Screening Tossicologico in Emergenza

Tramite un prelievo di sangue venoso dal braccio. Il campione di urina o di saliva viene raccolto in un contenitore pulito. Il campione di aria espirata viene raccolto soffiando dentro uno strumento attraverso un tubo.

No, il test non richiede alcuna preparazione.

Lo screening tossicologico in regime d’emergenza viene effettuato per rilevare, quantificare e talvolta monitorare farmaci e/o droghe d’abuso in persone con:

• Sospetta overdose
• Sospetto avvelenamento
• Sintomi di tossicità
   

Questo test viene utilizzato come supporto alle scelte terapeutiche. Una volta effettuata la diagnosi, il test può essere utilizzato per il monitoraggio dell’efficacia della terapia e/o per il monitoraggio dei livelli della sostanza nel circolo ematico o nell’intero organismo.

Il primo scopo di questi test riguarda la scelte terapeutiche. Talvolta questo test può essere utilizzato nell’ambito di approfondimenti di tipo legale, come nella definizione delle cause di decesso, nella definizione dell’eventuale assunzione di droghe in caso di incidente o per altri motivi analoghi. In questi casi, il laboratorio deve seguire delle specifiche procedure legali (forensi) per la raccolta e la manipolazione del campione, l’esecuzione del test e la refertazione dei risultati.

In presenza di pazienti per i quali si sospetti un’overdose o l’assunzione di sostanze tossiche, possono essere utilizzati diversi approcci. L’esecuzione dei test dipende dalla situazione e dalle procedure standard adottate. Il clinico deve richiedere i test sulla base della loro utilità clinica, scegliendo quelli utili, ottenibili in tempi rapidi e i cui risultati possano essere utilizzati nella scelta degli approcci terapeutici.  La decisione riguardante la scelta dei test da eseguire può dipendere dal tempo necessario all’esecuzione del test, dalla sua sensibilità e specificità, dalla capacità di fornire risultati quantitativi ed dalla disponibilità di trattamenti specifici volti al trattamento efficace del paziente.

Un approccio decisionale riguardante i test da richiedere in regime d’emergenza può essere quello di richiedere i test in due fasi. Gli esami di primo livello includono un gruppo di test in grado di fornire dei risultati in meno di un ora, come:

• Acetaminofene (paracetamolo) – richiesto spesso perché molto comune e spesso inosservato. I pazienti possono inizialmente essere asintomatici o con solo lievi sintomi fino al momento della comparsa dell’insufficienza epatica. Esiste una terapia per l’overdose da paracetamolo ma deve essere somministrata entro poche ore dall’ingestione.
• Salicilati – questo test può essere richiesto in pazienti con sintomi indicativi della presenza di un’overdose, come lo squilibrio acido-base, o nel caso in cui sia nota l’ingestione di quantità eccessive di salicilati.
• Alcol etilico (etanolo) – in genere viene eseguito un test del respiro tramite dispositivi portatili. L’esecuzione del test su un campione di sangue necessita invece dell’invio del campione al laboratorio.
• Metanolo – questo test non è disponibile immediatamente in tutti i laboratori. Nel caso in cui si sospetti un’intossicazione da metanolo, può essere richiesto un test di osmolalità sierica per calcolare il Gap osmotico. Questo indica l’aumento del numero di particelle osmoticamente attive nel sangue oltre quello che viene considerato un livello normale e che aumenta in caso di presenza nel sangue di etanolo, metanolo o etilenglicole.
• Etilenglicole (anticongelante) – anche questo richiede il calcolo del gap osmotico che aumenta anche in seguito all’ingestione di questa sostanza
• Test del ferro – richiesto in genere in caso di sospetta overdose di ferro nei bambini o nei neonati.
   

Non tutti i test vengono richiesti in tutti i pazienti, ma il pannello di esami viene scelto dal clinico sulla base del sospetto diagnostico.
Alcuni test inclusi tra quelli di primo livello, possono essere richiesti nel monitoraggio di alcuni farmaci i cui livelli terapeutici ricadono entro strette finestre terapeutiche e quindi per i quali anche piccoli aumenti possono determinare tossicità. Tra questi:

• Carbamazepina, spesso prescritta per convulsioni e dolore di tipo neurologico
• Digossina, un farmaco cardiaco
• Litio, un farmaco psichiatrico
• Fenobarbital, prescritto per il controllo degli eventi convulsivi o per ridurre gli stati d’ansia
• Fenitoina, utilizzato nel trattamento e nella prevenzione delle convulsioni
• Teofilina, utilizzato per prevenire e trattare la dispnea, la mancanza di respiro o il senso di costrizione toracica  causate da asma, bronchite cronica, enfisema e altre malattie polmonari.
• Acido valproico, prescritto come anticonvulsivo, per i disordini bipolari e per prevenire l’emicrania.
   

In genere questi test vengono richiesti solo nei pazienti per i quali è nota una terapia con questi farmaci o nel caso esista il sospetto dell’ingestione degli stessi.

Ciascun ospedale deve poi avere a disposizione un pannello di esami basati sulla conoscenza e le necessità della comunità alla quale si riferisce.

I test di secondo livello includono test per alcune classi di droghe d’abuso, come la cocaina, gli oppiacei, le anfetamine, i barbiturici e gli antidepressivi triciclici. La sensibilità e la specificità di questi test è migliorata in maniera considerevole ma l’interpretazione dei risultati richiede comunque la valutazione delle condizioni cliniche del paziente.

Sono anche disponibili test di conferma che però di solito non vengono richiesti poiché non sufficientemente rapidi da poter essere utilizzati nell’ambito delle scelte terapeutiche.

Esistono poi altri test che possono essere richiesti per valutare lo stato di salute complessivo dei pazienti al fine di distinguere tra un’overdose e la presenza di altre possibili cause per i sintomi riportati. Questi includono:

• Elettroliti, lattati ed emogasanalisi per valutare lo stato dell’equilibrio acido-base e l’ossigenazione del paziente
• Urea e creatinina per la valutazione della funzionalità renale
• Pannello epatico, per la valutazione della funzionalità epatica
• Glicemia per determinare lo stato  di ipo- o iper-glicemia

Il test può essere richiesto nel caso in cui un paziente afferente al pronto soccorso presenti sintomi acuti di overdose. I sintomi possono variare in base al tipo di sostanze assunte, all’assunzione contemporanea di una o più sostanze, al momento dell’assunzione ed alla quantità ingerita. Due persone, nonostante abbiano assunto le stesse sostanze e in quantità uguali, possono mostrare una sintomatologia diversa.

I segni e sintomi includono:

• Variazioni dello stato di coscienza e del comportamento, come stato confusionale, agitazione, paranoia, panico, presenza di allucinazioni, delirio, letargia, convulsioni, perdita di coscienza fino al coma
• Variazioni della temperatura corporea: iper- o ipo-termia associate a pallore o arrossamento della pelle, con la presenza o meno di sudorazione
• Variazioni della respirazione, segni di alterazione dell’equilibrio acido-base, difficoltà respiratorie o insufficienza respiratoria
• Aritmie e variazioni della pressione sanguigna, con ipo- o iper-tensione
• Nausea o vomito
• Convulsioni
• Difficoltà di parola e visione appannata
• Odori caratteristici
   

Questi test vengono richiesti nel caso in cui sia nota la sostanza assunta. Qualora venga rilevata un’overdose dovuta a farmaci assunti per una terapia ma non sia noto il momento dell’assunzione, allora il test può essere ripetuto dopo alcune ore per rilevare l’eventuale aumento delle concentrazioni ematiche del farmaco.

Il test dell’osmolalità e il Gap osmolare possono essere richiesti nel caso in cui si sospetti l’ingestione di metanolo o etilenglicole.

Sia in fase iniziale che ad intervalli regolari, possono anche essere richiesti una serie di test, trai quali gli elettroliti, l’urea, la creatinina e il pannello epatico, necessari alla valutazione dell’equilibrio e della funzionalità degli organi e per verificare il ritorno dei valori all’interno di relativi intervalli di riferimento.

I risultati di questi test devono essere sempre valutati con attenzione e in accordo con i segni e sintomi clinici del paziente. Per molti farmaci, droghe e sostanze tossiche esistono degli intervalli di riferimento e delle soglie oltre le quali queste sostanze sono potenzialmente tossiche, ma le persone possono sviluppare effetti collaterali e/o tossici anche in presenza di concentrazioni considerate all’interno degli intervalli di riferimento e comunque non tossiche.

I sintomi possono essere influenzati anche dall’assunzione di altre sostanze, dall’età e dallo stato di salute del paziente. Inoltre, la presenza di un risultato positivo per una certa sostanza non implica necessariamente che i sintomi sia dovuti ad essa.

La concentrazione delle sostanze/farmaci/droghe possono non essere correlate con l’entità dei sintomi. In linea generale tuttavia, la maggior parte delle persone non hanno sintomi in presenza di concentrazioni terapeutiche dei farmaci o possono sviluppare sintomi a concentrazioni tossiche.

È importante sottolineare che i livelli stabiliti e le unità di misura possono variare da laboratorio a laboratorio. È importante valutare le concentrazioni in accordo con gli intervalli di riferimento forniti dal laboratorio che esegue il test. Di seguito sono elencati alcuni esempi di intervalli terapeutici e valori soglia di tossicità:

È importante per la valutazione di eventuali interazioni che potrebbero contribuire ai sintomi del paziente.

In questi casi il clinico può selezionare i test sulla base della valutazione clinica del paziente, ipotizzando sia un’overdose che altre patologie cliniche. Se i risultati dei test di primo livello non sono risolutivi e lo stato del paziente non cambia, possono essere richiesti ulteriori test per l’approfondimento delle cause della sintomatologia.

Il paziente potrebbe non essere a conoscenza della presenza di paracetamolo nel farmaco assunto o potrebbe non avere sviluppato subito i sintomi. Tuttavia, è importante rilevare un’overdose da paracetamolo in modo da somministrare un trattamento appropriato il prima possibile dopo l’ingestione.