Screening del Primo Trimestre di Gravidanza

Il campione di sangue viene prelevato dal braccio o tramite la puntura di un dito. La translucenza nucale viene misurata tramite un’ecografia esterna (transaddominale) o con l’inserimento della sonda all’interno della vagina (transvaginale).

La combinazione dei test per la misura di PAPP-A, hCG e della translucenza nucale sono inclusi all’interno dei protocolli di screening nel primo trimestre di gravidanza, per valutare il rischio che il feto di avere un’anomalia cromosomica responsabile della sindrome di Down (trisomia 21)o della sindrome di Edward (trisomia 18).

Lo screening del primo trimestre non è stato usato ampiamente come il triplo/quadruplo test che è consigliato nel secondo trimestre, ma ha iniziato ad essere accettato quando la comunità medica si è orientata verso l’esecuzione dello screening delle donne per la sindrome di Down, abbastanza precocemente nella gravidanza. Tuttavia lo screening del primo trimestre non può valutare i rischi del feto di sviluppare difetti del tubo neurale (come la spina bifida) così come è possibile fare con il quadruplo test.

Esistono molti approcci allo screening, che dipendono dalla tecnologia disponibile e dal momento in cui la donna si presenta per la prima volta per le analisi prenatali. Per maggiori dettagli si rimanda alla sezione “Domande frequenti”.

Il test viene di solito richiesto tra l’undicesima e la quattordicesima settimana di gravidanza.

I risultati dei test PAPP-A, hCG e della translucenza nucale vengono utilizzati in maniera combinata per calcolare matematicamente il rischio di avere un feto portatore di difetti cromosomici, espresso in termini probabilistici. Il valore del rischio ottenuto viene confrontato con un cut-off stabilito. Se il rischio è maggiore del cut-off (ad esempio la probabilità è uguale o maggiore di 1:250), allora lo screening viene considerato come positivo e la donna viene considerata a rischio di avere un feto con anomalie cromosomiche.

Nelle gravidanze nelle quali il feto è portatore di difetti cromosomici, come la presenza di materiale genetico in eccesso come avviene nella sindrome di Down o di Edwards, i livelli di PAPP-A tendono a diminuire mentre i livelli di hCG sono notevolmente incrementati e lo spazio intranucale è maggiore del normale.

L’interpretazione di questo risultato deve essere effettuata da un genetista o da un clinico il quale possa spiegarne il significato e illustrare i possibili protocolli diagnostici. È importante ricordare che questo tipo di test fornisce solo un risultato in termini probabilistici e non ha un significato diagnostico.

Lo screening del primo trimestre permette di identificare correttamente circa l’85% delle donne con un feto affetto da sindrome di Down e più del 75% di quelle con un feto con sindrome di Edwards, ma fornisce anche un risultato falsamente positivo nel 5% dei casi.

Nel caso in cui il test di screening sia positivo, la diagnosi deve essere confermata da ulteriori test che possono includere l’analisi dei villi coriali (villocentesi) nel primo trimestre o l’amniocentesi nel secondo trimestre. Nonostante queste procedure siano più accurate rispetto ai test di screening, sono maggiormente invasive e pertanto presentano piccoli rischi di aborto o danneggiamento del feto.

I test di screening non riescono a rilevare tutti i casi di anomalie cromosomiche.

Il risultato del test dipende molto dalla tecnica utilizzata per la valutazione della translucenza nucale e dall’accurata determinazione dell’età gestazionale del feto. Se quest’ultima non è ben determinata, il risultato del test può essere falsamente alto o basso.

In corso di gravidanze gemellari o plurigemellari il calcolo del rischio di avere feti affetti da sindrome di Down o di Edwards può essere più difficile a causa delle quantità maggiori di PAPP-A e free beta-hCG in circolo.

Tuttavia, la misura della translucenza nucale può essere effettuata su ciascun feto in maniera indipendente. In presenza di gravidanze gemellari o plurigemellari la donna in gravidanza deve discutere le opzioni di screening con il proprio medico.

In Italia la prevalenza della sindrome di Down è di circa 1/1200 bambini nati vivi. Questa condizione è associata a ritardo mentale da lieve a moderato, difetti cardiaci congeniti, problemi respiratori e di udito, leucemia, disordini della tiroide. Nonostante tutto però molte delle complicanze legate a questa sindrome possono essere trattate, cosa che negli ultimi anni ha aumentato le aspettative di vita delle persone affette.

Il rischio di avere un bambino con la sindrome di Down o altre anomalie cromosomiche aumenta con l’età della madre. Benché il rischio di avere un neonato colpito dalla sindrome sia significativamente maggiore nelle donne al di sopra dei 35 anni, la maggioranza dei neonati Down (circa l’80%) nasce da madri al di sotto dei 35 anni perché questo gruppo di età ha un maggior numero di bambini.

Per questo motivo, le attuali linee guida raccomandano che il test di screening per la sindrome di Down sia consigliato a tutte le donne in gravidanza.

La sindrome di Edwards (trisomia 18) è dovuta alla presenza di tre copie del cromosoma 18. Come per la sindrome di Down, anche per la sindrome di Edwards il rischio aumenta con l’età della madre. La sindrome di Edwards è associata con anomalie multiple spesso fatali per le quali i bambini nati vivi raramente superano il primo anno di vita. La frequenza della sindrome di Edwards è più bassa rispetto alla sindrome di Down, con una prevalenza di 1 su 7900 bambini nati vivi. 

È di recente approvazione anche in Italia l’utilizzo del test non invasivo per la ricerca del DNA libero fetale circolante (ccf-DNA). L’esecuzione di questo test richiede solo un prelievo di sangue materno e può essere utilizzato per lo screening di diverse anomalie cromosomiche, compresa la sindrome di Down, di Edwards e di Patau (trisomia 13). Può essere eseguito intorno alla decima settimana di gravidanza. Molte linee guida sono concordi nell’indicazione di proporre questo test alle sole donne considerate ad alto rischio di avere un feto affetto da anomalie cromosomiche. Tuttavia per la conferma della diagnosi è ancora necessaria l’esecuzione dei test invasivi (villocentesi o amniocentesi). Per maggiori dettagli si rimanda alla pagina “DNA fetale libero circolante”.

Esistono diversi protocolli di screening che variano sulla base della tecnologia utilizzata e sul momento della gravidanza nel quale la donna si sottopone ai test di screening prenatale. Le opzioni includono:

• Test di screening del primo trimestre seguito da misura dell’AFP nel sangue materno e/o esame ecografico nel secondo trimestre alla ricerca di difetti del tubo neurale

• Test di screening del secondo trimestre per la valutazione del rischio di anomalie cromosomiche e difetti del tubo neurale; nel caso in cui la donna non si rechi dal clinico per l’esecuzione dei test di screening prima del secondo trimestre di gravidanza, questi test possono essere gli unici effettuati.
   

In genere, qualora venga effettuato il test di screening del primo trimestre, quello del secondo trimestre per la valutazione della sindrome di Down o di Edwards non viene effettuato. Tuttavia, nel caso in cui il clinico ritenga necessario avvalersi di entrambi i test per la valutazione del rischio di avere un feto con anomalie cromosomiche, è possibile utilizzare uno dei seguenti approcci:

• Screening integrato: vengono effettuati entrambi gli screening (del primo e del secondo trimestre) e il risultato viene fornito solo al termine

• Screening sequenziale: viene eseguito il test di screening del primo trimestre. Nel caso in cui il test sia positivo per un aumentato rischio di avere un feto affetto da sindrome di Down o di Edwards, allora viene proposta l’esecuzione dei test invasivi. Nel caso in cui lo screening fornisca un risultato negativo, allora viene eseguito anche lo screening del secondo trimestre che, insieme al primo, viene utilizzato nella definizione di un rischio complessivo.