Noto anche come
Derivato proteico purificato
PPD
Test di Mantoux
Test per l’infezione della tubercolosi latente
Test di rilascio dell’interferone gamma
IGRA
T-Spot®.TB
QuantiFERON®-TB Gold (QFT-G)
QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (QFT-GIT)
Nome ufficiale
Test cutaneo della tubercolina; Test di rilascio dell’interferone gamma
Ultima Revisione:
Ultima Modifica: 10.01.2018.
In Sintesi
Perché Fare il Test?

Come test di screening per la tubercolosi (TBC).

Quando Fare il Test?

Nel caso in cui il paziente sia ad alto rischio per l’esposizione alla TB; talvolta come parte di test di screening da effettuare prima dell’inizio di un nuovo lavoro o di una nuova scuola (ad esempio a studenti, personale sanitario, insegnanti); nel caso in cui il paziente presenti segni e sintomi riconducibili a TB.

Che Tipo di Campione Viene Richiesto?

Per il test cutaneo per la tubercolina non viene richiesto alcun campione. Una piccola quantità di un derivato proteico purificato (PPD) in soluzione viene iniettata in sede sottocutanea nella parte interna dell’avambraccio. Per il test di rilascio dell’interferone gamma invece è necessario un prelievo di sangue venoso.

​​​​​​​Il Test Richiede una Preparazione?

No, nessuna.

L’Esame

La tubercolosi (TB) è una malattia infettiva causata da un'infezione del Mycobacterium tuberculosis.
La TB colpisce in primo luogo i polmoni ma può interessare anche altre parti dell’organismo, cioè il tratto urinario, il sistema nervoso centrale, le ossa, le articolazioni e altri organi. I test di screening TB permettono di determinare se un paziente presenta un’infezione da Mycobacterium tuberculosis. I test di screening misurano la risposta del sistema immunitario ad un antigene derivato dal batterio, sia direttamente, tramite una reazione cutanea alla tubercolina (test cutaneo della tubercolina (TST) o test di Mantoux), che indirettamente, tramite un test di rilascio dell’interferon gamma (IGRA) effettuato su sangue.

Il micobatterio tubercolare può causare una infezione inattiva (latente) o una infezione attiva e/o progressiva. Il sistema immunitario del 90% delle persone con TB riesce a controllare la crescita e a limitare l'infezione del micobatterio. I batteri confinati in queste cellule sono inattivi ma rimangono comunque vitali. Pertanto i pazienti non presentano segni e sintomi dell’infezione pur essendo portatori di un’infezione “latente”.

L’indebolimento del sistema immunitario può comportare una ripresa della crescita del micobatterio con la conseguente ripresa della malattia attiva.

La TB attiva causa malessere nel paziente e può essere trasmessa attraverso le secrezioni respiratorie come l'espettorato, o attraverso l’aereosol rilasciato tossendo, starnutendo, parlando o respirando.

Sia il test cutaneo della tubercolina che il test IGRA rilevano la presenza dell’infezione da M.Tiberculosis ma non sono in grado di discriminare tra la malattia attiva e latente. Per poter stabilire una diagnosi di tubercolosi attiva, è necessario effettuare ulteriori test, come il test colturale.

Accordion Title
Come e Perché
  • Come viene raccolto il campione per il test?

    Per il test cutaneo della tubercolina, non è necessario prelevare alcun campione. Il test viene effettuato direttamente sulla pelle dei pazienti. Una soluzione contenente un derivato proteico purificato (PPD) dell’antigene di M.tuberculosis, ma non il batterio vivo, viene iniettato in sede sottocutanea al paziente. I pazienti che sono stati infettati dal batterio sviluppano una reazione cutanea di ipersensibilità caratterizzata da un ponfo rosso e gonfio.

    Il clinico pulisce la parte interna dell’avambraccio con l’alcohol. Quindi, con una siringa da 1cc e un ago fine, inietta una piccola quantità di PPD in sede sottocutanea. Nel caso in cui l’iniezione sia fatta in maniera corretta, il fluido forma una bolla nella sede di iniezione. Il sito dell’iniezione deve essere lasciato scoperto e indisturbato e deve essere esaminato dal clinico dopo 48 o 72 ore per verificare la presenza di una reazione cutanea.

    Per il test di rilascio dell’interferone gamma, viene prelevato dal braccio un campione di sangue venoso.

  • Esiste una preparazione al test che possa assicurare la buona qualità del campione?

    No, nessuna.

  • Quali informazioni è possibile ottenere?

    I test di screening per la tubercolosi (TB) non vengono utilizzati sulla popolazione generale ma solo sulle persone a rischio di aver contratto la tubercolosi o che sono a rischio nel caso la contraggano. Ad esempio:

    • Persone con il sistema immunitario compromesso, come coloro che sono positivi per HIV o sono affetti da AIDS, che quindi sono maggiormente vulnerabili alla TB
    • Persone in condizioni abitative ritenute a rischio, come coloro che vivono nei rifugi per senzatetto, campi profughi, case di cura, scuole e istituti penitenziari.
    • Operatori sanitari e altri persone che, per lavoro, stanno a stretto contatto con persone affette da TB
    • Persone con segni e sintomi indicativi per la TB
    • Persone originarie o che comunque hanno abitato per un certo periodo in paesi nei quali la TB è molto comune (endemica)
    • Persone che fanno uso di droghe da iniezione
       

    I test di screening per la TB talvolta vengono utilizzati anche all’interno dei protocolli di screening al quale devono essere sottoposti i nuovi dipendenti o i nuovi studenti di particolari posti di lavoro o scuole. Talvolta per la TB vengono testate anche le donne in gravidanza, per il rischio di trasmissione materno-fetale della malattia.

    Per lo screening della TB possono essere utilizzati sia il test cutaneo della tubercolina che il test di rilascio dell’interferone gamma:

    • Il test cutaneo della tubercolina (TST) o Test di Mantoux prevede due fasi: l’iniezione in sede sottocutanea nella parte interna dell’avambraccio di una soluzione di un derivato proteico purificato (PPD) e la valutazione da parte del clinico dell’eventuale reazione presente in corrispondenza della sede dell’infezione dopo 48-72 ore dall’iniezione.
    • Il test di rilascio dell’interferone gamma (IGRA) misura il rilascio di una sostanza chiamata interferone gamma da parte dei leucociti presenti nel campione di sangue del paziente, in seguito all’esposizione di questi ad uno specifico antigene del micobatterio. Il test IGRA non viene effettuato in tutti i laboratori. Il test deve essere effettuato su leucociti vitali, pertanto il campione di sangue del paziente deve arrivare nel laboratorio nel quale viene effettuato il test il prima possibile e comunque entro una finestra temporale definita.
       

    Il test IGRA viene raccomandato per le persone meno inclini a tornare per la valutazione dopo l’iniezione cutanea o in coloro che si sono sottoposti al vaccino BCG (bacillo di Calmette e Guérin) che potrebbe interferire con l’interpretazione del TST.  Il vaccino BCG antitubercolare viene effettuato in maniera routinaria nei paesi nei quali l’incidenza di TB è alta ed è anche utilizzato per il trattamento per alcuni tipi di cancro.

    Il test di Manotux (o TST) è il metodo di screening di elezione anche nel caso di bambini di età inferiore ai 5 anni; nel caso in cui un test TST per la TB fornisca un risultato negativo ma persista il sospetto dell’infezione, allora è consigliata l’esecuzione di entrambi i test. Talvolta il test TST viene effettuato per due volte. Nel caso in cui il rischio di avere un risultato falsamente negativo sia alto, dopo il primo può essere eseguito un secondo test cutaneo della tubercolina così da stimolare il sistema immunitario e fornire un risultato positivo e/o amplificato. In genere questo tipo di test viene richiesto al personale sanitario di nuova assunzione.

  • Quando viene prescritto?

    Il test di screening può essere richiesto:

    • Annualmente per i soggetti appartenenti alle classi ad alto rischio, sia perché affetti da patologie che determinano la compromissione del sistema immunitario, sia per le particolari condizioni lavorative o abitative
    • Prima di entrare a contatto con persone ad alto rischio, come prima di entrare in una scuola, diventare insegnante o operatore sanitario
    • Nel caso in cui una persona sia stata a stretto contatto con persone affette da TB attiva; questo dovrebbe essere fatto poche settimane dopo l’esposizione; infatti in genere tra il primo contatto e lo sviluppo dei primi segni di infezione passano circa sei settimane
    • In persone che abbiano vissuto per lunghi periodi in paesi nei quali la TB è ancora endemica
    • Nel caso in cui una persona presenti segni e sintomi riconducibili a TB, come tosse cronica con la produzione di muco o la presenza di sangue nell’espettorato, febbre, brividi, sudorazione notturna e inspiegabile perdita di peso
       

    Il test cutaneo della tubercolina non deve essere effettuato nuovamente nel caso in cui una persona abbia già avuto un risultato positivo per tale test. Una volta riscontrato un risultato positivo, il test fornirà sempre lo stesso risultato ma la reazione cutanea alla tubercolina potrebbe diventare maggiormente aggressiva.

  • Cosa significa il risultato del test?

    Per l’interpretazione del test cutaneo della tubercolina, il clinico osserva la zona dell’iniezione dopo 48-72 ore. Nel caso in cui vi sia una reazione positiva al test, si osserva la comparsa di un ponfo rosso in corrispondenza della sede dell’iniezione la cui misura (diametro) determina se la persona sia stata o meno a contatto con il micobatterio della tubercolosi. La misura del ponfo tale da considerare positivo il test varia in base allo stato di salute e all’età del soggetto al quale viene effettuato l’esame. Inoltre, nonostante vi sia un infezione in atto, i bambini, le persone anziane o i soggetti immunocompromessi, possono avere una reazione minore del normale o addirittura nessuna reazione.

    Se il test TST o IGRA forniscono un risultato positivo, allora è verosimile che la persona sia entrata in contatto con il M.tuberculosis. Potrebbe avere un’infezione latente o attiva. Nel caso in cui il clinico sospetti la presenza di un’infezione attiva, allora il paziente deve essere sottoposto ad una radiografia toracica e ad un test colturale AFB per confermare la diagnosi.

    Se il risultato del test è negativo invece, è verosimile che il paziente non abbia la TB, anche se questa non può essere esclusa definitivamente. Infatti il sistema immunitario del paziente potrebbe non aver risposto all’antigene o potrebbe essere ancora troppo presto per poter rilevare un’infezione. Sono infatti necessarie circa 6 settimane dal primo contatto con il micobatterio perché il test fornisca risultati positivi. Nel caso in cui i test di screening forniscano risultati negativi ma il sospetto clinico rimanga, il clinico può richiedere l’esecuzione di un nuovo test TST o IGRA.

    Talvolta i pazienti infettati con altre specie di micobatteri, come il Mycobatterium kansasii, possono fornire risultati falsamente positivi. Pertanto i test positivi devono essere sempre seguiti da ulteriori esami di conferma, come la radiografia toracica, per ricercare segni di TB attiva. Possono pertanto essere eseguiti test per la diagnosi microbiologica della TB, inclusi gli strisci, gli esami colturali e i test di sensibilità, al fine di confermare la diagnosi e verificare la sensibilità ai farmaci del M. tuberculosis responsabile dell’infezione.

  • C’è altro da sapere?

    Le persone che sono state vaccinate con il vaccino antitubercolare BCG (bacillo di Calmette e Guérin) possono fornire risultati positivi al test cutaneo. Inoltre una persona può non rispondere correttamente al test cutaneo (nonostante abbia avuto un’esposizione alla TB) nel caso in cui abbia avuto un’infezione virale recente, gli sia stato somministrato un vaccino vivo-attenuato (come quello del morbillo, parotite, varicella o influenza), abbia un’altra infezione batterica sopprimente la TB o stia assumendo farmaci immunosoppressivi come i corticosteroidi.
    In genere, dopo aver ricevuto un vaccino con virus attenuati, è necessario aspettare circa 4-6 settimane prima di sottoporsi al test di Mantoux.

Accordion Title
Domande Frequenti
  • I risultati del test cutaneo della tubercolina (TST) e del test di rilascio dell’interferone gamma (IGRA) sono intercambiabili?

    In molti casi possono essere utilizzati entrambi i test ma i risultati non sono interscambiabili pertanto, nel caso di soggetti ad alto rischio che debbano ripetere periodicamente il test, è consigliato eseguire sempre lo stesso test e sempre nello stesso laboratorio.
    Il test IGRA viene eseguito preferenzialmente nelle persone poco collaborative e poco disposte a tornare per la valutazione del test cutaneo, o nei soggetti ai quali sia stato somministrato un vaccino BCG. Il vaccino BCG infatti è un vaccino antitubercolare che potrebbe interferire con il risultato del test cutaneo della tubercolina ma viene somministrato routinariamente solo nei paesi nei quali la TB è ancora endemica.

  • È possibile effettuare i test di screening per la tubercolosi in gravidanza?

    Nel caso in cui il medico curante lo ritenga necessario, è possibile effettuare il test in gravidanza. La TB può essere trasmessa dalla madre al feto pertanto, nel caso in cui la madre sia a rischio, può essere richiesto di effettua un test TST o IGRA. Entrambi i test sono infatti considerati sicuri durante la gravidanza.

  • Cos’è il test a punture multiple?

    Questo test viene effettuato raramente. Consiste nell’utilizzo di un dispositivo dotato di spilli multipli intinti in una soluzione contenente tubercolina e quindi utilizzati per pungere la pelle. In alternativa la pelle può essere punta dopo l’applicazione sulla pelle di gocce di soluzione contenente tubercolina. Questo tipo di applicazione però non viene considerata accurata come il test TST poiché in questo modo la quantità di tubercolina iniettata è difficilmente controllabile. In ogni caso, tutti i risultati positivi richiedono una conferma tramite le metodiche di screening standard.

  • Cosa fare nel caso siano passate più di 72 ore dall’iniezione di tubercolina senza che il risultato sia stato ancora valutato?

    Nella maggior parte de casi, se il paziente non torna per il controllo dopo 48-72 ore dall’iniezione, la valutazione del risultato del test non può essere effettuata ed è necessaria l’esecuzione di ulteriori esami.

Fonti

Fonti utilizzate nella revisione corrente

Patel, N. (Updated 2014 January 17). Tuberculosis Screening. Medscape Reference [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/1947912-overview through http://emedicine.medscape.com. Accessed August 2014.

Posey, D. et. al. (2104). Implementation of New TB Screening Requirements for U.S.-Bound Immigrants and Refugees — 2007–2014. Medscape Multispecialty from Morbidity and Mortality Weekly Report. 2014;63(11):234-236. [On-line information]. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/822422 through http://www.medscape.com. Accessed August 2014.

(2014 March 20). Tuberculosis in U.S. Hits Record Low: CDC . HealthDay [On-line information]. Available online at http://consumer.healthday.com/infectious-disease-information-21/antibiotics-news-30/tuberculosis-in-u-s-hits-record-low-cdc-686024.html through http://consumer.healthday.com. Accessed August 2014.

(Updated 2012 December 21) Questions and Answers About TB. Centers for Disease Control and Prevention [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/tb/publications/faqs/default.htm through http://www.cdc.gov. Accessed August 2014.

(© 2014). Tuberculosis. American Lung Association [On-line information]. Available online at http://www.lung.org/lung-disease/tuberculosis/ through http://www.lung.org. Accessed August 2014.

(Updated 2012 September 1). Tuberculin Skin Testing. Centers for Disease Control and Prevention [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/skintesting.htm through http://www.cdc.gov. Accessed August 2014.

Green, N. (Reviewed 2014 January). Tuberculosis. TeensHealth from Nemours [On-line information]. Available online at http://kidshealth.org/teen/infections/bacterial_viral/tuberculosis.html through http://kidshealth.org. Accessed August 2014.

Pagana, K. D. & Pagana, T. J. (© 2011). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 10th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. Pp 985-987.

Fonti utilizzate nelle precedenti revisioni

Thomas, Clayton L., Editor (1997). Taber's Cyclopedic Medical Dictionary. F.A. Davis Company, Philadelphia, PA [18th Edition].

Pagana, Kathleen D. & Pagana, Timothy J. (2001). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 5th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO.

Heimerdinger, M. (2000). Tuberculosis. ACP-ASIM [On-line session report]. Available online at http://www.acponline.org/vas2000/sessions/tb.htm through http://www.acponline.org.

Kirchner, J. (2000 February 1). Do Sputum Smears Positive for AFB Signify Treatment Failure? American Family Physician [On-line journal]. Available online at http://www.aafp.org/afp/20000201/tips/25.html through http://www.aafp.org.

Jerant, A. et.al. (2000 May 1). Identification and Management of Tuberculosis. American Family Physician [On-line journal]. Available online at http://www.aafp.org/afp/20000501/2667.html through http://www.aafp.org.

Sadovsky, R. (2001 May 15). Making the Diagnosis of Tuberculosis in Children. American Family Physician [On-line journal]. Available online at http://www.aafp.org/afp/20010515/tips/9.html through http://www.aafp.org.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2002 August 13, Reviewed). Frequently Asked Questions, Questions and Answers about TB. National Center for HIV, STD and TB Prevention Division of Tuberculosis Elimination [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/nchstp/tb/faqs/qa.htm through http://www.cdc.gov.

Tuberculosis. The Merck Manual of Medical Information--Home Edition [On-line information]. Available online at http://www.merck.com/pubs/mmanual_home/sec17/181.htm through http://www.merck.com.

Tan, L.J. (2000 June 28, Updated). ATS/CDC Statement Revises Treatment and Testing for Latent TB Infection. American Medical Association [On-line information]. Available online at http://www.ama-assn.org/ama/pub/article/1865-2125.html throughhttp://www.ama-assn.org.

Mazurek, G. & Villarino, M. (2002 December 18 Updated). Guidelines for Using the QuantiFERON®-TB Test for Diagnosing Latent Mycobacterium tuberculosis Infection. Centers for Disease Control and Prevention Morbidity and Mortality Weekly Report [On-line report]. Available online at http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/di51cha1.htm throughhttp://www.cdc.gov.

Centers for Disease Control and Prevention (2002 March 23, Reviewed). TB and HIV Coinfection. National Center for HIV, STD and TB Prevention, Division of Tuberculosis Elimination [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/nchstp/tb/pubs/TB_HIVcoinfection/default.htm through http://www.cdc.gov.

Tuberculosis: Ancient Enemy Present Threat, "I must die": Tuberculosis in History. NAIAD [On-line information]. Available online at http://www.niaid.nih.gov/newsroom/focuson/tb02/story.htm through http://www.niaid.nih.gov.

Tuberculosis (TB). American Lung Association [On-line information]. Available online at http://www.lungusa.org/diseases/lungtb.html through http://www.lungusa.org.

(2002 January). American Lung Association® Fact Sheet: Tuberculosis. ALA [On-line information]. Available online at http://www.lungusa.org/diseases/tbfac.html through http://www.lungusa.org.

(2002 January). American Lung Association® Fact Sheet: Tuberculosis Skin Test. ALA [On-line information]. Available online at http://www.lungusa.org/diseases/tbskinfac.html through http://www.lungusa.org.

(2002 January). American Lung Association® Fact Sheet: Pediatric Tuberculosis. ALA [On-line information]. Available online at http://www.lungusa.org/diseases/pedtbfac.html through http://www.lungusa.org.

NIAID (1999 December 1, Updated). The Global Burden of Tuberculosis. National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health [On-line publication]. Available online at http://www.niaid.nih.gov/publications/blueprint/page2.htm through http://www.niaid.nih.gov.

Tuberculin skin test. Hendrick Health System AccessMed [On-line information]. Available online at http://www.hendrickhealth.org/healthy/00069330.html through http://www.hendrickhealth.org.

Tuberculosis. Hendrick Health System AccessMed [On-line information]. Available online at http://www.hendrickhealth.org/healthy/00069340.html through http://www.hendrickhealth.org.

Mycobacteriology, Introduction to the Genus Mycobacteria. Microbiology Public Health for Northern Alberta, Bugs on the Web [On-line information]. Available online at http://www2.provlab.ab.ca/bugs/mycob/mbintro.htm through http://www2.provlab.ab.ca.

Mycobacteriology, Acid-Fast Staining Procedures for Mycobacteria. Microbiology Public Health for Northern Alberta, Bugs on the Web [On-line information]. Available online at http://www2.provlab.ab.ca/bugs/mycob/afb_stain/afb_tutorial.htm throughhttp://www2.provlab.ab.ca.

Hall, G. (2001). Practical Microbiology, Update on Broth Media for the Isolation of Mycobacterium Species. Medscape fromInfect Med 18(1):28-30, 2001 [On-line journal]. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/410131 throughhttp://www.medscape.com.

Tuberculin Purified Protein Derivative (Mantoux) Tubersol. Aventis Pasteur Inc. (Swiftwater, PA) [Package Insert].

(1996 October 28, Rev L). AccuProbe, Mycobacterium Tuberculosis Complex Culture Identification Test. Gen-Probe [Package Insert]. Available online at http://www.gen-probe.com/mtd.html through http://www.gen-probe.com.

(2006 March). QuantiFERON-TB Gold Test. Accessed December 10, 2006. National Center for HIV, STD, and TB Prevention, Division of Tuberculosis Elimination Fact Sheet [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/nchstp/tb/pubs/tbfactsheets/250103.htm through http://www.cdc.gov.

(2006 April). Diagnosis of Tuberculosis Disease. Accessed December 10, 2006. National Center for HIV, STD, and TB Prevention, Division of Tuberculosis Elimination Fact Sheet [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/nchstp/tb/pubs/tbfactsheets/250102.htm through http://www.cdc.gov.

QuantiFERON - TB Gold In-Tube: FAQs. Available online at http://www.cellestis.com/. Accessed November 2008.

(Updated 2009 June 1). Testing & Diagnosis, Testing for TB Infection. CDC Tuberculosis (TB) [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/tb/topic/testing/default.htm through http://www.cdc.gov. Accessed June 2010.

Zhao, X. et. al. (2009 November 30). Is the QuantiFERON-TB Blood Assay a Good Replacement for the Tuberculin Skin Test in Tuberculosis Screening? A Pilot Study at Berkshire Medical Center. Medscape from American Journal of Clinical Pathology. 2009;132(5):678-686. [On-line information]. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/712651 throughhttp://www.medscape.com. Accessed June 2010.

Herchline, T. et. al. (2010 June 9). Tuberculosis. eMedicine [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/230802-overview through http://emedicine.medscape.com. Accessed June 2010.

(Reviewed 2009 June 1). QuantiFERON®-TB Gold Test, CDC Tuberculosis (TB) Fact Sheet [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/QFT.htm through http://www.cdc.gov. Accessed June 2010.

(2009 October 1). CDC Immigration Requirements: Technical Instructions for Tuberculosis Screening and Treatment, CDC [On-line information]. PDF available for download at http://www.cdc.gov/immigrantrefugeehealth/pdf/tuberculosis-ti-2009.pdf throughhttp://www.cdc.gov. Accessed June 2010.

(Reviewed 2009 June 1). Tuberculin Skin Testing. CDC, Tuberculosis (TB) Fact Sheet [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/skintesting.htm through http://www.cdc.gov. Accessed June 2010.

Madariaga, M. et. al. (2007 November 16). Clinical Utility of Interferon Gamma Assay in the Diagnosis of Tuberculosis Medscape from J Am Board Fam Med. 2007;20(6):540-547 [On-line information]. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/565794 through http://www.medscape.com. Accessed June 2010.

Mazurek, G. et. al. (2010 June 25). Updated Guidelines for Using Interferon Gamma Release Assays to Detect Mycobacterium tuberculosis Infection — United States, 2010. CDC, Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) June 25, 2010 / Vol. 59 / No. RR–5 [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/mmwr/ through http://www.cdc.gov. Accessed June 2010.

Pagana, K. D. & Pagana, T. J. (© 2007). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 8th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. Pp 953-954.

(July 2010) Centers for Disease Control and Prevention. Tuberculosis, Testing for TB, Pregnancy. Available online at http://www.cdc.gov/tb/topic/populations/pregnancy/default.htm through http://www.cdc.gov. Accessed March 2010.