Morbillo e Parotite

Il virus del Morbillo e il virus della Parotite sono virus appartenenti alla famiglia dei Paramyxoviridae. Entrambi causano infezioni che generalmente si risolvono spontaneamente entro pochi giorni; tuttavia possono causare talvolta complicanze gravi, motivo per il quale sono stati inseriti all’interno dei protocolli di vaccinazione dell’infanzia (prima dose a 13-15 mesi e seconda dose a 5-6 anni) e dei lavoratori a rischio (operatoriscolastici, operatori sanitari,ecc). In Italia il vaccino è combinato trivalente (morbillo, parotite, rosolia), obbligatorio dall’anno scolastico 2017-2018, fornito gratuitamente secondo la Legge 119 del 31/7/2017 e previsto dal Piano Nazionale della Prevenzione Vaccinale PNPV 2017-2019

Gli esami diagnostici per il morbillo e la parotite comprendono:

• i test sierologici per la ricerca di anticorpi IgG e IgM anti-virus del morbillo o della parotite.
• i metodi molecolari (PCR, polymerasechainreaction classica e real-time) per la ricerca del materiale genetico virale (RNA). Questi metodi possono essere applicati su differenti tipi di campioni.

Allo stato attuale entrambe le malattie sono endemo-epidemiche: sono cioè sempre presenti nella collettività, ma presentano picchi epidemici ogni 3-4 anni legati al fatto che i nuovi nati, quando l’immunità materna è decaduta dopo il parto e l’allattamento, vanno a costituire gradualmente una popolazione di soggetti suscettibili all’infezione.

Nel 2010 WHO ha comunicato che “l’eradicazione globale del morbillo è biologicamente, tecnicamente ed operativamente possibile”. L’eradicazione è definita come l’interruzione della trasmissione del morbillo a livello mondiale, in presenza di un sistema di sorveglianza verificato e funzionante. Il vaccino (virus attenuato) è disponibile fin dal 1963 ed il morbillo è una malattia completamente prevenibile con 2 dosi di vaccino. Un tasso di copertura di almeno il 95% della popolazione (sia a livello nazionale che all’interno delle comunità) con 2 dosi  è necessario per garantire l’immunità di gregge, in grado di proteggere anche quella porzione di popolazione che non può essere vaccinata per motivi di salute, ed evitare la circolazione della malattia.

Secondo WHO e UNICEF i dati disponibili relativi al 2017 e 2018 indicano una stima della copertura dell’86% dei bambini con la prima dose e del 69% per la seconda, del tutto insufficienti per bloccare la trasmissione. Nel 2017 comunque l’85% dei bambini del mondo ha ricevuto la prima dose di vaccino all’età di un anno (rispetto al 72% di bambini nel 2000). Si stima che nel periodo 2000-2017 la vaccinazione anti morbillo abbia evitato più di 21 milioni di morti, rappresentando pertanto uno dei più efficaci interventi di sanità pubblica.  Tale campagna di vaccinazione globale è stata lanciata nel 2001 dalla Measles Initiative, un’iniziativa mondiale nata dalla collaborazione tra WHO, Croce Rossa americana, Unicef, Fondazione delle Nazioni Unite e CDC statunitensi.

Il vaccino è raccomandato anche per tutti i viaggiatori non immuni (di età superiore a 6 mesi) verso un’area in cui il morbillo sta circolando, almeno 15 giorni prima della partenza.

Tuttavia, fin dall’inizio del 2019 l’UNICEF aveva segnalato il preoccupante aumento del numero dei casi di morbillo in tutto il mondo nel 2018 rispetto al 2017 (con 110.000 morti nel mondo), compresi  diversi stati che erano stati precedentemente dichiarati "liberi dal morbillo" (measles free) dal WHO. In 10 Stati è stato registrato oltre il 74% dell'incremento totale (Ucraina, Filippine, Brasile, ecc).In sintesi, a livello globale, l’aumento dei casi di morbillo nel 2018 in 98 Stati nel mondo ha vanificato i progressi finora ottenuti con la vaccinazione contro questa malattia. 

La situazione è risultata particolarmente preoccupante in Ucraina, con 35.120 casi di morbillo nel 2018 e 24.042 solo nei primi due mesi del 2019,e nelle Filippine, con 15.599 casi nel 2018 e 12.736 casi (con 203 decessi) nei primi due mesi 2019. In Madagascar i casi sono diminuiti drasticamente a seguito di campagne di vaccinazione di emergenza a livello nazionale, dimostrando così l'efficacia della vaccinazione nel porre fine alle epidemie e proteggere la salute. Grandi focolai sono in corso in Angola, Camerun, Ciad, Congo, Kazakistan, Nigeria, Filippine, Sudan del Sud, Sudan e Thailandia.

Al 31/7/2019, WHO segnala che il numero di casi di morbillo riportati è il più alto che ci sia stato in ogni anno fin dal 2006, con un numero di casi di quasi 3 volte quelli riportati in tutto il 2018.I sistemi sanitari di molte parti del mondo riscontrano notevoli difficoltà a causa dell’aumento delle forme gravi e dei decessi. Le più grandi epidemie coinvolgono paesi con bassa copertura vaccinale, sia al momento attuale che nel passato, creando in tal modo grandi sacche di persone suscettibili alla malattia. Allo stesso tempo, epidemie protratte si stanno realizzando anche in paesi con alti tassi di copertura vaccinale.

Il fenomeno deriva da disuguaglianze nella copertura vaccinale nelle diverse comunità, aree geografiche, gruppi di età, ecc dovute a mancanza di servizi vaccinali, conflitti, migrazioni, cattiva informazione, scarsa consapevolezza circa il significato delle vaccinazioni.

Essendo il morbillo una malattia estremamente contagiosa, quando un numero sufficiente di persone non immuni è esposto al virus, si ha una diffusione molto rapida.

Gli Stati Uniti, dichiarati “liberi dal morbillo” dal 2000, hanno riportato nel 2018-2019 il più alto numero di casi negli ultimi 25 anni. Nella regione europea WHO ci sono stati più di 90.000 casi riportati nei primi 6 mesi del 2019, rispetto a 84462 casi nell’intero 2018.

Dati globali e stime dei decessi WHO sono disponibili per il 2017: 6.7 milioni di casi e 110.000 morti (prevalentemente bambini con meno di 5 anni), basati su 173.330 casi  riportati.  Nel 2018 sono stati riportati a WHO 353.236 casi di morbillo. I dati globali e le stime del 2018 saranno rilasciati entro la fine del 2019.

Dal 1/1 al 31/7/2019 182 paesi hanno riportato a WHO 364.808 casi di morbillo (129.239 casi nel 2018 per lo stesso periodo): la regione Africana WHO ha avuto un incremento di casi  di 10 volte (900%), la regione Europea di 2 volte (93.890 casi fino a luglio 2019, contro 82.596 casi in tutto il 2018 in 47 su 53 stati) , la regione Est Mediterranea di 1,5 volte, la regione Ovest Pacifico di 3 volte.

Nella regione WHO Europea si è realizzato l’incremento dei casi di morbillo,nonostante nel 2017 fosse stata ottenuta la copertura di quasi il 95% della popolazione a livello nazionale per la prima dose di vaccino e del 90% per la seconda dose. Tuttavia, la disomogeneità dei dati di copertura tra i paesi crea sacche di popolazione suscettibile che non permettono l’interruzione della diffusione del virus. Per questo motivo l’ufficio regionale WHO Europa ha pubblicato un piano strategico di risposta all’emergenza del morbillo nella Regione (Strategic Response Plan for the measles emergency in the WHO European Region, September 2019-December 2020), dopo aver condotto indagini approfondite nei Paesi membri per comprendere quali siano i fattori che agevolano la circolazione del morbillo e aver definito piani di intervento a livello nazionale.

Il CDC Europa ha pubblicato a maggio 2019 un’analisi del rischio per il morbillo (Who is at risk for measles in the EU/EEA? Identifying susceptible groups to close immunity gaps towards measles elimination).I principali aspetti da considerare sono: più di 4,5 milioni di bambini e adolescenti sono ancora suscettibili al morbillo; solo 4 Stati Membri EU/EEA hanno raggiunto il target di copertura del 95% per entrambe le dosi di vaccino; elevata incidenza fra ragazzi e adulti con età media dei casi in aumento: da 10 anni nel 2009-2010 a 17 anni nel 2018-2019, il 35% dei casi si osserva in soggetti con più di 20 anni.Inoltre gli adulti risultano essere il gruppo più colpito in 19 paesi (con maggior gravità dei casi); il 45% delle morti si osserva nei bambini al di sotto di 1 anno e nel 2016-2019 il 43% dei casi di morbillo importati in EU/EEA avevano acquisito l’infezione in un altro paese EU/EEA, generalmente quelli in cui il morbillo era endemico o in cui erano in corso epidemie. La conclusione è che, finché il morbillo continuerà a circolare nella regione, rimarrà il rischio di contrarre la malattia in ogni stato membro.

In Italia, grazie alla legge 119 del 2017, le vaccinazioni obbligatorie nell'infanzia e nell'adolescenza sono diventate 10, tra cui anche il vaccino contro morbillo, parotite e rosolia. L’obiettivo della legge è stato quello di contrastare il progressivo calo delle vaccinazioni, sia obbligatorie che raccomandate, in atto dal 2013, che ha determinato una copertura vaccinale media al di sotto del 95%. La legge permetterà anche il conseguimento degli obiettivi prioritari del Piano nazionale prevenzione vaccinale 2017-2019 ed il rispetto degli obblighi assunti a livello europeo ed internazionale. Nel 2018 sono già migliorate per il morbillo sia la copertura per la prima dose,che ha raggiunto il 94,35% (rispetto a 92,38% nel 2017), che per la seconda dose,che ha raggiunto il 90% (rispetto a 85,74% nel 2017). Nonostante l’evidente miglioramento, la copertura risulta ancora al di sotto della soglia del 95%, essenziale per garantire l’immunità di gregge. L’incidenza dei casi per milione di abitanti di morbillo nell’ultimo triennio (dati ISS) si è ridotta: 88,4 nel 2017, che è stato l’anno di picco epidemico con 5.397 casi (età mediana 27 anni), 43,3 nel 2018, con 2.681 casi (età mediana 27 anni), 32 nel 2019 con 1605 casi al 31 ottobre (età mediana 30 anni). Nel 2019 l’86% dei soggetti era non vaccinato al momento del contagio. L’80% dei casi si è verificato in persone tra i 15 e i 64 anni di età. Sono stati segnalati casi sia negli operatori scolastici che negli operatori sanitari: nel 70-80% dei casi i soggetti non erano vaccinati, anche se avrebbero dovuto esserlo in quanto a rischio (Piano Nazionale della Prevenzione Vaccinale 2017-2019).

Poiché il morbillo e la rosolia colpiscono le stesse fasce di età ed hanno una sintomatologia simile, è clinicamente ed epidemiologicamente corretto, oltre che efficace dal punto di vista dei costi (il vaccino combinato costa meno di 2 euro), effettuare una sorveglianza integrata delle due malattie, come raccomandato anche da WHO con l’iniziativa Morbillo e Rosolia lanciata nel 2001. In Italia sono stati istituiti nel 2013 il Piano Nazionale per l’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita (PNEMoRc) 2010-2015 e nel 2017 la rete MoRoNET (rete di Laboratori accreditati per il morbillo e la rosolia) per rafforzare la sorveglianza del Morbillo e della Rosolia e confermare i casi attraverso indagini di laboratorio: i casi di sospetto morbillo negativi ai test di conferma devono essere sottoposti ai test per la rosolia e i casi di sospetta rosolia negativi ai test di conferma devono essere testati per il morbillo.

Sai il morbillo che la parotite si trasmettono facilmente per via aerea attraverso goccioline di saliva emesse con tosse, starnuti o semplicemente parlando oppure toccando superfici contaminate dal virus e quindi attraverso occhi, naso e bocca. Secondo il Centers for Disease Control and Prevention (CDC), il virus del morbillo può sopravvivere fino a due ore nell'aria in cui una persona infetta abbia tossito o starnutito. Le persone infette sono contagiose già alcuni giorni prima della comparsa dei sintomi. Il morbillo è una malattia estremamente contagiosa

Il virus infetta le cellule dei polmoni e, dopo un periodo di incubazione variabile da un minimo di 7 ad un massimo di 18 giorni (in media 10), si ha la comparsa di: febbre alta, tosse secca, congiuntivite, fotosensibilità, raffreddore, mal di gola, piccole macchie bianche a livello gengivale, all’altezza dei molari (macchie di Koplik). Dopo 3-4 giorni compare l’eruzione cutanea maculo papulosa, che comincia solitamente dal collo e dal capo per poi diffondersi sul tronco e gli arti (esantema discendente). L’esantema dura 5-6 giorno e scompare, come è iniziato, a cominciare dal collo.

Le complicanze più frequenti sono rappresentate da otite, bronchite, laringite, tracheite, polmonite, diarrea e più raramente encefalite/encefalo mielite (incidenza 1 su 1000). I soggetti a maggior rischio di sviluppare complicanze sono i bambini malnutriti, gli immunodepressi e i soggetti affetti da altre patologia. Il morbillo contratto in gravidanza è associato ad un maggior rischio di complicanze (in particolare polmonite)e mortalità materna. Alcuni studi hanno dimostrato un maggior rischio di aborto spontaneo, morte intrauterina, parto pretermine. L’infezione in prossimità del parto può aumentare il rischio di morbillo neonatale, gravato da una significativa mortalità.

In Italia il vaccino è combinato (morbillo-parotite-rosolia -MPR). Nel bambino il calendario vaccinale raccomanda la prima dose a 13-15 mesi, la seconda a 5-6 anni. Per gli adolescenti e gli adulti che non sono mai stati vaccinati, sono previste due dosi a distanza di almeno 4 settimane, da effettuare in soggetti a rischio e prima di viaggi in zone endemiche/epidemiche.

E' inoltre importante verificare lo stato immunitario della donna nei confronti del morbillo in previsione di una gravidanza. In assenza d'immunizzazione verso questa malattia, è opportuno proporre attivamente la vaccinazione con un intervallo di un mese tra le dosi, al di fuori della gravidanza, soprattutto in donne che effettuano lavori a rischio (operatrici scolastiche e sanitarie). 

Il virus della parotite è trasmissibile con le stesse modalità indicate per il virus del morbillo. Dopo un periodo di incubazione variabile (12-25 giorni), si sviluppano sintomi simil-influenzali come mal di testa, dolori muscolari e febbre, seguiti dalla caratteristica parotite, che consiste nella tumefazione delle ghiandole salivari parotidee sotto i padiglioni auricolari, dietro l’angolo della mandibola, con dolore durante la masticazione e la deglutizione.

Nei bambini la malattia si risolve in pochi giorni nella maggior parte dei casi. Tra le complicazioni descritte vi sono encefaliti (0,02-0,3%), meningiti (0,5-15%), pancreatite (4%) e danni all’udito. Una rara complicanza è la perdita dell’udito nei bambini (5 casi su 100.000 malattie): la parotite è infatti la principale causa di sordità neurosensoriale infantile acquisita. L’encefalite porta raramente alla morte, ma si possono avere conseguenze permanenti come paralisi, epilessia, paralisi dei nervi cranici.

Negli adulti le complicanze sono più frequenti. Nel 20-30% dei maschi dopo la pubertà si ha l’insorgenza dell’orchite, una malattia infiammatoria molto dolorosa, caratterizzata dal gonfiore di uno o di entrambi i testicoli. Questa, sebbene raramente, può risolversi in un’atrofia testicolare con conseguente sterilità.Il contagio durante le prime 12 settimane di gravidanza è associato a un’alta percentuale di aborti spontanei (25%), ma non comporta il rischio di malformazioni del feto.

La parotite è una patologia più lieve del morbillo e, nonostante sia più rara di questo, in alcune parti del mondo è ancora endemica. Nel 2016 in Europa sono stati segnalati dal European Surveillance System (TESSy) 14795 casi di parotite di cui 6939 confermati in laboratorio (732 in Italia), con un trend in aumento rispetto al 2014. Il 77% dei casi si sono realizzati in Cecoslovacchia, Polonia, Spagna,Regno Unito. Circa la metà dei casi si è realizzato in soggetti vaccinati, in quanto l’immunità decade dopo un certo periodo.La promozione dell’uso del vaccino combinato per morbillo, parotite e rosolia dovrebbe portare ad una riduzione della circolazione del virus, peraltro non preoccupante, data anche la scarsa gravità della malattia.

La parotite si diffonde prevalentemente in corrispondenza di focolai epidemici che spesso si realizzano in ambienti nei quali le persone stanno a stretto contatto, come scuole, dormitori o gruppi sportivi. Ad esempio, nel 2011-2013 in diversi college degli Stati Uniti si sono sviluppati alcuni piccoli focolai epidemici la cui diffusione all’esterno è stata però limitata.