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Test di sensibilità al Warfarin

Revisore:

Benedetto Morelli - Consulente Emostasi presso Laboratorio SYNLAB - Castenedolo (BS); Coordinatore Gruppo di Studio Emostasi SIBioC

In Sintesi

Perché?

Per rilevare la presenza delle varianti genetiche CYP2C9 e/o VKORC1 che potrebbero influenzare la scelta del dosaggio di warfarin. Tuttavia, tale test non è eseguito in tutti i pazienti in terapia con warfarin, poiché non esiste una linea di consenso sulla sua utilità.

Quando?

Può essere richiesto prima dell’inizio della terapia con warfarin o in pazienti già in terapia ma con difficoltà nella prescrizione del corretto dosaggio o con sintomi persistenti (episodi emorragici o trombotici).

Il campione

Un campione di sangue venoso, un campione di saliva raccolto in un contenitore sterile o un campione di cellule raccolte all'interno della bocca (tampone buccale).

La preparazione

No, nessuna.

L'Esame

Il warfarin (Coumadin®) è un farmaco anticoagulante prescritto frequentemente per la prevenzione di trombosi o tromboembolismo in soggetti a rischio; questi ultimi includono persone a rischio di trombosi, affette da alcuni tipi di trombofilia, da fibrillazione atriale, portatrici di valvole cardiache artificiali o che si sono sottoposte ad interventi chirurgici ortopedici.

Il test di sensibilità al warfarin è un test genetico in grado d’identificare, sulla base dell’assetto genetico, persone maggiormente sensibili (e che quindi richiedono un dosaggio inferiore) o, più raramente, resistenti al trattamento (che quindi necessitano di un dosaggio maggiore del farmaco). Questo esame rileva la presenza di alcune varianti genetiche presenti in due geni: CYP2C9 e VKORC1. Il clinico può avvalersi dei risultati di questo esame per la scelta del dosaggio e/o per ottenere più rapidamente il dosaggio terapeutico.

La prescrizione del corretto dosaggio ed il monitoraggio dell’efficacia e della sicurezza del farmaco sono aspetti piuttosto complicati. Infatti, esistono molteplici fattori in grado di interferire sull’efficacia e la sicurezza del warfarin, la cui finestra terapeutica, ossia l’intervallo di concentrazione del farmaco all’interno del quale esso risulta efficace e sicuro, è molto ristretta. La somministrazione di un dosaggio troppo basso, infatti, non elimina il rischio di incorrere in episodi trombotici, mentre la somministrazione di un dosaggio troppo elevato aumenta il rischio di eventi emorragici. L'intervallo tra dosaggio ridotto ed eccessivo è ristretto e varia significativamente da persona a persona.

L’efficacia e la sicurezza del farmaco dipendono anche da fattori individuali. Di solito, il dosaggio è definito sulla base dell’età, del peso e del sesso e viene monitorato e aggiustato sulla base dei risultati del test PT/INR. Questo test viene prescritto periodicamente per garantire che sia stata raggiunta la dose terapeutica del farmaco. Sebbene quest’approccio sia largamente utilizzato, la prescrizione del corretto dosaggio richiede alcune settimane.

I test genetici possono essere di supporto alla prescrizione del corretto dosaggio, riducendo il tempo necessario al raggiungimento dell’equilibrio tra azione anti- e pro-coagulante. Nella maggior parte dei casi, vengono individuate persone maggiormente sensibili al farmaco e che quindi necessitano di un dosaggio inferiore. Raramente, possono essere individuate persone meno sensibili al farmaco e che quindi ne richiedono quantità maggiori. La ragione di questa diversa sensibilità risiede nell’assetto genetico individuale che, perlopiù, riguarda due geni:

  • Il gene VKORC1 codifica per la proteina VKOR coinvolta nella produzione delle forme funzionali dei fattori della coagulazione II, VII, IX e X. Il warfarin limita l’azione della proteina VKOR. Tuttavia, esistono varianti del gene VKORC1 in grado di produrre proteine più o meno sensibili (resistenti) all’azione del farmaco
  • Il gene CYP2C9 codifica per la proteina CYP2C9, coinvolta nel metabolismo del warfarin. Esistono alcune varianti genetiche che diminuiscono la velocità con la quale il warfarin viene eliminato; in questi casi, il dosaggio del farmaco deve essere diminuito

Nelle cellule esistono due copie di ciascun gene, una di origine materna e una di origine paterna. Per questo motivo, in ciascun individuo, è possibile rilevare la presenza di due copie (alleli) dei geni CYP2C9 e VKORC1. Gli alleli possono essere: entrambi “wild-type”, ossia privi di varianti, essere caratterizzati entrambi dalla stessa variazione genetica (omozigoti), essere uno “wild-type” e l’altro con una variazione genetica (eterozigoti) oppure essere caratterizzati ciascuno da una variante genetica differente (eterozigoti composti). Le possibili combinazioni degli alleli dei geni CYP2C9 VKORC1 determinano l’assetto genetico individuale e quindi definiscono le modalità d’azione e di eliminazione del farmaco.

Il test di sensibilità al warfarin definisce l’assetto genetico dei geni CYP2C9 VKORC1, fornendo indicazioni sulle modalità appropriate di somministrazione del farmaco.

Come e Perchè

Quali informazioni è possibile ottenere?

Il test di sensibilità al warfarin può essere utilizzato per individuare il grado di sensibilità al farmaco del paziente e contribuire a stabilire la dose appropriata. L’esame, di tipo genetico, individua delle varianti genetiche presenti nei geni VKORC1 e CYP2C9.

Vari studi hanno dimostrato che questi geni contribuiscono alla diversa sensibilità del soggetto al warfarin, determinando l'assetto genetico individuale e fornendo indicazioni sulle modalità appropriate di somministrazione del farmaco. Tuttavia, il test di sensibilità al warfarin non è disponibile ovunque poiché non esiste una linea di consenso sulla sua utilità clinica. 

Domande Frequenti

L’esecuzione del test elimina la necessità del monitoraggio con PT/INR?

No. Indipendentemente dall’assetto genetico, la risposta alla terapia con warfarin deve comunque essere monitorata regolarmente con la misura del PT/INR. Questo perché l’azione del farmaco potrebbe essere influenzata anche da altri fattori come la dieta, l’età, il peso, lo stato di salute o l'assunzione di altri farmaci.

Fonti

Fonti utilizzate nella revisione corrente

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Chong, K. (2015 November 10, Updated). Warfarin Dosing and VKORC1/CYP2C9. Medscape Genomic Medicine. Available online at https://emedicine.medscape.com/article/1733331-overview. Accessed August 2020.

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