuta; AML)
• Bands o neutrofili immaturi- numero aumentato: è normale che in circolo vi sia un numero ristretto di neutrofili immaturi, ma se ce n’è una percentuale aumentata si assiste ad un fenomeno chiamato “scivolamento a sinistra”. Ciò può accadere quando un’infezione acuta stimola la produzione aumentata di neutrofili, causando il rilascio prematuro di alcuni GB prima che essi siano maturati completamente. Altre forme di GB immaturi, osservabili sullo striscio di sangue, sono: mielociti e metamielociti o anche promielociti e mieloblasti
• Ipersegmanetazione: neutrofili con sei o più segmenti nucleari; essi possono essere associati alla carenza di vitamina B12 e folati e mielodisplasia.
• Pelger-Huët: anomalia ereditaria in cui i neutrofili hanno meno di due lobi; il nucleo ha spesso la forma di una nocciolina o di un manubrio, o può essere formato di due lobi connessi mediante un filamento. Sono osservabili anche in alcune patologie come la mielodisplasia, in cui si chiamano “pseudo Pelger-Huët".
• Granuli di Alder-Reilly: nei leucociti granuli grandi e scuri che si colorano di rosso; essi indicano mucopolisaccaridosi (una patologia ereditaria con carenza di enzimi, sindromi di Hurler's e Hunter's)
• Granuli di Chédiak-Higashi: una anomalia ereditaria caratterizzata dalla presenza di grandi granuli rossi, blu o verdognoli, positivi alla perossidasi che indicano una malattia metabolica letale; essi possono essere osservati in granulociti, linfociti e monociti. Le persone con questa sindrome possono avere problemi neurologici e compromissione del sistema immunitario e fotofobia. E’ probabile che il paziente vada incontro a morte.

I LINFOCITI sono relativamente piccoli (7-10 µm) e sono di forma rotonda. Il nucleo è generalmente grande rispetto al citoplasma. Il citoplasma è azzurrognolo e di solito non contiene granuli. Il nucleo appare liscio e blu scuro. Esistono due categorie di linfociti, i B e i T, anche se non possono essere distinti al microscopio usando tecniche di colorazione standard. I linfociti B possono essere distinti dai T usando un pigmento ad anticorpi legati a sostanze fluorescenti, insieme ad uno strumento chiamato citometro a flusso. I linfociti B creano specifici anticorpi mentre i T vengono attivati per riconoscere e distruggere i microrganismi patogeni. I linfociti costituiscono il 20-40% della conta totale dei GB.

• Linfociti attivati (linfociti atipici, cellule di Downey): queste cellule sono grandi linfociti che contengono molto citoplasma e possono avere forma e grandezze variabili. Spesso è osservabile la colorazione bluastra dove la cellula confina con i GR circostanti. Un aumentato numero di queste cellule è osservabile nelle infezioni virali, come la mononucleosi.
• Cellule capellute: questi linfociti hanno delle piccole protuberanze che sembrano capelli al microscopio; sono osservabili nella leucemia a cellule capellute

Gli EOSINOFILI hanno due o tre lobi nel nucleo e contengono granuli di colorazione rosa/ arancio nel citoplasma. Essi sono di norma implicati nelle reazioni allergiche e nelle infezioni parassitarie. Circa l’1-4% dei GB nel sangue sono eosinofili.

I MONOCITI sono le cellule più grandi dei GB e formano il 6% dei GB nel sangue. Sono caratterizzati da un citoplasma blu-grigio, di forma irregolare ed hanno un nucleo ripiegato. La funzione dei monociti è di fagocitare microrganismi e rispondere a infezioni e infiammazioni rilasciando alcune proteine (monochine) che possono inattivare i batteri. Quando sono stimolati dalle citochine, i monociti possono muoversi fuori dal circolo ematico e diventare macrofagi.

I BASOFILI hanno un nucleo multi- lobato e granuli blu scuri (che contengono istammina) nel loro citoplasma. Circa l’1% dei GB è basofilo. Un aumento può essere osservato durante una risposta allergica, colite ulcerosa, sinusite cronica, infezione da varicella o immunizzazione. Un aumento significativo è frequentemente osservabile in alcuni tipi di leucemia mieloide.