Herpes symplex tipo 1 e tipo 2

Test molecolare

• Il test molecolare HSV PCR e l'esame colturale possono essere utilizzati per rilevare la presenza di un'infezione acuta in presenza di segni e sintomi quali ulcere in area orale, cutanea, genitale o encefalite
• Il test HSV PCR è il metodo d'elezione per rilevare l'herpes neonatale, una condizione rara ma pericolosa associata alla trasmissione del virus dalla madre al nascituro durante un parto vaginale
• Il test molecolare (PCR) e il test sierologico (anticorpale) possono essere impiegati per discriminare tra infezione causata da HSV di tipo 1 o di tipo 2

Test sierologico

• La presenza di anticorpi specifici di tipo IgG indica una pregressa infezione, anche asintomatica. Una sierologia positiva per IgG anti HSV-2 è dovuta ad infezione anogenitale e quindi identifica un soggetto a rischio di riattivazione. Ciò è importante nelle gravide con fattori di rischio e nei soggetti con lesioni sospette, che vengono in tal modo informati della possibilità di trasmettere l’infezione ad altri. In caso di sierologia positiva isolata per IgG HSV-1, in un soggetto che non ha mai presentato sintomi, non è possibile capire se si è trattato di infezione orolabiale o ano genitale da HSV-1. Gli anticorpi anti HSV-1 sono molto diffusi nella popolazione e generalmente non vengono ricercati perché la diagnosi di HSV cutaneo o mucoso è basata sui sintomi e sulla storia clinica
• Il test sierologico per HSV-2 può essere utilizzato per identificare un’infezione in soggetti con ripetuti rapporti a rischio, in donne che hanno subito violenza e nelle coppie che vogliono sottoporsi a fecondazione assistita
• Il test sierologico per HSV-2 può essere utilizzato per identificare una infezione pregressa e per monitorare gruppi di persone, quali i riceventi trapianto di organi e donne in gravidanza

Il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitense non raccomanda di monitorare l'herpes nella popolazione generale, bensì di limitarsi a casi specifici quali:

• In presenza di segni e sintomi riconducibili al virus dell’Herpes Simplex, quali la presenza di ulcere in area genitale
• In soggetti che hanno o hanno avuto partner sessuali con herpes genitale
• In soggetti che desiderano sottoporsi all'esame completo delle infezioni sessualmente trasmesse (IST), tra cui l'HIV, soprattutto se hanno partner sessuali multipli

In Italia la Linea Guida SNLG per la gravidanza fisiologica 2011 non raccomanda lo screening sierologico per infezione da HSV-1 e HSV-2 nelle donne in gravidanza. Tale Linea Guida, insieme alla Linea Guida SNLG per il taglio cesareo del 2016, raccomanda il taglio cesareo programmato alle donne con infezione primaria da Herpes simplex genitale che presentano lesioni nel terzo trimestre di gravidanza o al momento del parto, in quanto l’intervento diminuisce il rischio di infezione neonatale da HSV. Il taglio cesareo non deve essere effettuato prima della 39° settimana di gestazione. Le donne in gravidanza, con ricorrenza del virus HSV in prossimità del parto, devono essere informate che vi sono incertezze circa l’efficacia del taglio cesareo programmato nel ridurre il rischio di infezione neonatale da HSV. Pertanto, il taglio cesareo non deve essere proposto di routine.

•  Il test molecolare per la ricerca di HSV-1 e HSV-2 può essere prescritto in presenza di sintomi di infezione da HSV cutaneo o mucoso, come la presenza di vescicole o ulcere a livello di bocca, naso, occhi o in area genitale. Il test molecolare per la ricerca di HSV-1 e HSV-2 deve essere prescritto in presenza di sintomi riconducibili a meningite o encefalite virale, come febbre, mal di testa persistente, rigidità nucale, crisi epilettiche (anche nell’ambito di un pannello più esteso che indaghi anche altri virus causa di meningiti o encefalite)

Test molecolare in gravidanza e alla nascita

• Le donne in gravidanza alle quali sia stata diagnosticata un’infezione da HSV genitale (sierologia positiva per anticorpi anti HSV-2) o che presentano ricorrenze manifeste o fattori di rischio (partner con diagnosi di herpes genitale) devono essere costantemente monitorate prima del parto, al fine di rilevare un’eventuale infezione attiva
• Nei neonati che ad alcuni giorni dal parto mostrano segni di infezione da HSV, quali encefalite o lesioni cutanee multiple, che, in caso di positività, devono essere trattati con acyclovir endovena

Rilevazione diretta del virus

• Una coltura positiva o la presenza di HSV-DNA (PCR) indica un'infezione attiva da HSV-1 o da HSV-2
• Un risultato negativo alla coltura indica che il virus dell'Herpes Simplex non è stato isolato, ma non esclude definitivamente l’infezione. Infatti, il campione potrebbe non contenere quantità sufficiente di virus in grado di replicare, come accade se la coltura virale viene eseguita 48 ore dopo la comparsa dei sintomi, con conseguente risultato falso negativo. Se permane il sospetto di una infezione erpetica, è consigliabile effettuare il test molecolare

Test sierologico 

• La presenza degli anticorpi anti-HSV-1 o HSV-2 di tipo IgG suggeriscono un'esposizione/infezione pregressa, anche in pazienti asintomatici. Il tipo di anticorpo rilevato indica il tipo di infezione da HSV (si veda anche la sezione “Come e Perché”)
• Un risultato negativo alla ricerca degli anticorpi specifici rende improbabile che il paziente sia stato esposto a HSV, anche se non si può escludere la possibilità che il paziente non abbia ancora iniziato a produrre anticorpi specifici

L'infezione con HSV può rendere i pazienti maggiormente suscettibili ad un’infezione da HIV. Le lesioni cutanee rendono il paziente più esposto anche ad altre infezioni sessualmente trasmesse (IST).

Inoltre, può rendere i soggetti affetti da HIV maggiormente infettivi, incrementando la carica virale dell’HIV. L'infezione da HSV-2 è spesso presente come infezione opportunistica nei soggetti infetti da HIV, in quanto immunocompromessi: fino al 90% di questi individui risulta co-infettato da HSV-2.

Sì, le forme più gravi di infezione da HSV sono quelle che insorgono in neonati infettati durante il parto o in soggetti immunocompromessi, come coloro che sono stati sottoposti a trapianto d’organo o che sono affetti da HIV/AIDS.

L'herpes neonatale è una condizione grave ma molto rara: sebbene il 25-30% delle donne in USA in gravidanza sia positiva per anticorpi anti HSV-2, meno dello 0,1% dei bambini nati ogni anno negli Stati Uniti risulta affetto da herpes neonatale. Pertanto, la maggior parte delle donne con herpes genitale partorisce bambini sani. In Italia l’herpes neonatale è molto raro. Anche l’encefalite erpetica è una infezione grave, fortunatamente molto rara (incidenza a livello mondiale di 2-4 casi su 100.000 abitanti). Nella maggior parte dei casi è dovuta a HSV-1, mentre quella da HSV-2 è più comune tra i pazienti immunocompromessi. L’esordio è acuto, con peggioramento importante dopo 24-48. È spesso fatale se non trattata.

Al momento attuale non esiste un vaccino per HSV. La prevenzione è difficile perché l'esposizione a HSV-1 e HSV-2 è continua durante la vita di tutti i giorni. L'herpes orale e l’herpes genitale possono essere prevenuti osservando le precauzioni da contatto in caso di infezioni sintomatiche. Ciò significa evitare il contatto diretto delle mani con la cute o le mucose del soggetto con herpes manifesto, i contatti indiretti con oggetti e superfici ambientali che potrebbero essere contaminati, oltre che i rapporti sessuali di qualunque genere (anche con preservativo). Ovviamente ciò non po’ essere effettuato nel caso di infezioni inapparenti/asintomatiche.

L’OMS sottolinea che la strategia di controllo e prevenzione dell’HSV genitale (e in generale delle IST) debba basarsi sulla promozione di campagne informative (sui fattori di rischio e sulle manifestazioni cliniche), di attività di educazione alla salute sessuale (es. uso corretto del preservativo) e di facilitazione all’accesso ai test diagnostici per i giovani.

Per prevenire l’infezione, soprattutto genitale, è indispensabile fornire ai soggetti positivi per anticorpi adeguate informazioni sulla storia naturale delle lesioni erpetiche, enfatizzando l’elevata trasmissibilità in presenza di lesioni vescicolari, che sono letteralmente piene di virus, la possibilità di ricorrenza con sintomi lievi, la possibilità di eliminazione virale asintomatica. Inoltre, è importante incoraggiare il soggetto a comunicare al partner il proprio stato di positività e ad usare il profilattico soprattutto nel caso di nuovi partner. Il 60% dei soggetti con anticorpi positivi impara a riconoscere gli episodi di ricorrenza con sintomi lievi.

È opportuno anche fornire alle coppie con partner maschile positivo e femminile negativo informazioni sul rischio di infezione neonatale in caso di infezione primaria materna, sulla necessità di avere rapporti sessuali protetti almeno nell’ultimo trimestre e di effettuare il test, oltre che all’inizio della gravidanza, anche alle 32-34° settimana di gravidanza.

Per la prevenzione dell’herpes neonatale, in Italia la Linea Guida SNLG per la gravidanza fisiologica del 2011, insieme alla Linea Guida SNLG per il taglio cesareo del 2016, raccomanda il taglio cesareo programmato alle donne con infezione primaria da Herpes simplex genitale che presentano lesioni nel terzo trimestre di gravidanza o al momento del parto, in quanto l’intervento diminuisce il rischio di infezione neonatale da HSV. Il taglio cesareo non deve essere effettuato prima della 39° settimana di gestazione. Le donne in gravidanza, con ricorrenza del virus HSV in prossimità del parto, devono essere informate che vi sono incertezze circa l’efficacia del taglio cesareo programmato nel ridurre il rischio di infezione neonatale da HSV. Pertanto, il taglio cesareo non deve essere proposto di routine.

Sì, esistono più di 25 virus appartenenti alla famiglia degli herpesvirus (Herpesviridae), dei quali almeno 8 in grado di infettare l’uomo. Questi includono l’HSV di tipo 1 e di tipo 2; il virus della Varicella Zoster (VZV, HHV-3), associato con l'insorgenza di varicella ed herpes zoster; il virus di Epstein Barr (EBV, HHV-4), che può causare la mononucleosi infettiva; il Cytomegalovirus (CMV, HHV-5) che può essere trasmesso durante la gravidanza; l’Herpesvirus umano 6 (HHV-6) e l’Herpesvirus umano 7 (HHV-7), entrambi in grado di causare la Roseola nei bambini (detta VI malattia), e l’Herpesvirus umano 8 (HHV-8), implicato in un tumore chiamato Sarcoma di Kaposi, che si sviluppa spesso in pazienti immunocompromessi, in soggetti che sono stati sottoposti a trapianto d’organo o che sono affetti da HIV/AIDS.

Dipende dal laboratorio che esegue il test e dal metodo utilizzato per l'esame. Il test molecolare HSV PCR e il test sierologico solitamente richiedono un giorno per essere eseguiti, mentre l'esame colturale può richiedere più giorni.

Le infezioni da HSV non possono essere risolte in modo definitivo perché non esistono farmaci in grado di eliminare la latenza dell’infezione, che dura tutta la vita. Sono però disponibili farmaci antivirali specifici (acyclovir, famcyclovir e valacyclovir) utilizzabili localmente, per via orale o per via endovenosa, a diverso dosaggio a seconda della gravità delle manifestazioni cliniche. Tali farmaci riducono l’entità dei sintomi e la sensazione di dolore e bruciore delle manifestazioni cutanee e mucose (herpes labiale e genitale). La terapia con acyclovir per via orale può essere intrapresa in gravidanza (non prima della 20° settimana di gestazione) in caso di episodio sintomatico, allo scopo di ridurre l'entità e la durata dei sintomi ed il periodo di eliminazione del virus. Il trattamento è ben tollerato nella gravidanza avanzata, non richiede un aggiustamento del dosaggio e non vi sono evidenze di tossicità materno-fetale.

Non c’è ancora accordo in letteratura sull’efficacia della terapia antivirale per la profilassi prima del parto, in donne a rischio di riattivazione. Secondo una Linea Guida canadese del 2017, alle donne con infezioni ricorrenti andrebbe proposta, a partire dalla 36° settimana di gestazione, una profilassi a base di acyclovir o di valacyclovir per ridurre il rischio di lesioni erpetiche e di diffusione virale al momento del parto, con lo scopo di ridurre la necessità di un taglio cesareo.

Tutti i neonati con infezione neonatale sintomatica richiedono la terapia endovenosa.