Tiopurina Metiltransferasi (TPMT)

 Per la misura dell’attività enzimatica e per il test di genotipizzazione viene prelevato un campione di sangue venoso dal braccio. In alternativa, per il solo test genetico, è possibile utilizzare un campione di cellule prelevato tramite un tampone orale.

Il test per la misura dell’attività della tiopurina metiltransferasi (TPMT) o quello per la rilevazione di varianti genetiche del gene codificante per la TPMT, vengono effettuati prima della somministrazione di farmaci contenenti tiopurina al fine di valutare il rischio dei pazienti di sviluppare effetti collaterali dovuti alla terapia con questi farmaci.

Le persone con una bassa attività enzimatica presentano un rischio maggiore di sviluppare effetti collaterali mentre quelli con gravi deficit molto probabilmente svilupperanno gravi effetti collaterali come la soppressione del midollo osseo (mielosoppressione). La mielosoppressione comporta l’incapacità del midollo osseo di produrre un numero sufficiente di globuli rossi, piastrine e leucociti. Questo determina una significativa diminuzione nel numero di cellule circolanti portando a complicanze come l’anemia, la presenza di infezioni serie e ricorrenti o l’eccessiva tendenza al sanguinamento, tali da essere anche pericolose per la vita.

Le tiopurine come azatioprina, mercaptopurina, e tioguanina sono farmaci prescritti nel trattamento di malattie come la leucemia linfoblastica acuta (LLA), la malattia infiammatoria intestinale e le patologie autoimmuni. Inoltre, possono essere prescritti dopo un trapianto d’organo per la prevenzione del rigetto.

Il clinico può richiedere la misura dell’attività enzimatica del TPMT o la genotipizzazione del gene TPMT prima della somministrazione al paziente di una terapia con tiopurine. Talvolta il test genetico può essere richiesto in persone in trattamento con tiopurine che abbiano sviluppato effetti collaterali come la diminuzione del numero di leucociti.

Test del fenotipo TPMT

Le persone con attività TPMT lieve o assente sono a maggior rischio di sviluppare effetti collaterali in seguito all’assunzione di tiopurine. In genere il clinico somministra una terapia alternativa. Talvolta può scegliere di utilizzare tiopurina a basse dosi.

Un’attività bassa o intermedia di TPMT determina comunque un rischio aumentato di sviluppare effetti collaterali tossici. In questi casi il clinico prescrive una terapia con tiopurina a basso dosaggio.

Le persone con un’attività TPMT normale vengono trattate con dosaggi standard del farmaco.

Test del genotipo di TPMT

Il test genetico rileva delle variazioni nel gene TPMT in grado di valutare l’attività di TPMT e quindi il rischio di sviluppare effetti collaterali dovuti alla carente attività di TPMT. Le persone con due copie “wild type” del gene TPMT producono una quantità sufficiente di TPMT e sono a basso rischio di sviluppare effetti collaterali tossici. Pertanto, vengono trattati con dosaggi standard.

Le persone eterozigoti ossia con un gene normale ed uno con un’alterazione correlata con la diminuzione di TPMT, producono quantità intermedie di TPMT. In circa il 30-60% delle persone eterozigoti, la somministrazione di dosaggi standard di tiopurine determina lo sviluppo di effetti collaterali tossici. Pertanto, a queste persone dovrà essere prescritto un dosaggio inferiore di farmaco ma non sarà necessario l’utilizzo di farmaci alternativi. Le persone omozigoti ossia con due copie varianti del gene TPMT, produrranno quantità piccolissime o nulle di TPMT. Di conseguenza il trattamento con tiopurine determinerà nel 100% dei casi lo sviluppo di effetti collaterali molto gravi come la mielosoppressione. Per questa categoria di pazienti dovrà essere prevista una terapia alternativa alle tiopurine.

I test genetici in genere rilevano le varianti genetiche più comuni associate con la carenza di TPMT. È possibile che una persona presenti una variante rara e quindi non rilevabile dal test utilizzato ma che quindi svilupperà gli effetti collaterali tossici in seguito all’assunzione di tiopurine.

L’attività enzimatica di TPMT viene misurata nei globuli rossi, pertanto il test non deve essere effettuato in persone che abbiano da poco ricevuto una trasfusione di sangue poiché fornirebbe un risultato inaccurato.

Oltre all’assetto genetico, esistono altri fattori in grado di influenzare il rischio di tossicità sul midollo osseo dei farmaci con tiopurina. Anche l’interazione con alcuni farmaci è in grado di inibire l’attività di TPMT. Questi farmaci includono naprossene, ibuprofene, ketoprofene, furosemide, sulfasalazina, mesalamina, olsalazina, acido mefenamico, diuretici tiazidici, e gli inibitori di acido benzoico. Gli inibitori di TPMT possono contribuire a risultati falsamente bassi, pertanto le persone non dovrebbero assumere questi farmaci fino a 48 ore prima dell’esecuzione del test.

Sebbene il genotipo TPMT sia in grado di predire il rischio di mielosoppressione, questo test non può sostituire l’emocromo nel monitoraggio in corso di trattamento con tiopurine per la rilevazione dell’eventuale mielosoppressione. L’emocromo viene pertanto richiesto di routine nell’ambito del monitoraggio dei pazienti in trattamento con questi farmaci e di tutti i farmaci in grado di influenzare il midollo osseo.

Alcune persone potrebbero avere livelli elevati di attività di TPMT. Sebbene questo possa influenzare l’efficacia del trattamento con tiopurine, non esistono ancora linee guida riguardanti i protocolli terapeutici da applicare in questi casi.

Durante il monitoraggio della terapia con tiopurine, il clinico può richiedere il test dei metaboliti della tiopurina. La misura dei metaboliti è un altro metodo per verificare l’eventuale accumulo nel sangue di prodotti tossici del farmaco. Il test del genootipo e del fenotipo del TPMT vengono prescritti prima della somministrazione della prima dose del farmaco, per la valutazione del dosaggio terapeutico. I metaboliti vengono invece misurati in corso di terapia al fine di, eventualmente, effettuare variazioni sul dosaggio stabilito per evitare la comparsa di effetti collaterali tossici.

Le organizzazioni scientifiche internazionali non trovano accordo sulla raccomandazione di un test piuttosto che di un altro. Per esempio:

• L’FDA statunitense (Food and Drug Administration) raccomanda l’esecuzione di entrambi i test prima della somministrazione di azatioprina e mercaptopurina
• L’American College of Gastroenterology invece indica una preferenza per l’utilizzo del test del fenotipo di TPMT nei pazienti in trattamento con tiopurine per la colite ulcerosa

Questo determina l’assenza di line guida univoche riguardo l’utilizzo di questi test.

Linnea Baudhuin, Phd, DABMG. Assistant Professor of Laboratory Medicine. Department of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic, Rochester, MN.

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