Esami sierologici per COVID-19

L’esame sierologico è una procedura diagnostica utilizzata per identificare la presenza di una risposta immunitaria contro un agente infettivo. Coerente con questa definizione è l'origine di molti malintesi sull'uso dei test sierologici nell’ambito della diagnostica della malattia da coronavirus 2019 (COVID-19). Questo tipo di analisi non intende, né tantomeno deve, sostituire l'identificazione dell'RNA virale per la diagnosi eziologica di COVID-19, ma è altresì utile per stabilire se gli individui siano stati infettati dal virus e/o abbiano sviluppato una risposta immunitaria contro il virus medesimo. Il tampone della gola e del naso che permette di rilevare la presenza di materiale genetico virale, rimane l’unico esame per verificare se un individuo è stato infettato dal virus.  I Centers for Disease Control and Prevention (CDC), ente di riferimento in ambito infettivologico con sede ad Atlanta negli Stati Uniti, hanno fornito una definizione estremamente ragionevole dei test sierologici nell’ambito della diagnostica di COVID-19, circoscrivendone l’utilizzo a scopi epidemiologici e di sorveglianza sanitaria. In sintesi,  questi esami sierologici possono consentire di identificare (mediante saggi qualitativi) o misurare (usando saggi quantitativi) nel sangue del soggetto diverse classi di anticorpi (immunoglobuline di classe IgA, IgM, IgG) prodotte dall’organismo contro il virus responsabile di COVID-19 (denominato SARS-CoV-2), al fine di stabilire se una persona sia stata infettata ed abbia quindi sviluppato anticorpi che, qualora fossero anche dotati di potenziale neutralizzante sul virus, potrebbero prevenire reinfezioni future. Oppure, quando sarà disponibile un vaccino contro SARS-CoV-2, indirizzare la campagna vaccinale che in analogia ai protocolli vaccinali che ormai si utilizzano per una ampia serie di patologie infettive (morbillo, parotite, rosolia, epatite B, meningococco, ecc) dovrà essere rivolta ai soggetti senza anticorpi.

Sebbene l'origine e la diffusione pandemica di COVID-19 sia ancora troppo recente per consentirci di trarre conclusioni definitive sulla risposta individuale a questo nuovo coronavirus, sono state già pubblicate al momento alcune informazioni utili. E’ ormai abbastanza evidente che il virus produce una sostenuta risposta anticorpale, caratterizzata soprattutto dallo sviluppo di immunoglobuline di classe IgG ed IgA, a partire da 7-10 giorni dalla comparsa dei sintomi, raggiungendo una  positività nei pazienti infetti da SARS-CoV-2 del 100% dopo 2-3 settimane. La comparsa delle immunoglobuline di classe IgM, che sono tipicamente meno specifiche ma più “avide” nei confronti del virus (le IgM sono immunoglobuline dette pentameriche, cioè costituite dall’associazione di 5 immunoglobuline singole), è generalmente più precoce (ad iniziare dal 3-5° giorno dalla comparsa dei sintomi). Nondimeno, la prevalenza di positività per IgM nei pazienti infettati da SARS-CoV-2 non raggiunge mai il 100%, ma si limita a valori compresi tra 50% e 80% a seconda della casistica e della popolazione. Un aspetto recentemente emerso, è che SARS-CoV-2 stimola un’efficiente produzione di immunoglobuline IgA secretorie (immunoglobuline presenti nelle secrezioni dell’organismo, come saliva o secrezione bronchiale) anche in infezioni asintomatiche o lievi, cosicché la loro determinazione nella saliva potrebbe rappresentare una possibile alternativa alla loro quantificazione nel sangue, evitando così il prelievo. Alcuni studi sono già avviati, i cui risultati potrebbero essere disponibili a breve.

Due dei maggiori problemi non ancora risolti, sostanzialmente a causa dell’ origine recente di questa nuova malattia da coronavirus, è stabilire se (i) gli anticorpi anti-SARS-CoV-2 possano essere considerati neutralizzanti, cioè efficaci per neutralizzare l’azione patogena del virus sull’organismo e (ii) la durata della loro persistenza (soprattutto nel sangue). Dati incoraggianti sul primo aspetto sono emersi di recente, allorché si è potuto dimostrare che gli anticorpi umani anti-SARS-CoV-2 sembrerebbero diretti contro le proteine di superficie del virus, cioè quella capsula con la quale il microrganismo si “aggancia” alle cellule, e pertanto dovrebbero produrre un effetto neutralizzante contro il virus nella massima parte dei pazienti infettati, impedendo al virus l’entrata nelle cellule. Per quanto concerne la persistenza degli anticorpi neutralizzanti in circolo, alcune informazioni possono essere traslate dalla precedente malattia da un diverso coronavirus denominata SARS, nella quale gli anticorpi neutralizzanti sono apparsi stabili per 16 mesi dopo l'infezione, riducendosi al 50-75% del valore iniziale dopo 4 anni e a meno del 10% dopo 6 anni.

La determinazione di questi anticorpi, può avvalersi di tecniche di laboratorio (metodi quantitativi, che ne misurano precisamente la concentrazione) o di metodiche definite “rapide”, basate per lo più su tecniche qualitative (risposta si/no). I principali vantaggi dei test rapidi sono riferibili all’utilizzo di poco sangue (può essere sufficiente una goccia di sangue capillare ottenuta dalla puntura di un polpastrello), al fatto che per il loro uso non è necessario impiegare personale specificamente formato, al  costo che è relativamente basso. Queste caratteristiche li rendono ideali per un utilizzo in ambito extra-ospedaliero, soprattutto nell’ambito di ampie campagne di sorveglianza epidemiologica nella popolazione. Nondimeno, sono sorte recentemente riserve sulle prestazioni analitiche e diagnostiche di questi esami, in particolare dopo che la Spagna e altri paesi europei hanno apertamente criticato l’accuratezza di alcuni di questi test rapidi, il che ha portato la Cina (Paese prevalentemente produttore di questi test) a bloccarne l’esportazione. Quasi contestualmente, uno studio condotto a Pavia ha confermato che uno di questi dispositivi è caratterizzato da un’accuratezza diagnostica inferiore al 20%, soprattutto in termini di sensibilità. Ciò si traduce nel rischio che 8 pazienti su 10 possano essere catalogati come “falsi negativi” dal dispositivo testato, che diventano così una preoccupante fonte di contagio per la comunità in caso di mancato isolamento. Questo porta a concludere, in analogia a quanto affermato anche dall’European Center for Disease Control and Prevention (ECDC), che siano necessarie solide evidenze scientifiche che chiariscano le prestazioni e i limiti di ogni singolo test rapido prima dell’introduzione nella diagnostica di routine, nella gestione clinica e nella attività di sanità pubblica o sorveglianza epidemiologica. Deve anche essere ribadito ancora una volta che il posizionamento di questi test all'interno del processo decisionale clinico non è volto alla diagnosi di malattia, ma solo nell’ambito del supporto alla diagnostica di laboratorio nelle valutazioni epidemiologiche.

Di contro, i test sierologici eseguiti in laboratorio hanno alcuni innegabili vantaggi come migliore accuratezza e affidabilità, possibilità di generare dati quantitativi (essenziali per il monitoraggio nel tempo del valore), esecuzione da parte di personale qualificato (riducendo così il rischio di errori e interpretazione soggettiva), memorizzazione permanente dei risultati all'interno del sistema informativo di laboratorio (LIS), così come la possibilità di essere sottoposti a rigorosi processi di verifica di qualità interna ed esterna.

Il suggerimento per i cittadini è dunque sempre quello di rivolgersi in ogni caso alle Istituzioni, evitando accuratamente di intraprendere azioni individuali che possono comportare gravi danni non solo al soggetto singolo ma all’intera comunità.

A questo proposito, le Aziende Ospedaliere Universitarie di Verona e Padova sono stati precursori nella concezione e nello sviluppo di un progetto, approvato dal comitato scientifico della Regione Veneto ed attualmente in corso, che si propone di effettuare un vasto screening sierologico di tutto il personale sanitario della Regione (ovvero tra 50.000 e 70.000 persone). La seconda fase di questo progetto comprende la possibilità di estendere la valutazione epidemiologica ai quasi 5 milioni di abitanti dell'intera Regione.

Giuseppe Lippi - Professore Ordinario di Biochimica Clinica, Università degli Studi di Verona;
Direttore del Laboratorio Analisi della Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona;
Coordinatore della Task Force sulla malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) della
Federazione Internazionale di Chimica Clinica e Medicina di Laboratorio (IFCC).