Herpes symplex tipo 1 e tipo 2
Noto anche come: Colture cellulari di HSV; Herpes Simplex 1 e 2; HSV 1 e 2 DNA; PCR HSV-1 e HSV-2; Herpes Genitale; Herpes Labiale; Virus dell’Herpes Simplex (HSV); HSV-1; HSV-2; Anticorpi anti HSV-1 o HSV-2 IgG e HSV 1-2 IgM
Nome ufficiale: Virus dell’Herpes Simplex (HSV) tipo 1 e tipo 2
Ultima Revisione: 30.04.2020
Ultima Modifica: 02.10.2020
Revisore: Paola Pauri, medico, specialista in Igiene e Medicina Preventiva e in Microbiologia
In Sintesi
Perché?
Per lo screening in gravidanza in donne con fattori di rischio (partner affetto o con storia clinica sospetta per herpes genitale) e per conferma diagnostica di sospetta infezione da parte del virus Herpes Simplex (HSV) tipo 1 e 2.
Quando?
- In presenza di sintomi di infezione da HSV cutaneo o mucoso, come la presenza di vescicole o ulcere a livello di bocca, naso, occhi o in area genitale (test per la ricerca diretta del virus)
- In presenza di fattori di rischio in soggetti asintomatici, quali avere un partner sessuale affetto da herpes genitale ricorrente, aver avuto ripetuti rapporti sessuali non protetti con soggetti in fase attiva, aver subito violenza sessuale (test la ricerca di anticorpi anti HSV-2)
- In presenza di sintomi riconducibili a meningite o encefalite virale, come febbre, mal di testa persistente, rigidità nucale (test per la ricerca diretta del virus su liquor cefalorachidiano)
- Nelle donne in gravidanza affette da herpes genitale che devono essere monitorate regolarmente prima del parto (test per la ricerca diretta di HSV-2 sulle lesioni genitali)
- In presenza di una infezione sessualmente trasmessa diagnosticata (HIV, gonorrea, sifilide, ecc), allo scopo di rilevare una eventuale infezione inapparente e fornire adeguato counselling (ricerca di anticorpi anti HSV-2)
- Nei neonati che ad alcuni giorni dal parto mostrano segni di infezione da HSV, quali encefalite o lesioni cutanee multiple, che, in caso di positività, devono essere trattati con acyclovir (test per la ricerca diretta del virus su liquor cefalorachidiano o su vescicola)
Il campione
Un campione prelevato tramite aspirazione del liquido di vescicola oppure un tampone effettuato alla base della vescicola o dell’ulcera in caso di lesioni sospette (cute, mucosa orale o oculare, vulva, perineo, ecc); un campione di liquido cefalorachidiano prelevato tramite rachicentesi in caso di sospetta meningite o encefalite; un campione di sangue venoso prelevato dal braccio per la ricerca degli anticorpi anti-HSV tipo 1 e 2.
La preparazione
No, nessuna.
L'Esame
L’infezione da HSV, del quale esistono il tipo 1 (HSV-1) e il tipo 2 (HSV-2), rappresenta una delle più comuni infezioni virali nel mondo. Dopo la prima infezione entrambi i virus hanno la caratteristica di rimanere latenti all’interno dell’organismo e di causare talvolta infezioni recidivanti sintomatiche (cosiddette riattivazioni o ricorrenze), a carico di cute e mucose, caratterizzate da piccole vescicole dolorose a grappolo, che tendono a confluire e ad ulcerarsi. Le riattivazioni possono essere scatenate da stimoli diversi (stress, intensa esposizione solare, mestruazioni, ecc) o da una diminuzione della reattività cellulo-mediata (infezione da HIV, trapianto di organi, immunodepressione da farmaci, ecc). In questi pazienti le riattivazioni sono più frequenti e preoccupanti. In generale il primo episodio è spesso più grave (infezione primaria) e può essere associato a febbre, dolori muscolari e gonfiore dei linfonodi. Con il passare del tempo gli episodi di malattia diminuiscono sia in frequenza che in gravità e sono generalmente preceduti da sintomi locali, quali prurito, calore, bruciore, formicolio. Esistono inoltre riattivazioni asintomatiche, per le quali è stata dimostrata una trasmissione, soprattutto per l’herpes genitale.
HSV-1 è la forma più diffusa e la più contagiosa: secondo stime OMS del 2012 interessa 3,7 miliardi di persone sotto i 50 anni. È frequente soprattutto nei primi 5 anni di vita. La trasmissione avviene attraverso contatto diretto con le lesioni, le goccioline di saliva e la condivisione di giocattoli, spazzolini, stoviglie, ecc. Il virus è responsabile dell’Herpes orale (gengivostomatite infantile) e labiale (tipico delle riattivazioni) e di altre forme cutanee (patereccio erpetico, herpes traumatico, ecc). Il problema principale è rappresentato dalle riattivazioni, che possono essere frequenti e dolorose. Disturbi più gravi si verificano quando il virus interessa l'occhio (congiuntivite, cheratite con riduzione della vista fino alla cecità) o molto raramente quando invade il sistema nervoso centrale, provocando un’encefalite erpetica.
L’infezione da HSV-2 viene acquisita con l’inizio dell’attività sessuale non protetta, spesso in modo asintomatico e rientra fra le infezioni sessualmente trasmesse (IST). La prevalenza delle infezioni erpetiche genitali continua ad aumentare nel mondo (500 milioni di persone sotto i 50 anni): nel 2016 l’OMS ha stimato 20 milioni di casi di herpes genitale all’anno su 376 milioni di casi delle maggiori IST (Chlamydia, gonorrea, sifilide, trichomonas). La diffusione dell’infezione genitale (misurata attraverso la positività degli anticorpi specifici anti HSV-2) varia con il sesso, la razza, l’età, il livello socio-economico e il numero dei partners sessuali. In USA la prevalenza è del 26% nelle donne e del 18% negli uomini, in Africa è molto alta (50-80%), in Europa occidentale è mediamente del 18% nelle donne. In Italia la prevalenza nella popolazione generale è di circa il 6%, del 7-8% nelle gravide nel Nord Italia.
La prima infezione causata da HSV-2 a livello genitale (cosiddetta malattia ulcerativa genitale) si manifesta con la comparsa di vescicole dolorose a livello degli organi genitali (pene e scroto nell'uomo, vulva e vagina nella donna) e delle zone cutanee circostanti (ano, cosce), linfonodi inguinali ingranditi e dolenti, secrezioni uretrali o vaginali, febbre, malessere generale. Una volta stabilito lo stato di latenza, il virus può riattivarsi con comparsa di infezione ricorrente meno grave oppure riprodursi in modo intermittente senza sintomi e causare l’infezione del partner. È stato dimostrato in studi prospettici che circa il 70% delle trasmissioni si realizza durante gli episodi di eliminazione asintomatica o subclinica. Infatti la maggior parte dei soggetti portatori di HSV-2 non è a conoscenza del proprio stato perché i segni e i sintomi sono del tutto assenti o lievi e vengono facilmente confusi con quelli dovuti ad altre patologie genitali (molto spesso con la candidosi). A partire dagli anni 2000 è stato rilevato un aumento dei casi a trasmissione sessuale di HSV-1, dovuto all’aumento della pratica del sesso orale fra i giovani.
HSV-2 causa anche meningite, talvolta ricorrente.
Il test per HSV-2 rientra nel pannello TORCH che esamina un gruppo di malattie infettive che possono causare patologie del feto nelle donne in gravidanza. TORCH è l'acronimo di: Toxoplasmosi, Rosolia, Citomegalovirus e Herpes simplex, anche se è in grado di rilevare al bisogno altre infezioni (Parvovirus B19, HIV, varicella, epatite B e C, ecc).
Per quanto riguarda i rischi dell’infezione da HSV-2 in gravidanza, si segnala che la trasmissione al feto attraverso la placenta è rara (<1%) nel 1° e 2° trimestre, con aborto spontaneo e ridotta crescita fetale; è rara anche la possibilità di infezione del neonato dopo la nascita. Al contrario, il rischio di trasmissione al neonato durante il parto è elevato (30-50%) se l’infezione primaria materna, con localizzazione delle lesioni a livello del collo dell’utero, si realizza in prossimità del parto o entro le 6 settimane precedenti. I sintomi dell'herpes neonatale (infezione muco-cutanea disseminata, coinvolgimento del sistema nervoso centrale, ecc) compaiono entro il primo mese di vita del bambino e, se non trattati, possono causare problemi a lungo termine e potenzialmente letali. L’incidenza dell’infezione da herpes neonatale è variabile nel range 5-80 casi per 100.000 nati vivi. Negli Stati Uniti l’incidenza è più elevata (1/3.200 nati vivi) rispetto ad altri paesi sviluppati (1/10.000-60.000 nati vivi). In caso di infezione ricorrente le probabilità di contagio sono molto basse (2-3%), grazie alla presenza di anticorpi specifici anti HSV-2 trasmessi dalla madre.
Generalmente la diagnosi si basa sui sintomi, ma nei casi dubbi, nelle donne in gravidanza e nei neonati, è utile ricorrere alla diagnosi di laboratorio. Il test per la ricerca del virus dell’Herpes Simplex può essere eseguito con vari metodi:
Rilevazione diretta del virus
I test d'elezione per rilevare il virus HSV in soggetti con sintomi includono l'esame colturale del virus e il test molecolare mediante amplificazione genica (HSV-1 e HSV-2 PCR). Quest'ultimo è anche il metodo più indicato per rilevare la presenza di encefalite erpetica e herpes neonatale.
- Test molecolare HSV PCR; questo metodo rileva il materiale genetico (DNA) dell’HSV-1 e 2 in campioni prelevati dal liquido di vescicola, in campioni di sangue o altri liquidi biologici, come il liquido cefalorachidiano. Si tratta di una amplificazione genica Real Time duplex, che permette la rilevazione e la quantificazione del DNA di entrambi i sottotipi HSV-1 e HSV-2. È un test più sensibile e rapido rispetto all’esame colturale, che era considerato anni fa il gold standard diagnostico ed è attualmente disponibile solo presso laboratori specializzati
- Esame colturale di HSV; un campione di liquido presente in una vescicola o ulcera viene prelevato tramite un tampone ed inoculato in colture cellulari utilizzate per la crescita del virus, che impiega alcuni giorni. Se la coltura risulta positiva, il virus viene caratterizzato come HSV-1 o HSV-2, mediante immunofluorescenza. L’isolamento virale in coltura perde sensibilità in caso di lesioni ricorrenti o in via di guarigione, con possibili falsi negativi. Inoltre, risente delle condizioni di trasporto (tempo e temperatura) in idonei terreni che conservano la vitalità del virus. È praticamente stato sostituito dal test molecolare, che è più sensibile e dà risultati più rapidi.
Test sierologico
Il test sierologico per HSV rileva la presenza di anticorpi IgG anti-HSV-1 o HSV-2 nel sangue. Recentemente sono stati sintetizzati antigeni ricombinanti specifici per HSV-1 e per HSV-2 che permettono di distinguere fra anticorpi IgG diretti contro HSV-1 e HSV-2. Per le IgM i test non sono tipo-specifici e quindi non distinguono fra HSV-1 e HSV-2. Le IgM sono presenti nelle infezioni acute ma anche nelle riattivazioni. I metodi utilizzati sono di tipo immunoenzimatico, chemiluminescenza e immunocromatografia.
Come e Perchè
Quali informazioni è possibile ottenere?
Test molecolare
- Il test molecolare HSV PCR e l'esame colturale possono essere utilizzati per rilevare la presenza di un'infezione acuta in presenza di segni e sintomi quali ulcere in area orale, cutanea, genitale o encefalite
- Il test HSV PCR è il metodo d'elezione per rilevare l'herpes neonatale, una condizione rara ma pericolosa associata alla trasmissione del virus dalla madre al nascituro durante un parto vaginale
- Il test molecolare (PCR) e il test sierologico (anticorpale) possono essere impiegati per discriminare tra infezione causata da HSV di tipo 1 o di tipo 2
Test sierologico
- La presenza di anticorpi specifici di tipo IgG indica una pregressa infezione, anche asintomatica. Una sierologia positiva per IgG anti HSV-2 è dovuta ad infezione anogenitale e quindi identifica un soggetto a rischio di riattivazione. Ciò è importante nelle gravide con fattori di rischio e nei soggetti con lesioni sospette, che vengono in tal modo informati della possibilità di trasmettere l’infezione ad altri. In caso di sierologia positiva isolata per IgG HSV-1, in un soggetto che non ha mai presentato sintomi, non è possibile capire se si è trattato di infezione orolabiale o anogenitale da HSV-1. Gli anticorpi anti HSV-1 sono molto diffusi nella popolazione e generalmente non vengono ricercati perché la diagnosi di HSV cutaneo o mucoso è basata sui sintomi e sulla storia clinica
- Il test sierologico per HSV-2 può essere utilizzato per identificare un’infezione in soggetti con ripetuti rapporti a rischio, in donne che hanno subito violenza e nelle coppie che vogliono sottoporsi a fecondazione assistita
- Il test sierologico per HSV-2 può essere utilizzato per identificare una infezione pregressa e per monitorare gruppi di persone, quali i riceventi trapianto di organi e donne in gravidanza
Il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitense non raccomanda di monitorare l'herpes nella popolazione generale, bensì di limitarsi a casi specifici quali:
- In presenza di segni e sintomi riconducibili al virus dell’Herpes Simplex, quali la presenza di ulcere in area genitale
- In soggetti che hanno o hanno avuto partner sessuali con herpes genitale
- In soggetti che desiderano sottoporsi all'esame completo delle infezioni sessualmente trasmesse (IST), tra cui l'HIV, soprattutto se hanno partner sessuali multipli
In Italia la Linea Guida SNLG per la gravidanza fisiologica 2011 non raccomanda lo screening sierologico per infezione da HSV-1 e HSV-2 nelle donne in gravidanza. Tale Linea Guida, insieme alla Linea Guida SNLG per il taglio cesareo del 2016, raccomanda il taglio cesareo programmato alle donne con infezione primaria da Herpes simplex genitale che presentano lesioni nel terzo trimestre di gravidanza o al momento del parto, in quanto l’intervento diminuisce il rischio di infezione neonatale da HSV. Il taglio cesareo non deve essere effettuato prima della 39° settimana di gestazione. Le donne in gravidanza, con ricorrenza del virus HSV in prossimità del parto, devono essere informate che vi sono incertezze circa l’efficacia del taglio cesareo programmato nel ridurre il rischio di infezione neonatale da HSV. Pertanto, il taglio cesareo non deve essere proposto di routine.
Quando viene prescritto?
Cosa significa il risultato del test?
C’è altro da sapere?
Domande Frequenti
Il virus dell'Herpes Simplex può causare infezioni gravi?
Sì, le forme più gravi di infezione da HSV sono quelle che insorgono in neonati infettati durante il parto o in soggetti immunocompromessi, come coloro che sono stati sottoposti a trapianto d’organo o che sono affetti da HIV/AIDS.
L'herpes neonatale è una condizione grave ma molto rara: sebbene il 25-30% delle donne in USA in gravidanza sia positiva per anticorpi anti HSV-2, meno dello 0,1% dei bambini nati ogni anno negli Stati Uniti risulta affetto da herpes neonatale. Pertanto, la maggior parte delle donne con herpes genitale partorisce bambini sani. In Italia l’herpes neonatale è molto raro. Anche l’encefalite erpetica è una infezione grave, fortunatamente molto rara (incidenza a livello mondiale di 2-4 casi su 100.000 abitanti). Nella maggior parte dei casi è dovuta a HSV-1, mentre quella da HSV-2 è più comune tra i pazienti immunocompromessi. L’esordio è acuto, con peggioramento importante dopo 24-48. È spesso fatale se non trattata.
È possibile prevenire l’infezione da HSV?
Esistono altri tipi di herpes virus oltre a HSV-1 e HSV-2?
Quanto tempo occorre per ottenere i risultati del test?
Come viene trattato l'herpes?
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Fonti
Fonti utilizzate nella revisione corrente
K. J. Looker, A. Magaret , M. T. May , et al. Global and Regional Estimates of Prevalent and Incident Herpes Simplex Virus Type 1 Infections in 2012 PLOS ONE DOI:10.1371 October 28, 2015
R. J. Whitley. Congenital Cytomegalovirus and Neonatal Herpes Simplex Virus Infections: To Treat or Not To Treat. Pediatr Infect Dis J. 2019 Jun; 38(6 ): S60–S63. doi: 10.1097/INF.0000000000002325
Money DM, Steben M. No. 208 - Guidelines for the management of Herpes Simplex Virus in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2017 Aug; 39(8): e199-e205. doi: 10.1016/j.jogc.2017.04.016.
SNLG ISS Linea Guida Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole Seconda parte (linea guida 22) 2016
SNLG ISS Linee Guida Gravidanza fisiologica” - aggiornamento della versione online 2011 (pdf 817 kb)https://www.epicentro.iss.it/itoss/pdf/gravidanza%20fisiologica_allegato.pdf
B. Suligoi e C. Salfa. Le infezioni sessualmente trasmesse. Come riconoscerle e prevenirle” (pdf 6,3 Mb) pubblicato nel 2018 https://www.ibsafoundation.org/wp-content/uploads/2020/07/vol.10_le-infezioni-sessualmente-trasmesse_suligoi-salfa.pdf
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Separating facts from fiction. Protect yourself. Protect othershttps://aahivm.org/wp-content/uploads/2017/02/cdc-pic-facts-and-fiction.pdf
Fonti utilizzate nelle precedenti revisioni
