Esame Micologico

Il tipo di campione e il metodo di raccolta del campione dipendono e dalla sede interessata dall’infezione. Nel caso d'infezioni superficiali, il campione può essere raccolto tramite raschiamento della pelle, taglio di unghie o capelli, raccolta di secrezioni vaginali tramite l’utilizzo di un tampone o raccolta dell'urina. Per le infezioni profonde, d’organo o sistemiche, il campione può essere rappresentato da un campione d'urina, un prelievo di sangue, un campione di espettorato e/o un campione bioptico. Il sospetto di meningite prevede invece l’esecuzione delle analisi (colturali, antigene o anticorpi) su un campione di liquido cefalorachidiano.

Gli esami micologici vengono utilizzati per la rilevazione e la diagnosi d’infezioni micotiche, come sostegno alle scelte terapeutiche e/o nel monitoraggio dell’efficacia della terapia.

Per la maggior parte delle infezioni dermatologiche, la valutazione clinica e l’osservazione microscopica del campione possono essere sufficienti. Spesso però il microrganismo non viene identificato e il clinico sceglie il trattamento antimicotico topico o per via orale sulla base della propria esperienza clinica.

Nel caso in cui siano presenti infezioni micotiche persistenti, profonde o sistemiche, si rende necessario l’utilizzo di esami di approfondimento per la definizione della diagnosi o il monitoraggio terapeutico.

• Esame colturale – viene utilizzato per l’identificazione della specie micotica responsabile dell’infezione, previo trattamento dei campioni ad alta densità (materiale respiratorio o articolare) con soluzione di idrossido di potassio. Per la formulazione del referto sono spesso necessarie alcune settimane perché il tempo per la crescita di alcuni tipi di funghi è piuttosto lungo. Il test di sensibilità (antimicogramma), effettuato su funghi isolati da coltura, consente di individuare il miglior antimicotico da utilizzare, nel caso d'infezioni sistemiche. La spettrometria di massa (MALDI TOF-MS) è una tecnica diagnostica recente che compete con le tecniche molecolari, in quanto permette un'identificazione rapida e accurata dei batteri, dei lieviti e dei funghi filamentosi, isolati da coltura su terreno solido.
• Test molecolari – Alle tecniche diagnostiche convenzionali, essenzialmente basate sulla rilevazione morfologico-colturale, si sono affiancate negli ultimi decenni soluzioni diagnostiche non colturali, alternative e/o complementari, quali quelle molecolari, che permettono il rilevamento più rapido del materiale genetico fungino, direttamente nei campioni biologici (sangue, liquido di lavaggio bronco-alveolare, liquido cefalorachidiano, biopsia, ecc), con una sensibilità maggiore di quella dei metodi colturali e tempi più brevi. Purtroppo con le indagini molecolari non è poi possibile eseguire un antimicogramma.
• Test immunologici – Per la diagnostica di alcune infezioni fungine possono essere usati test per la ricerca di antigeni e/o anticorpi specifici. Ad esempio, la presenza di galattomannano nel siero è un importante e precoce indicatore diagnostico di Aspergillosi invasiva in soggetti immunodepressi. La ricerca simultanea dell’antigene mannano e di anticorpi anti mannano è una strategia raccomandata dall’ESCMID per la diagnosi di candidemia sistemica, in quanto  a volte potrebbe anticipare di diversi giorni la positivizzazione dell'emocoltura. 
  Rispetto ad altre infezioni, soprattutto di tipo virale, la diagnosi sierologica delle infezioni fungine risulta meno attendibile: molte infezioni sono infatti dovute a patogeni che colonizzano anche soggetti sani (ad esempio la Candida) e quindi, la presenza di anticorpi può indicare sia una infezione invasiva che una semplice colonizzazione. Inoltre le micosi si sviluppano prevalentemente in soggetti immuno-compromessi, nei quali la produzione di anticorpi può essere ridotta e quindi non facilmente rilevabile. Gli anticorpi, prodotti dalla risposta immunitaria, richiedono alcune settimane per raggiungere livelli apprezzabili; questo in un contesto grave e urgente come quello delle infezioni invasive può essere estremamente limitante. Attualmente, sono disponibili diversi kit commerciali per la ricerca di anticorpi sierici diretti contro antigeni .

La tabella sottostante riassume l’utilizzo di alcuni test utilizzati per gli esami delle infezioni micotiche:

Test per le infezioni micotiche superficiali

Nel caso in cui sia necessaria una diagnosi definitiva e nel caso d'infezioni persistenti, profonde o sistemiche, possono essere richiesti esami più approfonditi per l’identificazione dei funghi e per la definizione del trattamento appropriato. A questo scopo possono essere effettuati i test già menzionati insieme a quelli elencati nella tabella sottostante:

Test per le infezioni micotiche sistemiche

L’esame micologico viene richiesto nel caso in cui il paziente presenti segni e sintomi di un’infezione micotica. Poiché molti segni e sintomi di questo tipo d'infezione sono analoghi a quelli presenti in caso d'infezioni batteriche e/o virali, questi esami vengono spesso richiesti nel caso in cui la causa dell’infezione non sia ben chiarita.

Per le infezioni superficiali, i sintomi associati riguardano la pelle, le unghie o le mucose:

• Prurito, rossore e desquamazione del derma
• Unghie ispessite, fragili e/o deformate
• Punti bianchi all’interno della in bocca (mughetto)
• Presenza di secrezioni vaginali biancastre (candidosi)

I sintomi associati alle infezioni profonde o sistemiche possono essere molteplici e dipendono dalla sede interessata dall’infezione.

I test per la diagnostica dei miceti possono anche essere richiesti periodicamente nell’ambito del monitoraggio dell’efficacia terapeutica o per rilevare eventuali ricadute in soggetti immunodepressi.

L’interpretazione di questo tipo di test e la valutazione dei preparati microscopici e delle colture richiede molta esperienza nel settore. I risultati devono essere valutati attentamente insieme ai segni e sintomi del paziente, la storia clinica e, talvolta, la valutazione anamnestica (come i viaggi recenti).

Infezioni superficiali

Molte infezioni micotiche superficiali possono essere diagnosticate sulla base della valutazione clinica del paziente. Oltre ad alcuni sintomi generici, possono infatti essere presenti alcuni segni caratteristici (come l’aspetto delle unghie) oppure l’infezione può manifestarsi in sedi tipiche, come nella regione presente tra le dita dei piedi nell’infezione nota con il nome “piede dell’atleta”. Tuttavia, la sola valutazione clinica non è in grado di definire con certezza la specie micotica responsabile dell’infezione. Talvolta si rende necessaria l’esecuzione di un esame colturale o di un’analisi microscopica utili per la definizione della diagnosi e come supporto alle scelte terapeutiche.

Alcuni esempi d'infezioni superficiali includono:

• Infezioni causate da funghi appartenenti alla specie Candida
• Tinea Pediso “Piede dell’atleta”
• Tinea Cruriso "Prurito del fantino"
• Infezioni del cuoio capelluto o dei capelli
• Infezioni delle dita o delle unghie
• Tigna

Infezioni micotiche profonde, polmonari, ematiche e sistemiche

In presenza d'infezioni persistenti profonde o sistemiche, può essere necessario fornire una diagnosi definitiva tramite esami più approfonditi, in grado di fornire indicazioni dettagliate sulla specie responsabile dell’infezione e sul conseguente trattamento da seguire. In genere vengono perciò richiesti una serie di esami su campioni di espettorato o di tessuto polmonare, su sangue, urina o liquido cefalorachidiano. Esempi di alcune infezioni gravi che quindi possono richiedere esami più dettagliati sono:

• Aspergillosi
• Blastomicosi
• Coccidioidomicosi
• Criptococcosi
• Istoplasmosi

In generale, un risultato negativo indica che non sono presenti infezioni micotiche e che i sintomi sono riconducibili ad altra causa. Un risultato negativo ottenuto dopo un trattamento terapeutico è indicativo dell’efficacia del trattamento.

Un risultato positivo indica in genere la presenza del fungo e talvolta identifica la specie responsabile dell’infezione:

• Esame microscopico (previo utilizzo di preparazione KOH o colorazione Calcofluorwhite) – sebbene questo test non sia in grado d'identificare la specie micotica responsabile dell’infezione, la sua positività indica che i sintomi del paziente sono riconducibili ad un’infezione micotica.
• Esame colturale – l’interpretazione dei risultati richiede molta attenzione e spesso dipende dal tipo di campione in esame:
  • Campione di una sede “non sterile”: un test positivo identifica la o le specie micotiche presenti in quella sede (ad esempio la pelle). Possono essere presenti specie patogene (in grado di causare la malattia), opportunistiche (in grado di causare la malattia solo in persone immunocompromesse) o appartenenti alla normale flora residente, o un insieme di queste.
  • Campione di una sede “sterile”: appartengono a questa categoria i campioni di sangue, liquido cefalorachidiano o di tessuti prelevati in maniera appropriata. La positività all’esame colturale identifica il fungo o i funghi responsabili dell’infezione.
• Test per la ricerca degli antigeni: un risultato positivo indica che verosimilmente la specie micotica testata è la causa dell’infezione.
• Test per la ricerca di anticorpi: un risultato positivo in un singolo campione indica l’esposizione ad una determinata specie micotica, ma non è in grado di discriminare tra infezioni pregresse o in atto. L’aumento dei livelli di anticorpi tra due campioni prelevati a distanza di 2-3 settimane l’uno dall’altro (fase acuta e convalescente) indica la presenza di un’infezione attiva o recente.
• Test molecolari: la rilevazione del materiale genetico di determinate specie micotiche all’interno di campioni “sterili” come il sangue, il liquido cefalorachidiano o i tessuti, indica che l’infezione è dovuta a quella specie micotica.

La presenza di quantità troppo piccole della specie micotica all’interno del campione può determinare la presenza di risultati falsamente negativi.

Per quanto riguarda i test anticorpali invece, la compromissione del sistema immunitario del paziente esaminato potrebbe determinare una scarsa produzione di anticorpi, anche pur in presenza dell’infezione.

Le infezioni micotiche in genere vengono distinte da quelle causate da altri agenti patogeni come i batteri. Tuttavia possono esistere situazioni nelle quali sono presenti sia specie micotiche che batteriche.

I funghi prosperano in ambienti caldo-umidi, come le superfici intorno alle piscine e nelle palestre, all’interno di calzini e di scarpe sudate, in corrispondenza delle pieghe della pelle e ogniqualvolta la pelle sia costretta in vestiti aderenti. Le infezioni della pelle possono essere limitate utilizzando le ciabatte all’interno degli spogliatoi o in piscina, cambiando i calzini e gli indumenti intimi ogni giorno, facendo asciugare bene le scarpe e mantenendo le zone umide del corpo asciutte e pulite.

Alcuni funghi sono maggiormente diffusi in alcune specifiche aree geografiche. Anche la visita di grotte o cave può aumentare il rischio di esposizione ad alcune spore. Alcune infezioni micotiche polmonari possono manifestarsi anche dopo mesi dall’esposizione all’agente patogeno, pertanto è bene sempre informare il proprio medico anche riguardo a viaggi effettuati in passato.

Molti dei segni e sintomi presenti nel caso d'infezioni polmonari, sono analoghi a quelli della tubercolosi. In genere il clinico può richiedere il test per la tubercolosi per escludere l’infezione da Mycobacterium tuberculosis (l’agente eziologico della tubercolosi), in presenza di particolari sintomi o condizioni di rischio.

Alcune si, ma la maggior parte persiste in assenza di un trattamento. Le infezioni polmonari e sistemiche possono peggiorare progressivamente fino a causare danno d’organo permanente pur in assenza di sintomi gravi. Alcune infezioni profonde possono essere letali in assenza di trattamento.

Si. Il trattamento deve essere mantenuto per lungo tempo anche dopo la scomparsa dei sintomi. Sebbene infatti alcune infezioni possano risolversi entro pochi giorni/settimane, altre possono richiedere anche mesi o anni di trattamento.