Anticorpi anti - complesso PF4/Eparina

In pazienti sottoposti a terapia eparinica, in presenza di una diminuzione significativa del numero di piastrine (trombocitopenia), in particolare se in presenza di coaguli di sangue (trombosi).

Il campione

Un campione di sangue venoso prelevato dal braccio.

La preparazione

No, nessuna.

L’Esame

La trombocitopenia indotta da eparina è una complicanza a carattere autoimmune del trattamento con eparina (farmaco anticoagulante), che può determinare la diminuzione del numero di piastrine nel sangue contestualmente all’aumento del rischio trombotico. Questo test rileva e misura gli anticorpi che possono essere prodotti da alcuni pazienti durante e dopo il trattamento con eparina.

L’eparina è un farmaco anticoagulante somministrato per via endovenosa o intramuscolo con lo scopo di prevenire la formazione di trombi (profilassi antitrombotica) o come trattamento dei pazienti con trombosi, per diminuire l’estensione dei trombi (terapia antitrombotica). Spesso viene somministrata durante gli interventi chirurgici, come il bypass cardiopolmonare, durante i quali il rischio di sviluppare trombi è elevato. Infine, piccole quantità di eparina vengono spesso utilizzate per i lavaggi di cateteri e flebo, al fine di evitare la formazione di coaguli al loro interno.

Talvolta, nei pazienti trattati con eparina, il farmaco si combina con una proteina prodotta dalle piastrine, chiamata fattore piastrinico 4 (PF4), formando un complesso. In alcuni pazienti, il sistema immunitario riconosce questo complesso PF4-eparina come “estraneo” e, di conseguenza, produce un anticorpo diretto contro di esso (anticorpo anti-PF4/eparina). Questo complesso (anticorpo/PF4/eparina) è in grado di attivare le piastrine, portando alla loro aggregazione e alla diminuzione del loro numero (trombocitopenia). Questa sintomatologia clinica è nota con il nome di trombocitopenia indotta da eparina (HIT). In corso di HIT è possibile anche sviluppare nuovi eventi trombotici o assistere ad un peggioramento della trombosi in atto, una complicanza potenzialmente letale dell’assunzione di eparina.

Le piastrine sono frammenti cellulari e costituiscono una componente importante del sistema emostatico. La rottura di un vaso sanguigno e la conseguente perdita di sangue comporta l’attivazione delle piastrine in corrispondenza del sito della lesione e la successiva attivazione dei fattori della coagulazione, al fine di promuovere la formazione del coagulo e l’interruzione dell’emorragia.

Non tutti i pazienti in trattamento con eparina producono anticorpi anti-PF4/eparina, e non tutti gli anticorpi anti-PF4/eparina determinano la diminuzione del numero di piastrine. Infatti, questo si verifica in circa l’1%-5% dei pazienti con anticorpi anti-PF4/eparina.

Nei pazienti con trombocitemia indotta da eparina, gli anticorpi anti-PF4/eparina legano i complessi PF4-eparina ed attivano le piastrine, tramite il legame del complesso al recettore per la porzione Fc delle immunoglobuline espresso sulla superficie delle stesse. L’attivazione delle piastrine determina il rilascio ulteriore di PF4.
Si avvia così un ciclo che può portare ad una caduta rapida e significativa (ad esempio del 50% o più) del numero di piastrine nel sangue.
Solitamente, la diminuzione del numero di piastrine si traduce in un maggior rischio di sanguinamento. Tuttavia, in corso di HIT, l’attivazione delle piastrine operata dagli anticorpi anti-eparina/PF4 può paradossalmente portare alla progressiva formazione di nuovi coaguli di sangue, sia a livello arterioso che venoso
La trombosi indotta da anticorpi anti-PF4/eparina è presente in circa il 30-50% dei pazienti con anticorpi anti-PF4/eparina e trombocitopenia

Questa condizione clinica, caratterizzata dalla presenza di anticorpi anti-PF4/eparina, bassa conta piastrinica ed eccessiva tendenza alla coagulazione, viene formalmente chiamata trombocitopenia immuno-mediata indotta da eparina di tipo II (HIT II). Si verifica solitamente dopo circa 5-10 giorni dall’inizio della terapia eparinica, ma può svilupparsi anche più rapidamente (entro 1-2 giorni) se sono già presenti anticorpi anti-PF4/eparina dovuti ad un trattamento eparinico eseguito entro i 3 mesi precedenti.
Esiste anche una forma di HIT non immuno-mediata (HIT di tipo I) che si verifica nel caso in cui l’eparina si leghi direttamente alle piastrine, provocandone l’attivazione. Questa condizione clinica è più comune rispetto a quella di tipo II, ma è transitoria e di solito più lieve.

Come e Perchè

Quali informazioni è possibile ottenere?

Il test per la ricerca degli anticorpi anti-PF4/eparina (anticorpi HIT), viene eseguito per rilevare la presenza di anticorpi in grado di svilupparsi in alcuni pazienti sottoposti a trattamento eparinico (terapia o profilassi). Questo esame consente di diagnosticare la trombocitopenia immuno-mediata indotta da eparina (HIT tipo II) in pazienti con una bassa conta piastrinica (trombocitopenia) ed una tendenza eccessiva alla coagulazione (trombosi).

Non tutti i pazienti positivi per gli anticorpi anti-PF4/eparina sviluppano la HIT di tipo II. Pertanto, questo test deve essere eseguito nei soggetti con moderata/elevata probabilità di avere la HIT di tipo II, sulla base delle informazioni riguardanti la tempistica di utilizzo dell’eparina, della presenza di trombocitopenia significativa e della tendenza alla trombosi. Solitamente, questo esame viene richiesto in seguito al riscontro di trombocitopenia in pazienti trattati con eparina e può essere seguito da esami aggiuntivi, come i test funzionali, utili per la conferma diagnostica.
I test funzionali, come ad esempio il test di rilascio della serotonina (SRA) o la misura dell’attivazione piastrinica indotta da eparina (HIPA), sono maggiormente specifici per la HIT di tipo II, ma la loro esecuzione richiede più tempo, sono tecnicamente più complessi e non ampiamente disponibili. Questi test misurano l’effetto del plasma del paziente sospettato di HIT sulla funzionalità di piastrine “normali” prelevate da donatori sani.

Quando viene prescritto?

Poiché la presenza di anticorpi anti-eparina/PF4 non porta necessariamente allo sviluppo di HIT di tipo II, il test viene di solito richiesto solo nel caso in cui vi sia il sospetto clinico di trombocitopenia indotta da eparina.

La probabilità di una persona di avere la HIT di tipo II viene calcolata tramite un sistema di punteggio pre-test. Questo include:

Il grado di trombocitopenia (diminuzione delle piastrine del 50% o più rispetto al livello pre-terapia con eparina)
Il momento della diminuzione della conta piastrinica (tipicamente 5-10 giorni dopo la prima somministrazione di eparina o 2 giorni dopo la reintroduzione dell’eparina se utilizzata nei tre mesi precedenti)
La presenza di nuovi coaguli di sangue (trombi) e/o lesioni in corrispondenza del sito di iniezione dell’eparina
L’esclusione di altre cause di trombocitopenia

I pazienti con un’elevata probabilità di avere la HIT di tipo II sulla base di questo sistema di punteggi vengono sottoposti all’esame per la ricerca degli anticorpi anti-PF4/eparina.
Generalmente, viene eseguito per primo un test immunoenzimatico (EIA) che rileva la presenza di anticorpi anti-PF4/eparina. Nel caso in cui il test EIA fornisca un risultato negativo ma il sospetto clinico permanga, possono essere richiesti i test funzionali quali il test di rilascio della serotonina (SRA) o il test di attivazione piastrinica indotta da eparina (HIPA).

Cosa significa il risultato del test?

Nei pazienti con bassa probabilità di avere HIT di tipo II, la probabilità di risultati falsamente negativi o falsamente positivi è alta. Pertanto, per l’interpretazione dei risultati del test è necessario considerare il livello di probabilità del paziente di avere effettivamente la trombocitopenia indotta da eparina.

Se in un paziente trattato per 5-10 giorni con eparina, con una conta piastrinica diminuita del 50% o più e in presenza di nuovi trombi viene rilevata la presenza di anticorpi anti-PF4/eparina, allora è altamente probabile che il paziente abbia una trombocitopenia indotta da eparina di tipo II.

La presenza di anticorpi anti-PF4/eparina in un paziente già precedentemente trattato con eparina nei tre mesi precedenti e che abbia sviluppato la trombocitopenia entro uno o due giorni dall’inizio della nuova terapia eparinica, indica la presenza di trombocitopenia indotta da eparina di tipo II.

Se il test per la ricerca di anticorpi anti-PF4/eparina è positivo in una persona con segni clinici di HIT, allora è altamente probabile che quella persona sia effettivamente affetta da trombocitopenia da eparina di tipo II.

Se il test è negativo per gli anticorpi anti-PF4/eparina, allora è improbabile che il paziente sia affetto da trombocitopenia indotta da eparina. La presenza di un risultato negativo anche al test utilizzato per la conferma indica con buona probabilità che i sintomi del paziente sono riconducibili ad altre cause.

C’è altro da sapere?

Nei pazienti in trattamento eparinico può svilupparsi anche la trombocitopenia indotta da eparina di tipo I (HIT I). Questa, rispetto alla HIT di tipo II, ha una sintomatologia più lieve, non è associata ad una reazione immunitaria ed è tipicamente priva di significato clinico.

Domande Frequenti

I pazienti che producono anticorpi HIT sviluppano necessariamente la HIT di tipo II?

No, la maggior parte delle persone che producono anticorpi anti-PF4/eparina non sviluppano trombocitopenia indotta da eparina di tipo II.

Quali altre condizioni possono causare trombocitopenia?

Esistono molte condizioni cliniche e patologie in grado di causare trombocitopenia; queste possono essere dovute alla diminuita capacità di produzione delle piastrine o all’aumento della distruzione delle stesse. Oltre all’eparina, esistono molti altri farmaci che possono causare trombocitopenia e la formazione di anticorpi antipiastrinici.

Il tipo e la quantità di eparina assunta possono influire sul rischio di sviluppare la HIT?

Nel trattamento dei pazienti possono essere utilizzati due tipi di eparina: l’eparina standard o non frazionata (ENF) e l’eparina a basso peso molecolare (EBPM). La HIT di tipo II può svilupparsi in qualunque paziente che abbia ricevuto ENF, in modo particolare in seguito ad un intervento chirurgico. Questa condizione clinica è rara nei bambini. L’eparina a basso peso molecolare (EBPM), invece, generalmente non determina lo sviluppo di HIT di tipo II, anche se questa eventualità non deve essere del tutto esclusa. È molto probabile che una persona che abbia sviluppato HIT di tipo II in seguito all’assunzione di ENF la sviluppi anche con l’assunzione di EBPM.
Sebbene sia un evento raro, è possibile che alcuni pazienti sviluppino anticorpi anti-PF4/eparina, anche solo in seguito all’esposizione delle piccole quantità di eparina utilizzata per il lavaggio dei cateteri endovenosi.

Il test per la ricerca di anticorpi anti-PF4/eparina può essere eseguito ambulatorialmente?

No, l’esecuzione del test richiede personale e strumentazioni specializzati e non è disponibile in tutti i laboratori.

Gli anticorpi HIT possono scomparire spontaneamente?

Generalmente, la concentrazione degli anticorpi anti-PF4/eparina diminuisce dopo diversi mesi, ma può aumentare nuovamente in caso di nuove somministrazioni di eparina.

Per quanto tempo dura di solito il trattamento con eparina?

Nella maggior parte dei casi il trattamento eparinico dura per un breve periodo, fino alla sua sostituzione con altri farmaci anticoagulanti (come il Coumadin). Le donne in gravidanza che dovessero averne bisogno, possono ricevere eparina a basso peso molecolare per un lungo periodo.

È necessario informare il proprio medico curante della presenza di anticorpi HIT?

Sì, questa informazione può essere molto importante per orientare le scelte del clinico nel caso in cui il paziente debba essere sottoposto a procedure particolari o debba ricevere dei trattamenti specifici.

Pagine correlate

In questo sito

Test

Emocromo

Piastrine

Funzionalità Piastrinica

Altrove sul web

Trombocitopenia (ITP, PTT) – Manuale MSD

American Society of Hematology: Blood Clots

MedlinePlus Medical Encyclopedia: Heparin Injection

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Mayo Clinic: Thrombocytopenia (low platelet count)

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Revisore: Dr. Benedetto Morelli – Consulente Emostasi presso Laboratorio SYNLAB – Castenedolo (BS); Coordinatore Gruppo di Studio Emostasi SIBioC

Anticorpi anti – complesso PF4/Eparina