Legionella

Dipende dal tipo di test effettuato:

• Per la ricerca di antigeni urinari, viene richiesto un campione di urina estemporaneo all’interno di un contenitore sterile fornito dal personale sanitario
• Per gli esami colturali o molecolari effettuati su espettorato, viene richiesto di tossire e raccogliere l’espettorato all’interno di un contenitore sterile fornito dal personale sanitario. Prima della raccolta è consigliato sciacquare la bocca con acqua o soluzione salina. Viene richiesto un colpo di tosse profondo; è infatti necessario raccogliere il muco proveniente dai polmoni, non la saliva. In caso di difficoltà, la produzione di muco può essere indotta tramite l’inalazione di un aerosol di soluzione salina o glicerolo per alcuni minuti. Le secrezioni dell’apparato respiratorio, altri fluidi corporei o frammenti di tessuto vengono invece prelevati dal clinico.

Gli esami per la legionellosi vengono effettuati per ricercare il batterio della Legionella in presenza di specifici sintomi. I test vengono perlopiù utilizzati per la diagnosi della malattia dei legionari e per distinguere questa patologia da altri tipi di polmonite, caratterizzati da sintomi analoghi. L’elevata mortalità della malattia dei legionari e la necessità di ricovero ospedaliero richiedono una diagnosi veloce e precisa che consenta di iniziare il prima possibile il trattamento antibiotico.

Di solito vengono richiesti uno o più test. Secondo l’ECDC, l’esame di elezione per la ricerca del batterio Legionella è l’esame colturale di campioni provenienti dall’apparato respiratorio. Anche se il test di ricerca dell’antigene urinario è un metodo rapido, precoce ed economico, esso fornisce indicazioni limitate al solo sierogruppo 1.

• Rilevazione dell’antigene urinario – rileva la presenza di una delle proteine del batterio. Talvolta, oltre che nell'urina, questo antigene viene ricercato anche in altri fluidi corporei. È un metodo rapido ma è validato solo per rilevare Legionella pneumophila appartenente al sierogruppo 1 (che comunque è la causa più frequente di malattia dei legionari).
• Esame colturale per la ricerca di legionella – è considerato l’esame d’elezione (gold standard) per la diagnosi di legionellosi. Deve essere utilizzato un terreno di coltura specifico che stimoli la crescita di Legionella ma non di altri batteri eventualmente presenti nel campione di escreato. In 48-72 ore è possibile avere un risultato positivo mentre per un risultato negativo è necessario aspettare almeno 7 giorni. L’esame colturale è in grado di identificare molte specie di Legionella e viene utilizzato sia per confermare l’infezione a carico di un singolo paziente che per identificare la sorgente di un’epidemia.
• Immunofluorescenza diretta (DFA) – è un test rapido che viene effettuato su campioni del tratto respiratorio e di tessuti; la risposta richiede solo 2-4 ore.
• PCR (polymerase chain reaction) – rileva il materiale genetico del batterio, in secrezioni respiratorie ma anche in altri fluidi corporei. Può rilevare varie specie di legionella ma non è largamente utilizzato.

I test diagnostici per la legionellosi vengono richiesti nel caso in cui il paziente sia affetto da polmonite o presenti sintomi associati alla polmonite, in particolare in presenza di disturbi gastrointestinali come vomito e/o diarrea e confusione e alterazione dello stato cognitivo.

I test diagnostici per la legionellosi dovrebbero essere effettuati in caso di:

• Polmonite grave, specialmente in persone ricoverate nei reparti di terapia intensiva
• Polmonite in un soggetto immunocompromesso
• Inefficacia di un trattamento antibiotico
• Polmonite contratta durante un’epidemia di legionellosi
• Viaggi effettuati nelle due settimane precedenti la comparsa dei sintomi
• Sospetto di polmonite di origine nosocomiale

I segni e sintomi della malattia dei legionari includono:

• Tosse (secca o produttiva, con eventuale escreato con sangue)
• Mal di testa
• Febbre alta e brividi
• Debolezza e affaticamento
• Dolori muscolari
• Dolori toracici
• Fiato corto Letargia
• Alterazioni dello stato mentale, stato confusionale

e possono anche includere:

• Diarrea grave
• Dolore addominale
• Nausea e vomito

e talvolta:

• Bassa pressione sanguigna
• Aritmia

Nel caso in cui il batterio Legionella colpisca altri organi come il cuore, l’encefalo, il fegato o i reni, è possibile la comparsa anche di altri sintomi.

I risultati degli esami devono essere attentamente interpretati e valutati all’interno di un completo quadro clinico, compresi i risultati dei test radiografici per la polmonite.

Un risultato negativo, di qualunque tipo, non esclude la presenza di un’infezione di legionella. Infatti possono essere presenti infezioni operate da tipi di Legionella diversi rispetto a quelli per i quali sono stati effettuati i test o il batterio potrebbe essere presente in quantità troppo piccole per essere rilevato. In questi casi è necessario ripetere i test.

Se il test di ricerca dell’antigene urinario è positivo, allora è molto probabile che vi sia un’infezione ad opera di L. pneumophila di tipo 1. In presenza di sintomi di polmonite, allora è probabile la presenza della malattia dei legionari.

L’esame colturale positivo conferma la presenza di un’infezione da legionella; qualunque specie venga trovata nella coltura, quella è la responsabile della malattia.

Se il test di PCR è positivo, allora è probabile che il paziente abbia un’infezione da legionella, anche se potrebbe trattarsi di risultati falsamente positivi.

Il test di immunofluorescenza diretta (DFA) per la rilevazione di Legionella pneumophila non è un test raccomandato per la sua bassa sensibilità, perché richiede quantità di campione non trascurabili e perché si tratta di una procedura laboriosa.

I test sierologici per la ricerca di anticorpi anti-Legionella nel sangue dei pazienti, non vengono effettuati routinariamente e sono disponibili solo in alcuni laboratori di riferimento. Non sono utili per prendere decisioni terapeutiche immediate ma possono essere utilizzati per rilevare infezioni recenti. Di norma vengono analizzati due campioni di sangue prelevati in settimane diverse. Un solo test sierologico positivo non può essere utilizzato per la diagnosi di legionellosi, poiché più del 15% della popolazione ha anticorpi anti-Legionella che indicano una passata esposizione al batterio. Solo un aumento della quantità di anticorpi presenti in due campioni consecutivi, può confermare la presenza di un'infezione attiva. Alcune persone, come i soggetti immunocompromessi, possono avere un’infezione da Legionella senza la produzione dei relativi anticorpi.

Altri test utilizzati per la valutazione dello stato di salute complessivo del paziente e per la diagnosi differenziale con altre patologie caratterizzate da sintomi simili sono:

• Esame colturale dell’espettorato
• Colorazione di Gram
• Test AFB
• Emocromo completo
• Pannello completo di esami di chimica clinica

La malattia dei legionari può determinare variazioni anche in altri parametri ematici. Nonostante questi non vengano utilizzati per la diagnosi di legionellosi, possono essere di supporto al clinico per valutare lo stato di salute generale del paziente.

Spesso si osserva:

• Diminuzione di sodio
• Aumento di fosfato
• Aumento di VES e PCR (proteine C reattiva)
• Aumento di enzimi epatici

E talvolta:

• Sangue nell'urina
• Proteinuria
• Al microscopio su un vetrino colorato tramite colorazione di Gram, è possibile vedere la presenza di leucociti insieme a pochi batteri. Se presente, il batterio della Legionella appare come un bastoncino piccolo, pallido, gram negativo (colorato di rosa) e con forme variabili.

Si. Questi test vengono spesso effettuati per monitorare sistemi idrici complessi, per ricercare la fonte di un’epidemia di legionellosi e per monitorare l’efficacia di un trattamento anti-legionella nel caso in cui questa venga rilevata.

Il rischio di contaminazione/infezione può essere diminuito ma non completamente eliminato. La Legionella infatti è un batterio molto comune, che si ritrova negli impianti idrici e che può resistere ai trattamenti con il cloro e rimanere nei sedimenti presenti nei tubi. Le vasche

idromassaggio delle case e degli ambienti pubblici dovrebbero essere appropriatamente disinfettate e il pH dovrebbe essere costantemente monitorato e mantenuto a livelli adeguati. Le persone a maggior rischio di infezione dovrebbero evitare esposizioni ad alto rischio, come lo stare dentro o vicino a vasche idromassaggio.

In corso di epidemia di Legionella, l'iperclorurazione dell'acqua ospedaliera (utilizzando alti livelli di cloro) o l'innalzamento della temperatura dell'acqua calda a oltre 70 ° C, o una combinazione di entrambi i metodi, si sono dimostrati efficaci per sopprimere la crescita di Legionella.

La febbre di Pontiac, ossia un’infezione da legionella caratterizzata da sintomi simil-influenzali, è di solito auto-limitante e in molti casi si risolve spontaneamente senza necessità di trattamenti terapeutici. Pertanto i test di routine non sono ritenuti necessari. I test potrebbero essere utili nei casi in cui i sintomi di legionellosi siano associati a viaggi, ricoveri in ospedale, soggiorni in case di cura o altri fattori di rischio (ad es. Fumo, età superiore a 50 anni, malattia polmonare cronica, ecc.).

La malattia deve il suo nome ad un incidente avvenuto nel 1976, durante il quale un numero significativo di persone presenti ad un convegno di legionari americani, sviluppò la polmonite. In seguito a questo evento venne identificato un nuovo batterio che causava questa polmonite, al quale venne dato perciò il nome di Legionella. La malattia si sviluppò in 182 persone e, di queste, 29 morirono.

2018 Review completed by Yanal Murad, PhD, D(ABMM).

Cristovam E, et al. Accuracy of diagnostic tests for Legionnaires' disease: a systematic review. J Med Microbiol. 2017 Apr;66(4):485-489. Available online at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28463665. Accessed on 11/11/2018.

Fields B, et al. Legionella and Legionnaires' Disease: 25 Years of Investigation. Clin Microbiol Rev. 2002 Jul;15(3):506-26. Available online at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12097254. Accessed on 11/11/2018.

Koneman's Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. Sixth Edition.

(Modified: 2017-10-04) Public Health Ontario. Legionella – Respiratory PCR and Culture. Available online at https://www.publichealthontario.ca/en/ServicesAndTools/LaboratoryServices/Pages/Legionella_Respiratory_PCR_Culture.aspx. Accessed on 11/12/2018.

(Modified 2011 June 1). Patient Facts: Learn More about Legionnaires' disease. CDC Legionellosis Resource Site [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/legionella/patient_facts.htm. Accessed April 2012.

Mayo Clinic Staff (2010 December 10). Legionnaires' disease. MayoClinic.com [On-line information]. Available online at http://www.mayoclinic.com/print/legionnaires-disease/DS00853/METHOD=print&DSECTION=all. Accessed April 2012.

Rathore, M. and Alvarez, A. (Updated 2011 October 25). Legionella Infection. Medscape Reference [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/965492-overview. Accessed April 2012.

Cunha, B. and Sullivan, L. (Updated 2011 November 15). Legionnaires Disease. Medscape Reference [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/220163-overview. Accessed April 2012.

Fisher, M. and Hillyard, D. (Updated 2011 November). Legionella pneumophila. ARUP Consult [On-line information]. Available online at http://www.arupconsult.com/Topics/Legionellapneumophila.html. Accessed April 2012.

Vorvick, L. (Updated 2011 February 19). Legionnaire's disease. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000616.htm. Accessed April 2012.

Smeeks, F. (Updated 2011 March 31). Legionnaires Disease in Emergency Medicine. Medscape Reference [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/783656-overview. Accessed April 2012.

Preidt, R. (2012 January 11). Outbreak of Legionnaires' Disease Traced to Hospital Fountain. MedlinePlus HealthDay [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/news/fullstory_120694.html. Accessed April 2012.

(Updated 2011 June 1). Top 10 Things Every Clinician Needs to Know About Legionellosis. CDC Legionellosis Resource Site [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/legionella/top10.htm. Accessed April 2012.

Hadjiliadis, D. (Updated 2010 September 15). Atypical pneumonia. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000079.htm. Accessed April 2012.

Dugdale, D. (Updated 2010 May 23). Sputum direct fluorescent antibody (DFA). MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003553.htm. Accessed April 2012.

Hicks, L. and Garrison, L. (Updated 2011 July 1). Legionellosis (Legionnaires' Disease & Pontiac Fever). CDC Travelers' Health, Chapter 3 Infectious Diseases Related To Travel [On-line information]. Available online at http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/legionellosis-legionnaires-disease-and-pontiac-fever.htm. Accessed April 2012.

(Modified 2011 June 6). Travel-Associated Legionnaires' Disease For Health Departments: Common Q&As CDC Legionellosis Resource Site [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/legionella/faq.htm. Accessed April 2012.

Bartram, J. et. al. Editors (© 2007). Legionella and the Prevention of Legionellosis World Health Organization [On-line information]. PDF available for download at http://www.who.int/water_sanitation_health/emerging/legionella.pdf. Accessed April 2012.

Pagana, K. D. & Pagana, T. J. (© 2011). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 10th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. Pp 616.

Forbes, B. et. al. (© 2007). Bailey & Scott's Diagnostic Microbiology, 12th Edition: Mosby Elsevier Press, St. Louis, MO. Pp 424-429.

World Health Organization. (2014, November). Legionellosis. Available online at http://who.int/mediacentre/factsheets/fs285/en/. Accessed on 8/20/2015.

US Centers for Disease Control and Prevention. (2013 February 5, Updated). Legionella (Legionnaires' Disease and Pontiac Fever): Fast Facts. Available online at http://www.cdc.gov/legionella/fastfacts.html. Accessed on 8/20/15.

US Centers for Disease Control and Prevention. (2015 August 21, Updated). Legionella (Legionnaires' Disease and Pontiac Fever): Outbreaks. Available online at http://www.cdc.gov/legionella/outbreaks.html. Accessed on 8/22/15.

Rathore M, Alvarez A. (2015 May 7, Updated). Legionella Infection. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/965492-overview. Accessed 8/20/2015.

Fields BS, Benson RF, Besser RE. Legionella and Legionnaires' Disease: 25 Years of Investigation. Clinical Microbiology Reviews. 2002; 15(3): 506–526.

US Centers for Disease Control and Prevention. (2013 February 5, Updated). Legionella (Legionnaires' Disease and Pontiac Fever): Diagnosis. Available online at http://www.cdc.gov/legionella/about/diagnosis.html. Accessed on 8/20/15.

US Centers for Disease Control and Prevention. (2013 February 5, Updated). Legionella (Legionnaires' Disease and Pontiac Fever): Diagnostic Testing. Available online at http://www.cdc.gov/legionella/diagnostic-testing.html. Accessed September 9, 2015.

US Centers for Disease Control and Prevention. (2013 February 5, Updated). Legionella (Legionnaires' Disease and Pontiac Fever): Prevention. Available online at http://www.cdc.gov/legionella/outbreaks.html. Accessed on 8/22/15.

Mayo Clinic Staff. (2014 January 2, Updated). Legionnaires' Disease. Available online at http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/legionnaires-disease/basics/definition/con-20028867. Accessed on 8/20/15.