Proteina S e Proteina C

I test per la proteina C e per la proteina S sono due test utilizzati per la ricerca delle cause di alterazione dei meccanismi di controllo del sistema emostatico che portano a iperattivazione della coagulazione, come nel caso dell’embolia polmonare o della trombosi delle vene profonde (treomboembolismo venoso).

I test per la proteina C e per la proteina S misurano la loro attività (test funzionali) o quantità (test immunologici):

• I test funzionali per la proteina C ed S sono di solito richiesti, insieme ad altri test, in presenza di una tendenza alla eccessiva coagulazione (trombofilia), per valutarne la loro funzionalità. La trombofilia può essere dovuta ad una diminuita quantità di proteina C o S o, più raramente, a forme con funzionalità alterata.
• Sulla base dei risultati dei test funzionali, possono essere richieste anche la misura della concentrazione della proteina C e della proteina S libera (e talvolta totale), tramite l’utilizzo di test immunologici. Queste informazioni possono essere utili per determinare il tipo di deficit, la gravità e se questo è dovuto ad un difetto acquisito o ereditario. Nel caso in cui il deficit di proteina S o C sia dovuto ad un difetto ereditario, la misura della concentrazione proteine insieme a quella delle loro attività può fornire indicazioni riguardo lo stato di eterozigosi (una sola copia del gene mutato) o omozigosi (due copie del gene mutato) della malattia. Una mutazione in omozigosi nella proteina C o S è rara.

Il dosaggio delle proteine C ed S viene richiesto in seguito a:

• un episodio trombotico, soprattutto in soggetti relativamente giovani (meno di 50 anni)
• un episodio trombotico in siti inusuali, come nelle vene principali del fegato o dei reni o nei vasi dell’encefalo.
• episodi trombotici ripetuti
• episodi trombotici inspiegabili

La presenza di coaguli sanguigni o la terapia stessa possono influenzare la quantità delle proteine C ed S. Per questo motivo, è possibile richiedere i test solo dopo la stabilizzazione del paziente e dopo l’interruzione della terapia anticoagulante orale. Di conseguenza il clinico deve trattare il tromboembolismo venoso o la trombosi, eliminare il pericolo immediato di formazione di coaguli e prescrivere l’esame alcune settimane o mesi più tardi.

Se il test rileva una diminuzione della quantità o dell’attività della proteina C o della proteina S, è necessario ripeterlo nuovamente prima di formulare una diagnosi. Nel caso in cui venga identificato un disordine acquisito, i livelli di proteina C ed S possono essere testati nuovamente in maniera saltuaria, al fine di valutare una eventuale progressione o risoluzione della patologia.

I test della proteina C e S possono essere richiesti anche nel caso di neonati con disordini della coagulazione, come la coagulazione intravascolare disseminata (CID) o la Purpura Fulminans.

Questi test possono essere richiesti nel caso in cui un paziente, in particolare se affetto da tromboembolismo venoso in giovane età, ha strette relazioni di parentela con soggetti con comprovato deficit ereditario di proteina C o proteina S.

Attività e quantità normali di proteina C e di proteina S indicano, di solito, una buona regolazione della coagulazione.

Livelli elevati di proteina C e Proteina S non sono di solito associati a problemi di tipo medico, pertanto non vengono considerati clinicamente rilevanti.

Bassi livelli di proteina C o proteina S possono portare ad un incremento del rischio di sviluppare un coagulo che ostacola il flusso sanguigno nelle vene (tromboembolismo venoso TEV).

• L’entità del rischio dipende da quanto la proteina è malfunzionante o carente.
• Bassi livelli di proteina C o S possono dipendere da: un’insufficiente produzione da parte dell’organismo, un eccessivo consumo o dalla produzione di proteine che non funzionano correttamente
• La presenza di deficit quantitativi o di alterazioni funzionali della proteina C o S può essere causata da carenze acquisite o, più raramente, ereditarie.

Deficit acquisiti

Le condizioni che causano una diminuzione dei livelli di proteina C e proteina S nel corso della vita (non presente alla nascita) possono essere lievi e temporanee (come la gravidanza), avere una gravità variabile ed essere di tipo acuto, cronico o progressivo. Di seguito sono riportati alcuni esempi:

• entrambe queste proteine sono di sintesi epatica e dipendono dalla vitamina K. Per questo motivo, bassi livelli possono essere imputabili a:
• malattie epatiche
• deficit di vitamina K
• terapia anticoagulante con warfarin (Coumadin®), che interagisce con la vitamina K
• altre patologie,
  • coagulazione intravascolare disseminata (CID), che determina la comparsa di manifestazioni emorragiche e trombotiche contemporaneamente in più organi, con conseguente consumo dei fattori della coagulazione (incluse la proteina C e la proteina S), ad un ritmo aumentato.
  • gravi infezioni
  • patologie infiammatorie
  • patologie renali
  • tumori e alcuni trattamenti chemioterapici
  • HIV
• gravidanza

Deficit ereditari

Sebbene le mutazioni a carico dei geni che codificano per la proteina C e d S siano rare, nel caso in cui siano presenti possono comportare:

• diminuzione della produzione di proteina C o proteina S
• produzione di proteina C o S anomale che non sono in grado di funzionare correttamente
• produzione di proteina S anomala che viene eliminata troppo velocemente dall’organismo, come nel deficit di tipo 3

Le mutazioni a carico dei geni codificanti per la proteina C o S sono indipendenti le une dalle altre e di solito non sono presenti contemporaneamente. Le mutazioni inoltre possono essere presenti su una sola copia del gene (eterozigosi) o su entrambe le copie del gene (omozigosi). In caso di mutazioni in eterozigosi, è presente solo un rischio moderatamente aumentato di sviluppare trombosi e/o tromboembolismo venoso, mentre in caso di mutazioni in omozigosi (più rare) sia per la proteina C che per la proteina S, si possono sviluppare gravi condizioni di ipercoagulazione (purpura fulminans o CID nei neonati) che richiedono una vigilanza per la comparsa di eventuali eventi trombotici per tutto il corso della vita.

Nel caso in cui venga confermato un disordine di tipo ereditario, è necessario che il clinico segnali questa condizione ogni qualvolta il paziente sia a rischio aumentato di trombosi, come nel caso di interventi chirurgici, chemioterapia per il cancro o assunzione di contraccettivi orali.

I deficit in eterozigosi di proteina S possono essere associati a tre tipi di deficit ereditari di proteina S. I pazienti con deficit ereditari di proteina S presentano un rischio 10 volte aumentato di sviluppare tromboembolismo venoso. I tipi di deficit sono riportati nella tabella sottostante; i tipi più comuni sono quello di tipo 1 e 3.

In presenza di deficit concomitanti di altri inibitori fisiologici della coagulazione, come l’antitrombina, o di mutazioni ereditarie come quelle che determinano la formazione del Fattore V di Leiden o della Protrombina 20210, la carenza di proteina C ed S risulta più grave.

Il clinico può richiedere ulteriori esami per approfondire eventuali altre cause di disordini della coagulazione (emorragie o trombosi), come la presenza di patologie epatiche, il deficit di vitamina K o il cancro.

Esempi di test che possono essere richiesti in caso di manifestazioni trombotiche includono:

• Antitrombina
• Lupus anticoagulante e altri anticorpi antifosfolipidi, come supporto alla diagnosi della Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi (APS)
• Mutazione del Fattore V di Leiden o della protrombina 20210 (PT 20210)

Se non si è verificato un episodio trombotico potrebbe non essere necessario un trattamento; altrimenti, può essere prescritta una terapia anticoagulante standard. Questa impedisce che il trombo si ingrandisca mentre l'organismo lo riassorbe lentamente, oltre a prevenire la formazione di nuovi trombi.

Rilevare e trattare l’eventuale presenza di altre patologie ed evitare fattori di rischio come il fumo possono ridurre il rischio di trombosi.

Se necessario può essere somministrato plasma fresco congelato, contenente proteina C ed S, come metodo preventivo a breve termine (ad esempio prima di un intervento chirurgico), ma questo trattamento non può essere adottato in maniera abituale.

Un concentrato di proteina C è stato approvato dalla FDA nel 2007 per l'uso in pazienti con deficit grave di proteina C. Viene utilizzato per il trattamento nei neonati che soffrono di grave deficit di proteina C e sviluppano porpora fulminante; tuttavia, il suo uso in altre fasce di età rimane controverso.

In caso di pazienti sottoposti a terapia con anticoagulanti orali, il clinico e il laboratorista esperto in coagulazione devono decidere insieme se i test per la proteina C e/o S possano essere effettuati e siano correttamente interpretabili. I farmaci anticoagulanti possono infatti alterare i risultati dei test per il dosaggio funzionale della proteina C e della proteina S o anche alterare i valori dei test quantitativi immunologici. Per questo motivo potrebbe essere richiesta la sospensione del trattamento per un breve periodo prima dell’esecuzione del test.

Non direttamente. In caso di carenze dovute ad una condizione temporanea (gravidanza o infezione), i livelli di proteina C e/o S torneranno ai valori normali autonomamente. In altre situazioni, come in presenza di una patologia epatica o deficit di vitamina K, queste condizioni devono essere tenute sotto controllo. In presenza di deficit ereditari di proteina C o S o di loro disfunzioni, il clinico provvede a fornire le informazioni necessarie alla diminuzione di altri fattori di rischio trombotico. Potrà essere richiesto di non fumare ed evitare l’uso di contraccettivi orali.

Non necessariamente. Uno screening di routine non è raccomandato perché la penetranza dei geni è bassa. Questo significa che, pur in presenza di una mutazione genetica, potrebbero non esserci mai problemi coagulativi. Tuttavia, in caso di storia familiare con trombosi giovanili o gravi deficit di proteina C o S, il clinico può richiedere questo tipo di approfondimenti.

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