Epatite C (HCV)

Di seguito viene riportato l’utilizzo dei diversi test dell’epatite C:

• Test per la ricerca degli anticorpi anti-HCV; utilizzato per rilevare la presenza di un’infezione corrente o pregressa. Determina la presenza di anticorpi diretti contro il virus prodotti dal sistema immunitario in risposta all’infezione. Il test non è in grado di discriminare tra infezione corrente e pregressa. Se l’esito del test è “debolmente positivo”, il risultato potrebbe essere falsamente positivo. L’associazione statunitense "Centers for Disease Control and Prevention" (CDC) raccomanda ai pazienti che risultano positivi per la ricerca degli anticorpi di sottoporsi al test HCV-RNA, per determinare la presenza di un’infezione corrente. La ricerca degli anticorpi anti-HCV può essere eseguita come parte del pannello delle epatiti virali acute, per determinare il tipo di virus che ha causato l’infezione
• Carica virale di HCV (test HCV-RNA, quantitativo); determina e misura la quantità di RNA virale nel sangue. La carica virale viene utilizzata:
  • Come test di follow-up in seguito ad un risultato positivo alla ricerca degli anticorpi anti-HCV per confermare la presenza del virus e diagnosticare un’infezione corrente
  • Come esame di primo livello per rilevare un'infezione acuta ed in fase precoce da HCV oppure, se si sospetta un’esposizione recente, come esame di follow-up a seguito di un test anticorpale negativo; infatti, gli anticorpi anti-HCV possono svilupparsi anche due mesi dopo l'esposizione
  • Come supporto per determinare la risposta alla terapia, comparando la quantità di virus prima, durante e dopo il trattamento
• HCV-RNA qualitativo (carica virale HCV); utilizzato per distinguere tra infezione corrente e pregressa. Il risultato può essere riportato come “positivo” o “rilevabile” in presenza di RNA virale, al contrario come “negativo” o “non rilevabile”. Questo esame non viene eseguito frequentemente
• Determinazione del genotipo HCV; per determinare il genotipo di HCV presente. Esistono 6 principali ceppi o genotipi del virus HCV; il genotipo 1 è il più comune nel mondo occidentale e, in Italia, è responsabile del 58% dei casi di HCV. Determinare il genotipo responsabile dell’infezione contribuisce a stabilire l’approccio terapeutico adeguato

Il CDC, l’Infectious Diseases Society of America (IDSA), l’American Association of the Study of Liver Diseases (AASLD) e l’U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) raccomandano lo screening per l’infezione da HCV mediante la ricerca di anticorpi a partire dai 18 anni d’età, ad eccezione dei soggetti che vivono in aree con bassa prevalenza del virus. Inoltre, il CDC raccomanda di offrire lo screening dell’HCV alle donne in gravidanza. Lo screening viene consigliato, indipendentemente dall’età, nei seguenti casi:

• In soggetti che fanno uso di droghe d’abuso per via endovenosa
• In soggetti che hanno ricevuto trasfusioni di sangue o trapianti d’organo prima del 1992*
• In soggetti a cui sono stati somministrati fattori della coagulazione prodotti prima del 1987
• In pazienti sottoposti a dialisi per periodi di tempo prolungati
• In soggetti che praticano rapporti sessuali non protetti
• Nei neonati di madri affette
• In soggetti a stretto contatto con un paziente infetto
• In soggetti appartenenti a categorie professionali esposte a punture accidentali con aghi infetti o a rischio di contatto delle mucose (occhi, bocca) con sangue infetto
• In presenza di segni riconducibili ad una malattia epatica cronica
• In pazienti che hanno contratto il virus dell’HIV
• In soggetti nati tra il 1945 e il 1965, anche in assenza di fattori di rischio 

*Le sacche di sangue vengono testate dal 1992 e le unità positive all’HCV vengono scartate per la trasfusione. Attualmente, il rischio di infezione da sangue trasfuso è pari ad un caso ogni due milioni di unità.

La ricerca degli anticorpi può essere richiesta quando il paziente presenta risultati anomali al pannello epatico o sintomi associati all’epatite. In questi casi, può essere eseguito il pannello delle epatiti acute, che ricerca la presenza di epatite A, B e C nello stesso campione di sangue. La maggior parte delle persone infette è asintomatica o presenta sintomi così lievi che raramente viene prescritto il test dell’HCV. Circa il 10-20% dei soggetti affetti manifesta i seguenti sintomi:

• Affaticamento
• Febbre
• Dolore addominale o articolare
• Perdita di appetito, nausea, vomito
• Urine scure
• Feci chiare
• Ingiallimento della pelle e della sclera (ittero)

Il test di HCV-RNA (carica virale) viene prescritto:

• In seguito ad un risultato positivo alla ricerca degli anticorpi anti-HCV, per confermare la presenza di un’infezione corrente; in alcuni laboratori questo esame viene eseguito automaticamente se si riscontra un risultato positivo al test sierologico
• Se si sospetta un'infezione acuta ed in fase precoce da HCV, o in seguito ad un’esposizione recente (nei due mesi precedenti), indipendentemente dal risultato del test anticorpale
• In pazienti in cura per l'epatite C cronica; all'inizio del trattamento e ad intervalli regolari, per monitorare l'efficacia terapeutica, e circa 12 mesi dopo la fine del trattamento, per verificare la risoluzione dell'infezione.

La determinazione del genotipo HCV viene eseguita in pazienti con diagnosi di infezione cronica da HCV prima dell'inizio del trattamento.

Screening e diagnosi 

Il risultato del test anticorpale viene di solito riportato come “positivo” o “negativo”.

Il risultato della carica virale di HCV viene riportato come numero delle copie di materiale genetico del virus. Se il virus è assente o se è presente in quantità insufficiente per la rilevazione, il risultato viene riportato come “negativo” o "non rilevabile".

L’interpretazione degli esami di screening e di follow-up relativi ad HCV è riassunta nella tabella sottostante.

• Generalmente, se il test per la ricerca degli anticorpi anti-HCV è positivo, è probabile che il paziente abbia contratto l'infezione  
• Se il risultato è debolmente positivo, è probabile che si tratti di un falso positivo ed occorrerà ripetere il test prima di refertare il campione
• Se il test HCV-RNA risulta positivo, il paziente presenta un’infezione corrente
• Se non viene rilevato alcun RNA virale, allora è probabile che il paziente non abbia un'infezione attiva o che il virus sia presente in quantità insufficiente da essere rilevato 

Monitoraggio del trattamento

La determinazione del genotipo di HCV identifica il ceppo di HCV che ha causato l'infezione e contribuisce a stabilire l'approccio terapeutico adeguato. La scelta del trattamento dipende da vari fattori, quali il genotipo del virus e la funzionalità epatica del paziente. 

La diagnosi di epatite C cronica richiede il riscontro di un risultato positivo al test per la ricerca degli anticorpi anti-HCV ed al test HCV-RNA almeno sei mesi dopo aver contratto l’infezione.

La carica virale dell’HCV (HCV-RNA quantitativo) fornisce informazioni sull'efficacia del trattamento.

• Una carica virale alta o in aumento può indicare la mancata risposta al trattamento
• Una carica bassa, in diminuzione o non determinabile può indicare responsività al trattamento

Se il trattamento risulta efficace, la carica virale dovrebbe rivelarsi non determinabile dopo la fine del trattamento. In accordo con le linee guida AASLD e IDSA, una carica virale indeterminabile nel sangue a 24 settimane dopo la fine del trattamento indica responsività del paziente alla terapia.

Gli anticorpi anti-HCV di solito non compaiono per alcuni mesi dopo l’esposizione ma sono sempre presenti negli stadi più avanzati dell’infezione.
Circa il 25% dei soggetti affetti da HIV/AIDS ha una co-infezione da HCV, e la patologia epatica di questi pazienti di solito progredisce più rapidamente.

Spesso l’epatite C causa epatite cronica, la quale può progredire verso cirrosi e tumore epatico (carcinoma epatocellulare). La rilevazione precoce del virus consente di sottoporre il paziente a stretto monitoraggio della funzionalità epatica e di iniziare un trattamento farmacologico se l’infezione cronicizza.

Sì, esami del fegato come ALT e AST possono essere prescritti per rilevare il progredire del danno epatico. Inoltre, è possibile verificare l'immunizzazione del paziente verso il virus dell'epatite A e B e, in caso negativo, offrire la vaccinazione per evitare che l'eventuale infezione danneggi ulteriormente il fegato. Possono essere prescritti altri esami, quali albumina, tempo di protrombina (PT) e bilirubina; in assenza di cirrosi i loro valori dovrebbero risultare nella norma. Talvolta è possibile eseguire una biopsia del fegato per determinare la gravità del danno epatico. Prima di iniziare il trattamento, può essere verificata l'avvenuta esposizione o infezione al virus dell'epatite B, poiché il trattamento dell'HCV può determinare una riacutizzazione dell'epatite B.

No, attualmente non esiste un vaccino per l'HCV, anche se sono in corso ricerche a tal fine.

Sì, l'avvenuta infezione non garantisce l'immunità dal contrarre una nuova infezione da HCV. Nella maggior parte dei casi, la risposta immunitaria del paziente affetto non è efficace contro il virus. L'accumulo di mutazioni acquisite durante le replicazioni che il virus intraprende in corso d'infezione risulta protettivo verso l'azione del sistema immunitario, il quale non è in grado di riconoscere e combattere le infezioni primarie e successive.

Sono disponibili diversi farmaci per il trattamento dell’infezione da HCV. Solitamente vengono somministrate combinazioni di farmaci, e nuovi farmaci sono in corso di sviluppo. Prima del 2000, solo il 10% dei casi di epatite C cronica era curabile. Attualmente, il trattamento dell'HCV risulta efficace in circa il 90% dei casi di epatite C prima dell'insorgenza di complicanze tardive e, in alcuni casi, anche nei pazienti con patologia epatica in stadio avanzato. Il trattamento precoce aumenta la probabilità di prevenire i decessi associati ad HCV.

• In accordo con il CDC, le recenti linee guida per il trattamento raccomandano di monitorare i pazienti con infezione acuta da HCV; tuttavia, consigliano di sottoporsi al trattamento solo se l'infezione persiste per più di 6 mesi
• L'epatite C cronica viene solitamente trattata con una combinazione di farmaci

Esiste un kit approvato dall’FDA per raccogliere a casa il campione di sangue da inviare al laboratorio per l’analisi.

I pazienti che presentano l’RNA dell’HCV nel sangue sono considerati potenzialmente contagiosi. L’HCV può essere trasmessa mediante esposizione a sangue contaminato, principalmente a seguito della condivisione di aghi infetti durante l’iniezione di droghe d’abuso per via endovenosa. Meno frequentemente, l’infezione può avvenire in seguito all'esecuzione di tatuaggi o piercing effettuati con strumenti non sterilizzati, alle punture accidentali con aghi infetti nelle categorie professionali a rischio, e, più raramente, tramite rapporti sessuali con partner infetti o trasmissione dalla madre infetta al figlio durante il parto. 

Sono disponibili test rapidi per la ricerca degli anticorpi anti-HCV che possono essere eseguiti "al letto del paziente" (POC), ambulatorialmente e al pronto soccorso. Essi forniscono risultati in circa 20 minuti. Tuttavia, in caso di risultato positivo, occorre confermare la presenza di infezione tramite l'esecuzione di un test HCV-RNA in laboratorio.

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