Striscio di Sangue

Lo striscio di sangue periferico viene spesso usato come test di approfondimento in seguito al riscontro di risultati anomali all’emocromo, per valutare i differenti tipi di cellule del sangue, il loro aspetto ecc... Può essere usato come supporto alla diagnosi e/o al monitoraggio di numerose patologie e condizioni cliniche a carico delle cellule del sangue.

In passato ogni campione di sangue veniva osservato dal laboratorista al microscopio. Più recentemente, sono stati introdotti  sistemi automatici digitali che aiutano ad analizzare lo striscio di sangue più efficacemente.

In passato lo striscio di sangue veniva preparato per quasi tutti coloro ai quali veniva prescritto l’esame emocromocitometrico. Con lo sviluppo di strumenti contaglobuli automatici, in grado di eseguire anche la conta differenziale dei leucociti, l'esame microscopico è diventato un esame di approfondimento/verifica. Se il risultato degli strumenti automatizzati indica la presenza di globuli bianchi (WBC), globuli rossi (RBC) o piastrine anomali, allora viene eseguito lo striscio di sangue.

Lo striscio di sangue è spesso usato per catalogare e/o identificare patologie che colpiscono uno o più tipi di cellule del sangue e per monitorare le persone che si sottopongono a trattamento per queste patologie. Esistono molteplici patologie, disordini e carenze che influenzano il numero e il tipo di cellule del sangue prodotte, la loro funzione e la loro vita media. Esempi di tali patologie sono: anemia, sindromi mieloproliferative, disordini del midollo osseo e leucemia.

Di solito, sono rilasciate nel circolo sanguigno solo le cellule normali, mature o vicine alla maturazione; in certe circostanze il midollo osseo può essere indotto a rilasciare cellule immature e/o anomale nel circolo. La presenza di un numero significativo di cellule anomale, suggerisce la possibile presenza di una patologia a carico del sistema ematopoietico e quindi la necessità di eseguire esami di approfondimento

Lo striscio di sangue è principalmente prescritto per valutare le cellule del sangue in seguito al riscontro di valori anomali all’esame emocromocitometrico eseguito su un contaglobuli automatico e/o con la segnalazione di presenza di cellule anomale o immature. Può essere inoltre eseguito in persone con segni e sintomi che suggeriscano patologie che alterino la produzione di cellule del sangue o la loro vita media.

Esempi di segni e sintomi che possono indicare una di queste patologie includono:

• Stanchezza, affaticamento
• Pallore
• Ittero inspiegabile
• Febbre
• Episodi di sanguinamento eccessivo, facilità nel procurarsi ecchimosi o sanguinamenti del naso
• Ingrossamento della milza
• Dolore alle ossa
   

Lo striscio di sangue può inoltre essere prescritto con cadenza regolare in persone in trattamento o monitoraggio per patologie del sistema ematopoietico.

Il risultato dell’osservazione dello striscio di sangue periferico non è sempre diagnostico di per sé e più spesso suggerisce la presenza di alcune patologie, la loro gravità e il bisogno di ulteriori test diagnostici di approfondimento. I risultati dello striscio devono essere valutati insieme ai risultati dell’esame emocromocitometrico oltre a quelli di altri test di laboratorio ed ai segni e sintomi del paziente.

I risultati dello striscio di sangue includono solitamente una descrizione dell’aspetto di globuli rossi (RBC), globuli bianchi (WBC) e piastrine così come di altre anomalie che possono essere osservate sul vetrino.

Globuli rossi (GR)

I globuli rossi normali e maturi sono uniformi nella grandezza (7-8 µm di diametro) e non hanno un nucleo, diversamente dalla maggior parte delle altre cellule. Sono tondi e appiattiti, quasi come ciambelline con una depressione nel mezzo al posto del buco (dischi biconcavi). A causa dell'emoglobina contenuta al loro interno, dopo la colorazione dello striscio appaiono di un colore che può andare dal rosa al rosso con il centro pallido. La presenza di RBC dall’aspetto (morfologia) normale, è spesso riportata tramite la dizione “normocromici" (di colore normale) e "normocitici” (di dimensioni normali).

Sebbene non tutti gli RBC debbano essere necessariamente perfetti, un numero significativo di cellule differenti nella forma o nella grandezza indica la presenza di una patologia. Alcuni esempi di queste patologie sono:

• Anemia
• Varianti emoglobiniche incluse anemia falciforme e talassemia
• Leucemia
• Sindromi mieloproliferative  o mielodisplastiche
• Disordini del midollo osseo
   

Nel referto possono essere presenti alcuni termini che consentono di descrivere l'aspetto complessivo degli RBC. Alcuni esempi sono:

• Anisocitosi: grandezza variabile dei globuli rossi che può indicare anemia; gli RBC più piccoli del normale sono detti microcitici; quelli più grandi del normale sono detti macrocitici
• Poichilocitosi: globuli rossi di varia forma; includono echinociti, acantociti, elliptociti, cheratociti, rouleaux, cellule falciformi, cellule target, cellule a lacrima e schistociti (frammenti di RBC).
• Anisopoichilocitosi: presenza di RBC variabili sia nella forma che nelle dimensioni
   

Globuli bianchi (WBC)

La conta differenziale dei WBC manuale viene effettuata come parte della valutazione dello striscio di sangue. Normalmente, vengono contati un totale di 100 WBC differenziati nei vari sottotipi (neutrofili, linfociti, monociti, eosinofili, basofili). Viene poi calcolata la percentuale di ciascun tipo di WBC. Inoltre vengono annotati l’aspetto (morfologia) e lo stadio di sviluppo dei WBC. I globuli bianchi hanno un nucleo contornato dal citoplasma. Tutti i WBC derivano da cellule staminali del midollo osseo. Nel midollo osseo, essi si differenziano in due gruppi: cellule mieloidi e cellule linfoidi. Questi poi maturano nei cinque differenti tipi di WBC.

Le cellule contenenti granuli all'interno del citoplasma sono anche chiamate granulociti e includono:

• Neutrofili (10-18 µm) sono cellule contenenti nel proprio citoplasma granuli rosa o rossi. Essi costituiscono la maggior parte dei WBC negli adulti sani; sono implicati nella difesa contro le infezioni.
• Eosinofili (10-15 µm) sono facilmente riconoscibili nello striscio colorato grazie alla presenza di granuli grandi e arancio-rossi. Generalmente poco numerosi (1-3%), aumentano negli individui affetti da allergie e infezioni parassitarie.
• Basofili (10-15 µm) contengono granuli grandi, nero-violacei; sono i meno numerosi (1%).
   

I non granulociti sono: 

• Monociti sono di solito i più grandi tra i WBC (12-20 µm) e sono spesso chiamati fagociti (cellule spazzine). Essi possono infatti ingerire particelle come detriti cellulari, batteri o particelle insolubili
• Linfociti sono più piccoli (10-12 µm) ed hanno una piccola quantità di citoplasma e spesso un nucleo tondo e liscio. Tuttavia esistono linfociti più grandi e contenenti una maggiore quantità di citoplasma. In genere sono le cellule più numerose nei bambini piccoli. Un tipo di linfociti, le cellule B, è responsabile della produzione di anticorpi (immunoglobuline)
   

La presenza di numerose patologie e condizioni cliniche può incidere sul numero assoluto e relativo di WBC e sul loro aspetto sullo striscio di sangue. Esempi di queste patologie sono:

• Infezioni e/o infiammazioni: possono aumentare alcuni tipi di WBC
• Patologie del midollo osseo: sulla base della patologia presente, possono aumentare o diminuire il numero assoluto e relativo di WBC
• Allergie: possono alterare il numero di eosinofili
• Leucemia o sindromi mieloproliferative e mielodisplastiche: possono essere osservati sullo striscio di sangue globuli bianchi immaturi, come i blasti,che normalmente sono presenti solo nel midollo osseo. La presenza di blasti nello striscio di sangue può indicare la presenza di patologie gravi del midollo osseo. Tuttavia possono essere presenti anche in persone sottoposte a chemioterapia o in terapia di stimolazione per la raccolta delle cellule staminali.
   

Piastrine

Sono frammenti cellulari che si sviluppano da grandi cellule del midollo osseo chiamate megacariociti. Dopo essere state rilasciate dal midollo osseo, appaiono come frammenti nel sangue periferico. In presenza di un danno ai vasi sanguigni o di un sanguinamento, le piastrine vengono attivate e formano aggregati necessari per la formazione del coagulo.

Per il controllo del sanguinamento deve essere presente un numero sufficiente di piastrine. La presenza di un numero inadeguato di piastrine o di piastrine disfunzionali, altera la capacità di formare il coagulo e quindi compromette l'emostasi con conseguenze potenzialmente letali. In alcune persone, la produzione eccessiva di piastrine, può alterare la fluidità del sangue, aumentando il rischio dell’individuo di sviluppare coaguli inappropriati (trombosi). Queste stesse persone possono inoltre andare incontro ad aventi emorragici dovuti alla produzione di troppe piastrine ma disfunzionali. 

La conta piastrinica è parte dell’esame emocromocitometrico. La presenza di un numero troppo basso o eccessivo di piastrine deve essere verificata tramite l'esame microscopico, così da visualizzare direttamente ogni anomalia nella forma e nella grandezza. Ad esempio, la ridotta conta piastrinica può indurre il midollo osseo a compensare tale carenza producendo piastrine grandi o giganti; queste possono essere prodotte anche in presenza di sindromi mieloproliferative o di trombocitopenia autoimmune (una patologia nella quale il sistema immunitario attacca erroneamente le piastrine).

Lo stato di malessere e lo stress possono alterare la conta delle cellule ematiche e anche la loro morfologia. Lo stesso può avvenire in seguito a trasfusioni.

Il risultato dello striscio di sangue viene di solito refertato da un laboratorista con approfondita esperienza. In relazione al risultato, possono essere richiesti ulteriori esami di approfondimento come la biopsia del midollo osseo, spesso necessaria per la formulazione di una diagnosi.

Lo striscio di sangue può essere usato per la diagnosi di malaria, una patologia causata da un parassita del sangue. Il parassita può essere osservato su uno striscio di sangue al microscopio. La malaria è rara nei paesi occidentali, ma è osservabile nei viaggiatori di ritorno da zone del mondo in cui il parassita è presente (endemico).

In relazione al risultato dell’esame emocromocitometrico e dello striscio di sangue, possono essere richiesti dei test di approfondimento, come:

• Test per la valutazione del metabolismo del ferro
• Vitamina B12 e folati
• Immunofenotipo
• Biopsia del midollo osseo
• BCR- ABL1
• Valutazione delle emoglobinopatie

I contaglobuli automatici valutano i globuli rossi, i globuli bianchi e le piastrine, sulla base della loro forma, grandezza e proprietà elettriche e fotometriche. Esistono alcune variazioni sul tipo e sul numero di cellule prodotte che la strumentazione automatica può identificare come presenza di cellule anomale ma senza essere in grado di subclassificarle. I frammenti cellulari e le piastrine possono aggregarsi, in modo particolare se sono di grandi dimensioni, e possono quindi essere erroneamente contate come WBC e falsarne dunque la conta. Il laboratorista esperto può vedere queste anomalie sullo striscio di sangue e classificarle correttamente.

In passato, lo striscio di sangue poteva essere osservato esclusivamente con un microscopio ottico. Ora esistono sistemi morfologici digitali che consentono un'analisi più efficiente grazie all'ausilio di software dedicati e immagini digitalizzate, che richiedono però sempre l'intervento del laboratorista esperto.

Viene usata una tecnica specifica per stendere la goccia sul vetrino in modo che il sangue si disponga secondo una forma specifica. Lungo i bordi di questa forma le cellule sono posizionate su un unico piano sottile. Questo permette alle cellule presenti in quell’area di essere contate individualmente e valutate al microscopio.

• Anisocitosi: è una variazione nella grandezza dei RBC; può essere un indice di anemia
• Macrocitosi: RBC più grandi del normale che possono essere dovuti a carenza di vitamina B12 e folati. E’ osservabile in anemia megaloblastica (es. anemia perniciosa), alcolismo cronico, malattie epatiche, malattie tiroidee e sindrome mielodisplastica
• Microcitosi: presenza di RBC piccoliche  può essere dovuta ad una anemia da carenza di ferro o a malattie ereditarie come la talassemia

• Poichilocitosi è una variazione nella forma dei RBC che può includere diverse anomalie differenti nello stesso tempo
• Acantociti (cellule speronate, spinose): cellule dalla forma irregolare con 5-10 spine; possono essere presenti nel sangue di persone che non hanno più la milza (rimozione chirurgica, splenectomia) o affette da patologie epatiche. Sono presenti inoltre in una patologia ereditaria chiamata beta-lipoproteinemia
• Echinociti (cellule con alone, dentellate o a forma di bacca): possono avere 10-30 protrusioni e sono spesso presenti nel sangue di persone affette da insufficienza renale; può essere un artefatto, talvolta causato durante la preparazione del campione
• Ellissociti (ovalociti): RBC di forma ellittica osservati nelle ellittiocitosi ereditarie e in varie anemie e mielofibrosi
• Frammenti cellulari (schistociti, cheratociti, cellule a elmetto): frammenti di RBC di varia forma che possono essere osservati in persone affette da coagulazione intravascolare disseminata (CID), sindrome emolitico-uremica , porpora trombotica trombocitopenica o con protesi vascolari artificiali, come valvole cardiache
• Rouleaux: RBC impilati come una pila di monete; osservati in persone affette da mieloma multiplo o macroglobulinemia di Waldenstrom
• Cellule a falce: RBC dalla caratteristica forma a falce, presenti nell’anemia falciforme
• Cellule target (leptociti o codociti): RBC a occhio di bue; osservabili in persone con forme anomale ereditarie dell'emoglobina (emoglobinopatie), talassemia e varie anemie
• Cellule a lacrima (dracociti): RBC a forma di lacrima; spesso osservabili in persone con mielofibrosi e talassemia
• Sferociti: RBC sferici; spesso presenti nelle sferocitosi ereditarie o dovute ad anemia emolitica immune

• Ipocromia/ipocromasia: può essere osservare in varie patologie incluse la talassemia e le carenze di ferro. Gli RBC pallidi sono dovuti alla presenza di una quantità insufficiente di emoglobina e contengono un alone pallido al centro
• Ipercromia/ipercromasia: RBC più scuri del normale per la presenza di concentrazioni di emoglobina al loro interno più alta del normale; ciò può essere dovuto a disidratazione o a presenza di sferociti
• Policromia/policromasia: RBC colorabili di blu per la presenza di RNA; indicano immaturità dovuta al rilascio precoce delle cellule immature da parte del midollo osseo

• RBC nucleati (NRBC, normoblasti): forme immature di RBC osservabili in caso di forte necessità di rilascio di RBC da parte del midollo osseo o in presenza di fibrosi o tumori del midollo osseo; possono essere presenti in corso di anemia grave, mielofibrosi, talassemia, tubercolosi miliare, tumori che coinvolgono il midollo osseo ed in presenza di bassi livelli di ossigeno (ipossiemia). La presenza di NRBC può essere normale nei neonati.
• Reticolociti: RBC immaturi colorabili con coloranti blu (policromatici). La presenza in circolo di un piccolo numero di reticolociti è normale. La presenza in circolo di un elevato numero di queste cellule può essere associata a emorragia acuta, ipossia, aumentata distruzione di RBC, anemia falciforme, carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) e anemia emolitica autoimmune
• Siderociti, sideroblasti, sideroblasti ad anello: se colorati con blu di Prussia, gli RBC possono mostrare al loro interno dei granuli di ferro. I sideroblasti sono siderociti immaturi e possono avere un pattern tipico nell'anemia sideroblastica
• Punteggiatura basofila: punteggiatura interna agli RBC di colore blu scuro; sono dovuti ad un’aggregazione anomala di ribosomi e poliribosomi e possono essere indicativi di avvelenamento da metalli pesanti (come il piombo), carenze nutrizionali o mielofibrosi
• Corpi di Heinz: grandi corpi di inclusione (granuli) presenti all'interno degli RBC visibili tramite la colorazione con crystal violetto; possono essere dovuti ad una carenza di G6PD, alla presenza di una variante emoglobinica instabile, a talassemia e anemia emolitica autoimmune
• Corpi di Howell-Jolly (piccoli resti rotondi di DNA nucleare dentro le cellule): presenti nell’anemia falciforme, nell’anemia megaloblastica o emolitica, possono essere osservati dopo una splenectomia
• Anelli di Cabot: inclusioni filiformi che formano un anello all'interno degli RBC; possono essere osservati in una grande varietà di anemie
• Parassiti della malaria: nelle persone affette da malaria, i parassiti sono visibili all'interno degli RBC. 

I Neutrofili (noti anche come neutrofili segmentati, cellule polimorfonucleate, PMN) hanno un diametro di circa 12 µm; la loro funzione è quella di fagocitare e distruggere gli organismi estranei. Costituiscono il 50-70% dei WBC totali nel sangue e possono avere da 2 a 5 lobi nucleari connessi da un sottile strato di materiale nucleare. Questo tipo di WBC aumenta in corso di infezioni, i tumori maligni o altre situazioni estreme. Il citoplasma dei neutrofili è pallido e spesso contiene piccoli granuli rosa o violacei. Questi granuli (granuli aspecifici e granuli azzurrofili) contengono alcuni enzimi e proteine in grado di neutralizzare o distruggere i microrganismi. Normalmente nel sangue è presente anche una piccola percentuale di neutrofili immaturi, caratterizzati da un nucleo a forma di U.

Le anomalie dei neutrofili possono essere:

• Granulazione tossica: grandi granuli di colore blu scuro presenti nel citoplasma, associati ad infezioni gravi, necrosi (morte) dei tessuti, avvelenamento da sostanze chimiche e altri stati tossici.
• Vacuolizzazione: i vacuoli appaiono come buchi nel citoplasma e sono frequentemente osservati in associazione con la granulazione tossica; possono essere dovuti ad un'inadeguata conservazione del campione prima dell'analisi.
• Corpi di Döhle: inclusioni irregolari grigiastre o bluastre nella periferia del citoplasma dei neutrofili; sono aggregati denaturati di ribosomi liberi o reticolo endoplasmatico ruvido spesso osservati in associazione a bruciature, traumi, infezioni acute o sistemiche; possono presentarsi in seguito all’esposizione ad agenti citotossici (es. chemioterapia). Possono inoltre essere osservati dopo la stimolazione citochimica (es. con G-CSF) o durante una normale gravidanza.  
• Corpi di Auer: inclusioni bastoncellari uniche, rosa o rosse, osservabili nei granulociti molto immaturi (“blasti”) in persone affette da leucemia mieloide acuta (AML) o sindrome mielodisplastica di alto grado.
• Aumento di Bands o neutrofili immaturi: è normale che in circolo vi sia un numero limitato di neutrofili immaturi; tuttavia, l'aumento della percentuale di queste cellule viene indicata con fenomeno chiamato “scivolamento a sinistra”. Questo fenomeno può essere causato dalla presenza di un’infezione acuta in grado di stimolare la produzione dei neutrofili, causando il rilascio prematuro di alcuni WBC prima che essi siano maturati completamente. Altre forme di WBC immaturi, osservabili sullo striscio di sangue, sono: mielociti e metamielociti o anche promielociti e mieloblasti.
• Ipersegmanetazione: neutrofili con sei o più segmenti nucleari; possono essere associati alla carenza di vitamina B12 e folati e mielodisplasia. Talvolta sono presenti anche in caso di alcolismo o di una rara patologia ereditaria.
• Pelger-Huët: anomalia ereditaria caratterizzata dalla presenza di neutrofili con meno di due lobi; il nucleo ha spesso la forma di una nocciolina o di un manubrio, o può essere formato da due lobi connessi mediante un filamento. Sono osservabili anche in alcune patologie come la mielodisplasia; in questo caso vengono chiamati “pseudo Pelger-Huët".
• Granuli di Alder-Reilly: granuli grandi e scuri di color violaceo; indicano mucopolisaccaridosi (una patologia ereditaria con carenza di enzimi, come le sindromi di Hurler's e Hunter's)
• Granuli di Chédiak-Higashi: anomalia ereditaria caratterizzata dalla presenza di grandi granuli rossi, blu o verdognoli, presenti all'interno di granulociti, linfociti o monociti. Le persone affette da questa sindrome possono avere albinismo ocolocutaneo, compromissione del sistema immunitario e fotofobia.

I Linfociti sono relativamente piccoli (7-10 µm) e di forma rotonda. Di solito il nucleo è grande rispetto al citoplasma. Il citoplasma è azzurrognolo e di solito non contiene granuli. Il nucleo appare liscio e blu scuro.

Esistono due categorie di linfociti, linfociti B e linfociti T; tuttavia questi non possono essere distinti al microscopio usando tecniche di colorazione standard. I sottotipi linfocitari possono essere distinti marcando (colorando) i linfociti con anticorpi legati a sostanze fluorescenti, e analizzandoli con uno strumento chiamato citofluorimetro. I linfociti B agiscono rilasciando specifici anticorpi mentre i linfociti T vengono attivati per riconoscere e distruggere i microrganismi patogeni. I linfociti costituiscono il 20-40% della conta totale dei leucociti, con percentuali più elevate nei neonati e bambini piccoli.

• Linfociti attivati (linfociti atipici, cellule di Downey): sono linfociti di grandi dimensioni che contengono molto citoplasma e possono avere forma e grandezze variabili. Nel punto di contatto tra i linfociti attivati e i globuli rossi circostanti, può essere visibile una colorazione bluastra. L'aumento del numero di queste cellule è osservabile in presenza di infezioni virali, come la mononucleosi.
• Cellule capellute (Hairy cells): questi linfociti sono caratterizzati dalla presenza di piccole protuberanze che, al microscopio, sembrano capelli; sono caratteristici della leucemia a cellule capellute.

I Monociti sono i globuli bianchi di maggiori dimensioni e rappresentano il 6% dei leucociti totali. Sono caratterizzati da un citoplasma blu-grigio, di forma irregolare e da un nucleo ripiegato. La funzione dei monociti è di fagocitare microrganismi e rispondere alle infezioni ed alle infiammazioni rilasciando alcune proteine (monochine) in grado di inattivare i batteri. Se stimolati dalle citochine, i monociti possono muoversi fuori dal circolo ematico e diventare macrofagi.

Gli Eosinofili hanno un nucleo polilobato (due o tre lobi) e contengono granuli di colorazione rosa/ arancio nel citoplasma. Sono di norma implicati nelle reazioni allergiche e nelle infezioni parassitarie. Rappresentano circa l’1-4% dei leucociti totali.

I Basofili hanno un nucleo polilobato e granuli blu scuri (che contengono istamina) nel citoplasma. Solo l’1% dei globuli bianchi è basofilo. Un aumento del numero dei basofili può essere associato ad una risposta allergica, a colite ulcerosa, sinusite cronica, varicella attiva o immunizzazione. Un aumento significativo è frequentemente osservabile in alcuni tipi di leucemia mieloide cronica.