Tempo di tromboplastina parziale (PTT, aPTT)
Noto anche come: Tempo di Tromboplastina Parziale (PTT) o Tempo di Tromboplastina Parziale attivato aPTT)
Nome ufficiale: APTT
Ultima Revisione: agosto 2024
Ultima Modifica: agosto 2024
Revisori:
dott.ssa Paola Pradella – – Laboratorio di Patologia dell’Emostasi, Dipartimento di Medicina Trasfusionale, ASUGI – Trieste
dott.ssa Barbara Montaruli – S.S. Laboratorio delle Malattie Emorragiche e Trombotiche e Biologia Molecolare, A.O. Ordine Mauriziano – Torino; Co-coordinatore Gruppo di Studio Emostasi e Trombosi di SIBioC
dott. Benedetto Morelli – Consulente Emostasi e Trombosi SYNLAB ITALIA; Co-coordinatore Gruppo di Studio Emostasi e Trombosi SIBioC
In sintesi
Perché?
Il test APTT è uno dei test di primo livello per la valutazione dell’assetto coagulativo, fa parte del percorso diagnostico della Sindrome da Anticorpi anti-fosfolipidi (APS) ed è usato anche per monitorare l’andamento della terapia anticoagulante con eparina non frazionata (UFH o ENF).
Quando?
Quando il paziente presenta inaspettati episodi di sanguinamento, prima di un intervento chirurgico o di manovre invasive, in caso di aborti ripetuti e in corso di trattamento anticoagulante con eparina non frazionata.
Il campione
Un campione di sangue prelevato da una vena del braccio e raccolto in provette con tappo azzurro, contenenti Na citrato 3.2% come anticoagulante.
La preparazione
Non è necessaria una preparazione particolare, anche se è preferibile eseguire il prelievo su un soggetto a digiuno da almeno 8 ore, che non abbia fatto esercizio fisico intenso, né si sia sottoposto a stress o al fumo di sigaretta nelle ore precedenti.
L’Esame
Il tempo di tromboplastina parziale attivato (APTT) è un test di screening che valuta la capacità di completare il processo coagulativo in modo corretto. L’APTT stima la quantità e la funzionalità di specifiche proteine del sangue, definite fattori della coagulazione, che sono fondamentali per la coagulazione plasmatica, una tappa dell’emostasi.
L’emostasi è un normale fenomeno fisiologico che regola la fluidità del sangue e concorre a bloccare il sanguinamento associato a una lesione vascolare, garantendo l’integrità dei vasi sanguigni. Si tratta di un insieme di reazioni a cui partecipano elementi cellulari dell’ambiente vascolare, cellule del sangue e proteine plasmatiche. Queste reazioni sono finemente regolate e una loro alterazione può portare allo sbilanciamento verso la perdita di sangue (emorragia), oppure verso un eccesso di coagulazione (trombosi). Gli esami di coagulazione sono volti a valutare il funzionamento della componente plasmatica di questo processo, costituita dai fattori della coagulazione, che interagiscono con le piastrine circolanti per mantenere l’integrità dell’intero sistema. Una semplificazione del processo emostatico nella sua parte plasmatica è rappresentata dall’attivazione delle singole proteine che vi partecipano, secondo un modello a cascata suddiviso in via intrinseca e via estrinseca, che si differenziano per le diverse modalità di innesco. Quando si verifica una lesione della parete vascolare con l’immissione in circolo del fattore tissutale (TF) dalle cellule sottostanti, si induce l’attivazione del FVII della coagulazione e si innesca la via estrinseca. Qualora, invece, il sangue circolante prenda contatto con una superficie carica negativamente, ad essere attivato è il sistema della fase di contatto, che comprende il chininogeno ad alto peso molecolare, la precallicreina e il FXII della coagulazione, innescando la via intrinseca con l’attivazione successiva di FXI, FIX e FVIII. Entrambe le vie (intrinseca e estrinseca) convergono nella via comune, che vede l’attivazione sequenziale di FX, FV, FII e infine del Fibrinogeno. Si viene a formare così la fibrina insolubile, che rappresenta lo scheletro del coagulo, tra le cui maglie sono poi incorporati globuli rossi e piastrine per formare il tappo emostatico definitivo. L’APTT misura il tempo in secondi necessario per la formazione del coagulo in un campione di sangue dopo l’aggiunta di tromboplastina parziale, costituita da fosfolipidi (PL) in assenza di TF e perciò parziale, in presenza di un attivatore e di ioni Calcio. I PL costituiscono una superficie sulla quale i fattori della coagulazione sono messi in condizione di interagire; l’attivatore può essere una sostanza dotata di carica negativa, quale silice, acido ellagico, caolino o celite e serve ad attivare la fase di contatto; il Calcio, infine, favorisce l’attivazione dei fattori stessi della coagulazione.
Diversi reattivi per APTT sono caratterizzati da diversa sensibilità alla concentrazione dei fattori della coagulazione, al Lupus anticoagulante e all’effetto dell’eparina.
Modalità di espressione del risultato di APTT:
- Ratio (o rapporto): è il rapporto tra il tempo di coagulazione del plasma campione e quello del plasma di riferimento (pool di plasmi normale o media geometrica lotto reagente specifica soggetti normali). È considerata la modalità di espressione del risultato più corretta in quanto riduce significativamente molte problematiche intra- e inter-laboratorio. Quando il risultato di un APTT misurato risulta superiore al valore massimo dell’intervallo di riferimento, allora si dice che l’APTT è “allungato”.
- Tempo di coagulazione espresso in secondi: non è utile per la valutazione del risultato, dal momento che è dipendente dal tipo e dal lotto del reattivo in uso. È quindi fortemente sconsigliato riportare questo risultato nel referto.
Il risultato dell’APTT del paziente in esame viene confrontato con l’intervallo di riferimento: se risulta superiore al valore massimo di questo intervallo si dice che l’aPTT è “allungato”.
L’intervallo di riferimento deve essere calcolato all’interno di ciascun laboratorio adottando i criteri emanati dalle principali Linee Guida; in linea di massima i valori di riferimento dell’APTT sono compresi tra 0,8 e 1,2 in termini di Ratio (o rapporto).
Nonostante i test di coagulazione come PT e APTT siano basati su procedure eseguite in vitro e non riflettano necessariamente ciò che accade in vivo, possono comunque essere utilizzati per valutare alcune importanti componenti dell’emostasi. L’APTT è utilizzato per valutare i fattori della coagulazione XII, XI, IX, VIII per la via intrinseca, e i fattori X, V, II (protrombina) e I (fibrinogeno) per la via comune. È un test che risente anche della carenza di precallicreina (PK) e chininogeno ad alto peso molecolare (HMWK) della fase di contatto.
Per ulteriori approfondimenti si rimanda all’articolo sulla Cascata Coagulativa.
Come e Perchè
Quali informazioni è possibile ottenere?
L’APTT è utilizzato principalmente per indagare episodi di tipo emorragico o trombotico. Può essere prescritto insieme al PT per valutare il processo tramite il quale l’organismo forma il coagulo e blocca il sanguinamento. Non si tratta di test diagnostici veri e propri, ma di test indicativi dell’eventuale necessità di ulteriori esami di approfondimento.
Esempi di utilizzo dell’APTT sono:
Il monitoraggio della terapia anticoagulante con eparina non frazionata: l’eparina è un farmaco somministrato per via endovenosa o intramuscolare con lo scopo di prevenire o bloccare la formazione di trombi, che provoca un allungamento dell’aPTT. Quando l’eparina è somministrata a dosi terapeutiche deve essere strettamente monitorata per evitare l’eccessiva scoagulazione e il conseguente rischio emorragico, oppure l’inefficacia del trattamento con eccessiva tendenza alla formazione di trombi. Attualmente alcuni laboratori utilizzano allo stesso scopo i test anti-Xa.
Insieme al PT nello screening pre-operatorio;
Per la determinazione di una carenza congenita dei fattori della coagulazione della via intrinseca e della via comune;
Per la determinazione di una carenza acquisita degli stessi fattori conseguente allo sviluppo di auto-anticorpi diretti specificamente contro un fattore della coagulazione per fenomeni di autoimmunità (auto-anticorpi specifici). La presenza di questi auto-anticorpi è spesso associata a fenomeni di tipo emorragico piuttosto importanti;
Per la rilevazione della presenza di auto-anticorpi aspecifici, quali gli anticorpi anti-fosfolipidi, del tipo lupus anticoagulant (LA). A differenza dei precedenti, questi auto-anticorpi sono associati ad episodi di tipo trombotico e ad aborti ricorrenti. In questo caso può essere utilizzato un reattivo per APTT sensibile alla presenza del LA;
Quando viene prescritto?
L’APTT può essere prescritto insieme ad altri test, come il PT, in caso di:
Come parte degli esami per valutare la presenza di LA, insieme agli anticorpi anti-cardiolipina e anti-beta2 Glicoproteina I, per la diagnosi della Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi (APS).
Sanguinamenti inaspettati o facilità a formare ecchimosi;
Presenza di trombi venosi o arteriosi;
Una condizione acuta come la coagulazione intravascolare disseminata (CID), che può produrre lo sbilanciamento del processo emostatico e provocare sanguinamento e trombosi; in questa condizione, infatti, i fattori della coagulazione e gli inibitori della coagulazione sono consumati molto velocemente;
Una patologia epatica che può influenzare l’emostasi;
Prima di un intervento chirurgico o di manovre invasive;
Durante il passaggio da una terapia con eparina a un’altra a lungo termine con anticoagulanti anti-vitamina K, fino alla stabilizzazione del paziente;
Cosa significa il risultato del test?
Se il risultato cade all’interno dell’intervallo di riferimento del laboratorio, di solito significa che il processo coagulativo è normale. Tuttavia, anche con un risultato di APTT nella norma potrebbero essere presenti carenze lievi o moderate di un singolo fattore della coagulazione, dal momento che il test può risultare normale anche con livelli di fattore di circa 30% o 40%. Anche il lupus anticoagulante (LA o LAC) può essere in alcuni casi presente senza allungare il risultato dell’APTT. Esistono in commercio diversi reattivi per l’APTT con diversa sensibilità alle carenze fattoriali e alla presenza del LA.
Un risultato allungato dell’APTT significa che la coagulazione richiede più tempo del normale per realizzarsi e questo può essere dovuto a varie cause, tra cui:
- Patologie preesistenti che causano abbassamento dei livelli dei fattori di coagulazione, quali la malattia del fegato (la maggior parte dei fattori della coagulazione sono prodotti dal fegato), che può provocare un allungamento sia del PT che dell’APTT, anche se il primo con maggiore probabilità.
- Carenza di vitamina K: la vitamina K è essenziale per la formazione di diversi fattori della coagulazione. La sua carenza è rara ma può essere causata, ad esempio, da una dieta estremamente povera, da un disturbo di malassorbimento o da un uso prolungato di antibiotici. Anche in questo caso è più probabile un allungamento del PT rispetto all’APTT.
- Carenze ereditarie dei fattori della coagulazione FVIII, FIX, FXI e FXII. L’emofilia A e B sono due disturbi ereditari causati dalla diminuzione rispettivamente di FVIII e FIX e nelle forme più gravi sono associati a problemi emorragici piuttosto importanti. La carenza di FXI e FXII, invece, può avere effetto diverso: nel primo caso la tendenza all’emorragia può essere più o meno espressa, mentre nel secondo caso non c’è alcun rischio emorragico.
- La malattia di von Willebrand (vWD) è il disturbo emorragico ereditario più comune ed è dovuto a una diminuzione della concentrazione o dell’attività del fattore di von Willebrand. Nella maggior parte dei casi di vWD l’APTT è normale, ma può risultare allungato in quelli più gravi.
- Presenza di inibitori aspecifici, come l’anticoagulante lupico, che è un auto-anticorpo anti-fosfolipide. In questo caso l’inibitore produce in vitro un allungamento del test, simulando un problema emorragico, mentre in vivo è associato ad una coagulazione eccessiva. Per maggiori dettagli vedi l’articolo su Anticorpi Anti-fosfolipidi e Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi.
- Presenza di inibitori specifici, che sono relativamente rari ed hanno come bersaglio alcuni fattori della coagulazione, di cui riducono drasticamente l’attività. È un esempio l’anticorpo anti-FVIII, che è associato a emorragie gravi.
- Presenza di eparina non frazionata: si tratta di un anticoagulante che determina allungamento dell’APTT, sia come contaminante del campione che come farmaco. Se utilizzato per monitorare l’efficacia e la sicurezza della terapia condotta con eparina non frazionata, l’APTT deve risultare di circa 1,5 – 2,5 volte superiore rispetto ai valori precedenti l’inizio del trattamento.
- Terapia anticoagulante con antagonisti della vitamina K: l’APTT non è utilizzato per monitorare questo tipo di trattamento, ma può risultare allungato da un’alta dose della stessa
- Terapia anticoagulante con inibitori diretti della trombina, quali argatroban e dabigatran. Mentre la terapia con argatroban è monitorata mediante l’APTT, che deve risultare da 1,5 a 3 volte superiore rispetto al valore basale, in caso di terapia con dabigatran, l’allungamento dell’APTT può semplicemente indicarne la presenza, data l’assenza di linearità di risposta tra la concentrazione del farmaco e il risultato del test.
| RISULTATI DEL PT | RISULTATI DEL PTT | LE PIÙ COMUNI PATOLOGIE PRESENTI |
|---|---|---|
| Allungato | Normale | Patologie epatiche, carenza di vitamina K, alterazione o carenza del fattore VII, coagulazione intravascolare disseminata cronica (CID), terapia con farmaci anticoagulanti ad azione anti-vitamina K (ad es. warfarin) |
| Normale | Allungato | Diminuzione o carenza dei fattori VIII, IX, XI o XII, malattia di von Willebrand (tipo grave), presenza di lupus anticoagulant, presenza di anticorpi diretti contro specifici fattori della coagulazione (ad es. contro il fattore VIII) |
| Allungato | Allungato | Decremento o carenza dei fattori I (fibrinogeno), II (protrombina), V o X, patologie epatiche gravi, coagulazione intravascolare disseminata (CID) acuta |
| Normale | Normale o moderatamente allungato | Può indicare emostasi normale; d’altra parte, però il PT e l’APTT possono essere normali pur in presenza di alcune condizioni, come con una modesta carenza di un fattore o una forma lieve di malattia di von Willebrand. Test aggiuntivi possono essere richiesti per diagnosticare queste patologie |
Un APTT accorciato può essere dovuto a:
Una reazione di fase acuta: è una condizione causata da un’infiammazione estesa dei tessuti o da un trauma, che determina un aumento significativo dei livelli di FVIII. Di solito si tratta di un cambiamento temporaneo che non viene monitorato con l’APTT. Quando la condizione che causa la reazione di fase acuta si risolve, il risultato del test torna normale.
Coagulazione intravascolare disseminata (CID); nei primi stadi della CID sono presenti in circolo sostanze procoagulanti che accorciano l’APTT.
Cancro ad uno stadio avanzato, tranne quando è coinvolto il fegato che è la sede di produzione dei fattori della coagulazione.
C’è altro da sapere?
L’eparina a basso peso molecolare (EBPM o LMWH) e il danaparoid possono non allungare l’APTT e dovrebbero essere determinati mediante il test anti-FXa.
Diversi fattori possono influenzare il risultato del test e la sua interpretazione, quali:
In alcuni pazienti in trattamento eparinico l’anticoagulante può indurre la diminuzione della conta piastrinica in una complicanza definita trombocitopenia indotta da eparina. Quando questo succede devono essere somministrati degli anticoagulanti sostitutivi, per esempio gli inibitori diretti della trombina argatroban o bivalirudina. Il test APTT può essere impiegato per monitorare suddette terapie: non è in grado di misurare direttamente gli anticoagulanti utilizzati, ma può misurare il loro effetto sulla coagulazione.
Soggetti con un ematocrito alto possono presentare un allungamento dell’APTT che non corrisponde alla realtà
Contaminazione del campione con l’eparina: è il problema più comune, specialmente quando il sangue viene raccolto da vie endovenose che sono mantenute “aperte” con lavaggi eparinici.
Farmaci quali antistaminici, vitamina C, aspirina e clorpromazina
Domande Frequenti
Quali sono i valori critici del PT
Il laboratorio che ha eseguito l’esame deve stabilire un “valore di allarme” (comunemente indicato anche come “valore critico” o “valore di azione”) per l’APTT e deve utilizzare procedure idonee per comunicare in maniera tempestiva i dati al medico curante. I valori critici per l’APTT sono piuttosto controversi, ma si considera che un risultato per APTT ratio > 2.5 sia associato a rischio emorragico per i pazienti in trattamento anticoagulante con eparina non frazionata.
Quali altri esami potrebbero essere effettuati in aggiunta all’APTT?
Esempi di esami che potrebbero essere eseguiti insieme all’APTT o in seguito a risultati anomali di APTT includono:
- Test del veleno di vipera di Russel diluito (DRVVT): questo esame viene eseguito se si sospetta la presenza di lupus anticoagulant. Per maggiori informazioni vedi la pagina sul Test del lupus anticoagulant.
- Conta piastrinica: dovrebbe essere sempre monitorata durante la terapia a base di eparina per poter rilevare tempestivamente la presenza di trombocitopenia indotta da eparina.
- Tempo di Trombina: talvolta viene prescritto per escludere la contaminazione da eparina
- Dosaggio del fibrinogeno: può essere eseguito per escludere che la causa di un APTT allungato sia il basso livello di fibrinogeno
- Test della miscela o mixing test: quando un APTT risulta allungato, si procede con un secondo APTT, eseguito su una miscela costituita dal plasma del soggetto in esame e un pool di plasmi normali prelevati da donatori. Se il tempo di APTT della miscela torna normale (“si corregge”), ciò suggerisce la carenza di uno o più fattori della coagulazione nel plasma del soggetto in esame. Se il tempo resta allungato (“non corregge”), allora il problema potrebbe essere dovuto alla presenza di un inibitore fattore-specifico (auto-anticorpo) o di un inibitore aspecifico, come l’anticoagulante lupico.
- Test dei fattori della coagulazione: misura l’attività dei fattori della coagulazione. Tale test rileva se queste proteine sono presenti in quantità ridotte o se non funzionano correttamente.
L’APTT è sempre utilizzato per monitorare la terapia a base di eparina?
Non in tutte le situazioni, ovvero:
L’APTT non è affidabile per monitorare la terapia eparinica in soggetti con APTT basale prolungato (lupus anticoagulant, carenza fattore via intrinseca); in questi casi deve essere utilizzato il test dell’anti-FXa.
Quando viene usata una dose molta alta di eparina, come può succedere durante interventi di cardiochirurgia, l’APTT non risulta utile. Per livelli di eparina molto elevati si utilizza il tempo di coagulazione attivato (ACT), come test di monitoraggio al letto del paziente.
Attualmente alcuni laboratori utilizzano il test cromogenico anti-FXa al posto dell’APTT per monitorare la terapia con eparina non frazionata, anche se in letteratura non c’è consenso a questo proposito.
L’eparina a basso peso molecolare (EBPM o LMWH) è una forma di eparina a rapida azione spesso utilizzata nel trattamento e nella prevenzione di patologie trombotiche. Sebbene generalmente non sia indispensabile, l’efficacia e la sicurezza della terapia con LMWH possono essere monitorate utilizzando il test dell’anti-FXa, dal momento che questo anticoagulante non modifica il risultato dell’ APTT.
Come si può cambiare l’APTT?
Il risultato del test non può essere modificato cambiando lo stile di vita, tranne che in presenza di una carenza di vitamina K. Se l’APTT risulta allungato a causa della carenza di un certo fattore, ripristinando la presenza di questo fattore è possibile tornare a risultati simili alla normalità. Se invece l’allungamento dell’APTT è imputabile ad una condizione acuta o temporanea, i risultati si ripristineranno automaticamente una volta che la condizione acuta si sarà risolta.
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Estratti Biochimica Clinica (Rivista Ufficiale di SIBioC – Medicina di Laboratorio)
Fonti
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