Noto anche come
Clearance della creatinina urinaria
CRCL
Clearance della creatinina
Nome ufficiale
Creatinina Clearance
Ultima Revisione:
Ultima Modifica: 29.09.2021.
In Sintesi
Perché Fare il Test?

Principalmente, per stimare la velocità di filtrazione glomerulare (eGFR), eseguita routinariamente per valutare la funzionalità renale; come ausilio per lo screening, diagnosi e monitoraggio delle malattie renali.

Diagnosi

Il test della clearance della creatinina può essere prescritto come supporto alla diagnosi delle patologie renali, in presenza di sintomi correlati. Alcuni esempi di sintomi includono cambiamenti nella minzione, prurito, perdita di appetito e gonfiore alle estremità. Inoltre, l’esame può essere richiesto in pazienti affetti da patologie renali che manifestano sintomi aspecifici, come l’affaticamento.

Screening

La clearance della creatinina può essere utilizzata per lo screening della popolazione affetta da patologie croniche, come diabete e ipertensione, correlate con il rischio di sviluppare malattie renali, o per soggetti con storia familiare di malattie renali croniche (CDK). Questo esame consente di stabilire la diagnosi precoce delle malattie renali, prima della manifestazione franca dei sintomi.

Nella maggior parte dei casi, lo screening iniziale consiste nella misura della creatinina sierica, utilizzata per il calcolo dell'eGFR. Tuttavia, è possibile utilizzare la clearance della creatinina nel caso in cui l’analisi del sangue fornisca risultati anomali o in pazienti nei quali la misura della creatinina plasmatica può non risultare affidabile, quali soggetti che seguono una dieta particolarmente ricca o povera in proteine o appartenenti agli estremi delle classi di peso corporeo. In queste circostanze, confrontare la concentrazione della creatinina nel sangue con quella nell’urina fornisce informazioni più affidabili in merito alla funzionalità renale.

Monitoraggio

La clearance della creatinina può essere utilizzata per valutare le variazioni della funzionalità renale nel tempo. Questo può essere utile nelle seguenti circostanze:

  • In seguito alla diagnosi di malattia renale, per contribuire a monitorare l’andamento della patologia 
  • Prima e dopo l’inizio del trattamento della malattia renale, per valutare l’efficacia della terapia
  • Per il monitoraggio dei pazienti che assumono farmaci potenzialmente tossici per i reni, al fine di individuare eventuali lesioni renali o una funzionalità renale anomala
Quando Fare il Test?

In presenza di segni e sintomi riconducibili ad una patologia o a un danno renale; quando si sospetta la presenza di una patologia che compromette la funzionalità renale, come un’ostruzione o un’insufficienza acuta o cronica, o una disfunzione dovuta ad altre cause, come uno scompenso cardiaco congestizio; in pazienti che assumono farmaci potenzialmente tossici per i reni; in pazienti con patologie croniche, quali diabete ed ipertensione, che predispongono al rischio di sviluppare malattie renali.

Che Tipo di Campione Viene Richiesto?

Un campione di sangue venoso prelevato da un braccio e un campione di urina raccolta nell’arco di 24 ore.

Il Test Richiede una Preparazione?

No, nessuna.

L’Esame

La creatinina è un prodotto di scarto dei muscoli proveniente dal metabolismo di una molecola chiamata creatina. La creatina partecipa alle reazioni metaboliche che producono l’energia necessaria per la contrazione muscolare. La quantità di creatinina prodotta dipende dalla massa muscolare dell’individuo e viene prodotta dall’organismo in modo relativamente costante. La clearance della creatinina misura le concentrazioni di creatinina sia nel sangue che nel campione di urina raccolta nelle 24 ore, per calcolare la concentrazione di creatinina che passa dal sangue all’urina e fornire una stima della funzionalità renale e della velocità di filtrazione glomerulare.

Quasi tutta la creatinina è escreta dai reni, perciò la concentrazione nel sangue è di solito un buon indicatore della funzionalità renale. La compromissione della funzionalità renale determina una ridotta escrezione della creatinina, con conseguente aumento dei suoi livelli nel sangue.

I reni sono una coppia di organi con la caratteristica forma a fagiolo, localizzati nella parte inferiore della gabbia toracica al lato sinistro e destro della schiena. Sono composti da circa un milione di nefroni, le unità funzionali in cui avviene la filtrazione del sangue. In ogni nefrone il sangue viene continuamente filtrato attraverso un gruppo di vasi sanguigni che formano una matassa, chiamata glomerulo. Questa struttura permette il passaggio di acqua e piccole molecole, mentre trattiene le cellule del sangue, le proteine come l'albumina e le molecole più grandi. Ad ogni glomerulo sono attaccati dei tubi (tubuli), che raccolgono i liquidi e le molecole che passano attraverso il glomerulo e riassorbono ciò che può essere riutilizzato dall'organismo. I prodotti di scarto rimanenti sono eliminati sotto forma di urina.

La concentrazione di creatinina rimossa dal sangue dipende sia dalla capacità filtrante dei glomeruli che dalla velocità con cui il sangue giunge ai reni. Il calcolo della clearance della creatinina contribuisce a valutare questi parametri comparando le concentrazioni di creatinina nel sangue e nell'urina, per ottenere una stima calcolata della velocità di filtrazione glomerulare, nota come eGFR.

La clearance della creatinina viene calcolata moltiplicando la concentrazione di creatinina nell’urina (creatininuria) per il volume di urina prodotta nell’arco della giornata (diuresi delle 24 ore) e dividendo per la concentrazione di creatinina nel sangue (creatininemia). Il valore finale viene espresso in millilitri di sangue al minuto (mL/min). Dal momento che la concentrazione di creatinina prodotta dipende dalla massa muscolare, alcuni calcoli utilizzano un fattore di correzione che tiene conto della superficie corporea. Solitamente, la misura della creatinina viene riportata come mL/min per 1,73 m2.

Gli intervalli di riferimento dipendono da molteplici fattori, quali l’età e il sesso del paziente, la popolazione di riferimento e il metodo utilizzato per l’esecuzione dell’esame. Il risultato numerico di un test può pertanto avere significati diversi in laboratori differenti.

Per queste ragioni, nel presente sito web non vengono riportati gli intervalli di riferimento. Per la valutazione dei risultati dei test, Lab Tests Online raccomanda di riferirsi ai valori di riferimento forniti dal laboratorio nel quale questi sono stati eseguiti. Gli intervalli di riferimento di ciascun test sono riportati sul referto di laboratorio, accanto al nome ed al risultato dello stesso. Per alcuni esempi clicca qui.

Per maggiori informazioni si rimanda agli articoli: Gli Intervalli di Riferimento ed il loro Significato e Comprendere il Referto di Laboratorio.

Se il sottoporsi alle analisi mediche provoca stati d'ansia o di disagio, si consiglia di leggere uno o più di questi articoli:

Come fare fronte alla paura, al disagio ed all'ansia da test, Suggerimenti sui test ematici, Suggerimenti per aiutare i bambini ad affrontare un test medico, Suggerimenti per aiutare l'anziano ad affrontare un test medico.

Un altro articolo, Il prelievo ematico: Breve viaggio nel laboratorio, chiarisce le modalità di prelievo del campione ematico.

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Come e Perché
  • Quali informazioni è possibile ottenere?

    La clearance della creatinina viene utilizzata come supporto nel valutare la velocità e l’efficienza della filtrazione renale.

    Nei pazienti affetti da patologie renali croniche o da scompenso cardiaco congestizio (che diminuisce la velocità di filtrazione renale), questo esame può essere prescritto per monitorare la progressione della malattia e valutarne la gravità. Inoltre, può essere utilizzata per determinare la necessità di sottoporsi a dialisi.

  • Quando viene prescritto?

    La clearance della creatinina può essere prescritta per valutare la capacità di filtrazione renale o in seguito al riscontro di risultati anomali ai test di funzionalità renale. In tal caso, il confronto tra concentrazione di creatinina sierica ed urinaria può contribuire a confermare i risultati degli esami inziali.

    Inoltre, l’esame può essere prescritto in presenza di segni e sintomi riconducibili ad una malattia renale, quali:

    • Gonfiore, in particolare attorno agli occhi o al volto, ai polsi, all’addome, alle cosce o alle caviglie
    • Urine schiumose, che presentano sangue al loro interno o color caffè
    • Scarsa produzione di urina
    • Problemi ad urinare, sensazione di bruciore o emissioni anomale durante la minzione, cambiamenti nella frequenza della minzione, in particolare di notte
    • Dolore ai fianchi, sotto le costole, vicino alla localizzazione dei reni
    • Ipertensione (pressione arteriosa alta)
    • Sangue e/o proteine nell’urina
       

    La clearance della creatinina può anche essere prescritta ad intervalli regolari in pazienti con diagnosi di malattia renale o in presenza di un diminuito apporto di sangue ai reni dovuto ad altre patologie, come nello scompenso cardiaco congestizio.

  • Cosa significa il risultato del test?

    La clearance della creatinina viene riportata come mL/min per 1,73 m2.

    Oltre alla clearance della creatinina, i risultati dell’esame dovrebbero riportare anche i valori di:

    • Creatinina sierica; la quantità di creatinina nel sangue, misurata in milligrammi per decilitro (mg/dl)
    • Creatinina urinaria; la quantità di creatinina nell’urina, misurata in milligrammi per decilitro
    • Volume urinario; la quantità totale di urina raccolta nell’arco di 24 ore, misurata in litri (L)

    Ognuna di queste misurazioni viene utilizzata per il calcolo della clearance della creatinina. Il referto dell’esame può inoltre riportare la stima della velocità di filtrazione glomerulare (eGFR), che si riferisce alla quantità di sangue filtrata dai glomeruli al minuto. Il test della clearance della creatinina è uno dei metodi utilizzati per valutare l'eGFR.

    La clearance della creatinina non ha intervalli di riferimento standard, pertanto i risultati del test devono essere interpretati contestualmente allo stato di salute del paziente ed alla presenza di eventuali sintomi di malattie renali.

    La riduzione della clearance della creatinina può suggerire la presenza di disfunzione della filtrazione renale, talvolta evidenziabile da una bassa velocità di filtrazione glomerulare. Alterazioni nella funzionalità renale possono essere causate dalla presenza di lesioni o patologie renali, così come dalla presenza di varie condizioni cliniche che compromettono la funzionalità renale, quali insufficienza cardiaca e disidratazione.

    Meno frequentemente, la clearance della creatinina può rivelarsi elevata. Questo valore indica un aumento nella velocità di filtrazione del sangue, che può verificarsi in gravidanza o nei soggetti diabetici.

    Anche se la clearance della creatinina rientra nell’intervallo di riferimento, la funzionalità renale non è necessariamente normale. Ulteriori fattori che possono interferire con l’interpretazione di un risultato normale includono:

    • In risposta a una lesione, le cellule renali possono incrementare l’attività di filtrazione, impedendo di rilevare eventuali condizioni sottostanti tramite il test della clearance della creatinina
    • La creatinina escreta con l’urina non deriva totalmente dalla filtrazione glomerulare; bensì, circa il 10-20% deriva dalla secrezione tubulare, il processo renale che regola il riassorbimento dell'acqua nel sangue e la rimozione dei prodotti di scarto. Poiché la clearance della creatinina si basa sulla misura della creatinina nell’urina, sovrastima la velocità di filtrazione renale di circa il 10-20%
    • In caso di malattia renale lieve, l’alterazione dei livelli di creatinina può non essere sufficiente a determinare l’uscita della clearance della creatinina dagli intervalli di riferimento
    • Fattori individuali come la massa muscolare, la dieta e l’assunzione di farmaci possono influenzare i livelli di creatinina.

    I risultati della clearance della creatinina devono essere interpretati contestualmente ai fattori sopraelencati, oltre che alla storia clinica del paziente ed ai risultati degli altri esami.

  • C’è altro da sapere?

    Solitamente, i pazienti con un solo rene malato riportano una clearance della creatina normale, poiché il rene funzionante compensa aumentando la velocità di filtrazione.

    La clearance della creatinina tende a decrescere con l’avanzare dell’età, in quanto la filtrazione renale diminuisce di circa l'1% ogni anno dopo i 40 anni.

    Alcuni farmaci, come aminoglicosidi, cimetidina, cisplatino e cefalosporine, possono diminuire la misura della clearance della creatinina. I diuretici possono invece aumentare il risultato.

Modalità del test
Prima del test

Può essere richiesto di astenersi dal mangiare carne cotta nelle 24 ore precedenti al test poiché può aumentare la concentrazione di creatinina.

È opportuno informare il medico in merito all'assunzione di farmaci o integratori, poiché alcuni di essi possono interferire con i livelli di creatinina. Potrebbe essere necessario interrompere l'assunzione dei farmaci per un certo periodo di tempo prima di eseguire il test.

È importante seguire le indicazioni fornite circa la corretta raccolta del campione di urina, al fine di evitare eventuali contaminazioni.

Durante il test

Il test della clearance della creatinina prevede il prelievo di un campione di sangue e di un campione di urina delle 24 ore.

Solitamente, il campione di sangue viene prelevato da una vena del braccio. Durante il prelievo viene posizionato il laccio emostatico nella parte superiore del braccio, per favorire il reperimento della vena. Per prevenire eventuali infezioni, viene eseguita la disinfezione della zona del prelievo e successivamente inserito l'ago. Il prelievo può richiedere qualche minuto e causare un lieve fastidio legato alla puntura.

Per quanto riguarda il campione di urina, il calcolo della clearance della creatinina prevede di conoscere il volume totale di urina prodotta; pertanto, è richiesta la raccolta delle urine delle 24 ore. La raccolta delle 24 ore prevede di scartare le prime urine del mattino e poi di raccogliere tutte le urine emesse nell’arco di 24 ore in appositi contenitori, compresa la prima urina emessa il mattino seguente quello di inizio raccolta.

Durante il periodo di raccolta è necessario rimanere idratati e consumare acqua come di consueto. Potrebbe essere richiesto di annotare gli orari relativi alle varie minzioni.

Dopo il test

Al termine della raccolta del campione ematico viene applicata una garza sterile sul sito della puntura ed esercitata una leggera pressione per prevenire eventuali emorragie e consentire una rapida guarigione. 

Dopo la raccolta dell’urina delle 24 occorre consegnare i contenitori presso il laboratorio per l’analisi.

Non sono previste restrizioni circa le attività che possono essere svolte dopo la raccolta dei campioni.

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Domande Frequenti
  • Perché è necessario raccogliere l’urina per 24 ore?

    Il campione di urina raccolta nelle 24 ore è preferibile rispetto al campione estemporaneo di urina, poiché la concentrazione di creatinina varia durante il giorno. Raccogliendo l’urina prodotta nelle 24 ore, è possibile valutare una media della creatinina prodotta durante l’intera giornata.

  • I risultati del test sono affidabili?

    La misura della clearance della creatinina risulta generalmente affidabile nel valutare la funzionalità renale, ma può essere soggetta a diverse problematiche che ne compromettono la precisione.

    La raccolta delle 24 ore può risultare disagevole e difficoltosa per i pazienti; la raccolta in eccesso o in difetto dell’urina compromette il calcolo della clearance della creatinina, invalidando l’esame. Nel caso di una raccolta incompleta, è consigliabile contattare il clinico per discutere la necessità di interrompere la raccolta ed iniziare un altro giorno.

    I livelli di creatinina risultano affidabili nel valutare lo stato dei reni quando la funzionalità renale è stabile. Nel caso di soggetti ospedalizzati con insufficienza renale o altre patologie gravi, la clearance della creatinina potrebbe non essere indicata per valutare efficacemente la filtrazione renale dei pazienti. I livelli di creatininemia possono non risultare affidabili nel caso di soggetti con insufficienza renale avanzata.

    Inoltre, la clearance della creatinina sovrastima la velocità di filtrazione glomerulare di circa il 10-20%, in quanto riflette la somma della creatinina escreta tramite filtrazione glomerulare e quella escreta per secrezione tubulare. Pertanto, la clearance della creatinina rappresenta una stima in eccesso del massimale reale della GFR.

    Infine, la clearance della creatinina può non risultare affidabile in alcune tipologie di pazienti, quali soggetti che hanno subito un’amputazione, culturisti o appartenenti agli estremi delle classi di massa muscolare. Inoltre, nella maggior parte dei soggetti anziani si assiste ad una riduzione da lieve a moderata dell’eGFR. Pertanto, la dieta, l'età, il sesso, l'etnia e l’assunzione di farmaci possono influire sui livelli di creatinina rilevati.

  • È opportuno sottoporsi a follow-up?

    Il riscontro di risultati anomali al test della clearance della creatinina può essere seguito da esami di follow-up, in particolare se si sospetta che l’urina delle 24 ore sia stata raccolta in eccesso o in difetto.

    Se il test mostra segni di una possibile compromissione renale, possono essere richiesti ulteriori esami, quali esami del sangue o delle urine, esami di diagnostica per immagini (ad es., ecografia) o, in alcuni casi, biopsie renali.

    Il clinico può pianificare un programma di follow-up specifico sulla base dei risultati del test, dei sintomi e delle condizioni di salute del paziente.

  • Esistono altri metodi per stimare la velocità di filtrazione glomerulare?

    La velocità di filtrazione glomerulare (GFR) è un indice di funzionalità renale.

    Poiché la misura diretta della GFR risulta difficoltosa, è preferibile calcolare la stima della velocità di filtrazione glomerulare (eGFR). Il calcolo dell’eGFR può essere basato sulla misura della creatinina sierica, della clearance della creatinina o della cistatina C.

  • Qual è la differenza tra clearance della creatinina, clearance dell’urea e clearance della creatinina con cimetidina?

    L'urea è il prodotto di scarto del metabolismo delle proteine. L'urea viene eliminata dal circolo sanguigno tramite i reni, pertanto la clearance dell'urea può essere misurata comparando le concentrazioni di urea nel sangue e nell'urina.

    Tuttavia, la clearance dell'urea tende a sottostimare la VFG poiché parte dell'urea viene riassorbita nel sangue. Pertanto, la clearance dell'urea da sola non viene comunemente utilizzata per valutare la funzionalità renale.

    Poiché invece la clearance della creatinina tende a sovrastimare la velocità di filtrazione glomerulare, è possibile fare una media della misura della clearance della creatinina e della clearance dell'urea.

    Un altro metodo per prevenire la sovrastima della VFG associata alla clearance della creatinina consiste nel somministrare il farmaco cimetidina, il quale inibisce la secrezione tubulare di creatinina. Tuttavia, questo approccio è stato studiato soltanto in un numero limitato di casi e può essere soggetto a variazioni tra i singoli pazienti. Sono tuttora in corso vari studi per determinare l'accuratezza del test della clearance della creatinina con cimetidina prima di procedere ad un ampio utilizzo.

  • Perché la creatinina urinaria può essere eseguita insieme al test delle droghe d'abuso nell'urina?

    I soggetti che si sottopongono al test delle droghe d'abuso possono cercare di "ingannare" il sistema d'analisi diluendo l'urina con acqua (direttamente o bevendo molta acqua) o aggiungendo una sostanza adulterante all'urina. Poiché la creatinina viene prodotta e rilasciata nell'urina a velocità costante, dovrebbe essere presente in una concentrazione normale. Pertanto, questo test può essere prescritto come supporto nel valutare la validità di un campione di urina. Se la creatinina è inferiore a quella tipicamente presente nell'urina umana, è più probabile che il campione sia stato manomesso o che la persona abbia bevuto troppa acqua. In entrambi i casi, il campione di urina non sarà considerato idoneo al test e dovrà essere ripetuto.

Fonti

Fonti utilizzate nella revisione corrente

A.D.A.M. Medical Encyclopedia. Creatinine blood test. Updated July 4, 2019. Accessed June 24, 2021. https://medlineplus.gov/ency/article/003475.htm

A.D.A.M. Medical Encyclopedia. Urine 24-hour volume. Updated July 4, 2019. Accessed June 24, 2021. https://medlineplus.gov/ency/article/003425.htm

A.D.A.M. Medical Encyclopedia. Creatinine urine test. Updated July 7, 2019. Accessed June 24, 2021. https://medlineplus.gov/ency/article/003610.htm

A.D.A.M. Medical Encyclopedia. Creatinine clearance test. Updated July 7, 2019. Accessed June 24, 2021. https://medlineplus.gov/ency/article/003611.htm

A.D.A.M. Medical Encyclopedia. Glomerular filtration rate. Updated July 7, 2019. Accessed June 21, 2021. https://medlineplus.gov/ency/article/007305.htm

Gounden V, Bhatt H, Jialal I. Renal function tests. In: StatPearls. Updated July 20, 2020. Accessed June 24, 2021. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507821/

Hosten AO. Chapter 193: BUN and Creatinine. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, eds. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. 1990. Accessed June 24, 2021. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK305/

Inker LA, Perrone RD. Assessment of kidney function. In: Sterns RH, ed. UpToDate. Updated April 29, 2021. Accessed June 21, 2021. https://www.uptodate.com/contents/assessment-of-kidney-function

Inker LA, Perrone RD. Calculation of the creatinine clearance. In: Sterns RH, ed. UpToDate. Updated June 11, 2021. Accessed June 24, 2021. https://www.uptodate.com/contents/calculation-of-the-creatinine-clearance

MedlinePlus: National Library of Medicine. Glomerular filtration rate (GFR) test. Updated July 31, 2020. Accessed June 24, 2020. https://medlineplus.gov/lab-tests/glomerular-filtration-rate-gfr-test/

MedlinePlus: National Library of Medicine. Creatinine test. Updated December 22, 2020. Accessed June 20, 2021. https://medlineplus.gov/lab-tests/creatinine-test/

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Estimating glomerular filtration rate. Date unknown. Accessed June 24, 2021. https://www.niddk.nih.gov/health-information/professionals/clinical-tools-patient-management/kidney-disease/laboratory-evaluation/glomerular-filtration-rate/estimating

Obrador GT. Epidemiology of chronic kidney disease. In: Curhan GC, ed. UpToDate. Updated February 25, 2020. Accessed June 21, 2021. https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-of-chronic-kidney-disease

Perrone RD, Inker LA. Patient education: Collection of a 24-hour urine specimen (beyond the basics). In: Sterns RH, ed. UpToDate. Updated October 29, 2020. Accessed June 24, 2021. https://www.uptodate.com/contents/collection-of-a-24-hour-urine-specimen-beyond-the-basics

Shahbaz H, Gupta M. Creatinine clearance. In: StatPearls. Updated September 2, 2020. Accessed June 21, 2021. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544228/

Snyder S, Pendergraph B. Detection and evaluation of chronic kidney disease. Am Fam Physician. 2005;72(9):1723-1732.

Vadde R. Creatinine clearance. Bhattarai B, ed. Medscape. Updated November 20, 2019. Accessed June 24, 2021. https://emedicine.medscape.com/article/2117892-overview#showall

Wang K, Kestenbaum B. Proximal Tubular Secretory Clearance: A Neglected Partner of Kidney Function. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(8):1291-1296. doi:10.2215/CJN.12001017

Fonti utilizzate nelle precedenti revisioni

Clinical Chemistry: Theory, Analysis, Correlation. 3rd Edition. Lawrence A. Kaplan and Amadeo J. Pesce, St. Louis, MO. Mosby, 1996.

Clinical Chemistry: Principles, Procedures, Correlations. Michael L. Bishop, Janet L. Duben-Engelkirk, Edward P. Fody. Lipincott Williams & Wilkins, 4th Edition.

Mitchell G. Scott, PhD. Division of Laboratory Medicine, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO.

Martin H. Kroll, MD. Director of Clinical Chemistry, VA Medical Center, Dallas, TX.

Thomas, Clayton L., Editor (1997). Taber's Cyclopedic Medical Dictionary. F.A. Davis Company, Philadelphia, PA [18th Edition].

Pagana, Kathleen D. & Pagana, Timothy J. (2001). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 5th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO.

(2002 March). Medical Tests of Kidney Function. National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse, NIH Publication No. 02; 4623 [On-line information]. Available online at http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/kidneytests/index.htm.

Esson, M. and Schrier, R. (2002). Diagnosis and Treatment of Acute Tubular Necrosis. Ann Intern Med 2002;137:744-752 [On-line journal]. PDF available for download at http://www.annals.org/cgi/reprint/137/9/744.pdf.

Agha, Irfan (2004 February 11, Updated). Creatinine - serum. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003475.htm.

Agha, Irfan (2004 February 11, Updated). Creatinine - urine. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003610.htm.

Agha, Irfan (2004 February 11, Updated). Creatinine clearance. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003611.htm.

Agha, Irfan (2003 August 7, Updated). BUN. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003474.htm.

Agrawal, M. and Swartz, R. (2000 April 1). Acute Renal Failure. American Family Physician [On-line journal]. Available online at http://www.aafp.org/afp/20000401/2077.html.

Nissl, J. (2004 September 20, Updated). Creatinine and Creatinine Clearance WebMD [On-line information]. Available online at http://my.webmd.com/hw/kidney_failure/hw4322.asp.

Pagana K, Pagana T. Mosby's Manual of Diagnostic and Laboratory Tests. 3rd Edition, St. Louis: Mosby Elsevier; 2006, Pp 209-211.

Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Burtis CA, Ashwood ER and Bruns DE, eds. 4th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders; 2006, Pp 797-798; 818-819.

Clarke, W. and Dufour, D. R., Editors (2006). Contemporary Practice in Clinical Chemistry, AACC Press, Washington, DC, Pg 43.

(February 2009) National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse. The Kidneys and How they Work. Available online at http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/yourkidneys/index.htm#tests. Accessed September 2009.

(Updated September 4, 2007) Silberberg, C. MedlinePlus Medical Encyclopedia: Creatinine Clearance. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003611.htm. Accessed September 2009.

Dugdale, D. (Updated 2011 August 21). Creatinine clearance. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003611.htm. Accessed November 2012.

Medscape Editorial Staff (Updated 2012 October 1). Creatinine Clearance. Medscape Reference [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/2117892-overview. Accessed November 2012.

(© 1995-2012). Creatinine Clearance. Mayo Clinic Mayo Medical Laboratories [On-line information]. Available online at http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Overview/8500. Accessed November 2012.

Wilhelm, S. and Kale-Pradhan, P. (2011 July 29). Estimating Creatinine Clearance. Medscape News Today from Pharmacotherapy. 2011;31(7):658-664 [On-line information]. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/746232. Accessed November 2012.

Arora, P. (Updated 2012 March 28). Chronic Kidney Disease. Medscape Reference [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/238798-overview. Accessed November 2012.

(Updated 2012 March 23). The Kidneys and How They Work. National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse (NKUDIC) [On-line information]. Available online at http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/yourkidneys/. Accessed November 2012.

Pagana, K. D. & Pagana, T. J. (© 2011). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 10th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. Pp 329-333.

Clarke, W., Editor (© 2011). Contemporary Practice in Clinical Chemistry 2nd Edition: AACC Press, Washington, DC. Pp 78-79.