Screening della Tubercolosi - Test IGRA

Il test IGRA per la tubercolosi (TBC) non viene utilizzato nella popolazione generale, ma soltanto nei soggetti esposti a rischio di aver contratto la tubercolosi o a rischio aumentato nel caso la contraggano. Alcuni esempi includono: 

• Pazienti con sistema immunitario compromesso, inclusi i soggetti positivi per HIV o affetti da AIDS, che risultano maggiormente vulnerabili alla TBC
• Soggetti che frequentano/risiedono in condizioni abitative ritenute a rischio, come coloro che vivono nei rifugi per senzatetto, campi profughi, case di cura, scuole e istituti penitenziari
• Operatori sanitari ed altre persone che per motivi lavorativi stanno a stretto contatto con persone affette da TBC
• Soggetti con segni e sintomi indicativi di TBC
• Persone originarie o che hanno abitato per un certo periodo in paesi nei quali la TBC è molto comune (endemica)
• Persone che fanno uso di droghe da iniezione

Per lo screening della TBC possono essere utilizzati sia il test cutaneo della tubercolina che il test di rilascio dell’interferone gamma (IGRA), anche se, in molti casi, viene attualmente preferito il test IGRA. Quest'ultimo misura il rilascio di una sostanza chiamata interferone gamma da parte dei linfociti T, un tipo di globuli bianchi implicati nella difesa immunitaria dell'organismo.

L'esecuzione del test prevede il prelievo di un campione di sangue del paziente, che viene incubato con antigeni specifici di M. tuberculosis in grado di stimolare la secrezione dell'interferone gamma (IFN-γ) da parte dei linfociti. In seguito viene misurata la quantità di IFN-γ prodotta, che corrisponde all'entità dell'attivazione del sistema immunitario in risposta agli antigeni della TBC. Livelli più alti di IFN-γ suggeriscono una probabile esposizione pregressa a Mycobacterium tuberculosis.

Tuttavia, il test IGRA non viene eseguito in tutti i laboratori. Esso richiede la disponibilità di leucociti vitali, pertanto deve essere eseguito entro una finestra temporale ben definita dal momento del prelievo.

Secondo le raccomandazioni fornite dal Centers for Disease Control and Prevention (CDC), l'Infectious Diseases Society of America (IDSA) e l'American Thoracic Society (ATS), il test IGRA dovrebbe essere preferito al test cutaneo in caso di:

• Persone poco propense a tornare in sede ambulatoriale per il controllo del ponfo dopo 48-72 ore
• Soggetti di età superiore ai 5 anni
• Infezione TBC molto probabile
• Rischio intermedio o basso di progressione verso la TBC attiva
• Persone vaccinate con il vaccino antitubercolare BCG (Bacille Calmette-Guérin), che potrebbe interferire con l'interpretazione del test cutaneo

Il test cutaneo viene considerato una buona alternativa al test IGRA nel caso in cui questo non sia disponibile o sia considerato troppo costoso.

Le stesse organizzazioni non raccomandano l'esecuzione dello screening in persone non considerate a rischio di aver contratto o di contrarre l'infezione.

Il test IGRA può essere prescritto nelle seguenti circostanze:

• Annualmente per i soggetti appartenenti alle classi ad alto rischio, sia perché affetti da patologie che determinano la compromissione del sistema immunitario, sia per le particolari condizioni lavorative o abitative
• Prima di entrare a contatto con persone ad alto rischio, come prima di entrare in una scuola, diventare insegnante o operatore sanitario
• In persone che siano state a stretto contatto con soggetti affetti da TBC attiva, preferibilmente entro poche settimane dall’esposizione. Generalmente, infatti, intercorrono circa sei settimane tra il primo contatto e lo sviluppo dei primi segni
• In persone che abbiano vissuto per lunghi periodi in paesi nei quali la TBC è ancora endemica
• Nel caso in cui una persona presenti segni e sintomi riconducibili a TBC, come tosse cronica persistente con la produzione di muco o la presenza di sangue nell’espettorato, febbre, brividi, sudorazione notturna, affaticamento, dolore toracico ed inspiegabile perdita di appetito e/o di peso.

Il test IGRA dovrebbe essere preferito al test cutaneo in determinate categorie di persone, in particolare nei soggetti vaccinati con il vaccino antitubercolare BCG (Bacille Calmette-Guérin) e nelle persone poco propense a tornare in sede ambulatoriale per il controllo del ponfo dopo 48-72 ore, come richiesto nel caso dell'esecuzione del test cutaneo.

Il test può risultare positivo o negativo ed includere un valore numerico riferito alla specifica quantità di interferone gamma prodotto dalle cellule del sistema immunitario nel campione di sangue.

Se il test IGRA fornisce un risultato positivo, allora è verosimile che il paziente sia entrato in contatto con M. tuberculosis; potrebbe avere un’infezione latente o attiva. Nel caso in cui il clinico sospetti la presenza di un’infezione attiva, allora il paziente deve essere sottoposto ad una radiografia toracica e ad un test colturale AFB per confermare la diagnosi.

Se il risultato del test è negativo, è verosimile che il paziente non abbia la tubercolosi (TBC), anche se questa non può essere esclusa definitivamente. Infatti, il sistema immunitario del paziente potrebbe non aver risposto all’antigene, oppure il test potrebbe essere stato eseguito troppo precocemente per poter rilevare l’infezione. Sono infatti necessarie circa 6 settimane dal primo contatto con il micobatterio perché il test fornisca risultati positivi. Nel caso in cui il test di screening fornisca un risultato negativo ma il sospetto clinico rimanga, il clinico può richiedere l’esecuzione di un nuovo test IGRA o del test cutaneo della tubercolina.

Talvolta, i pazienti infettati con altre specie di micobatteri, come il Mycobatterium kansasii, possono fornire risultati falsamente positivi. Pertanto, i test positivi devono essere sempre seguiti da ulteriori esami di conferma, come la radiografia toracica, per ricercare segni di TBC attiva. Possono essere eseguiti anche test per la diagnosi microbiologica della TBC, inclusi gli strisci, gli esami colturali e i test di sensibilità, al fine di confermare la diagnosi e di verificare la sensibilità ai farmaci del M. tuberculosis responsabile dell’infezione.

Risultati falsamente negativi (risultati negativi in presenza di infezione) possono verificarsi nelle seguenti circostanze:

• Assenza di una normale risposta immunitaria al preparato utilizzato per il test (fenomeno noto come anergia), solitamente in caso di soggetti che stanno assumendo farmaci immunosoppressivi come i corticosteroidi
• Infezione tubercolare recente, entro 6-8 settimane dal test IGRA

Le persone che sono state vaccinate con il vaccino antitubercolare BCG (bacillo di Calmette e Guérin) possono fornire risultati positivi al test cutaneo. Il test IGRA invece non è influenzato dal vaccino.

Nel caso in cui il medico curante lo ritenga necessario, è possibile effettuare il test in gravidanza. La TBC può essere trasmessa dalla madre al feto; pertanto, nel caso in cui la madre sia a rischio, può essere richiesto di effettuare un test cutaneo o IGRA. Entrambi i test sono infatti considerati sicuri durante la gravidanza.

Sia il test IGRA che il test cutaneo possono essere utilizzati per rilevare la presenza di un'infezione da Mycobacterium tuberculosis. Mentre il test IGRA viene eseguito su un campione di sangue, il test cutaneo della tubercolina viene effettuato direttamente sulla pelle dei pazienti. Una soluzione contenente un derivato proteico purificato (PPD) dell’antigene di M. tuberculosis viene iniettata al paziente in sede sottocutanea. Il test non prevede l'iniezione del batterio vivo. I pazienti che sono stati infettati dal batterio sviluppano una reazione cutanea di ipersensibilità, caratterizzata da un ponfo rosso e gonfio. Il sito di iniezione deve essere lasciato scoperto e indisturbato e deve essere esaminato dal clinico dopo 48 o 72 ore, per verificare la presenza di una reazione cutanea.