Per determinare se il soggetto è stato infettato dal virus dell’immunodeficienza umana (HIV); per evitare la trasmissione dell’infezione al neonato; per garantire la negatività delle donazioni di sangue o di organi; per effettuare campagne di screening in particolari gruppi a rischio.
In Italia, nei soggetti che donano sangue, vengono effettuati sia i test sierologici per HIV, HBV, HCV, sifilide che il test per la ricerca contemporanea del genoma virale di HIV, HBV, HCV, mediante metodo molecolare (test NAT, acronimo di Nucleic Acid Test), obbligatorio per legge - DM2 novembre 2015.
Un campione di siero o plasma ottenuto da sangue venoso prelevato dal braccio; sangue capillare ottenuto tramite la puntura del dito; saliva, ottenuta con tampone floccato strisciato sulle arcate gengivali.
No, nessuna.
Il virus dell’immunodeficienza umana (HIV) fu isolato nel 1983 all’Istituto Pasteur di Parigi dalla ricercatrice Françoise Barré-Sinoussi (Nobel per la medicina 2008), come probabile agente patogeno della sindrome di grave immunodeficienza acquisita (AIDS), descritta negli Stati Uniti nel giugno 1981 sul bollettino epidemiologico dei CDC di Atlanta (MMWR). Nel 1984 i CDC confermarono che il virus identificato dai ricercatori dell’Istituto Pasteur era l’agente eziologico dell’AIDS.
Il virus HIV appartiene alla famiglia Retroviridae, dotata di un meccanismo replicativo unico, che, grazie ad uno specifico enzima (trascrittasi inversa), rende i Retrovirus in grado di trasformare il proprio patrimonio genetico a RNA in un doppio filamento di DNA, che va ad integrarsi nel DNA della cellula infettata. Esistono due tipi di virus di HIV, il tipo 1 e il tipo 2. L’HIV-1 causa circa il 95% delle infezioni nel mondo, mentre l’HIV-2 ha una più alta prevalenza in alcune regioni dell’Africa occidentale, una minore trasmissibilità e progredisce verso l’AIDS più lentamente. HIV-1 presenta 3 gruppi principali: M è il più diffuso; O ed N sono di più recente identificazione e diffusi prevalentemente in Africa.
L’infezione da HIV nel 50-70% dei casi si manifesta, entro 1-3 settimane dal contagio, con sintomi simili all’influenza o alla mononucleosi (febbre, mal di gola, dolori articolari, astenia, rigonfiamento dei linfonodi, manifestazioni cutanee maculo papulari, ecc) che si risolvono spontaneamente dopo 1-2 settimane. Nel resto dei casi l’infezione può risultare asintomatica e mantenersi tale per molti anni. In entrambi i casi l’unico modo per determinare se l’infezione è avvenuta è quello di effettuare un test HIV.
Durante le prime settimane successive all'infezione, il virus infetta i linfociti T, in particolare i CD4, fondamentali nella risposta contro svariati tipi di agenti patogeni e oncogeni, ed inizia a replicare, dopo essersi integrato nel DNA delle cellule suscettibili, producendo numerose copie ed infettando altri linfociti T, che vengono uccisi. In tal modo il virus riduce progressivamente le difese immunitarie, inducendo pertanto patologie correlate all’immunodeficienza (cosiddette infezioni opportunistiche minori, provocate da agenti patogeni che normalmente non causano malattia nelle persone sane). Se l’infezione non viene trattata precocemente, lo stadio AIDS si raggiunge rapidamente quando il numero e la funzionalità dei linfociti T, ed in particolare dei CD4, si sono ridotti drasticamente (< 200 cellule/ml). L’AIDS è caratterizzato dalla comparsa di infezioni opportunistiche più gravi (polmonite da Pneumocystis carinii, toxoplasmosi cerebrale, tubercolosi, ecc) e neoplasie (sarcoma di Kaposi, linfomi, tumori genitali).
L’infezione da HIV è ormai considerata, nei paesi in cui la terapia è facilmente accessibile e gratuita, un’infezione cronica che permette progetti di vita personali, lavorativi e familiari, compreso quello di diventare genitori. Non esiste ancora una terapia in grado di eradicare l’infezione, che però, se diagnosticata precocemente, risponde molto bene alle terapie antiretrovirali (ART) oggi disponibili, assicurando un’aspettativa di vita paragonabile a quella della popolazione generale. La diagnosi precoce dell’infezione da HIV è importante perché:
E’ importante sottolineare che, fra il momento del contagio e la possibilità di diagnosi, intercorre un intervallo di tempo, il cosiddetto “periodo finestra”, che comprende alcuni giorni di “eclissi”, in cui nessun test è in grado di rilevare l’infezione, stimato in media 10 giorni ed un periodo, che non ha una durata fissa, ma dipende dal tipo di test effettuato, dalle sue caratteristiche di sensibilità e specificità, dalla tipologia del rischio e dalla risposta della persona. Per primo compare nel circolo ematico l’acido nucleico virale (RNA), rilevabile circa 12 giorni dopo l’esposizione, mediante amplificazione genica, e pochi giorni dopo l'antigene p24, una proteina verso la quale vengono prodotti anticorpi, prima IgM e successivamente IgG, che diventano misurabili entro 2-8 settimane (a seconda del test utilizzato).
Nella maggior parte delle nuove infezioni (80% circa), i test combinati (noti anche come test di 4° e 5° generazione), che misurano oltre agli anticorpi anche l’antigene p24, diventano positivi entro 15-45 giorni (mediana 18 giorni), circa 15 giorni prima dei test di 3° generazione, che rilevano solo gli anticorpi. In caso di infezione recente, anche se la persona è ancora negativa al test per gli anticorpi, potrebbe essere in grado di trasmettere l’infezione, in quanto positiva sia per HIV RNA che per antigene p24. Per questo motivo è importante effettuare il test combinato dopo un comportamento a rischio. Quando poi comincia la produzione di anticorpi diretti contro il virus, si realizza una diminuzione dei livelli ematici sia di acido nucleico virale (dopo 20 giorni) che di antigene p24 (dopo 30 giorni circa).
Ogni Laboratorio dovrebbe conoscere nel dettaglio la performance dei test che utilizza ed informarne dettagliatamente sia i Medici richiedenti che l’utente, indicando anche eventualmente la necessità di effettuare ulteriori test di approfondimento.
Gli obiettivi dell'Agenda 2030 per lo sviluppo sostenibile (Sustainable Development Goals SDGs), adottata dall'assemblea generale delle Nazioni Unite nel 2015, ed in particolare l’obiettivo 3.3 “Salute e benessere per tutti”, comprendono la lotta alle malattie trasmissibili più diffuse e gravi: AIDS, epatite C, epatite B, tubercolosi e malaria.
I dati 2019 del Programma delle Nazioni Unite per l'HIV e l'AIDS (UNAIDS), indicano che nel mondo ci sono circa 38 milioni di soggetti (di cui 1,8 milioni sono bambini con meno di 15 anni) che vivono con infezione da HIV. In Italia i casi totali sono circa 150.000 (Notiziario ISS Volume 33 - Numero 11 -2020). Le nuove diagnosi di infezione per anno sono in calo del 23% dal 2010: 1,7 milioni nel mondo (erano 2,8 milioni nel 1998), 2531 in Italia (erano 4162 nel 2012). Principalmente per effetto delle terapie antiretrovirali combinate il numero di decessi per anno continua a diminuire (attualmente del 60% rispetto al picco del 2004): nel 2019 sono stati registrati 690.000 decessi nel mondo.
In Italia l’incidenza più alta si riscontra nelle fasce d’età più giovani: 25-29 anni e 30-39 anni. Le persone che hanno scoperto di essere HIV positive nel 2019 sono in gran parte uomini (80% dei casi). L’età mediana è di 40 anni per gli uomini e di 39 anni per le donne.
Nel 2019 la maggioranza delle nuove diagnosi di infezione da HIV è attribuibile a rapporti sessuali non protetti, che costituiscono l’84,5% di tutte le segnalazioni. Nel 2019, per la prima volta, la quota di nuove diagnosi HIV attribuibili a uomini che fanno sesso con uomini (MSM) è pari a quella ascrivibile ai rapporti eterosessuali. Sul totale degli uomini, il 53% delle nuove diagnosi è rappresentato da MSM (Notiziario ISS Volume 33 - Numero 11 -2020).
Sia in Europa che in Italia rimane il problema della falsa percezione del rischio e della tardiva rilevazione della positività al test, che contribuisce ad aumentare la trasmissione dell’infezione ed a ritardare l’inizio della terapia. Infatti in Italia nel 2019 più della metà delle persone con una nuova diagnosi da HIV è stata diagnosticata in fase avanzata di malattia (circa il 60% con numero di linfociti CD4 inferiore a 350 cell/mL e circa il 40% con un numero inferiore a 200 cell/mL). In Europa il 74% delle diagnosi di AIDS è stata fatta nei 3 mesi successivi alla diagnosi di infezione da HIV, quindi la diagnosi di sieropositività è stata fatta troppo tardivamente. Il report ECDC 2020 dimostra che in Europa solo 1 su 4 casi di AIDS si manifesta molto tempo dopo la diagnosi, indicando un insufficiente collegamento con la presa in carico, l’accesso al trattamento e il supporto all’aderenza alla terapia.
Si consideri che le persone che sono a conoscenza della propria positività, se assumono subito e regolarmente la terapia prescritta, raggiungono livelli di carica virale non rilevabile, potendo vivere tutta la vita senza sintomi e senza trasmettere l’infezione ai/alle loro Partners.
Nel mondo, alla fine di giugno 2020, circa 26 milioni di persone con l’HIV hanno avuto accesso alle terapie antiretrovirali (ART). Nel 2019 circa l’85% delle donne in gravidanza ha avuto accesso a tali terapie per prevenire la trasmissione del virus al nascituro (in Africa occidentale e del sud tale trasmissione era stata ridotta al 9% circa nel 2018). La pandemia COVID19 ha causato grandi problemi anche in questo campo.
Gli obiettivi UNAIDS e WHO per il 2020 erano:
Nonostante gli sforzi fatti negli anni precedenti, gli obiettivi 90-90-90 citati erano già in stallo prima della pandemia COVID, che nel 2020 ha aggravato di molto il problema. Pertanto, gli obiettivi stabiliti per il 2020 non sono stati raggiunti. Si è valutato che le morti AIDS correlate, dovute alla mancata terapia, raddoppieranno nel 2020 nell’Africa sub Sahariana.
WHO rileva che ci sono ancora troppe persone e popolazioni vulnerabili che vengono trascurate. Lo stigma e la discriminazione, insieme ad altre ineguaglianze ed esclusioni, continuano ad essere una barriera.
Per raggiungere gli obiettivi 90-90-90, evitare nuove infezioni e assicurare l’accesso al trattamento per tutti, al momento sono fondamentali la prevenzione (diffusione di informazioni chiare, basate su dati scientifici e comprensibili, counselling telefonico, help line, forum dedicati, ecc) e l’aumento della consapevolezza del rischio nella popolazione generale, così come l’offerta attiva del test soprattutto ai giovani, la facilitazione nell’accesso alle strutture e la precoce presa in carico dei soggetti HIV positivi.
Già nel 2010 WHO regione Europa aveva pubblicato il documento per il progressivo aumento dei test HIV e del counselling, come componente essenziale degli sforzi per ottenere l’accesso universale alla prevenzione, cura e supporto dell’infezione da HIV. Tale documento prestava particolare attenzione ai gruppi a maggior rischio e alla popolazione vulnerabile, in cui l’infezione è prevalentemente concentrata in Europa: uomini che fanno sesso con uomini (Europa occidentale), alcuni migranti, tossicodipendenti per via iniettiva (Europa Orientale), detenuti. L’offerta dei test deve prevedere il consenso informato, la confidenzialità del risultato, la gratuità. Nel 2015 WHO (Consolidated guidelines on HIV testing services) ha introdotto il termine “HIV testing services” (HTS) per descrivere tutti i servizi che devono essere forniti insieme al test: counselling pretest (informazioni sul test e significato del risultato, tempistica e tipologia del rischio) e post-test (modalità di prevenzione della trasmissione ad altri, comunicazione ai partner, avvio diretto ai centri per la terapia, ecc.). Il counselling è anche un componente essenziale delle strategie preventive per le Infezioni Sessualmente Trasmesse (IST), che possono portare alla riduzione dei partners sessuali, all’aumento dell’uso di molteplici mezzi di protezione, ecc. Il Centro Europeo per la Prevenzione e Controllo delle Malattie (ECDC) ha prodotto nel 2018 una Guida per l’approccio integrato ai test per HIV, epatite B e C. In Italia, la Conferenza Stato Regioni (GU 191 del 8.8.2011) e il Piano nazionale di interventi contro HIV e AIDS (PNAIDS) 2017-2019 hanno delineato il percorso per conseguire gli obiettivi indicati come prioritari dalle agenzie internazionali (ECDC, UNAIDS, WHO), prevedendo interventi di promozione del test HIV con acquisizione del consenso solo verbale (con accesso al test anche ai minori, con interventi normativi adeguati), potenziando a livello territoriale ambulatori/punti prelievo/centri IST per l’offerta del test anonimo e gratuito, senza necessità di prescrizione medica. Il test combinato in automazione è eseguibile in tutti i centri diagnostico-clinici Aids nel sito uniticontrolaids.it. Recentemente (17 marzo 2021) è stato emanato il decreto ministeriale “Misure urgenti per l'offerta anonima e gratuita di test rapidi HIV e per altre IST in ambito non sanitario alla popolazione durante l'emergenza COVID-19” (pubblicato sulla GU n.98 del 24-04-2021), allo scopo di aumentare e diversificare le occasioni/modalita' di accesso al test, anche attraverso il coinvolgimento diretto nello screening e nella comunicazione del risultato da parte di operatori di associazioni anche non appartenenti alle professioni sanitarie, purchè debitamente formati.
Per maggiori dettagli riguardo segni, sintomi, rischi e trattamento, consultare nella sezione Patologie/Condizioni cliniche l'articolo HIV e AIDS su questo sito e sul sito del Ministero della Salute.
Si consideri che i test combinati per la ricerca degli anticorpi anti-HIV 1 e 2 e dell’antigene p24 utilizzati come screening per la diagnosi di infezione da HIV hanno oggi livelli molto alti di sensibilità e specificità rispetto ai test sierologici per altre malattie infettive ed hanno subito una grande evoluzione (dal 1987 al 2015), riducendo il periodo finestra a poche settimane ed aumentando la loro affidabilità.
Per lo screening dell’HIV sono disponibili differenti tipi di test, da utilizzare in diverse situazioni, ricapitolabili in: diagnosi precoce dopo una esposizione a rischio (con eventuale sintomatologia); sorveglianza di soggetti con comportamenti a rischio (popolazione chiave); sensibilizzazione alla esecuzione del test nei paesi industrializzati e non; come iniziativa di Sanità pubblica.
E’ importante segnalare che, in presenza di una sospetta sindrome acuta retrovirale (febbre, spossatezza, sudori notturni, rigonfiamento dei linfonodi, mal di gola, eruzioni cutanee), che insorge tra i 4 giorni e le 3 settimane successive al contagio, è opportuno rivolgersi al proprio Medico curante oppure direttamente ad un Centro specialistico infettivologico per effettuare il test combinato, soprattutto se i sintomi sono insorti dopo un comportamento sessuale a rischio.
Comunque, dopo un rapporto occasionale non protetto, è sempre opportuno effettuare un test HIV. Se sono passati almeno 90 giorni sono indicati sia il prelievo venoso presso un laboratorio che il test rapido a casa: un risultato negativo esclude l’infezione. Se invece è passato circa 1 mese, solo un test combinato fornirà un esito definitivo, mentre il test rapido dovrà essere ripetuto a 90 giorni dal rapporto. In generale con i test di combinati la quasi totalità delle positivizzazioni si verifica entro un mese dall’esposizione. Il documento italiano di consenso del 2011 fissa a 3 mesi il tempo massimo del periodo finestra. È importante ricordare che, se è stata effettuata una profilassi post-esposizione, la comparsa di anticorpi può essere ritardata. Nel complesso, il set minimo di controlli post-esposizione dovrebbe comprendere prelievi a 0, 20-30 giorni e 3 mesi dopo l’esposizione.
Negli algoritmi diagnostici CDC e WHO sotto riportati sono presenti solo test di 4° o 5° generazione.
L’algoritmo classico del CDC del 2014 (modificato nel 2018) è a tre test (algoritmo 1).
Il primo test è combinato (almeno di 4° generazione). Se risulta negativo, in assenza di fattori di rischio, si esclude una infezione da HIV 1 e 2. Se il risultato è positivo, è necessaria l’esecuzione di un secondo test, differente dal precedente, dotato di maggior specificità, che distingue fra anticorpi anti HIV 1 e HIV 2 (generalmente di 5° generazione). Nel caso in cui i due test forniscano risultati discordanti, viene eseguito un terzo test che prevede la ricerca del materiale genetico virale (RNA). In caso di risultati positivi è necessario effettuare anche una valutazione clinica e di laboratorio con test addizionali (come la carica virale HIV-1, la conta dei linfociti CD4+, un test di resistenza ai farmaci ART, ecc) per studiare lo stato dell’infezione ed avere indicazioni circa la scelta del regime antiretrovirale iniziale.
É importante segnalare che, in presenza di una sospetta sindrome acuta retrovirale (febbre, spossatezza, sudori notturni, rigonfiamento dei linfonodi, mal di gola, eruzioni cutanee), che insorge tra i 4 giorni e le 3 settimane successive al contagio, è opportuno rivolgersi al proprio Medico curante oppure direttamente ad un Centro specialistico infettivologico per effettuare il test, soprattutto se i sintomi sono insorti dopo un comportamento sessuale a rischio.
WHO aveva suggerito dal 2014 per i paesi non industrializzati, un algoritmo a due test differenti in sequenza, inviando a strutture più attrezzate per la conferma con test molecolari.
Dal 2019 (Consolidates guidelines on HIV testing services for a changing epidemic policy) sta incoraggiando i Paesi non industrializzati ad alto impatto di infezione da HIV (>5%) e ricordando ai Paesi a basso impatto (<5%) di usare tre test consecutivi per confermare il risultato positivo del primo test. Anche WHO consiglia di non utilizzare più il Western blot come test di conferma e che due dei test abbiano almeno sensibilità ≥99% e specificità ≥98%. É importante che il primo test abbia la più alta sensibilità, perché impatta molto sul costo totale della strategia. In caso di positività è seguito da un secondo test di maggiore specificità. La strategia riportata permetterebbe di assicurare una diagnosi di infezione HIV accurata, anche con un continuo calo dei livelli di positività nazionali, soprattutto per i bambini con più di 18 mesi nei paesi a basso sviluppo economico, che quindi dovrebbero aver perso gli anticorpi anti HIV materni, per evitare una terapia ART che dovrà durare tutta la vita.
Algoritmo 2 WHO 2019 a 3 TEST per soggetti con più di 18 mesi di età (Consolidates guidelines on HIV testing services for a changing epidemic policy 2019)
WHO ha proposto anche una strategia semplificata, per aumentare l’accesso alle persone a rischio (figura con strategia alternativa con test rapido), per le sedi in cui non sono disponibili Laboratori: il primo test è un test rapido A0, self test, eseguito direttamente dall’utente a domicilio oppure POC, eseguito presso centri territoriali o organizzazioni non sanitarie. In caso di positività sarà sempre necessario rivolgersi a Centri di riferimento per la conferma con un 2° test di 4° generazione e l’eventuale esecuzione di altri test.
Algoritmo 3 WHO 2019 a 2 TEST: TEST RAPIDI O POC
Alcune organizzazioni raccomandano lo screening in routine per l’HIV:
La maggior parte delle persone con un test negativo, senza comportamenti a rischio, non richiede un ulteriore test (WHO 2019). Secondo WHO 2019, la ripetizione ad intervalli da valutare nel corso del counselling post-test è indicata in popolazioni particolari.
Un risultato negativo per la ricerca dell’antigene p24 e/o degli anticorpi anti-HIV indica che molto probabilmente il paziente non presenta un’infezione da HIV. Se tuttavia lo screening viene effettuato troppo precocemente (a pochi giorni dal contagio, nel periodo finestra), il risultato può essere negativo nonostante la presenza dell’infezione Se, nonostante il risultato del test sia negativo, permane un forte sospetto clinico oppure è presente un comportamento a rischio è necessaria la ripetizione del test o l'esecuzione del test HIV-RNA, che presenta una sensibilità di rilevazione più alta della ricerca dell’antigene p24, presente nei test combinati. La diagnosi di infezione da HIV richiede la positività dei test di screening e dei successivi test di conferma. Per quanto riguarda le caratteristiche dei test, consultare la sezione “Quali informazioni è possibile ottenere”. Nel caso in cui il primo risultato di un test combinato non sia concorde con il risultato del 2° test, solo un risultato positivo al test HIV-1 RNA (ricerca del materiale genetico virale tramite un test di amplificazione dell’acido nucleico NAT) viene considerato diagnostico.
Attualmente non esistono vaccini contro l’HIV; evitare di praticare sesso non protetto e di condividere gli aghi utilizzati per l’assunzione di droghe da iniezione è attualmente l’unico modo per diminuire le probabilità di contrarre la malattia.
Il CDC e l’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomandano alle persone altamente a rischio di infezione di effettuare un trattamento profilattico prima dell’eventuale esposizione al virus (pre-exposure prophylaxis; PrEP) tramite l’assunzione giornaliera di un farmaco. Le persone non infette che si sottopongono ad un trattamento profilattico presentano un rischio significativamente inferiore (vicino al 99%) di contrarre l'infezione da HIV rispetto a coloro che non lo effettuano. La PrEP non protegge dalle altre infezioni sessualmente trasmissibili (IST), per le quali è necessario usare il preservativo o altra protezione. La PrEP non è necessaria nel caso in cui il partner positivo per HIV presenti una carica virale non determinabile, che quindi non è in grado di trasmettere l’infezione (U=U Undetectable=Untrasmittable), come sostenuto fin dal 2018 nel corso della Conferenza Internazionale AIDS tenutasi ad Amsterdam e nella Conferenza italiana del 2019 U=U.
La profilassi post-esposizione (PEP) è un'altra strategia utile per prevenire l'infezione da HIV. La PEP consiste nell'assunzione precoce di farmaci antiretrovirali sia dopo esposizione professionale (puntura con aghi da prelievo o da sutura, contaminazione delle mucose, manipolazione in Laboratorio di campioni infetti o di virus concentrato, ecc) che dopo rapporto sessuale senza protezione con soggetto HIV positivo. La PEP dovrebbe essere utilizzata solo in situazioni di emergenza e deve essere assunta entro 48 ore dalla possibile esposizione al virus. Poiché l’assunzione della PEP presenta effetti collaterali è necessario discutere con il medico riguardo alla reale necessità di sottoporsi a PEP nelle seguenti condizioni:
Gli obiettivi dell'Agenda 2030 per lo sviluppo sostenibile (Sustainable Development Goals SDGs), adottata dall'assemblea generale delle Nazioni Unite nel 2015, ed in particolare l’obiettivo 3.3 “Salute e benessere per tutti”, comprendo la lotta alle malattie trasmissibili più diffuse e gravi: AIDS, epatite C, epatite B, tubercolosi e malaria.
I dati 2019 del Programma delle Nazioni Unite per l'HIV e l'AIDS (UNAIDS), indicano che nel mondo ci sono circa 38 milioni di soggetti (di cui 1,8 milioni sono bambini con meno di 15 anni) che vivono con infezione da HIV. In Italia i casi totali sono circa 150.000 (Notiziario ISS Volume 33 - Numero 11 -2020). Le nuove diagnosi di infezione per anno sono in calo del 23% dal 2010: 1,7 milioni nel mondo (erano 2,8 milioni nel 1998), 2531 in Italia (erano 4162 nel 2012). Principalmente per effetto delle terapie antiretrovirali combinate il numero di decessi per anno continua a diminuire (attualmente del 60% rispetto al picco del 2004): nel 2019 sono stati registrati 690.000 decessi nel mondo.
In Italia l’incidenza più alta si riscontra nelle fasce d’età più giovani: 25-29 anni e 30-39 anni. Le persone che hanno scoperto di essere HIV positive nel 2019 sono in gran parte uomini (80% dei casi). L’età mediana è di 40 anni per gli uomini e di 39 anni per le donne.
Nel 2019 la maggioranza delle nuove diagnosi di infezione da HIV è attribuibile a rapporti sessuali non protetti, che costituiscono l’84,5% di tutte le segnalazioni. Nel 2019, per la prima volta, la quota di nuove diagnosi HIV attribuibili a uomini che fanno sesso con uomini (MSM) è pari a quella ascrivibile ai rapporti eterosessuali. Sul totale degli uomini, il 53% delle nuove diagnosi è rappresentato da MSM (Notiziario ISS Volume 33 - Numero 11 -2020).
Sia in Europa che in Italia rimane il problema della falsa percezione del rischio e della tardiva rilevazione della positività al test, che contribuisce ad aumentare la trasmissione dell’infezione ed a ritardare l’inizio della terapia. Infatti in Italia nel 2019 più della metà delle persone con una nuova diagnosi da HIV è stata diagnosticata in fase avanzata di malattia (circa il 60% con numero di linfociti CD4 inferiore a 350 cell/mL e circa il 40% con un numero inferiore a 200 cell/mL). In Europa il 74% delle diagnosi di AIDS è stata fatta nei 3 mesi successivi alla diagnosi di infezione da HIV, quindi la diagnosi di sieropositività è stata fatta troppo tardivamente. Il report ECDC 2020 dimostra che in Europa solo 1 su 4 casi di AIDS si manifesta molto tempo dopo la diagnosi, indicando un insufficiente collegamento con la presa in carico, l’accesso al trattamento e il supporto all’aderenza alla terapia.
Si consideri che le persone che sono a conoscenza della propria positività, se assumono subito e regolarmente la terapia prescritta, raggiungono livelli di carica virale non rilevabile, potendo vivere tutta la vita senza sintomi e senza trasmettere l’infezione ai/alle loro Partners.
Nel mondo, alla fine di giugno 2020, circa 26 milioni di persone con l’HIV hanno avuto accesso alle terapie antiretrovirali (ART). Nel 2019 circa l’85% delle donne in gravidanza ha avuto accesso a tali terapie per prevenire la trasmissione del virus al nascituro (in Africa occidentale e del sud tale trasmissione era stata ridotta al 9% circa nel 2018). La pandemia COVID19 ha causato grandi problemi anche in questo campo.
Gli obiettivi UNAIDS e WHO per il 2020 erano:
Nonostante gli sforzi fatti negli anni precedenti, gli obiettivi 90-90-90 citati erano già in stallo prima della pandemia COVID, che nel 2020 ha aggravato di molto il problema. Pertanto, gli obiettivi stabiliti per il 2020 non sono stati raggiunti. Si è valutato che le morti AIDS correlate, dovute alla mancata terapia, raddoppieranno nel 2020 nell’Africa sub Sahariana.
WHO rileva che ci sono ancora troppe persone e popolazioni vulnerabili che vengono trascurate. Lo stigma e la discriminazione, insieme ad altre ineguaglianze ed esclusioni, continuano ad essere una barriera.
Per raggiungere gli obiettivi 90-90-90, evitare nuove infezioni e assicurare l’accesso al trattamento per tutti, al momento sono fondamentali la prevenzione (diffusione di informazioni chiare, basate su dati scientifici e comprensibili, counselling telefonico, help line, forum dedicati, ecc) e l’aumento della consapevolezza del rischio nella popolazione generale, così come l’offerta attiva del test soprattutto ai giovani, la facilitazione nell’accesso alle strutture e la precoce presa in carico dei soggetti HIV positivi.
Già nel 2010 WHO regione Europa aveva pubblicato il documento per il progressivo aumento dei test HIV e del counselling, come componente essenziale degli sforzi per ottenere l’accesso universale alla prevenzione, cura e supporto dell’infezione da HIV. Tale documento prestava particolare attenzione ai gruppi a maggior rischio e alla popolazione vulnerabile, in cui l’infezione è prevalentemente concentrata in Europa: uomini che fanno sesso con uomini (Europa occidentale), alcuni migranti, tossicodipendenti per via iniettiva (Europa Orientale), detenuti. L’offerta dei test deve prevedere il consenso informato, la confidenzialità del risultato, la gratuità. Nel 2015 WHO (Consolidated guidelines on HIV testing services) ha introdotto il termine “HIV testing services” (HTS) per descrivere tutti i servizi che devono essere forniti insieme al test: counselling pretest (informazioni sul test e significato del risultato, tempistica e tipologia del rischio) e post-test (modalità di prevenzione della trasmissione ad altri, comunicazione ai partner, avvio diretto ai centri per la terapia, ecc.). Il counselling è anche un componente essenziale delle strategie preventive per le Infezioni Sessualmente Trasmesse (IST), che possono portare alla riduzione dei partners sessuali, all’aumento dell’uso di molteplici mezzi di protezione, ecc. Il Centro Europeo per la Prevenzione e Controllo delle Malattie (ECDC) ha prodotto nel 2018 una Guida per l’approccio integrato ai test per HIV, epatite B e C. In Italia, la Conferenza Stato Regioni (GU 191 del 8.8.2011) e il Piano nazionale di interventi contro HIV e AIDS (PNAIDS) 2017-2019 hanno delineato il percorso per conseguire gli obiettivi indicati come prioritari dalle agenzie internazionali (ECDC, UNAIDS, WHO), prevedendo interventi di promozione del test HIV con acquisizione del consenso solo verbale (con accesso al test anche ai minori, con interventi normativi adeguati), potenziando a livello territoriale ambulatori/punti prelievo/centri IST per l’offerta del test anonimo e gratuito, senza necessità di prescrizione medica. Il test combinato in automazione è eseguibile in tutti i centri diagnostico-clinici Aids nel sito uniticontrolaids.it. Recentemente (17 marzo 2021) è stato emanato il decreto ministeriale “Misure urgenti per l'offerta anonima e gratuita di test rapidi HIV e per altre IST in ambito non sanitario alla popolazione durante l'emergenza COVID-19” (pubblicato sulla GU n.98 del 24-04-2021), allo scopo di aumentare e diversificare le occasioni/modalita' di accesso al test, anche attraverso il coinvolgimento diretto nello screening e nella comunicazione del risultato da parte di operatori di associazioni anche non appartenenti alle professioni sanitarie, purchè debitamente formati.
Per maggiori dettagli riguardo segni, sintomi, rischi e trattamento, consultare nella sezione Patologie/Condizioni cliniche l'articolo HIV e AIDS su questo sito e sul sito del Ministero della Salute.
I sintomi iniziali dell’infezione da HIV possono mimare quelli dell’influenza o di altre infezioni virali. Includono febbre, mal di gola, spossatezza, dolori articolari, rigonfiamento dei linfonodi, eruzioni cutanee maculo papulari.
L’unico modo per confermare la presenza del virus è effettuare il test.
Le attuali strategie terapeutiche, anche se molto efficaci, non consentono la guarigione dall’infezione, ma permettono di tenerla sotto controllo, attraverso farmaci che riescono a bloccare la replicazione del virus con successo, al punto da rendere la sua presenza nel sangue non rilevabile, riducono il rischio e/o la frequenza di infezioni opportunistiche e rendono l’aspettativa di vita di un sieropositivo molto vicina a quella di una persona sana.
A causa della forte tendenza alla mutazione dell’HIV, è stato necessario non soltanto mettere a punto farmaci sempre nuovi, ma anche somministrare contemporaneamente più farmaci antiretrovirali, usando la cosiddetta terapia combinata HART (Higly Active Anti-Retroviral Therapy), introdotta nei protocolli terapeutici nel 1996. Nel 2006 venne realizzata la combinazione di tre farmaci in un’unica compressa a singola somministrazione giornaliera, con lo scopo di ridurre al minimo o quantomeno ritardare l'insorgenza di ceppi virali resistenti ai farmaci antiretrovirali. Solo alla fine del 2015 fu dimostrata l’efficacia dell’inizio precoce della terapia. Tutti questi dati portarono alla raccomandazione oggi presente in tutte le linee-guida internazionali sull’inizio immediato della terapia dopo la diagnosi di infezione, incluse le donne in gravidanza. Molto si è già fatto in termini di semplificazione della terapia, mantenendone l’efficacia. In passato i pazienti dovevano assumere molti farmaci, diverse volte al giorno, con il rischio di dimenticanze e scarsa aderenza alla terapia. Oggi si può utilizzare nella maggioranza dei casi una singola compressa al giorno. Alla fine del 2019 sono stati inoltre approvati, da parte dell’Agenzia Europea per i Medicinali (EMA), farmaci iniettabili a lunga durata che con una sola dose mantengono la carica virale non determinabile nel sangue per circa 2 mesi. Un’altra sfida terapeutica è rappresentata dalla necessità di ottenere questo risultato anche in una piccola porzione di pazienti, 2-3% del totale, detti “multi resistenti” (per i quali le 4 classi di farmaci antiretrovirali oggi in uso non sono più sufficienti a controllare la replicazione virale). Sono inoltre in sviluppo terapie che mirano ad eradicare il virus dall’organismo, eliminando il serbatoio virale.
La terapia antiretrovirale, essendo in grado di abbattere la carica virale nel sangue, ha inoltre un ruolo chiave nella prevenzione della trasmissione del virus, portando allo sviluppo della strategia “terapia come prevenzione”, grazie ad uno studio del 2016 (HPTN 052) che dimostrò che l’assunzione precoce da parte delle persone sieropositive riduceva del 96% i contagi nei confronti del partner sieronegativo. Inoltre, successivi studi, tra cui gli studi Partner I e II, su 17.000 atti sessuali non protetti dal 2010 al 2018, hanno dimostrato che, dopo un periodo di almeno sei mesi dall’inizio della terapia e in presenza di una documentata soppressione virologica (HIV-RNA plasmatico <200 copie/mL), il rischio di trasmettere HIV da un partner HIV-positivo in terapia antiretrovirale con carica virale stabilmente soppressa al partner sieronegativo attraverso rapporti sessuali senza profilattico è uguale a zero. Ciò ha portato alla definizione di U=U (Undetectable=Untrasmittable): se il virus non è rilevabile, non è trasmissibile. Tali risultati sono stati presentati alla Conferenza Internazionale AIDS di Amsterdam, tenutasi nel 2018 e in Italia nel 2019.
Sì, se si risulta positivi al test dell’HIV, è importante comunicarlo al medico ed ai partner sessuali, attuali e precedenti, e ad ogni persona con cui si condividano aghi. Nella struttura in cui si effettua il test generalmente è disponibile un servizio di consulenza, ma anche il medico curante può aiutare il paziente nella scelta delle persone da informare. Al numero verde nazionale 800 861 061 è disponibile un servizio di consulenza telefonica sull'infezione da HIV, sull'AIDS e sulle Infezioni Sessualmente Trasmesse.
La confidenzialità è un principio fondamentale, particolarmente importante per i test per HIV ed epatiti B e C, a causa dello stigma associato a queste infezioni ed ai fattori di rischio ad esse associati.
Lo stato di infezione da HIV, come le altre condizioni mediche ed i risultati dei test, è protetto da segreto professionale e dall’attuale normativa sulla Privacy (Regolamento UE 679 del 2016, Decreto Legge 101/2018) e non può essere condiviso con amici, parenti o colleghi senza l’autorizzazione scritta dell’interessato. Lo stato di infezione da HIV può essere condiviso con gli operatori medici che si occupano della persona affetta solo per motivi professionali. Inoltre, ogni nuovo caso di HIV deve essere registrato in modo anonimo dalle strutture preposte in ogni sede, nel database nazionale presso il Centro Operativo AIDS dell'Istituto Superiore di Sanità a soli fini statistici ed epidemiologici.
I centri garantiscono, su richiesta, l’anonimato mediante una sigla creata casualmente dal computer (il nome della persona non viene mai fornito) e comunque la confidenzialità del risultato.
No. Gli anticorpi materni vengono trasferiti dalla madre al figlio e permangono nel sangue del neonato per 6-18 mesi, pertanto deve essere utilizzato un altro test in grado di rilevare il materiale genetico del virus (HIV-RNA o HIV-DNA), allo scopo di iniziare la terapia antivirale il più precocemente possibile.
In Italia tutte le strutture ospedaliere e sanitarie territoriali pubbliche eseguono il test HIV (laboratori analisi, ambulatori per IST, reparti di malattie infettive, ecc). Anche molte Associazioni di volontariato eseguono il test gratuitamente o in occasione di campagne periodiche di informazione e sensibilizzazione per la prevenzione dell’infezione da HIV. L’accesso è generalmente libero o su prenotazione, gratuito, con impegnativa medica (codice di esenzione B01). Il Ministero della Salute ha promosso un sito internet con un elenco di centri presso cui fare il test in modo anonimo e gratuito www.uniticontrolaids.it e un numero di telefono gratuito per informazioni 800 861 061. Recentemente è stato inoltre emanato il decreto ministeriale “Misure urgenti per l'offerta anonima e gratuita di test rapidi HIV e per altre IST in ambito non sanitario alla popolazione durante l'emergenza COVID-19” (pubblicato sulla GU n.98 del 24-04-2021), allo scopo di aumentare e diversificare le occasioni/modalità di accesso al test, anche attraverso il coinvolgimento diretto nello screening e nella comunicazione del risultato da parte di operatori di associazioni anche non appartenenti alle professioni sanitarie, purchè debitamente formati.
È inoltre possibile acquistare in farmacia un test rapido (dispositivo medico, monouso) da eseguire in autonomia a casa tramite prelievo capillare oppure su saliva. Per evitare errori nella esecuzione del test, o una interpretazione errata, o in caso di soggetti particolarmente emotivi si raccomanda che il test venga eseguito in ambiente protetto (ospedali, strutture sanitarie, associazioni) dove è presente personale formato e qualificato.
Il test che rileva il virus più precocemente è la ricerca di RNA virale con metodo molecolare (NAT), che risulta positivo entro 12 giorni dal contagio. Tale test tuttavia non viene consigliato come unico test, tranne che in casi particolari.
Come dettagliatamente illustrato nel capitolo “Come e Perché”, la precocità di rilevazione dipende dal test. Il test combinato che rileva l'antigene p24 e gli anticorpi anti-HIV in un campione di sangue venoso è in grado di rilevare l'infezione dopo 2-6 settimane dal contagio. I test rapidi POC e gli autotest, che sono di 3° generazione e rilevano solo anticorpi IgG e IgM, diventano positivi entro 30-90 giorni dal contagio.
Nel caso di un risultato positivo, dovrebbero essere eseguiti i seguenti esami di follow-up:
Lo screening gratuito anti HIV per le donne è previsto in Italia dal DM 10 settembre 1998, sia in previsione di una gravidanza (insieme al partner), che all’inizio e alla fine della gravidanza stessa, allo scopo di identificare le donne positive e sottoporle immediatamente a trattamento per minimizzare il rischio di trasmissione materno-fetale dell’infezione. In caso di positività, dopo la nascita del bambino si consiglia di evitare l’allattamento al seno. Le donne che stanno assumendo farmaci antivirali al momento della gravidanza devono continuare fino al momento del parto.
Esistono tre diverse modalità di trasmissione dell’HIV: ematica, materno-fetale e sessuale. È ormai da anni ovvio che non esistono categorie a rischio, bensì solo comportamenti a rischio di trasmettere/acquisire l’infezione da HIV.
L’infezione da Herpes symplex tipo 2 (HSV-2) e da HIV si influenzano fra loro: la presenza di una infezione da HSV-2 aumenta il rischio di acquisire una infezione da HIV di circa 3 volte. Inoltre le persone affette da entrambe le infezioni hanno maggiore probabilità di trasmettere l’HIV. L’infezione da HSV-2 è molto frequente (60-90%) nelle persone HIV positive, che possono avere manifestazioni più gravi e più frequenti ricorrenze. Il coito interrotto non protegge dall’HIV, così come l’uso della pillola anticoncezionale, del diaframma e della spirale. Le lavande vaginali, dopo un rapporto sessuale, non eliminano la possibilità di contagio.
Il virus non si trasmette attraverso:
Il virus non si trasmette frequentando:
Secondo UNAIDS 2021 il lockdown e le altre restrizioni per contenere la pandemia stanno impattando sia sulla produzione di farmaci antiretrovirali che sulla loro distribuzione, potenzialmente portando ad un aumento dei prezzi e a problemi di fornitura. È stato stimato che un’interruzione totale della terapia potrebbe portare a più di 500.000 morti in più per malattie correlate all’AIDS. Se fossero sospesi nello stesso modo le terapie per prevenire la trasmissione materno-fetale, l’aumento stimato di nuove infezioni neonatali potrebbe essere del 162% in Malawi, 139% in Uganda, 106% in Zimbabwe and 83% in Mozambico.
Per il 2021 WHO ha previsto che debba essere in ogni modo garantito che i bambini, gli adolescenti e i membri delle popolazioni chiave, sproporzionatamente colpiti dall'HIV, non siano soggetti a interruzioni dell'assistenza sanitaria durante COVID-19.
Secondo i dati oggi disponibili, soggetti HIV positivi in trattamento antiretrovirale, con un numero di CD4 maggiore di 500 e con viremia soppressa, non hanno un rischio di peggior decorso della malattia da COVID-19 rispetto ad un soggetto HIV-negativo. Hanno maggiori probabilità di sviluppare forme gravi di malattia i soggetti con CD4 inferiori a 500/mL (indipendentemente dal trattamento) oltre a soggetti anziani e/o con altre patologie sottostanti.
Revisori: Paola Pauri, medico specialista in Igiene e Medicina Preventiva e in Microbiologia / Rita Caldarelli - biologo, specialista in Patologia Clinica / Federico Ridolfo - biologo, specialista in Biochimica Clinica
