PSA

Il PSA è una proteina prodotta principalmente dalle cellule della prostata ed è rilasciata nel liquido seminale, ma piccole quantità si riversano anche nel sangue. Il PSA è presente nel sangue in due forme: complessato (cPSA, legato ad altre proteine) e libero (non legato). I test di laboratorio possono misurare sia il PSA libero che quello totale (legato e non legato).

Alcune associazioni, come la U.S. PreventiveServices Task Force, l'American Cancer Society e l'American Urological Association, raccomandano che gli uomini discutano dei vantaggi e degli svantaggi dell’esame del PSA insieme al proprio medico, prima di decidere se sottoporsi al test.  

Il PSA totale può aumentare temporaneamente per vari motivi: se il primo PSA è aumentato, il test deve essere ripetuto dopo qualche settimana per rilevare se i valori diminuiscono o restano invariati. Se anche nel secondo esame il PSA risulta aumentato, il medico può prescrivere una serie di esami da eseguire ad intervalli regolari, per verificare se il valore si mantiene regolare o continua ad aumentare. Nel caso in cui il tumore sia a crescita lenta, potrebbe essere raccomandato un monitoraggio regolare piuttosto che il trattamento immediato del tumore (questa strategia è definita "attesa vigile” o "sorveglianza attiva").

Nel caso in cui la DRE sia normale ma il PSA risulti moderatamente elevato, può essere eseguito l'esame del PSA libero per calcolare il rapporto tra PSA libero e totale. Tale rapporto contribuisce a distinguere tra il tumore prostatico e altre cause non tumorali che provocano aumento del PSA.

Dopo la diagnosi di tumore prostatico, il PSA totale può essere utilizzato come strumento di monitoraggio per verificare l’efficacia del trattamento. Inoltre, può essere prescritto dopo la fine del trattamento a intervalli regolari per verificare la comparsa di eventuali recidive.

Le linee guida Aiom (Associazione Italiana Oncologia Medica) del 2019 sconsigliano lo screening in uomini asintomatici sotto i 50 anni e senza fattori di rischio, così come in individui al di sopra dei 75 anni e/o con una attesa di vita inferiore a 10 anni. In questi casi infatti, eventuali benefici sarebbero marginali rispetto ai rischi. In soggetti asintomatici con fattori di rischio per il carcinoma della prostata (es. etnia, familiarità) l'esame potrebbe essere anticipato a 40-45 anni.

Il PSA totale e la DRE (esplorazione rettale) possono essere richieste quando il paziente mostra sintomi riconducibili al tumore prostatico, quali minzione frequente, dolorosa e/o difficoltosa, dolore alla schiena e/o pelvico.
Se il PSA totale è aumentato, il medico può far ripetere il test dopo alcune settimane per capire se la concentrazione è tornata alla normalità.

Il PSA libero è prescritto principalmente in presenza di PSA totale moderatamente elevato. Il risultato fornisce informazioni aggiuntive riguardo al paziente, sia in merito al rischio aumentato di essere affetto da tumore prostatico, che sulla necessità di eseguire una biopsia prostatica.

Il PSA totale può essere prescritto a intervalli regolari durante il trattamento della patologia o in corso di "attesa vigile” o "sorveglianza attiva".

I risultati del test del PSA possono essere interpretati in vari modi, ed esistono differenze sui valori di cut-off tra diversi laboratori.

• Il valore di PSA totale sotto il quale si considera probabilmente assente il tumore prostatico è 4.0 ng/mL (nanogrammi per millilitri di sangue). Tuttavia, alcuni professionisti sostengono che questa soglia debba essere abbassata a 2.5 ng/mL, al fine di diagnosticare più casi di tumore prostatico. Altri invece ritengono che ciò potrebbe comportare un eccesso di diagnosi, e quindi di terapie, non rilevanti clinicamente.
• Esiste una linea di consenso secondo la quale gli uomini con un PSA totale superiore ai 10.0 ng/ml sono esposti ad un rischio aumentato di tumore prostatico (più del 50% della probabilità, in accordo con l’American Cancer Society- ACS )
• Il PSA totale compreso tra 4.0 e 10.0 ng/ml può indicare tumore prostatico (circa il 25% di probabilità, in accordo con l’ACS), iperplasia prostatica benigna o infiammazione della prostata. Queste patologie sono più frequenti negli anziani, così come un generale aumento della concentrazione di PSA. Il PSA totale compreso tra 4.0 e 10.0 ng/mL viene definito in gergo “zona grigia”, per la cui valutazione è importante determinare il PSA libero (vedere il paragrafo successivo)
• PSA libero: le cellule tumorali tendono a rilasciare PSA legato a proteine, non PSA libero, mentre le cellule normali della prostata tendono a rilasciare il PSA libero. Per questo, pazienti della cosiddetta “zona grigia” con PSA libero diminuito sono associati ad un PSA complessato più alto e ad una maggior probabilità presenza di un tumore prostatico. Viceversa, se hanno il PSA libero aumentato e quello complessato diminuito, il rischio è minore. Il rapporto  PSA libero/ totale contribuisce a stabilire la necessità di eseguire una biopsia.

Talvolta, sono utilizzate valutazioni aggiuntive dei risultati dei test del PSA per aumentare l’utilità del PSA totale come strumento di screening:

• PSA per età, dal momento che il PSA aumenta con l'avanzare dell'età, è stato suggerito un aggiustamento dei valori di riferimento per fasce d’età.
   
• PSA velocity, il cambiamento di concentrazione del PSA nel tempo; se il PSA continua a crescere in modo significativo nel tempo (circa 3 campioni in 18 mesi), è più probabile che sia presente un tumore prostatico. Se  i valori aumentano rapidamente, allora è probabile che si tratti di una forma tumorale aggressiva
• PSA doubling time, un’altra versione della PSA velocity; misura la rapidità con cui la concentrazione del PSA raddoppia
• PSA density, in cui la concentrazione di PSA viene valutata in relazione al volume prostatico (misurato tramite ecografia); se il livello di PSA è maggiore di quello che ci si aspetterebbe dalla grandezza della prostata, la probabilità che il tumore sia presente aumenta.

Durante il trattamento per il tumore prostatico, il PSA dovrebbe iniziare a diminuire. Alla fine del trattamento, la sua concentrazione dovrebbe essere così ridotta da non essere più rilevabile nel sangue. Se ciò non accade, il trattamento non può considerarsi completamente  efficace. Il test del PSA viene eseguito a intervalli regolari durante e subito dopo il trattamento, per monitorare la presenza di recidive. Poiché anche piccoli aumenti possono in questi casi essere rilevanti, i pazienti affetti dovrebbero monitorare il proprio PSA sempre nello stesso laboratorio, per minimizzare la variabilità del test.

In alcuni uomini, il PSA può aumentare temporaneamente per altri problemi prostatici, specialmente per infezioni. Uno studio ha messo in evidenza come in circa la metà degli uomini con PSA alto il valore sia destinato a decrescere nel tempo, tornando a livelli normali. Alcune organizzazioni scientifiche raccomandando di ripetere il test del PSA dopo un periodo di 6 settimane-3 mesi dal primo risultato aumentato prima di prendere qualsiasi altra decisione. In questo intervallo di tempo alcuni medici, in presenza di infezione prostatica in atto, prescrivono degli antibiotici.

No, alcune cellule tumorali non producono abbastanza PSA e il test può risultare negativo anche in presenza del tumore.

L'indice di salute prostatica (PHI) è un valore che combina i risultati dei test di vari sottotipi dell'antigene, compresi PSA totale, fPSA e proPSA. Il valore PHI sembra consentire di discriminare meglio il tumore prostatico in pazienti con PSA elevato, oltre a valutare la necessità di eseguire una biopsia (in tal caso la DRE è irrilevante).

Il p2PSA è un test che misura i livelli dell'isoforma p2PSA nel sangue. Questo esame può essere eseguito prima della biopsia poiché p2PSA sembra essere correlata alla presenza di tumore alla prostata negli uomini con PSA totale elevato. Questo dovrebbe anche distinguere le forme più aggressive di tumore prostatico. Occorre comunque affiancare ai risultati del test p2PSA quelli del PSA totale e del fPSA, al fine di garantire una diagnosi più accurata e specifica.

Anche se il PSA può essere di supporto nel diagnosticare il tumore, talvolta possono essere presenti dei risultati falsi positivi, specialmente se il PSA è solo moderatamente aumentato. Le biopsie eseguite nel follow-up di un risultato positivo possono provocare fastidio, ansia e talvolta complicazioni. Poiché attualmente disponibili in molti laboratori, questi esami possono indirizzare il medico e il paziente verso una decisione sulle successive cure:

• PCA3 è una proteina prodotta esclusivamente dalla ghiandola prostatica. Questo esame misura la concentrazione di RNA messaggero (mRNA, filamento di acidi nucleici speculare al gene, che funge da stampo per la produzione della proteina PCA3) del PCA3 nell’urina. Quantità aumentate di mRNA (sovraespressione) sono prodotte dal 95% delle cellule tumorali, pertanto, una concentrazione aumentata può essere indicativa della presenza di tumore prostatico.
• [-2] proPSA, questo esame misura il precursore del PSA, prodotto dalle cellule tumorali in maggior quantità rispetto alle cellule normali. La percentuale di [-2] proPSA relativa al PSA totale è utilizzata, così come la percentuale del PSA libero, come supporto nel valutare la necessità di eseguire una biopsia.
• Fusione genica TMPRSS2-ERG, questo esame, eseguito su urina, determina la presenza di un mRNA risultante da un riarrangiamento genico. Il gene riarrangiato è sovraespresso in più del 50% dei tumori prostatici, pertanto, un livello aumentato può indicare la presenza di tumore prostatico.

Questi esami non forniscono una risposta definitiva circa la presenza o l’assenza di tumore prostatico. Una biopsia positiva rimane il gold standard per la diagnosi. Tuttavia, rimangono molto utili per stabilire se vi sia necessità di eseguire una biopsia per stabilire la diagnosi.

• Gleason score, è una stadiazione riportata nella parte del referto in cui il patologo descrive, dopo aver esaminato la biopsia, il tipo di tumore presente nella prostata del paziente. Alcuni tipi sono più aggressivi di altri e sono associati ad una prognosi infausta.
• Profilo di espressione genica, questo esame, eseguito sul materiale ottenuto dalla biopsia, consiste nell’analisi con tecniche di genetica molecolare per determinare il grado di attivazione di alcuni geni associati ad una prognosi infausta.
• Fusione genica TMPRSS2-ERG, questo esame, eseguito su urina, indica la necessità di effettuare una biopsia e contribuisce a predire il decorso della patologia.

Diversamente dal Gleason score, riportato per tutti i nuovi tumori prostatici diagnosticati tramite biopsia, gli altri esami sono ancora in fase di studio. Infatti, risulta molto difficile stabilire se un tumore alla prostata si diffonderà e crescerà rapidamente, o se sarà un tumore a crescita lenta scarsamente letale. Tuttavia, questi esami possono aiutare il clinico e il paziente a prendere la decisione di sottoporsi al test del PSA e, se il PSA è elevato, ad una biopsia della prostata.