Noto anche come
Tempo di protrombina
INR
Nome ufficiale
Tempo di protrombina e International Normalized Ratio
Ultima Revisione:
Ultima Modifica: 07.12.2019.
In Sintesi
Perché Fare il Test?

Come supporto nella diagnosi di sindromi emorragiche e trombofilia; per verificare l'efficacia e la sicurezza della terapia con alcuni farmaci anticoagulanti (come il warfarin); come test di primo livello per la valutazione della coagulazione plasmatica.

Quando Fare il Test?

In corso di terapia con alcuni farmaci anticoagulanti, in caso di sospetti disordini dell’emostasi o per valutare l'emostasi.

Che Tipo di Campione Viene Richiesto?

Un campione di sangue venoso prelevato dal braccio; talvolta sangue ottenuto da una puntura del dito.

Il Test Richiede una Preparazione?

No. Se il paziente è in terapia anticoagulante, il campione deve essere prelevato subito prima dell'assunzione del farmaco.

L’Esame

Il tempo di protrombina (PT) è la misura del tempo necessario alla formazione di un coagulo, in un campione di sangue. L'INR (International Normalized Ratio) è una modalità di calcolo utilizzata per esprimere il PT in maniera normalizzata, a prescindere dallo strumento e dal reagente utilizzato e viene utilizzato nel monitoraggio dei pazienti in terapia con alcuni farmaci anticoagulanti orali ad azione anti-vitamina K (ad es. il warfarin).

Il PT misura i secondi necessari ad un campione di sangue per formare un coagulo dopo l'aggiunta di una particolare sostanza. Spesso viene richiesto insieme ad un altro esame di primo livello per la valutazione della coagulazione, il tempo di tromboplastina parziale attivato (APTT). Insieme PT e APTT, valutano la funzionalità delle proteine note come fattori della coagulazione, fondamentali per il processo della coagulazione plasmatica, che rappresenta una tappa fondamentale dell’emostasi.

L'emostasi corrisponde all'insieme dei processi fisiologici che regolano il sanguinamento ed il suo arresto (ad esempio dopo una ferita) oltre alla fluidità del sangue. La coagulazione, innescata ad esempio in seguito ad un danno tissutale, implica l'attivazione di una serie di reazioni biochimiche sequenziali nota come cascata della coagulazione. In essa i fattori della coagulazione sono attivati uno dopo l’altro fino alla formazione del coagulo. Ogni fattore deve essere presente in quantità adeguate e deve  funzionare in modo appropriato, perché la coagulazione proceda normalmente. Se i fattori sono scarsi (in quantità e funzionalità) possono verificarsi sanguinamenti, se sono troppo abbondanti si può assistere ad eccessiva coagulabilità (trombosi).

Esistono due vie in grado di innescare il processo della coagulazione: la via estrinseca e la via intrinseca. Entrambe confluiscono in una via comune per completare il processo coagulativo.

  • Il PT valuta la funzionalità dei fattori della via estrinseca e comune della cascata della coagulazione. I fattori principali sono: fattore I (fibrinogeno), II (protrombina), V, VII e X.
  • L'APTT, che può essere richiesto insieme al PT, valuta la funzionalità dei fattori della coagulazione della via intrinseca e comune e, nello specifico, dei fattori I (fibrinogeno), II (protrombina), V, VIII, IX, X, XI, XII, della precallicreina (PK) e del chininogeno ad alto peso molecolare (HMWK)

I test del PT e dell'APTT valutano la capacità totale di produrre il coagulo in un intervallo di tempo ragionevole; se uno o più fattori sono carenti o disfunzionali, risultano allungati.

Il PT è solitamente misurato in secondi ed è comparato ad un intervallo di riferimento che riflette i valori riscontrati negli individui sani. Poiché i reagenti usati per effettuare il test variano da laboratorio a laboratorio e talvolta anche all’interno della stessa struttura col passare del tempo, anche l’intervallo di riferimento può fluttuare. Per standardizzare i risultati nel mondo, un comitato dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha sviluppato e raccomandato l’uso dell’International Normalized Ratio (INR).

L’INR è un calcolo che standardizza il risultato del test PT in base ai reagenti e agli strumenti utilizzati e permette ai risultati ottenuti dai diversi laboratori di essere tra di loro comparabili. La maggior parte dei laboratori riporta sia i valori del PT che quelli dell’INR ogni volta che il PT viene eseguito. L'INR dovrebbe però essere utilizzato solo per il monitoraggio dei pazienti in terapia con farmaci anticoagulanti orali ad azione anti-vitamina K (ad es. il warfarin).

Gli intervalli di riferimento dipendono da molteplici fattori, quali l’età e il sesso del paziente, la popolazione di riferimento e il metodo utilizzato per l’esecuzione dell’esame. Il risultato numerico di un test può pertanto avere significati diversi in laboratori differenti.

Per queste ragioni, nel presente sito web non vengono riportati gli intervalli di riferimento. Per la valutazione dei risultati dei test, Lab Tests Online raccomanda di riferirsi ai valori di riferimento forniti dal laboratorio nel quale questi sono stati eseguiti. Gli intervalli di riferimento di ciascun test sono riportati sul referto di laboratorio, accanto al nome ed al risultato dello stesso. Per alcuni esempi clicca qui.

Per maggiori informazioni si rimanda agli articoli: Gli Intervalli di Riferimento ed il loro Significato e Comprendere il Referto di Laboratorio.

Se il sottoporsi alle analisi mediche provoca stati d'ansia o di disagio, si consiglia di leggere uno o più di questi articoli:

Come fare fronte alla paura, al disagio ed all'ansia da test, Suggerimenti sui test ematici, Suggerimenti per aiutare i bambini ad affrontare un test medico, Suggerimenti per aiutare l'anziano ad affrontare un test medico.

Un altro articolo, Il prelievo ematico: Breve viaggio nel laboratorio, chiarisce le modalità di prelievo del campione ematico.

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Come e Perché
  • Quali informazioni è possibile ottenere?

    Il tempo di protrombina (PT) e il tempo di tromboplastina parziale attivato (APTT) vengono spesso richiesti come esami di primo livello nella valutazione di eventi emorragici o trombotici inspiegabili. L'International Normalized Ratio (INR) è invece un calcolo basato sul risultato del PT utilizzato per il monitoraggio dei pazienti in terapia con alcuni farmaci anticoagulanti orali ad azione anti- vitamina K (ad es. il warfarin).

    Il PT e l’INR sono usati per monitorare l’efficacia e la sicurezza della terapia con l’anticoagulante warfarin, prescritto a moltissime persone per fluidificare il sangue ed inibire la formazione di trombi. Il farmaco viene di solito prescritto per lunghi periodi e, oltre alla fase iniziale nella quale è necessario aggiustare il dosaggio del farmaco, necessita anche di un continuo monitoraggio per il mantenimento della fluidità del sangue senza che questa causi un eccessivo sanguinamento. Il raggiungimento e il mantenimento di questo equilibrio richiede il monitoraggio tramite il PT/INR.

    L’uso del warfarin è indicato nel trattamento di:

    Il PT viene spesso richiesto, insieme al APTT, nell'ambito degli approfondimenti riguardanti episodi emorragici o trombotici. Dalla valutazione combinata di entrambi i parametri, il clinico può risalire a quale possa essere la probabile alterazione della coagulazione presente. Non si tratta di test diagnostici ma di importanti test di primo livello utili per guidare la scelta dei successivi approfondimenti diagnostici.

    Di seguito sono riportati altri esami che possono essere richiesti in seguito al riscontro di valori alterati di PT e APTT:

    • Conta piastrinica - per determinare se il sanguinamento possa essere dovuto ad una carenza delle piastrine
    • Fibrinogeno - per escludere una diminuzione o disfunzione del fibrinogeno che potrebbe essere responsabile dell'allungamento del PT
    • Fattori della coagulazione - per misurare la funzionalità dei fattori della coagulazione e, raramente, la loro quantità
    • Fattore di von Willebrand - richiesto talvolta per approfondimenti in caso di sospetta malattia di von Willebrand responsabile dell'allungamento dell'APTT
    • Lupus anticoagulant - può essere richiesto per approfondimenti in seguito al riscontro del PT e/o PTT allungati

    Dopo un'attenta anamnesi clinica e familiare, il PT e l'APTT possono essere richiesti prima di un intervento chirurgico per valutare la possibile tendenza emorragica.

  • Quando viene prescritto?

    Il test PT/INR viene richiesto regolarmente in pazienti in terapia con farmaci anticoagulanti ad azione anti-vitamina K (ad es. il warfarin), per verificarne l'efficacia, la sicurezza ed il corretto dosaggio.

    Nelle persone non in terapia, il PT può essere prescritto in presenza di segni e sintomi di disordini dell’emostasi o trombofilia, come:

    • Sangue al naso e tendenza al sanguinamento
    • Sanguinamento gengivale
    • Formazione di trombi nelle vene o nelle arterie
    • Coagulazione intravasale disseminata (CID), responsabile di sanguinamento e formazione di coaguli con consumo eccessivo di fattori della coagulazione
    • Gravi patologie epatiche in grado di influenzare l'emostasi
       

    Il PT, insieme all'APTT, viene prescritto routinariamente prima di una procedura invasiva, come un intervento chirurgico, per assicurarsi delle normali capacità coagulative del paziente.

  • Cosa significa il risultato del test?

    La maggior parte dei laboratori riporta il risultato del PT come INR, che viene usato per la valutazione delle persone in terapia con anticoagulanti orali ad azione anti-vitamina K (ad es. il warfarin). Le persone in terapia dovrebbero avere un INR compreso tra 2.0 e 3.0 per una “fluidificazione del sangue” efficace e sicura. Per i pazienti ad elevato rischio di trombosi, l’INR deve essere più alto e compreso circa tra 2.5 e 3.5.

    Per le persone non in terapia, viene invece utilizzato il valore del PT; l'intervallo di riferimento dipende dal metodo usato e deve essere quindi fornito dal laboratorio che esegue il test. Il risultato è espresso in secondi o in rapporto al tempo medio ottenuto da un campione di soggetti sani (PT ratio). L'intervallo di riferimento rappresenta la distribuzione dei valori nella popolazione sana che vive nella zona in cui è effettuato il test e può variare rispetto al luogo e al tempo. Perciò le persone che non sono in terapia con warfarin devono comparare il proprio PT con l’intervallo di riferimento fornito dal laboratorio e presente sul referto.

    L'allungamento del PT indica che il sangue impiega più tempo del normale a formare un coagulo. Questo fenomeno può essere dovuto a diverse condizioni e patologie, quali: patologie epatiche, deficit di vitamina K o carenza di uno dei fattori della coagulazione. Il risultato del PT è spesso interpretato insieme a quello dell'APTT.

    Interpretazione del PT e dell'APTT in pazienti con disordini dell’emostasi (sanguinamento e trombosi)

    Risultati del PT

    Risultati dell'APTT

    Esempi di patologie che potrebbero essere presenti

    Allungato

    Normale

    Patologie epatiche, carenze di vitamina K, alterazione o carenza del fattore VII, coagulazione intravascolare disseminata cronica (CID), terapia con farmaci anticoagulanti ad azione anti-vitamina K (ad es. warfarin)

     

    Normale

    Allungato

    Diminuzione o carenza dei fattori VIII, IX, XI o XII, malattia di von Willebrand (tipo grave), presenza di lupus anticoagulant, presenza di anticorpi diretti contro specifici fattori della coagulazione (ad es. contro il fattore VIII)

     

    Allungato

    Allungato

    Decremento o carenza dei fattori I (fibrinogeno), II (protrombina), V o X, patologie epatiche gravi, coagulazione intravascolare disseminata (CID) acuta

     

    Normale

    Normale o moderatamente allungato

    Può indicare emostasi normale; d’altra parte però il PT e l'APTT possono essere normali pur in presenza di alcune condizioni, come con una modesta carenza di un fattore o una forma lieve di malattia di von Willebrand. Test aggiuntivi possono essere richiesti per diagnosticare queste patologie.

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Domande Frequenti
  • E' possibile eseguire l’esame a casa?

    Sì, qualora si prenda il farmaco per un lungo periodo di tempo. La Food and Drug Administration americana (FDA) ha approvato diversi tipi di test per la misura del PT/INR a casa. Tuttavia, l’auto-determinazione deve essere eseguita nel contesto di un programma di controllo domiciliare, che implica l’educazione dei pazienti e la disponibilità di protocolli di gestione della terapia ben definiti.

  • Esistono alimenti o farmaci in grado di alterare il PT e PTT?

    Alcune sostanze, come gli alcolici, possono influenzare il risultato del PT/INR.

    Gli antibiotici, possono aumentare il valore del PT/INR. Altri farmaci, tra i quali barbiturici, i contraccettivi orali, la terapia ormonale sostitutiva e la vitamina K (sia sotto forma di complesso multivitaminico, sia come componente nel cibo) possono diminuire il PT.

    Anche alcuni alimenti come il fegato di bovino e di maiale, le verdure a foglia larga, il tè verde, i broccoli, i ceci, i cavoli, le rape, i derivati della soia, i kiwi, contengono molta vitamina K e possono influenzare i risultati del PT. E’ necessario che il medico sia costantemente informato sulle variazioni di farmaci e di dieta del paziente, in modo tale da poter interpretare ed utilizzare correttamente i risultati del PT e dell'INR.

  • In corso di terapia, è necessario evitare di assumere alimenti ricchi di vitamina K o aumenta il rischio di sviluppare una carenza di vitamina K?

    I farmaci inibitori della vitamina K (ad es. il warfarin) agiscono riducendo la disponibilità di vitamina K, necessaria al fegato per produrre alcuni fattori della coagulazione. Pertanto questi farmaci e la vitamina K sono, di fatto, antagonisti. L'aumento o la diminuzione significativa dell'assunzione di vitamina K può quindi influenzare l'efficacia del farmaco. Pertanto, più che evitare gli alimenti ricchi in vitamina K, è necessario consumare con regolarità gli alimenti che la contengono, senza aumentarne o diminuirne drasticamente il consumo.

  • In terapia, è necessario eseguire l’esame sempre alla stessa ora del giorno?

    Non è generalmente necessario, ma è comunque consigliabile, misurare il PT/INR ad un preciso orario nel corso della giornata. E’ molto più importante assumere la terapia anticoagulante orale tutti i giorni alla stessa ora, per mantenere costante l’effetto del farmaco. Se il medico aumenta o diminuisce il dosaggio del farmaco, potrebbe essere necessario ricontrollare l’esame entro pochi giorni, in modo da poter valutare l’effetto della variazione della terapia sul PT/INR (non è un effetto immediato).

  • Perché il medico a volte non cambia la terapia al variare dei risultati del PT?

    Malattie, cambiamenti nella dieta e alcuni farmaci (come indicato sopra) possono modificare i risultati del PT. Alcuni cibi, come il fegato di bovino e di maiale, il tè verde, le verdure a foglia larga, i broccoli, i ceci, i cavoli, le rape, i derivati della soia, i kiwi, contengono molta vitamina K e possono modificare il risultato del PT. La tecnica di prelievo del campione e l’eventuale difficoltà nell’ottenerlo, possono ulteriormente influenzare il risultato dell’esame. Se il clinico vuole verificare la stabilità del valore di PT/INR del paziente, potrebbe richiedere controlli più frequenti.

Risorse Per i Professionisti
Documenti SIBioC e Intersocietari

Approvato

Revisore: Dr. Benedetto Morelli - Consulente Emostasi presso Laboratorio SYNLAB - Castenedolo (BS); Coordinatore Gruppo di Studio Emostasi SIBioC

Fonti
Fonti utilizzate nella revisione corrente

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