Troponina

L'esame per la misura della troponina ad elevata sensibilità (hs-cTnI e hs-cTnT) è il test raccomandato dalle linee guida per la diagnosi clinica di danno cardiaco e IMA.  Generalmente, possono essere utilizzati senza distinzione i metodi sia per la misura di hs-cTnI che hs-cTnT. Infatti, nonostante che i limiti di riferimento per i metodi hs-cTnI e hs-cTnT siano differente, questi test di laboratorio forniscono la stessa informazione fisiopatologica e clinica. È importante quindi effettuare la misura di hs-cTnI e hs-cTnT sempre nello stesso laboratorio e conoscere esattamente i valori di riferimento del metodo hs-cTnI e hs-cTnT utilizzato per la misura (espressi come ng/L).

Talvolta, il test delle troponine viene usato per la diagnosi differenziale tra infarto cardiaco ed altri tipi di danno cardiaco o altre patologie caratterizzate da una sintomatologia simile, come il dolore toracico. I test possono anche essere utilizzati nel monitoraggio di individui affetti da angina in progressivo peggioramento.

La determinazione delle hs-cTnI e hs-cTnT è in genere prescritta dal medico curante o specialista insieme a quella degli altri biomarcatori cardio-specifici, cioè i peptidi natriuretici cardiaci, soprattutto i peptidi BNP e NT-proBNP. La misura combinata delle troponine cardiache e dei peptici natriuretici fornisce informazioni aggiuntive rispetto a quella di un singolo biomarcatore, quando si sospetti una malattia cardiovascolare. In particolare, un valore elevato dei peptidi natriuretici indica che la funzione cardiaca è sotto stress, mentre un valore elevato di hs-cTnI o hs-cTnT permette la diagnosi di danno cardiaco, cioè indica che lo stress è stato così grave o duraturo da produrre un danno cellulare al tessuto miocardico.

In generale, si effettua la misura delle troponine con metodi hs-cTnI e hs-cTnT quando si sospetta la presenza di un danno miocardico o si vuole valutare il rischio cardiovascolare in soggetti/pazienti con sospetto di malattia cardiaca e/o co-morbidità extra-cardiache. Il test della troponina viene prescritto come primo esame al pronto soccorso in caso di sospetto di infarto e viene ripetuto secondo precisi protocolli nelle ore successive.

I segni e sintomi riportati di seguito sono solo alcuni esempi di quelli che potrebbero essere riscontrati in corso di infarto del miocardio. E’ importante sottolineare che il dolore toracico, seppur frequente, non è necessariamente presente e che le donne, in maniera particolare, possono presentare segni e sintomi atipici.

• Dolore toracico, senso di oppressione, malessere (più frequente)
• Battito accelerato, aritmia
• Respiro corto e/o difficoltà respiratorie
• Affaticamento
• Nausea, vomito
• Sudore freddo
• Capogiri
• Stanchezza eccessiva
• Dolore che si irradia dal petto verso braccia, mandibola, collo, stomaco
   

Nei pazienti con angina stabile, il test della troponina può essere richiesto quando:

• I sintomi peggiorano
• I sintomi si manifestano anche a riposo
• I sintomi non si risolvono con il trattamento
   

Questi sono tutti segni di evoluzione dell’angina stabile in angina instabile, con un aumento del rischio di infarto o di altri problemi cardiaci gravi.

Talvolta, la misura dei livelli circolanti di hs-cTnI e hs-cTnT può essere richiesto per valutare i pazienti che hanno subito un intervento chirurgico che potrebbe compromettere la funzionalità cardiaca. Nei pazienti a rischio di sviluppare complicanze cardiache, i livelli di hs-cTnI e hs-cTnT devono essere misurati prima dell'intervento (per determinarne il valore basale) e successivamente monitorati al termine della procedura, al fine di rilevare eventuali danni o lesioni cardiache.

Il riscontro anche di un solo valore di hs-cTnI e hs-cTnT sopra il limite di riferimento è indicativo di danno miocardico. La presenza di concentrazioni significativamente elevate di hs-cTnI e hs-cTnT al di sopra del limite di riferimento e/o un aumento progressivo del risultato in test multipli eseguiti in maniera seriale in ore diverse in presenza di sintomi e segni clinici che suggeriscono una ischemia miocardica, indicano la presenza di un infarto miocardico. La concentrazione di hs-cTnI e hs-cTnT può aumentare entro 1 ora dal danno e rimanere tale per più giorni (mediamente 5-7 giorni).

Per la diagnosi di infarto sono tuttavia fondamentali anche le evidenze fornite da altri esami clinici specifici, soprattutto l'elettrocardiogramma (ECG) e l’ecocardiografia. Più che il singolo valore di hs-cTnI e hs-cTnT, è importante monitorare la variazione nella sua concentrazione nel corso di alcune ore dalla comparsa dei sintomi.

In persone affette da angina, l'aumento dei livelli di troponina può indicare un peggioramento della patologia e l'aumento del rischio di attacco cardiaco.

I livelli di troponina possono aumentare anche in seguito alla presenza di altre patologie come miocardite (infiammazione cardiaca), indebolimento del cuore (cardiomiopatia) o scompenso cardiaco congestizio, oltre che a seguito di patologie non correlate al cuore, come infezioni gravi, ipertensione polmonare (aumento della pressione sanguigna nelle arterie polmonari), embolia polmonare e malattie renali. L'affaticamento del cuore può anche essere causato da attività fisica intensa e dalla sindrome di Takotsubo, una sindrome cardiaca acuta che simula l'infarto miocardico. 

Livelli aumentati di troponina possono essere riscontrati anche in seguito a procedure mediche quali interventi cardiaci, interventi a cuore aperto o defibrillazione cardiaca. Il riscontro di valori normali di hs-cTnI e hs-cTnT, al momento dell'ingresso del paziente, tenendo conto del sesso e dell’età, e nelle ore successive, indica con molta probabilità l'assenza di danno cardiaco. I segni e sintomi presenti possono essere dovuti a cause non correlate al cuore.

I test hs-cTnI e hs-cTnT, attualmente in commercio, sono specifici per la misura delle troponine cardiache. Pertanto, non sono influenzati da alterazioni del muscolo scheletrico, come quelle presenti in seguito a danno muscolare dovuto ad incidenti, farmaci o iniezioni. La troponina può aumentare anche in seguito all'esercizio fisico intenso, ma in genere rimane sotto il limite di riferimento del metodo hs-cTnI e hs-cTnT e i livelli circolanti ritornato entro i limiti riscontrati prima dell’esercizio fisico entro 12-48 ore.

Raramente, è possibile trovare livelli normali di hs-cTnI e hs-cTnT in persone affette da danno cardiaco o, viceversa, livelli alterati in assenza di danno cardiaco. In tali casi si può sospettare una interferenza nella misura causata da qualche sostanza presente nel sangue del soggetto/paziente. In questi casi è indispensabile una stretta collaborazione tra medico curante e il laboratorio che ha effettuato il test per identificare la sostanza interferente.

Il termine infarto del miocardio indica la morte (danno irreversibile) delle fibrocellule del tessuto muscolare cardiaco (miocardiociti) dovuto ad ischemia cardiaca. Poiché non è sempre possibile determinare, utilizzando solo i segni e sintomi clinici del paziente, se vi sia un infarto ischemico del miocardio, il termine più generico è sindrome coronarica acuta. Quindi, la definizione di Sindrome Coronarica Acuta (SCA) è più ampia ed articolata di quella di IMA, poiché comprende tutti i pazienti con sintomi riconducibili ad un'ischemia miocardica (carenza di ossigeno a livello del tessuto cardiaco) che hanno un infarto miocardico acuto o che sono ad elevato rischio disviluppare necrosi cardiaca nell'immediato futuro.

Nella maggior parte dei casi, l’infarto comincia con una sensazione di pressione forte o dolore al petto, che spesso si estende al collo o al braccio sinistro. E’ possibile che il paziente colpito abbia difficoltà respiratorie, che si senta stanco o che sudi freddo.

Solitamente l’infarto si manifesta in seguito all'ostruzione di uno dei vasi sanguigni (chiamati arterie coronarie) che portano il sangue al cuore. Ciò accade per la formazione di un coagulo in un vaso che spesso è già parzialmente bloccato per la presenza di aterosclerosi. L’ostruzione può manifestarsi gradualmente negli anni a causa del progressivo deposito delle placche lipidiche sulle pareti dei vasi. Queste placche restringono e induriscono le arterie e possono rompersi all’improvviso, bloccando totalmente l’arteria.

Il dolore toracico può essere causato da molte patologie/condizioni cliniche e non è possibile capire dal tipo di dolore se il paziente stia avendo o meno un infarto. Alcune persone che riferiscono di avere dolore toracico sono in realtà affette da tensione muscolare, bruciore di stomaco o altri fastidi che coinvolgono lo stomaco e l’esofago, stress emotivo e problemi polmonari. Il dolore toracico che sopraggiunge durante l’esercizio fisico, lo sforzo intenso o un periodo di stress, e dura pochi minuti, per poi scomparire col riposo è spesso causato dall’angina. Una forma relativamente rara di dolore toracico può essere dovuta a gravi spasmi cardiaci temporanei, chiamati angina variabile. Questi spasmi di solito sopraggiungono durante la notte, mentre la persona riposa, e possono provocare dolore intenso ma passeggero.

Se il dolore toracico permane più a lungo di qualche minuto, specialmente a riposo, è opportuno consultare immediatamente il medico.

Alcune persone non sono sicure di avere un infarto. Tuttavia, anche in caso di dubbio, è raccomandato non aspettare ma chiedere immediatamente aiuto. Un intervento immediato in caso di attacco cardiaco consente di limitare i danni e aumenta la probabilità di sopravvivenza.

Non sempre sono presenti i segni e sintomi tipici, come il dolore toracico. Nelle donne i sintomi sono spesso più lievi e aspecifici. In alcuni casi l'attacco cardiaco è improvviso, mentre in altri l'esordio è progressivo. I segni e sintomi, che possono essere variabili e altalenanti, includono:

• Dolore toracico, senso di oppressione
• Tachicardia, aritmia
• Nausea, vomito, dolore allo stomaco
• Sudorazione
• Improvvisa mancanza di fiato
• Difficoltà respiratorie
• Capogiro
• Alterazione della pressione arteriosa
• Stanchezza
• Dolore in altre aree come la schiena, una o entrambe le braccia, mascella o collo

Per la valutazione clinica iniziale del rischio di infarto possono essere richiesti ulteriori test, quali emocromo, dosaggio di magnesio, creatinina, glucosio, elettroliti e azotemia ed esami di diagnostica per immagini come
l'elettrocardiogramma (ECG), un esame che registra l'attività elettrica del cuore.

Il test della troponina con metodi hs-cTnI e hs-cTnT è un test estremamente affidabile per individuare eventuali problemi cardiaci e stabilire la diagnosi di danno cardiaco e di IMA. Tuttavia, possono verificarsi risultati falsamente negativi e falsamente positivi.

Molto raramente è possibile trovare livelli normali di hs-cTnI e hs-cTnT in persone con danno cardiaco. I falsi negativi corrispondono a livelli al di sotto del limite di riferimento del metodo in pazienti che invece hanno un danno cardiaco. 

Le più frequenti cause di falsi negativi riscontrabili con i metodi hs-cTnI e hs-cTnT sono: 

• Il valore del metodo di riferimento prese in considerazione per la misura della hs-cTnI e hs-cTnT può essere non accurato. È importante sottolineare che per la misura di hs-cTnI i valori di riferimento devono essere espressi in accordo con il sesso (le donne presentano valori inferiori rispetto agli uomini). In genere, per la misura della hs-cTnT si utilizza, invece, un unico valore di riferimento identico per entrambi i sessi. In età pediatrica i valori di riferimento, sia per hs-cTnI che hs-cTnT, sono più elevati nell’ età neonatale per poi diminuire progressivamente fino all’ adolescenza, e sono, quindi, differenti da quelli indicati per gli adulti (età > 18 anni).
• In alcuni pazienti con dolore toracico i valori di hs-cTnI e hs-cTnT possono impiegare alcune ore per superare il valore di riferimento del metodo anche in presenza di un danno cardiaco acuto. Pertanto, nel caso in cui il test sia eseguito troppo precocemente, i valori di hs-cTnI e hs-cTnT potrebbero essere inferiori al limite di riferimento. Generalmente, per escludere un risultato falsamente negativo, i livelli di hs-cTnI e hs-cTnT devono essere misurati nuovamente nell'arco di 2-12 ore per identificare un incremento dei valori.
• Presenza di sostanze interferenti nel sangue del soggetto/pazienti. In particolare, in questi ultimi anni si è diffusa l’assunzione di integratori contenenti biotina (vitamina B8). I multivitaminici e gli integratori alimentari che contengono biotina possono causare interferenza nella misura di alcuni metodi hs-cTnI e hs-cTnT. Pertanto, è necessario informare il clinico circa la loro assunzione. Esistono altre sostanze (oltre alla biotina) assunte dal paziente e anche molecole endogene (soprattutto auto-anticorpi e anticorpi eterofili) che possono interferire nella misura di hs-cTnI e hs-cTnT. È quindi necessaria una stretta collaborazione tra il medico curante e il laboratorio per sospettare prima e identificare poi, la presenza di queste sostanze interferenti nel sangue del soggetto/paziente che ha eseguito il test hs-cTnI e hs-cTnT. È importante sottolineare che le interferenze sono strettamente metodo-specifiche; per cui, una buona norma, quando si sospetta la presenza di interferenza con un metodo hs-cTnI o hs-cTnT, è quella di misurare il campione del soggetto/paziente con metodi diversi per rilevare i test che sono più soggetti alla interferenza e quelli che, invece, non sono per niente interferiti.