Per la diagnosi di conferma di Morbillo o Parotite, allo scopo di adottare i necessari trattamenti e precauzioni ed eventualmente ricercare la fonte di contagio; per stabilire se una persona sia immunizzata contro il Morbillo o la Parotite grazie a precedenti infezioni o vaccinazioni.
Morbillo e Parotite
Nel caso in cui siano presenti segni e sintomi che facciano sospettare al clinico la presenza di un’infezione del virus del Morbillo o della Parotite; ogni volta in cui sia necessario valutare lo stato immunitario di un paziente nei confronti di Morbillo/Parotite; in corso di epidemie di Morbillo/Marotite al fine di tracciarle e contenerle.
Per gli esami sierologici di ricerca degli anticorpi anti-Morbillo/Parotite, viene richiesto un campione di sangue venoso prelevato dal braccio. Nel caso in cui venga ricercato il virus, allora il campione può essere costituito da sangue, urina, aspirati/lavaggi nasofaringei, tamponi orali, tamponi faringei.
Prima del prelievo di un tampone orale, le ghiandole salivari presenti davanti e sotto le orecchie (ghiandole parotidee) vengono massaggiate. Per altri campioni non è richiesta alcuna preparazione.
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Come viene raccolto il campione per il test?
L'esame sierologico per la ricerca di anticorpi richiede un campione di sangue venoso prelevato dal braccio.
L’esame molecolare può essere effettuato su molti campioni, incluso sangue, urina, aspirato/lavaggio nasofaringeo, tampone faringeo o orale, urine.
Un tampone nasofaringeo viene prelevato piegando la testa del paziente all’indietro e inserendo nelle narici un tampone simile ad un cottonfioc. Il tampone viene lasciato all’interno delle narici per alcuni secondi e quindi ruotato alcune volte prima di disinserirlo. Non è una procedura dolorosa ma può essere fastidiosa e indurre la lacrimazione. Per il naso-aspirato viene utilizzata una siringa con la quale viene inserita un po’ di soluzione salina nel naso del paziente e quindi aspirata una piccola quantità di fluido.
Nel caso in cui si sospetti il morbillo, viene raccomandato il prelievo di sangue (preferibilmente mediante spot su carta bibula) insieme al campione per l’analisi molecolare. Per la parotite invece viene raccomandato il prelievo di sangue ed il tampone orale.
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Quali informazioni è possibile ottenere?
La natura non specifica dei sintomi prodromici e la possibilità di casi sfumati, rendono i segni clinici e i sintomi non affidabili come unico criterio diagnostico di morbillo. Altre malattie virali possono provocare manifestazioni cutanee simili: rosolia, Dengue, Enterovirus, Parvovirus B19, Zika virus, Herpes virus 6 (HHV6). Un rash simile al morbillo può essere presente anche in corso di infezioni batteriche o come conseguenza di reazioni allergiche al trattamento con antibiotici. E’quindi opportuno effettuare test di laboratorio per confermare o escludere la diagnosi di morbillo ed adottare le opportune precauzioni nei contatti, come previsto dai sistemi di sorveglianza avviati a livello mondiale: Global Measles and Rubella Strategic Plan, 2012-2020, WHO Measles and Rubella Global Laboratory Network (GMRLN), ecc.
L'unico modo per confermare che un caso sia realmente morbillo o rosolia è testare un campione clinico adeguato, prelevato dal paziente dopo la comparsa dell’esantema, per la presenza di anticorpi di classe IgM o di RNA virale. Fin dal 2002 WHO ha istituito una rete di Laboratori Nazionali di Riferimento per la conferma di laboratorio per i casi con diagnosi clinica di morbillo e rosolia e di monitoraggio dei genotipi virali per discriminare tra virus endemici o importati e monitorare i programmi di eliminazione. Lo scopo di questa azione combinata è quello di assicurare che la qualità del dato diagnostico sia di pari livello in tutti i Paesi, mediante la concessione di un'accreditamento secondo norme stabilite da WHO e verificato annualmente. WHO ha pubblicato nel 2018 la terza edizione del Manuale per la sorveglianza basata sul laboratorio di Morbillo, Rosolia e sindrome della Rosolia congenita, che delinea i requisiti per una sorveglianza di laboratorio efficace offrendo indicazioni dettagliate per il prelievo, la conservazione e il trasporto dei campioni, oltre a descrivere le procedure per la corretta diagnosi e caratterizzazione genetica dei ceppi di morbillo e rosolia.
Per l’Italia il Laboratorio Nazionale di riferimento è il Laboratorio di Virologia dell’Istituto Superiore di Sanità, che effettua sia diagnostica molecolare (ricerca di RNA virale, genotipizzazione, sequenziamento) che diagnostica sierologica nell’ambito del Progetto MORONET: LA RETE NAZIONALE DEI LABORATORI DI RIFERIMENTO PER IL MORBILLO E LA ROSOLIA, istituito nel 2017 . Il Laboratorio Nazionale fornisce dei kit per la raccolta dei campioni, rappresentati da sangue capillare raccolto su carta bibula, campioni salivari e urine, e trasmette i dati a WHO.
Pertanto, gli esami per il morbillo e la parotite vengono utilizzati per:
- Diagnosticare un caso attivo di morbillo o parotite
- Rilevare, monitorare e tracciare focolai epidemici per ragioni di salute pubblica
- Confermare l’immunizzazione di un paziente dovuta ad una precedente infezione o ad un vaccino
- Per il morbillo e la parotite sono disponibili diversi esami:
Esami sierologici
Questi esami rilevano la presenza di anticorpi anti-morbillo/parotite IgG e IgMnel sangue .
Gli anticorpi anti-morbillo/parotite prodotti dal sistema immunitario in risposta ad un’infezione o ad una vaccinazione, possono essere di due tipi:
- Immunoglobuline M (IgM) - sono i primi a comparire in circolo in seguito ad un’infezione o ad una vaccinazione. I livelli di IgM aumentano per alcuni giorni fino a raggiungere un picco e quindi cominciano a diminuire progressivamente nelle settimane successive. La presenza di IgM è considerato da WHO il gold standard per la conferma di laboratorio. Il metodo raccomandato dal WHOper il rilevamento di anticorpi virus-specifici è il metodo immunoenzimatico ELISA/EIA.
- Immunoglobuline G (IgG) - impiegano più tempo per formarsi, ma permangono in circolo per il resto della vita fornendo una protezione contro eventuali nuove infezioni.
Ricerca del virus – esami molecolari
La rilevazione del virus può essere effettuata per mezzo della ricerca del materiale genetico virale tramite RT-PCR classica o real-time, genotipizzazione e sequenziamento. Questi esami possono essere effettuati a partire da diversi campioni clinici (i migliori sono la saliva e le urine).
Gli esami molecolari ricercano ed identificano il ceppo virale e sono spesso utilizzati nei laboratori pubblici o di sorveglianza (CDC, ECDC, Istituto Superiore di Sanità).
La definizione di caso di Morbillo confermato è la seguente
Clinica: febbre + esantema maculo-papulare acuto + almeno 1 delle seguenti 3 manifestazioni: tosse, rinite, congiuntivite
Criteri di laboratorio:
- identificazione dell’acido nucleico del virus del morbillo in un campione clinico
- risposta anticorpale specifica al virus del morbillo, caratteristica dell’infezione acuta.
Gli esami per la ricerca del virus possono essere talvolta richiesti per identificare la causa di gravi complicanze che potrebbero essere associate con il morbillo o la parotite. Poiché le persone con il sistema immunitario compromesso potrebbero non avere una risposta anticorpale efficace, gli esami per la ricerca del virus possono avere un ruolo importante nella diagnosi di morbillo o parotite in questi soggetti, in particolar modo qualora i risultati sierologici non siano in accordo con le evidenze cliniche.
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Quando viene prescritto?
L'esame per la ricerca delle immunoglobuline G (IgG) viene prescritto nel caso in cui sia opportuno sapere se un soggetto (operatore a rischio oppure esposto ad un caso acuto)è immunizzato verso uno o entrambi i virus, sia per infezioni pregresse che per precedenti vaccinazioni. La mancanza di IgG indica assenza di protezione e quindi la necessità di vaccinazione.
Gli esami per la ricerca delle IgG e IgM anti-morbillo/parotite o quelli molecolari, vengono effettuati nel caso in cui siano presenti i caratteristici segni e sintomi di morbillo/parotite o nel caso in cui persone che sono state a stretto contatto con un soggetto infetto sviluppino febbre e qualche sintomo riconducibile a queste malattie. Questi esami di solito devono essere richiesti precocemente nel corso dell’infezione. Nel caso di negatività dei test in un soggetto con manifestazioni cliniche di morbillo, è necessario effettuare anche i test sierologici e molecolari per la rosolia (Global Measles and Rubella Strategic Plan, 2012-2020, Piano nazionale per l'eliminazione del morbillo e della rosolia congenita 2010-2015)
I segni e sintomi del morbillo si sviluppano nel giro di 7-18 giorni dall’esposizione al virus, e possono includere:
- Febbre alta
- Tosse secca
- Occhi arrossati, che prudono e lacrimano
- Fotosensibilità
- Naso che cola
- Mal di gola
- Piccoli puntini bianchi all’interno della bocca
- Caratteristica eruzione cutanea che comincia sul capo e collo volto per poi diffondersi nel resto del corpo e agli arti, che compare dopo 3-4 giorni di sintomi prodromici
I segni e sintomi della parotite si sviluppano dopo 2-3 settimane e sono spesso simil-influenzali:
- Mal di testa
- Dolori muscolari
- Febbre
- Caratteristico ingrossamento delle ghiandole salivari
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Cosa significa il risultato del test?
Esami sierologici
La presenza di IgM è considerato da WHO il gold standard per la conferma di laboratorio. Il LISA/EIA è il metodo raccomandato dal WHO per il rilevamento di anticorpi virus-specifici è ELISA/EIA. La raccolta del campione per IgM deve essere effettuata 3 giorni dopo la comparsa della manifestazione cutanea. Il livello di IgM raggiunge il massimo a 7-10 giorni dalla comparsa del rash e poi cala rapidamente, diventando non rilevabile a 6-8 settimane. Va ricordato che la vaccinazione recente può indurre la comparsa di IgM.
La presenza di IgG in persone vaccinate e sane, queste indica l’avvenuta immunizzazione verso questi virus. L’assenza di IgG anti-morbillo/parotite invece indica che il soggetto non è protetto contro questi virus. L’assenza di IgG può essere dovuta alla non esposizione al virus o all’assenza di una risposta anticorpale normale.
La tabella seguente riassume i possibili risultati degli esami sierologici:
IgM
IgG
Interpretazioni possibili
Positivo
Negativo
Infezione attiva o recente
Positivo
Positivo
Infezione attiva o recente
Negativo
Positivo
Vaccinazione o infezione precedente
Negativo
Negativo
Né vaccinazione né infezione precedente; soggetto non immunizzato; sistema immunitario compromesso
Ricerca del virus
Un risultato positivo alla ricerca del materiale genetico virale tramite RT-PCR convenzionale o realtime, secondo le indicazioni WHO, indica che il virus è presente e quindi è in corso un’infezione.
Il virus del morbillo è suddiviso in 8 gruppi genetici maggiori che raggruppano al loro interno 24 genotipi. Il ceppo vaccinale appartiene al genotipo A. I diversi genotipi hanno una differente distribuzione geografica. La genotipizzazione consente quindi diindividuare, in un Paese in cui la circolazione dei ceppi autoctoni è assente o molto limitata, l’origine del genotipo responsabile di una epidemia.
Queste informazioni vengono utilizzate dagli organi di sorveglianza per monitorare la diffusione del virus, identificare le epidemie e prevenire la diffusione delle infezioni.
Nel caso in cui l’esame molecolare sia negativo, è probabile che i segni e sintomi siano dovuti ad un’altra causa e non all’infezione ad opera di questi virus. Tuttavia, un risultato negativo non esclude necessariamente l’infezione perché il virus potrebbe essere presente in quantità troppo basse per essere rilevato. Nel caso in cui il risultato di questi test sia negativo ma vi sia un forte sospetto della presenza dell’infezione, è necessario ripetere l'esame.
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C’è altro da sapere?
Gli esami colturali per la diagnosi di Morbillo e Parotite non vengono eseguiti routinariamente in quanto i saggi molecolari si sono dimostrati più sensibili.
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Nel caso in cui durante il morbillo o la parotite si sviluppino delle complicanze, si risolveranno dopo la malattia?
Nella maggior parte dei casi le complicanze non sono permanenti ma alcune, come la cecità, la sordità e raramente il danneggiamento di organi e tessuti, possono essere permanenti. L’ingrossamento dei testicoli (orchite) causato talvolta dalla parotite, può portare a sterilità.
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Quando vengono effettuate di solito le vaccinazioni contro morbillo e parotite?
Di solito sono necessarie due dosi del vaccino MPR (morbillo, parotite, rosolia) per avere una protezione completa. I bambini ricevono la prima dose intorno ai 13-15 mesi e la seconda intorno ai 6 anni.
Il vaccino trivalente MPR contiene virus attenuati. Perciò il vaccino non può essere somministrato a persone con il sistema immunitario compromesso, in donne in gravidanza o in quelle che progettano una gravidanza nei mesi successivi.
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La verifica dell’avvenuta immunizzazione contro morbillo e parotite deve essere effettuata in tutte le persone?
Poiché la maggior parte delle persone in seguito al vaccino sviluppano una risposta anticorpale normale, l'esame di verifica non viene raccomandato. Esistono però alcune situazioni, come l’ingresso in particolari università o il lavoro in aziende sanitarie, nelle quali è necessario fornire una prova dell’avvenuta immunizzazione o di aver effettuato il vaccino MMR.





