Per determinare la presenza di un’infezione riconducibile al batterio che causa la Borreliosi o malattia di Lyme.
Test per la Malattia di Lyme
Quando sono presenti sintomi o segni (ad esempio lesioni cutanee sospette) della malattia di Lyme, specialmente a carico di soggetti che vivono in (o che hanno recentemente visitato) aree boschive o rurali in cui è comune la presenza di zecche e che sospettano di essere stati punti.
Un campione di sangue prelevato da una vena del braccio. Se sono presenti segni o sintomi che suggeriscono il coinvolgimento del sistema nervoso centrale (meningite, encefalite, ecc), l’operatore sanitario raccoglie, in ambito ospedaliero, un campione di liquido cerebrospinale (CSF) usando una procedura chiamata puntura lombare o rachicentesi.
No, nessuna.
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Quali informazioni è possibile ottenere?
I test per la malattia di Lyme sono eseguiti per determinare se i segni e i sintomi presenti sono dovuti ad un’infezione causata da Borrelia burgdorferi. Tali sintomi possono comparire anche dopo anni dalla puntura di zecca, se non è stata eseguita la terapia antibiotica. Si tenga inoltre conto che la zecca in fase di ninfa è piccolissima ed è possibile non notare la puntura. In alcuni pazienti i sintomi possono essere del tutto aspecifici, simili a quelli dell’influenza.
Una recente revisione (2019) di 16 Linee Guida Europee e Americane per la diagnosi della Borreliosi di Lyme ha rilevato concordanza fra tutte le Linee Guida sull’uso di due metodi diversi (algoritmo a due livelli) per confermare la diagnosi di Malattia di Lyme in tutte le fasi, tranne che nell’eritema migrante precoce: 1 test immunometrico (EIA/CLIA) e 1 test western blot (strategia originariamente proposta dai CDC statunitensi negli anni ‘90).
Nell’algoritmo standard a due stadi, utilizzato in USA fino al 2019, il test di primo livello per rilevare gli anticorpi IgM e/o IgG anti-Borrelia può essere di tipo immunoenzimatico o immunofluorescente/chemiluminescente. Se il risultato è negativo non sono necessari ulteriori test; se il risultato è positivo o indeterminato (dubbio) si procede con il test di secondo livello (Western Blot): Il risultato finale viene considerato positivo solo se il primo e il secondo test sono entrambi positivi o uno dei due è indeterminato.
La sensibilità di questo algoritmo a due livelli è però bassa (30%-40%) durante la fase precoce di infezione, quando la risposta immunitaria si sta ancora formando (periodo finestra), mentre è alta nella fase disseminate della malattia (70%-100%). La specificità è alta (>95%) durante tutti gli stati della malattia. In USA nel 2019 la FDA (Food and Drug Administration) ha approvato test immunometrici (EIA) più evoluti e sensibili e il CDC ha proposto (MMWR N° 68/2019) un algoritmo a 2 test immunometrici, usati in modo contemporaneo o sequenziale, cosiddetto algoritmo a 2 livelli modificato, come alternativa equivalente all’algoritmo standard precedente, con vantaggi in termini di standardizzazione, tempi di refertazione, costi, sensibilità e specificità. Tale strategia ha una maggiore sensibilità nella fase precoce (60% circa) e una specificità del 99.5%. In USA questa strategia è stata applicata per i casi osservati in Nord America, mentre per i soggetti che hanno viaggiato in Europa viene ancora utilizzato l’algoritmo standard, con western blot con i ceppi europei.
Nel 2020 in Canada la rete dei Laboratori di Sanità Pubblica ha accolto l’algoritmo a 2 livelli con 2 test EIA validati dal CDC e sono in corso ulteriori studi in regioni a bassa prevalenza di Borreliosi in Canada. In Europa la situazione è più complessa, a causa delle diverse genospecie, e meno standardizzata. Al momento, l’algoritmo modificato con 2 test EIA è stato sperimentato nel 2020 nei Paesi Bassi. Sono necessari ulteriori studi per validarne l’uso in Europa.
Algoritmo standard a due livelli: 1° test EIA, 2° test Western blot (2016 Current Guidelines, Common Clinical Pitfalls, and Future Directions for Laboratory Diagnosis of Lyme Disease, United States)
Algoritmo modificato a due livelli: 1° test EIA, 2° test EIA (CDC 2019, MMWR Vol. 68, N°32, 2019; Lyme Disease Diagnostics Working Group Canadian Communicable Diseases Report 2020 vol. 46)
In casi particolari il campione può essere sottoposto a PCR (reazione a catena della polimerasi). In Europa la PCR viene utilizzata per conferma, oltre alla sierologia a 2 livelli in caso di neuroborreliosi precoce e tardiva (su siero e liquor), eritema migrante, linfocitoma, acrodermatite cronica atrofica (su biopsia cutanea), artrite (su liquido sinoviale). La sensibilità diagnostica della PCR è più elevata nel liquido sinoviale rispetto al sangue e al liquido cerebrospinale. La maggior parte delle linee guida europee e la linea guida 2020 della Società Americana di Malattie Infettive (IDSA) raccomandano di ricercare la produzione di anticorpi nel liquor cerebrospinale, in rapporto agli anticorpi nel siero, come gold standard per la diagnosi di neuroborreliosi precoce. Le LG 2020 non raccomandano l’esecuzione della PCR o della coltura di routine del liquor o del siero in caso di neuroborreliosi.
Nel caso di soggetti con lesioni caratteristiche per eritema migrante, la diagnosi viene posta esclusivamente su base clinica senza effettuare alcun test sierologico per iniziare la terapia il prima possibile.
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Quando viene prescritto?
ll test per la malattia di Lyme viene prescritto a pazienti che mostrano segni o sintomi che suggeriscono un’infezione da Borrelia e che vivono in (o che hanno visitato) una regione dove le zecche sono comuni, specialmente se di recente sono stati punti da una zecca.
Alcuni segni e sintomi precoci della malattia di Lyme includono:
- Caratteristica eruzione cutanea (eritema migrante) che si diffonde dal sito del morso di zecca
- Febbre, sudorazione
- Mal di testa
- Affaticamento
- Dolori muscolari e articolari
- Linfonodi ingrossati
Se non trattata, la malattia di Lyme può progredire e causare:
- Dolori muscolari e articolari intermittenti
- Debolezza ai muscoli facciali e paralisi del nervo facciale (paralisi di Bell)
- Debolezza e dolore alle braccia e alle gambe
- Artrite con dolori articolari e gonfiore intermittenti, soprattutto nelle articolazioni più grandi, come le ginocchia
- Vertigini
- Dolori radicolari lancinanti, paresi (meningoradicolite)
- Perdita di memoria, difficoltà di concentrazione e disturbi del sonno
- Infiammazione degli occhi (congiuntivite, uveite, cheratite, ecc)
- Problemi cardiaci (aritmie, blocco atrioventricolare, pericarditi)
- Acrodermatite cronica atrofica
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Cosa significa il risultato del test?
In un adulto senza sintomi sospetti che non è mai stato infettato da Borrelia non è rilevabile alcun anticorpo specifico. Test negativi in un paziente con sintomi sospetti che perdurano nel tempo e mai trattato escludono la diagnosi di malattia di Lyme con altissima probabilità e portano a ricercare altre cause.
Se invece sia il test di primo livello che il test di conferma risultano positivi, significa che i segni e i sintomi osservati sono con ogni probabilità dovuti alla malattia di Lyme.
Se il risultato è positivo per gli anticorpi IgM, ma negativo per le IgG, con il test di primo livello e il Western Blot è negativo, potrebbe significare che l’infezione è avvenuta molto recentemente oppure che il risultato è un falso positivo (cioè che appare positivo anche in assenza di malattia).
Al contrario, se il risultato del primo test è positivo per gli anticorpi IgG ma negativo per IgM e il Western Blot è positivo per IgG, significa che probabilmente l’infezione è avvenuta, oppure che gli anticorpi rilevati sono stati prodotti in risposta ad un’altra patologia (cross-reazione).
Gli esami sierologici possono essere ripetuti qualche settimana dopo, quando il test di primo livello risulta negativo, se il sospetto di malattia di Lyme rimane elevato. Si dovranno comunque escludere altre gravi patologie evolutive come: sclerosi multipla, artrite reumatoide, fibromialgia, malattie autoimmuni, malattie neurodegenerative.
La seguente tabella riassume i risultati che possono essere ottenuti con il test anticorpale:
Anticorpi IgM
Anticorpi IgG
Western Blot
Interpretazione
Positivo
Positivo
Positivo
Verosimile presenza di malattia di Lyme
Positivo
Negativo
Negativo
IgM Falso positivo (cross-reattività anticorpale) o infezione precoce
Negativo
Positivo
Positivo
Fase tardiva o infezione pregressa
Negativo
Negativo
Non effettuato se IgG e IgM negative
Assenza dell’infezione
Negativo
Positivo
Negativo
Infezione pregressa o risultato IgG falso positivo (cross-reattività anticorpale)
Un test PCR positivo indica la presenza del DNA e quindi si suppone l’infezione da Borrelia; un test negativo in presenza di sintomi sospetti può indicare che i livelli di DNA sono troppo bassi per essere rilevati.
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C’è altro da sapere?
Una volta contratta l’infezione, anche asintomatica, gli anticorpi IgG anti-Borrelia rimarranno nel sangue per il resto della vita dell’individuo.
Borrelia appartiene ad una famiglia di batteri definita spirochete. Talvolta, eventuali altre malattie causate da spirochete, come la sifilide e la leptospirosi, possono dare risultati falsi positivi ai test sierologici, così come altre patologie quali l’infezione da HIV, la mononucleosi ed alcuni disordini autoimmuni.
Se il paziente non mostra segni e sintomi tipici della malattia di Lyme né punture di zecche e non ha recentemente visitato regioni in cui la malattia di Lyme ha alta prevalenza, è opportuno procedere all’esclusione di altre cause prima di sospettare la presenza della malattia di Lyme.
Tutti i pazienti con infezione sintomatica da B. burgdorferi devono essere trattati con antibiotici appropriati (doxiciclina per bocca come prima scelta o amoxicillina; cefalosporine e macrolidi per le infezioni disseminate). Il trattamento precoce può prevenire il rischio di sviluppare complicanze in fase avanzata, ma anche i pazienti con Borreliosi di Lyme in stadio avanzato possono trarre beneficio dagli antibiotici. Tuttavia, il recupero clinico può essere incompleto se si sono verificati gravi danni ai tessuti prima del trattamento.
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Dove è possibile trovare maggiori informazioni riguardo il trattamento della malattia di Lyme?
Per maggiori informazioni riguardo al trattamento, si può consultare l’articolo Linee guida per la diagnosi e il trattamento della malattia di Lyme della Fondazione GIMBE e la Linee Guida 95 dell’aprile 2018 del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), riportati nella sezione “Altrove sul web”.
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Come evitare di contrarre la malattia?
L’infezione può essere contratta per attività lavorative (agricoltura, guardie forestali, addetti alla manutenzione di parchi, ecc) o per attività di svago (raccolta funghi o bacche, trekking, ecc). Si ricorda che le zecche in forma di ninfa, che sono quelle che trasmettono l’infezione, sono diffuse in primavera ed estate. Le zecche adulte sono molto meno coinvolte nella trasmissione. È necessario, quando possibile, evitare il contatto con il suolo e la vegetazione. È consigliabile ridurre al minimo la superficie cutanea esposta e indossare scarpe chiuse e vestiti chiari per poter vedere eventuali zecche. È utile spruzzare su scarpe, abiti, tende da campeggio, sacchi a pelo e zaini, dei repellenti per gli insetti: Permetrina allo 0,5% o 20-30% di DEET (picaridina). Tali soluzioni sono innocue per l’uomo ma molto tossiche per le zecche. Una volta spruzzate sono efficaci per 2-3 settimane. È consigliabile controllare frequentemente pelle e vestiti e, se presenti, rimuovere prontamente le zecche; fare sempre una doccia dopo il campeggio o l’escursione ed esaminare attentamente le zone cutanee più nascoste (cuoio capelluto, ascelle, collo, schiena).
Se si osserva una zecca rimuoverla il prima possibile, utilizzando pinzette a punta fine, afferrando la zecca più vicino possibile alla cute. Tirare lentamente con decisione verso l’alto, dal momento che l’apparato boccale lasciato nella cute può causare un’infezione locale. Per evitare nella zecca il riflesso del rigurgito (che aumenta il rischio di inoculazione di agenti patogeni) non bisogna applicare calore o sostanze prima dell’estrazione (olio, alcol o altro). È importante conservare la zecca in un contenitore ermetico e portarla presso l’Istituto Zooprofilattico, in cui personale specializzato è in grado di effettuare l’identificazione di genere e l’eventuale presenza di patogeni al suo interno.
Dopo la rimozione della zecca, disinfettare o lavare con acqua e sapone la zona del morso, controllandola per diverse settimane per eventuali cambiamenti. Contattare il medico in caso di malessere informandolo di eventuali punture di zecca o se si è recentemente trascorso del tempo in spazi aperti. Le Linee Guida 2020 della Società Americana di Malattie Infettive (IDSA) ed altre Società americane raccomandano di sottoporre la zecca rimossa all’identificazione di specie, ma di non testarla per B. burgdorferi, in quanto la presenza o l’assenza della Borrelia non predice la probabilità di infezione. In Italia, al contrario, molti Istituti Zooprofilattici, oltre all’identificazione di specie, offrono il servizio di amplificazione genica per Borrelia sensu lato ed altri agenti trasmesse da zecche: Rickettsiae, Flavivirus, Ehrlichia, Anaplasma, Babesia, Bartonella.
Anche gli animali come i cani, i gatti, i cavalli e le mucche possono essere infettati dalle zecche: è opportuno controllare spesso la testa, il collo, le orecchie e tra le zampe degli animali domestici, oltre ad utilizzare un repellente per le zecche prescritto dal veterinario.
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Come riconoscere i sintomi in assenza di eruzione cutanea?
L’eruzione cutanea è la manifestazione più frequente ed appare nel 70-80% dei soggetti infetti, anche in zone coperte dagli indumenti. Può presentarsi in forma tipica come lesione con bordi rossastri privi di rilievo che si espande ad anello, con o senza schiarimento centrale, fino ad un diametro di almeno 5 centimetri, senza dolore, prurito o calore, ma può essere anche in forma atipica con macchie o rossa. In questi casi, soprattutto se si ha il sospetto di essere stati morsi, è consigliabile rivolgersi ad un dermatologo. Dal momento della puntura, l’eruzione può apparire in un arco di tempo che va dai pochi giorni ad alcune settimane (in media 15 giorni), per poi scomparire velocemente. Se possibile, si consiglia di scattare una foto da mostrare al medico, poiché al momento della visita l’eruzione potrebbe non essere più visibile.
Altri sintomi della malattia di Lyme sono di tipo simil-influenzale e includono fotofobia, affaticamento, sudorazione, febbre, mal di testa, dolori articolari e muscolari ed ingrossamento dei linfonodi. Anche in questo caso è opportuno rivolgersi ad un medico affinché valuti le caratteristiche di questi sintomi, per rendersi conto se possano essere imputabili ad altre cause.
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È consigliabile eseguire il test per la malattia di Lyme in assenza di sintomi?
Non è raccomandabile sottoporre al test soggetti che sono stati punti ma non mostrano sintomi (Linee Guida 2020 della Società Americana di Malattie Infettive (IDSA)). Le stesse LG raccomandano di effettuare una terapia antibiotica profilattica solo ad adulti e bambini entro 72 ore dalla rimozione della zecca identificata come ad alto rischio, cioè classificata come Ixodes, se la zona è nota come ad alta diffusione di zecche infette e la zecca è rimasta attaccata più di 36 ore. Nei casi di rischio basso o dubbio la terapia non è raccomandata, ma si effettua un’osservazione vigile e, in caso di comparsa dei sintomi, si provvederà a richiedere subito i test necessari e ad effettuare la terapia. Occorre specificare che non tutte le punture di zecche causano un'infezione e che non tutte le zecche sono infette da Borrelia. Comunque, anche nel caso lo siano, in genere occorrono tra le 24 e le 72 ore (dal momento della puntura) affinchè si realizzi la trasmissione della Borrelia all’uomo. Per questo motivo, se la zecca viene rimossa subito, il rischio di contrarre la malattia di Lyme è molto basso.
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Cos’è la Sindrome Post-Trattamento (PTLDS)?
La maggior parte delle persone trattate con un ciclo di antibiotici di 2-4 settimane guarisce. In una piccola percentuale di persone trattate è stata riscontrata la sindrome della malattia di Lyme post-trattamento (PTLDS), che consiste in affaticamento, dolore articolare e muscolare persistente, problemi di memoria e di concentrazione, a volte per più di 6 mesi. La causa di tale sindrome non è nota. Alcuni esperti ritengono che la Borrelia possa scatenare una risposta di tipo “auto-immune” che causa questi sintomi, nonostante l’infezione sia guarita. Risposte di questo genere si realizzano anche dopo altre infezioni: ad esempio da Camylobacter (sindrome di Guillain-Barré), da Chlamydia (sindrome di Reiter), ecc. Altri esperti ipotizzano che i sintomi siano causati da una infezione persistente ma difficile da identificare. Generalmente comunque i pazienti migliorano con il passare del tempo. È importante però escludere altre cause. Le linee guida europee e l’Osservatorio Malattie Rare (OMaR) non contemplano questa forma, che non giustifica l’uso prolungato di antibiotici se il ciclo raccomandato è stato correttamente eseguito. Nei casi in cui la terapia sia stata effettuata con ritardo, utilizzando antibiotici diversi da quelli raccomandati, oppure associando farmaci steroidei si ritiene che l’infezione possa non essere stata debellata: in questo caso potrebbe essere utile che lo specialista valuti se ricorrere alla terapia antibiotica. In altri casi la persistenza dei sintomi potrebbe essere dovuta a reinfezione o coinfezione con altro microrganismo trasmesso da zecche. Sono in corso varie ricerche per comprendere meglio la causa di questa sindrome.
Revisori: Rita Caldarelli - biologo, specialista in Patologia Clinica / Paola Pauri - medico, specialista in Igiene e Medicina Preventiva e in Microbiologia / Federico Ridolfo – biologo, specialista in Biochimica Clinica