Tempo di Protrombina (PT) e INR

Il tempo di protrombina (PT) e il tempo di tromboplastina parziale attivato (APTT) vengono spesso richiesti come esami di primo livello nella valutazione di eventi emorragici o trombotici inspiegabili. L'International Normalized Ratio (INR) è invece un calcolo basato sul risultato del PT utilizzato per il monitoraggio dei pazienti in terapia con alcuni farmaci anticoagulanti orali ad azione anti- vitamina K (ad es. il warfarin).

Il PT e l’INR sono usati per monitorare l’efficacia e la sicurezza della terapia con l’anticoagulante warfarin, prescritto a moltissime persone per fluidificare il sangue ed inibire la formazione di trombi. Il farmaco viene di solito prescritto per lunghi periodi e, oltre alla fase iniziale nella quale è necessario aggiustare il dosaggio del farmaco, necessita anche di un continuo monitoraggio per il mantenimento della fluidità del sangue senza che questa causi un eccessivo sanguinamento. Il raggiungimento e il mantenimento di questo equilibrio richiede il monitoraggio tramite il PT/INR.

L’uso del warfarin è indicato nel trattamento di:

• Fibrillazione atriale
• Presenza di valvole cardiache artificiali
• Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare
• Sindrome da anticorpi antifosfolipidi
• Occasionalmente, infarti associati a specifici fattori di rischio
   

Il PT viene spesso richiesto, insieme al APTT, nell'ambito degli approfondimenti riguardanti episodi emorragici o trombotici. Dalla valutazione combinata di entrambi i parametri, il clinico può risalire a quale possa essere la probabile alterazione della coagulazione presente. Non si tratta di test diagnostici ma di importanti test di primo livello utili per guidare la scelta dei successivi approfondimenti diagnostici.

Di seguito sono riportati altri esami che possono essere richiesti in seguito al riscontro di valori alterati di PT e APTT:

• Conta piastrinica - per determinare se il sanguinamento possa essere dovuto ad una carenza delle piastrine
• Fibrinogeno - per escludere una diminuzione o disfunzione del fibrinogeno che potrebbe essere responsabile dell'allungamento del PT
• Fattori della coagulazione - per misurare la funzionalità dei fattori della coagulazione e, raramente, la loro quantità
• Fattore di von Willebrand - richiesto talvolta per approfondimenti in caso di sospetta malattia di von Willebrand responsabile dell'allungamento dell'APTT
• Lupus anticoagulant - può essere richiesto per approfondimenti in seguito al riscontro del PT e/o PTT allungati

Dopo un'attenta anamnesi clinica e familiare, il PT e l'APTT possono essere richiesti prima di un intervento chirurgico per valutare la possibile tendenza emorragica.

Il test PT/INR viene richiesto regolarmente in pazienti in terapia con farmaci anticoagulanti ad azione anti-vitamina K (ad es. il warfarin), per verificarne l'efficacia, la sicurezza ed il corretto dosaggio.

Nelle persone non in terapia, il PT può essere prescritto in presenza di segni e sintomi di disordini dell’emostasi o trombofilia, come:

• Sangue al naso e tendenza al sanguinamento
• Sanguinamento gengivale
• Formazione di trombi nelle vene o nelle arterie
• Coagulazione intravasale disseminata (CID), responsabile di sanguinamento e formazione di coaguli con consumo eccessivo di fattori della coagulazione
• Gravi patologie epatiche in grado di influenzare l'emostasi
   

Il PT, insieme all'APTT, viene prescritto routinariamente prima di una procedura invasiva, come un intervento chirurgico, per assicurarsi delle normali capacità coagulative del paziente.

La maggior parte dei laboratori riporta il risultato del PT come INR, che viene usato per la valutazione delle persone in terapia con anticoagulanti orali ad azione anti-vitamina K (ad es. il warfarin). Le persone in terapia dovrebbero avere un INR compreso tra 2.0 e 3.0 per una “fluidificazione del sangue” efficace e sicura. Per i pazienti ad elevato rischio di trombosi, l’INR deve essere più alto e compreso circa tra 2.5 e 3.5.

Per le persone non in terapia, viene invece utilizzato il valore del PT; l'intervallo di riferimento dipende dal metodo usato e deve essere quindi fornito dal laboratorio che esegue il test. Il risultato è espresso in secondi o in rapporto al tempo medio ottenuto da un campione di soggetti sani (PT ratio). L'intervallo di riferimento rappresenta la distribuzione dei valori nella popolazione sana che vive nella zona in cui è effettuato il test e può variare rispetto al luogo e al tempo. Perciò le persone che non sono in terapia con warfarin devono comparare il proprio PT con l’intervallo di riferimento fornito dal laboratorio e presente sul referto.

L'allungamento del PT indica che il sangue impiega più tempo del normale a formare un coagulo. Questo fenomeno può essere dovuto a diverse condizioni e patologie, quali: patologie epatiche, deficit di vitamina K o carenza di uno dei fattori della coagulazione. Il risultato del PT è spesso interpretato insieme a quello dell'APTT.

Interpretazione del PT e dell'APTT in pazienti con disordini dell’emostasi (sanguinamento e trombosi)

Sì, qualora si prenda il farmaco per un lungo periodo di tempo. La Food and Drug Administration americana (FDA) ha approvato diversi tipi di test per la misura del PT/INR a casa. Tuttavia, l’auto-determinazione deve essere eseguita nel contesto di un programma di controllo domiciliare, che implica l’educazione dei pazienti e la disponibilità di protocolli di gestione della terapia ben definiti.

Alcune sostanze, come gli alcolici, possono influenzare il risultato del PT/INR.

Gli antibiotici, possono aumentare il valore del PT/INR. Altri farmaci, tra i quali barbiturici, i contraccettivi orali, la terapia ormonale sostitutiva e la vitamina K (sia sotto forma di complesso multivitaminico, sia come componente nel cibo) possono diminuire il PT.

Anche alcuni alimenti come il fegato di bovino e di maiale, le verdure a foglia larga, il tè verde, i broccoli, i ceci, i cavoli, le rape, i derivati della soia, i kiwi, contengono molta vitamina K e possono influenzare i risultati del PT. E’ necessario che il medico sia costantemente informato sulle variazioni di farmaci e di dieta del paziente, in modo tale da poter interpretare ed utilizzare correttamente i risultati del PT e dell'INR.

I farmaci inibitori della vitamina K (ad es. il warfarin) agiscono riducendo la disponibilità di vitamina K, necessaria al fegato per produrre alcuni fattori della coagulazione. Pertanto questi farmaci e la vitamina K sono, di fatto, antagonisti. L'aumento o la diminuzione significativa dell'assunzione di vitamina K può quindi influenzare l'efficacia del farmaco. Pertanto, più che evitare gli alimenti ricchi in vitamina K, è necessario consumare con regolarità gli alimenti che la contengono, senza aumentarne o diminuirne drasticamente il consumo.

Non è generalmente necessario, ma è comunque consigliabile, misurare il PT/INR ad un preciso orario nel corso della giornata. E’ molto più importante assumere la terapia anticoagulante orale tutti i giorni alla stessa ora, per mantenere costante l’effetto del farmaco. Se il medico aumenta o diminuisce il dosaggio del farmaco, potrebbe essere necessario ricontrollare l’esame entro pochi giorni, in modo da poter valutare l’effetto della variazione della terapia sul PT/INR (non è un effetto immediato).

Malattie, cambiamenti nella dieta e alcuni farmaci (come indicato sopra) possono modificare i risultati del PT. Alcuni cibi, come il fegato di bovino e di maiale, il tè verde, le verdure a foglia larga, i broccoli, i ceci, i cavoli, le rape, i derivati della soia, i kiwi, contengono molta vitamina K e possono modificare il risultato del PT. La tecnica di prelievo del campione e l’eventuale difficoltà nell’ottenerlo, possono ulteriormente influenzare il risultato dell’esame. Se il clinico vuole verificare la stabilità del valore di PT/INR del paziente, potrebbe richiedere controlli più frequenti.