Profili di Espressione Genica nel Carcinoma della Mammella

Fatta eccezione per il cancro della pelle, il cancro alla mammella (carcinoma mammario) è il cancro più frequentemente diagnosticato alle donne, nelle quali circa un tumore maligno su tre è rappresentato da un tumore della mammella. Sebbene l'incidenza sembri essere in aumento, la mortalità continua a calare. Questo potrebbe anche essere dovuto al miglioramento e all'ampliamento dei protocolli di screening avvenuto in alcune regioni. Secondo fonti AIRTUM, nel 2017 sono stati stimati circa 50.500 nuovi casi di tumore alla mammella in Italia.

La chiave di un trattamento efficace del carcinoma mammario consiste nella diagnosi precoce e in un trattamento mirato. L’obbiettivo è quello di fornire un trattamento mirato per il paziente e per il tipo di cancro. Per esempio, alcune forme di carcinoma mammario sono maggiormente aggressive, alcune esprimono recettori per estrogeni e progesterone che promuovono la crescita del tumore in presenza di questi ormoni, alcuni over-esprimono HER/2neu (ERBB2), alcuni sono maggiormente sensibili alla chemioterapia mentre altri mostrano una resistenza. In base alle caratteristiche del tumore i trattamenti prevedono normalmente una combinazione di chirurgia, radioterapia, chemioterapia, terapia ormonale e/o altre terapie mirate.

Le scelte terapeutiche dipendono da molteplici fattori. Le linee guida del National Cancer Comprehensive Network forniscono le risorse e i parametri necessari per la valutazione del rischio di ricaduta e/o morte così come i benefici di alcuni trattamenti in pazienti con carcinoma mammario. I parametri tradizionali usati a questo scopo comprendono:

• L’età del paziente e il suo stato di salute
• La massa tumorale
• La presenza o assenza di recettori per estrogeni e progesterone (stato ormonale)
• La presenza dell’espressione o dell’amplificazione di HER-2/neu
• La stadiazione del cancro (se è localizzato, diffuso ai tessuti circostanti o diffuso ad altri organi)
• La presenza o meno delle cellule cancerose nei linfonodi vicini alla sede del tumore
   

Il test di espressione genica non è utile per le donne con un carcinoma in stadio avanzato, ma può esserlo in caso di stadi ancora precoci. Sulla base dei parametri tradizionali, i pazienti con carcinoma piccolo e localizzato, senza coinvolgimento dei linfonodi, possono o non possono essere trattati con specifiche terapie adiuvanti, come la chemioterapia e/o il tamoxifene (per i carcinomi sensibili agli ormoni), per abbassare il rischio che alcune cellule tumorali possano resistere alla terapia e sviluppare nuovamente il tumore in un secondo tempo. Alcuni pazienti con basso rischio di ricaduta e buona prognosi possono non avere necessità di terapie adiuvanti. Questi pazienti possono quindi rinunciare a questo tipo di terapia e evitare gli effetti collaterali associati. Inoltre, alcuni pazienti possono avere benefici dalle terapie adiuvanti e altri no.

I test per il profilo di espressione genica sono usati in primo luogo per valutare in ciascun paziente il decorso della malattia e il rischio di ricaduta; inoltre possono fornire informazioni utili a chiarire quali pazienti possano avere benefici dalle chemioterapie adiuvanti. L’uso dei profili di espressione genica ha determinato lo sviluppo di una nuova classificazione del carcinoma mammario. Per esempio, può essere classificato in base alla capacità o meno di rispondere a certi ormoni, come gli estrogeni, o in base all’amplificazione del gene HER2/neu. Queste categorie possono essere utili fattori prognostici. I carcinomi mammari che esprimono i recettori per gli estrogeni possono essere trattati tramite terapia ormonale; questo ha migliorato in modo significativo la prognosi. In maniera analoga, i carcinomi positivi per HER2/neu rispondono alle terapie mirate. Un clinico può quindi decidere caso per caso se effettuare una analisi del profilo di espressione genica e, basandosi sui risultati (e su altri fattori) decidere se offrire o meno determinati trattamenti.

Nonostante i test per il profilo di espressione genica siano relativamente nuovi, il loro utilizzo nel carcinoma mammario è in aumento. Per effettuare questo tipo di analisi è necessario una minima quantità di tessuto tumorale che deve essere processato in maniera specifica. Molti di questi test possono essere eseguiti su tessuti “archiviati” ossia prelevati chirurgicamente e opportunamente conservati per un periodo di tempo variabile. Molti di questi sono specifici per alcuni sottogruppi di pazienti. Possono essere inoltre un supporto alla classificazione dei pazienti a maggiore o minor rischio di ricaduta.

I test usati più frequentemente includono:

• MammaPrint® Test 
  • Valuta il profilo di espressione di 70 geni
  • Approvato dall’FDA (Food and Drug Administration U.S.) nel 2007; marchio CE nel 2005
  • Utilizzato nei pazienti con nuove diagnosi di carcinoma mammario allo stadio I e II con una massa tumorale uguale o inferiore ai 5 cm e che ricadono in una delle categorie seguenti:
    • Tumori ER-positivi o PR-positivi, HER2-negativi, senza coinvolgimento dei linfonodi con alto rischio di ricaduta stimato sulla base di fattori prognostici standard come l'età, le dimensioni della massa tumorale e lo stadio
    • Tumori ER-positivi o PR-positivi, HER2-negativi, con il coinvolgimento di 1-3 linfonodi e ad alto rischio di ricaduta
  • Il test non dovrebbe essere usato nelle donne a basso rischio clinico di ricaduta
  • Effettuato su tessuto fresco, opportunamente conservato o congelato
  • Permette di classificare le donne in alto o basso rischio di ricaduta entro i 10 anni. Può essere di sostegno nella scelta di effettuare o meno la chemioterapia dopo la rimozione chirurgica della massa tumorale. Le donne che ricadono nelle categorie precedentemente elencate e con MammaPrint® score basso, possono beneficiare della sola terapia ormonale senza necessità di sottoporsi alla chemioterapia.
  • E' incluso nelle linee guida ASCO (American Society of  Clinical Oncology)
  • Prodotto negli USA  e Olanda
• Oncotype DX® 
  • Valuta il profilo di espressione di 21 geni
  • Utilizzato per pazienti con nuove diagnosi di carcinoma mammario allo stadio I e II positivo per i recettori degli estrogeni e senza coinvolgimento dei linfonodi
  • Effettuato su tessuto opportunamente conservato
  • Usato per valutare il rischio di ricaduta in pazienti trattati con tamoxifene e per valutare gli eventuali benefici di altri regimi chemioterapici (ad esempio CMF, methotrexate/5-fluorouraci/leucovorin); alcune donne con rischio basso o intermedio potrebbero non necessitare della chemioterapia.
  • Incluso nelle linee guida dell’American Society of Clinical Oncology (ASCO), del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e del National Breast Cancer Coalition (NBCC)
  • Disponibile commercialmente da un solo laboratorio
     

Altri test:

Sono stati sviluppati molti altri sistemi di valutazione dei profili di espressione genica di questi tumori. Le linee guida ASCO raccomandano:

• EndoPredict - un pannello di 12 geni utilizzati per calcolare un punteggio utile a guidare la scelta terapeutica in pazienti con tumori ER/PR-positivi, HER2-negativi, senza coinvolgimento dei linfonodi
• PAM50 ROR - valuta 50 geni e utilizza le informazioni per predire il rischio di metastasi. Il punteggio ottenuto dal test, in associazione ad altre variabili, consente di guidare le decisioni riguardanti l'uso o meno di terapie adiuvanti in pazienti con tumori ER/PR-positivi, HER2-negativi e senza coinvolgimento dei linfonodi.
• Brest Cancer Index - utile per guidare le scelte terapeutiche in pazienti con tumori ER/PR-positivi, HER2-negativi e senza coinvolgimento dei linfonodi.
   

Sono attualmente in corso delle sperimentazioni cliniche riguardanti l’utilizzo di questi test:

• TAILORx (Trial Assigning Individualized Options for Treatment): è uno studio di comparazione tra l'utilizzo delle terapie ormonali in associazione o meno alla chemioterapia in donne con un rischio di ricaduta intermedio, valutato tramite il test Oncotype DX.
• RxPONDER (Rx for Positive Node, Endocrine Responsive Breast Cancer): è uno studio con lo scopo di confermare che i carcinomi mammari positivi per ER e con interessamento dei linfonodi possono essere efficacemente trattati tramite terapia ormonale con o senza l’utilizzo di chemioterapie adiuvanti, sulla base della classificazione del rischio ottenuta con Oncotype DX.
• MINDACT (Microarray In Node-Negative Disease may Avoid Chemotherapy): questo studio confronta l’utilizzo del MammaPrint con la classificazione tramite i criteri tradizionali (clinici e patologici) per la scelta di utilizzare o meno i trattamenti chemioterapici.
   

Tutti questi studi clinici e gli studi clinici futuri permetteranno di delineare l’effettiva utilità di questi test come supporto alle scelte terapeutiche relative a questo tipo di tumore. Prima che i risultati siano definitivi serviranno sicuramente un certo numero di anni; nel frattempo il clinico potrà decidere se avvalersi o meno di questi test molecolari per monitorare ed effettuare scelte terapeutiche mirate in questo tipo di pazienti. Per maggiori informazioni si consiglia di rivolgersi al proprio medico che saprà consigliare il test più adatto alla specifica situazione.

Per maggiori dettagli su questi e altri test simili, si rimanda ai seguenti siti internet:

• National Comprehensive Cancer Network 
• American Society of Clinical Oncology
• National Breast Cancer Coalition

In questo caso non è necessario effettuare alcun test in particolare. Probabilmente degli studi futuri potranno supportare l’utilità dell’uso di questi test anche in altre sotto-popolazioni, ma gli attuali criteri di selezione sono determinati dalle attuali conoscenze in merito. Per ciascun test multiparametrico sono delineate precise linee guida con i criteri di ammissione stringenti.

Normalmente non è necessario. Anche se i test attualmente disponibili valutano diverse combinazioni di geni, sono tutti volti alla stratificazione dei carcinomi mammari sulla base del rischio di ricaduta e sulla valutazione della risposta terapeutica.

Le analisi del sangue possono fornire altre indicazioni riguardanti il cancro alla mammella ma non possono fornire informazioni riguardanti i profili di espressione genica. Ciò che viene valutato in questi test riguarda il tumore, quindi è necessario utilizzare un prelievo di tessuto tumorale o le cellule tumorali. I test effettuati sul sangue sono utili nel caso in cui si vogliano ricercare geni coinvolti con l’ereditarietà del carcinoma mammario (ad esempio BRCA1, BRCA2). I test riguardanti il profilo di espressione genica identificano i cambiamenti dei geni presenti solo nel tumore mentre i test effettuati sul sangue e le sue cellule possono identificare modificazioni geniche ereditarie che sono quindi presenti in tutte le cellule dell’organismo.