Anticorpi anti-nucleo (ANA)

Il test degli anticorpi anti-nucleo (ANA) è usato principalmente per valutare la presenza di disordini autoimmuni  a carico di vari organi e tessuti, disseminati in tutto l'organismo (sistemici); è maggiormente utilizzato come supporto alla diagnosi di lupus eritematoso sistemico (LES). La positività per gli ANA non ha tuttavia una valenza diagnostica.

Da sola, la ricerca degli ANA non è sufficiente per stabilire la diagnosi di una malattia autoimmune; pertanto, il risultato del test viene valutato contestualmente ai sintomi del paziente, all’esame fisico e ad altri test di laboratorio, in grado di rilevare o escludere la presenza di patologie autoimmuni. Alcuni di questi esami sono considerati delle sottocategorie del test per gli ANA e sono in grado di rilevare la presenza di autoanticorpi diretti contro specifiche sostanze contenute nel nucleo delle cellule. Tra questi vi sono gli anticorpi: anti-dsDNA, anti-centromero, anti-nucleolari, anti-istone e anti-RNA. Il pannello ENA (anti-RNP, anti-Sm, anti-SS-A, anti-SS-B, Scl-70, anti-Jo-1)  viene di solito richiesto in seguito al riscontro di un risultato positivo al test ANA.

Questi test devono essere valutati in accordo con la valutazione della storia clinica del paziente, come supporto alla diagnosi o per escludere altre patologie autoimmuni, come la sindrome di Sjogren, la polimiosite e la sclerodermia.

Differenti laboratori possono utilizzare metodi diversi per ricercare la presenza di ANA.

• Metodo ad immunofluorescenza indiretta (IFI) - è il metodo di riferimento. Il campione di sangue del paziente viene mescolato con delle cellule fissate su un vetrino. Gli autoanticorpi, se presenti nel sangue, reagiscono con le cellule. Il vetrino viene quindi trattato con un reagente contenente anticorpi fluorescenti ed esaminato al microscopio. Ciò che si osserva è la presenza (o l’assenza) della fluorescenza.
• Metodo immunometrico - utilizzato talvolta a scopo di screening seguito poi, in caso di positività, dal metodo IFI. Si tratta di un metodo eseguito generalmente su strumenti automatizzati. 

Il test ANA viene prescritto come sostegno alla diagnosi di malattia autoimmunesistemica, in persone con segni e sintomi associati. Le persone con patologie autoimmuni possono avere vari sintomi che sono vaghi, non specifici e cambiano nel tempo, diventando progressivamente più gravi, o alternando periodi di remissione a periodi in cui i sintomi si acuiscono.

Alcuni esempi di sintomi possono essere:

• Febbre lieve
• Affaticamento persistente, debolezza
• Dolori simili all'artrite ad una o più articolazioni
• Eruzioni cutanee (nel lupus è tipica una macchia a forma di farfalla tra il naso e le guance)
• Sensibilità cutanea alla luce
• Perdita di capelli
• Dolori muscolari
• Intorpidimento o formicolio a mani e piedi
• Infiammazione e danneggiamento ad organi e tessuti, inclusi reni, polmoni, cuore, membrane di rivestimento del cuore, sistema nervoso centrale e vasi sanguigni

La positività al test ANA indica la presenza di autoanticorpi. Questa, associata a segni e sintomi indicativi della presenza di patologie autoimmuni, fornisce indicazioni circa la necessità di sottoporre la persona interessata ad ulteriori accertamenti. Il test può risultare positivo anche in persone affette da altre patologie diverse da quelle autoimmuni, quali le infezioni virali, o in seguito all’assunzione di farmaci.

Sul referto, i risultati del test possono essere riportati in maniera differente, metodo dipendente.

Concentrazione di anticorpi presenti

• Metodo ad immunofluorescenza indiretta (IFI) - il risultato è riportato come titolo. Il titolo è espresso come un rapporto, ottenuto diluendo una porzione del campione di sangue con soluzione salina. Ad esempio, il risultato 1:320 significa che la diluizione maggiore alla quale gli ANA sono ancora visibili è quella ottenuta mescolando una parte del campione di sangue con 320 parti di soluzione salina. Maggiore è la diluizione alla quale si può arrivare (ossia maggiore è la quantità di soluzione salina che è possibile aggiungere), maggiore è la quantità di autoanticorpi presenti nel campione.
• Test immunometrico (enzyme linked immunosorbent assay, ELISA o test immunoenzimatico, EIA) - il risultato è solitamente riportato come un numero con un’unità di misura arbitraria (abbreviata in “U” sul referto, ad esempio).  Un risultato è positivo se è maggiore al valore corrispondente al valore superiore di riferimento (cut-off), dipendente dal metodo utilizzato.

Pattern di fluorescenza cellulare

Insieme al titolo, un risultato positivo all’IFI include una descrizione del tipo di fluorescenza osservata al microscopio (qualitativamente). Differenti tipi di fluorescenza sono associati a differenti tipi di malattie autoimmuni, sebbene siano possibili alcune sovrapposizioni. I più comuni pattern includono:

• Fluorescenza omogenea (diffusa) - associata al LES, malattia mista del connettivo   e lupus indotto da farmaci
• Fluorescenza granulare - associata a: LES, sindrome di Sjögren, sclerodermia, polimiosite, artrite reumatoide e malattia mista del connettivo 
• Fluorescenza nucleolare - associata a sclerodermia e polimiosite
• Fluorescenza centromerica (periferica) - associata a sclerodermia e CREST (Calcinosi, sindrome di Raynaud, dismotilità Esofagea, Sclerodattilia, Teleangiectasia)

Un esempio di risultato positivo usando il metodo IFI consiste in un titolo di diluizione e in una descrizione del pattern di fluorescenza, come: “Positivo ad una diluizione di 1:320 con pattern omogeneo”.

Per qualsiasi metodo, più è alto il valore riportato, più è verosimile che il risultato sia un vero positivo.

Patologie associate ad un test ANA positivo

• La patologia più comunemente associata è il LES. Circa il 95% dei pazienti affetti da LES hanno un risultato positivo agli ANA. Se la persona presenta sintomi legati al LES, come artrite, rash cutaneo e fotosensibilità cutanea, allora è probabile che abbia il LES. La positività ai test anti-dsDNA e anti-SM (spesso prescritti come parte del pannello ENA), sono un ausilio nella conferma della diagnosi di LES.

Altre patologie in cui il test ANA risulta positivo possono includere:

• Lupus indotto da farmaci - un certo numero di farmaci può indurre questa patologia, caratterizzata dalla presenza dei sintomi del LES ma reversibile al momento della sospensione del farmaco responsabile. Sebbene siano molte le terapie segnalate come causa di lupus indotto da farmaci, le più comuni sono quelle a base di idralazina, isoniazide, procainamide e alcuni anticonvulsivi. Poiché questa condizione è associata allo sviluppo di autoanticorpi anti-istone, il test degli anticorpi anti-istone può essere prescritto per supportare la diagnosi.
• Sindrome di Sjögren - circa l'80% delle persone affette da questa patologia, presenta una positività al test ANA. Sebbene un risultato positivo supporti la diagnosi, un risultato negativo non esclude la patologia. Il clinico potrebbe richiedere anche due ulteriori sottogruppi degli ANA: gli anti- SS- A (Ro) e gli anti- SS- B (La) (per maggiori dettagli si rimanda alla pagina Pannello ENA). 
• Sclerodermia (sclerosi sistemica) - circa il 60-95% delle persone affette da sclerodermia ha una positività per gli ANA. Nelle persone in cui è presente questa patologia, il test consente di distinguere le sue due forme, la forma limitata e quella diffusa. La forma diffusa è più grave. La forma limitata è più strettamente associata con un pattern di fluorescenza anticentromerica nel test ANA eseguito tramite IFI (e quindi alla presenza di anticorpi anti-centromero), mentre la forma diffusa è associata alla presenza di autoanticorpi diretti contro Scl-70.
• Più raramente, gli ANA possono essere presenti in persone affette da sindrome di Raynaud, artrite reumatoide, artrite idiopatica giovanile, epatite autoimmune, dermatomiosite o polimiosite, malattia mista del connettivo e altre malattie autoimmuni. Per maggiori informazioni, leggere l’articolo Malattie autoimmuni.

Per la formulazione della diagnosi, il clinico deve valutare nel complesso i risultati dei test, i sintomi e la storia clinica del paziente. I sintomi possono essere intermittenti e la diagnosi può richiedere mesi o anche anni.

Un risultato negativo al test ANA rende improbabile la presenza di LES. Sebbene di solito non sia necessario ripetere immediatamente un test ANA negativo, la natura episodica delle malattie autoimmuni potrebbe richiedere la ripetizione del test ANA in caso di sintomi persistenti o ricorrenti. In caso di risultato negativo possono essere eseguiti ulteriori esami di approfondimento, quali biopsie, esami del sangue e di diagnostica per immagini.

Anche le persone alle quali è stata già diagnosticata una patologia autoimmune, potrebbero risultare negative al test durante i periodi di remissione della malattia.

A parte rari casi, i test per la ricerca dei sottogruppi degli ANA non sono necessari se il test ANA risulta essere negativo.

Il test ANA non è usato per seguire o monitorare il decorso clinico del LES, perciò questo esame non viene di solito richiesto in modo seriale.

Alcune infezioni, le epatiti autoimmuni, la cirrosi biliare primitiva e altre patologie e condizioni  cliniche menzionate sopra, possono dare un risultato positivo del test ANA.

Il risultato del test viene reso disponibile in tempi che dipendono dal laboratorio che esegue il test. Solitamente, i risultati vengono forniti entro pochi giorni. 

Gli ANA sono autoanticorpi diretti contro alcune componenti del nucleo delle cellule, da cui il nome “anti-nucleo”. Il nucleo è una struttura essenziale all’interno della cellula, deputata alla trasmissione di segnali che innescano importanti funzioni cellulari.

Gli ANA riconoscono le normali proteine presenti all’interno del nucleo identificandole come estranee all’organismo (non-self) ed innescando una risposta infiammatoria inappropriata.

Le malattie autoimmuni spesso hanno effetti sistemici sull’organismo ed hanno una natura estremamente complessa. Per arrivare ad una diagnosi definitiva il clinico deve interpretare il significato del risultato per ciascun singolo caso, mettendolo in relazione con i risultati degli altri esami e con la gravità dei sintomi osservati in un determinato periodo di tempo. Con un tempo sufficiente il clinico può escludere altre possibili cause dei sintomi. 

Il clinico può richiedere altri test di laboratorio per rilevare la presenza di uno stato infiammatorio, come la velocità di eritrosedimentazione (VES), la proteina C-reattiva (PCR), il fattore reumatoide e la ricerca degli anticorpi-anti citrullina (CCP). La misura delle immunoglobuline totali consente di valutare la persona affetta da LES e il test del complemento può essere richiesto nel corso del monitoraggio della patologia. Ulteriori esami che possono essere richiesti in corso di follow-up includono il test per l’epatite B e C, il test della creatina chinasi ed il rapporto proteinuria/creatinuria (UP/CR).

Nessun esame di laboratorio è caratterizzato da un’accuratezza del 100%. L’interpretazione dei risultati del test ANA deve tenere conto di vari fattori che influenzano l’accuratezza del test, quali:

• Risultati positivi in soggetti sani; circa il 3-15% delle persone sane può risultare positiva al test ANA. Questo valore può raggiungere anche il 10-37% in individui sani di età superiore ai 65 anni. In questo caso si tratta di risultati falsamente positivi, poiché non associati a patologie autoimmuni.
• Mancanza di standardizzazione; laboratori diversi possono utilizzare valori di riferimento diversi per gli ANA, determinando risultati differenti. Alcuni laboratori possono interpretare concentrazioni inferiori di ANA come risultati positivi, rendendo il test più sensibile per la rilevazione delle malattie autoimmuni ma anche più soggetto a risultati falsamente positivi. Al contrario, interpretare come positivi solo concentrazioni più alte di ANA aumenta il riscontro di risultati falsamente negativi, ovvero risultati negativi anche in presenza di patologie autoimmuni
• Limiti del test immunometrico; rispetto al metodo ad immunofluorescenza indiretta (IFI), il test immunometrico è in grado di rilevare una quantità inferiore di autoanticorpi nel sangue, determinando il riscontro di risultati falsamente negativi al test ANA in soggetti che presentano autoanticorpi non compresi nel test.

Al fine di ridurre il riscontro di risultati imprecisi o falsamente positivi, l’esecuzione del test ANA è limitata a pazienti che manifestano segni e sintomi riconducibili ad una malattia autoimmune. L’esecuzione del test ANA in soggetti asintomatici aumenta il rischio di risultati falsi positivi.