Noto anche come
Pannello RP
Profilo virale
Pannello respiratorio multiplo
Esame molecolare per patogeni multipli
Nome ufficiale
Pannello dei patogeni delle vie respiratorie
Ultima Revisione:
Ultima Modifica: 31.01.2020.
In Sintesi
Perché Fare il Test?

Per rilevare la presenza di un'infezione delle vie respiratorie dovuta a determinati batteri o virus; come supporto nel definire la terapia per un'infezione respiratoria.

Quando Fare il Test?

Non tutti coloro che presentano sintomi di un'infezione respiratoria (ad es., febbre, dolori, mal di gola e tosse) vengono sottoposti al test. Il pannello viene eseguito principalmente su pazienti gravemente malati, ricoverati in ospedale e/o a rischio di una grave infezione con complicazioni o di infezioni multiple (co-infezioni).

Che Tipo di Campione Viene Richiesto?

Può essere richiesto un tampone nasofaringeo, un lavaggio nasale o un'aspirazione. Il tampone nasofaringeo viene prelevato piegando la testa del paziente all’indietro e inserendo un tampone nelle narici, dove viene lasciato per alcuni secondi e quindi ruotato alcune volte prima di disinserirlo. Non è una procedura dolorosa ma può essere fastidiosa e indurre lacrimazioni. Alternativamente, è possibile utilizzare una siringa, con la quale viene inserita della soluzione salina nel naso del paziente, e applicare una leggera aspirazione (per l'aspirato), oppure raccogliere una piccola quantità di fluido (per il lavaggio).

​​​​​​​Il Test Richiede una Preparazione?

No, nessuna.

L'Esame

Le infezioni delle vie respiratorie possono essere causate da numerosi virus e batteri. Questi microbi in grado di causare malattie sono definiti agenti patogeni. Il pannello dei patogeni delle vie respiratorie rileva, a partire da un unico campione respiratorio, la presenza di vari patogeni.

Nonostante esista una grande varietà di virus e batteri che possono causare infezioni respiratorie, solo una quantità ridotta di questi sono comuni. Il clinico può ipotizzare la causa di un'infezione respiratoria in base alla stagione, ai segni e sintomi e alla storia clinica del paziente, in alcuni casi ai viaggi recenti, ma non è in grado di identificare la presenza di un particolare patogeno senza effettuare il test.

Il pannello dei patogeni delle vie respiratorie è un test molecolare che rileva il materiale genetico (RNA o DNA) di alcuni dei più comuni agenti patogeni. É in grado di identificare la presenza di coinfezioni (infezioni causate da più di un microbo) e di patogeni che i test tradizionali, come le colture, non sarebbero in grado di rilevare. Alcuni pannelli possono anche identificare sottotipi o ceppi microbici. Inoltre, i risultati di questo test sono disponibili entro poche ore, mentre i test tradizionali richiedono alcuni giorni.

Il numero e il tipo di microbi identificati dipende dallo specifico pannello utilizzato: alcuni rilevano solo i tipi di virus più comuni che causano infezioni respiratorie, altri sono più completi e analizzano una varietà più ampia di batteri e virus a partire da un unico campione.

Esempi di microbi che possono essere rilevati (anche se possono variare da un pannello all'altro) includono:

Virus:

Batteri:

Infezioni respiratorie

Le infezioni respiratorie sono comuni e possono essere molto contagiose; si diffondono attraverso tosse, starnuti e contatto con superfici contaminate. Le persone infette sono contagiose già alcuni giorni prima della comparsa dei sintomi e fino a diversi giorni dopo essersi ammalate.

Alcuni esempi di infezioni respiratorie comuni includono:

  • Raffreddore comune - un'infezione virale che causa starnuti, tosse, mal di gola e naso chiuso o che cola 
  • Bronchite - un'infezione che causa infiammazione delle vie aeree che portano ai polmoni (tubi bronchiali) con sintomi quali tosse, respiro affannoso e mancanza di respiro
  • Croup (o laringotracheobronchite) - un'infezione della trachea e delle vie respiratorie che portano ai polmoni che provoca raucedine, stridore e tosse "abbaiante" 
  • Polmonite - un'infezione delle vie respiratorie inferiori che può causare tosse, febbre, brividi, dolori muscolari e mancanza di respiro

Le infezioni virali delle vie respiratorie causate dall'influenza A o B (l'influenza) e dal virus respiratorio sinciziale (RSV) sono in gran parte stagionali in Italia, con il periodo più rischioso che va da ottobre a febbraio. La frequenza con cui insorgono casi di influenza, pur essendo assai diverso da stagione a stagione, si aggira mediamente intorno al 9% (range: 4-15%) della popolazione generale, ogni anno, mentre nella fascia d’età 0–14 anni, che è quella più colpita, l’incidenza è pari a circa il 26% (12-40%). Durante ogni stagione ci sono molteplici ceppi di influenza e una varietà di altri virus che causano sintomi "influenzali" molto simili, rendendo difficile diagnosticare la causa dell'infezione basandosi solo sui sintomi e sull'anamnesi. Alcuni virus e batteri possono causare infezioni respiratorie e complicazioni durante tutto l'anno.

Un esempio recente di infezione delle vie aeree causata da virus è il focolaio di Coronavirus che si è diffuso a partire dalla città cinese di Wuhan. Il 31 dicembre 2019, le autorità sanitarie cinesi hanno notificato un focolaio di casi di polmonite ad eziologia non nota, successivamente identificato dal China CDC come un nuovo ceppo di coronavirus (2019-nCoV). Le autorità sanitarie cinesi hanno inoltre confermato la trasmissione inter-umana del virus. Al 20 gennaio 2020, secondo il risk assessment pubblicato il 22 gennaio dal Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC), sono stati notificati complessivamente 295 casi confermati di infezione da 2019-nCoV, e 4 decessi. 

Le infezioni respiratorie possono causare uno spettro di malattie, da lievi a gravi, che a volte possono risultare fatali. Anche se tutte le fasce di età possono essere colpite, i tassi di infezione più elevati e le complicazioni più gravi si riscontrano tipicamente nei bambini, nelle persone con sistema immunitario indebolito (compromesso) e negli anziani; così anche nelle persone a stretto contatto o in spazi ristretti, come ospedali, case di cura, scuole e nei militari.

Il numero di persone con infezioni respiratorie varia di anno in anno. Ad esempio, secondo i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (Centers for Disease Control and Prevention, CDC):

  • Influenza: il numero di casi di malattia influenzale nella stagione 2017-2018 è stato il più alto dal 2009. Il CDC stima che 48,8 milioni di persone si sono ammalate di influenza, circa 959.000 sono state ricoverate in ospedale e 79.400 sono morte.
  • RSV: in media ci sono 2,1 milioni di visite ambulatoriali e 57.527 ricoveri di bambini sotto i 5 anni, 177.000 ricoveri e 14.000 decessi negli adulti di età superiore ai 65 anni.
  • Raffreddore comune: ogni anno si verificano milioni di casi di raffreddore comune (tipicamente causato da rinovirus, ma anche da altri virus inclusi nel pannello degli agenti patogeni respiratori).

Gli intervalli di riferimento dipendono da molteplici fattori, quali l’età e il sesso del paziente, la popolazione di riferimento e il metodo utilizzato per l’esecuzione dell’esame. Il risultato numerico di un test può pertanto avere significati diversi in laboratori differenti.

Per queste ragioni, nel presente sito web non vengono riportati gli intervalli di riferimento. Per la valutazione dei risultati dei test, Lab Tests Online raccomanda di riferirsi ai valori di riferimento forniti dal laboratorio nel quale questi sono stati eseguiti. Gli intervalli di riferimento di ciascun test sono riportati sul referto di laboratorio, accanto al nome ed al risultato dello stesso. Per alcuni esempi clicca qui.

Per maggiori informazioni si rimanda agli articoli: Gli Intervalli di Riferimento ed il loro Significato e Comprendere il Referto di Laboratorio.

Se il sottoporsi alle analisi mediche provoca stati d'ansia o di disagio, si consiglia di leggere uno o più di questi articoli:

Come fare fronte alla paura, al disagio ed all'ansia da test, Suggerimenti sui test ematici, Suggerimenti per aiutare i bambini ad affrontare un test medico, Suggerimenti per aiutare l'anziano ad affrontare un test medico.

Un altro articolo, Il prelievo ematico: Breve viaggio nel laboratorio, chiarisce le modalità di prelievo del campione ematico.

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Come e Perché
  • Quali informazioni è possibile ottenere?

    Il pannello dei patogeni delle vie respiratorie può essere utilizzato come supporto alla diagnosi di infezioni delle vie respiratorie o per definire una terapia adeguata. Viene eseguito principalmente su pazienti gravemente malati, ricoverati in ospedale e/o a rischio di una grave infezione con complicazioni o di infezioni multiple (co-infezioni).

    Numerosi individui con infezioni respiratorie non vengono sottoposti al test perché:

    • Molte infezioni respiratorie si risolvono senza trattamento specifico ma con le sole cure di supporto (ad es. riposando a sufficienza e assumendo molti liquidi).
    • Il medico può diagnosticare l'influenza anche solo sulla base dei sintomi del paziente (soprattutto in aree e stagioni in cui ha alta prevalenza) e prescrivere un farmaco antivirale.

     
    Per le persone con malattie gravi o a rischio di complicazioni, il test può contribuire a determinare se l'infezione è dovuta ad un virus o un batterio che può essere trattato farmacologicamente.

    • I panelli possono diagnosticare l'influenza ed escludere altre malattie. Questo può ridurre la probabilità che vengano utilizzati antibiotici non necessari (in quanto non efficaci contro le infezioni virali), aumentando al contempo le possibilità di ricevere una terapia antivirale all'inizio della malattia, quando è più efficace.
    • Alcuni panelli possono diagnosticare infezioni causate da batteri che possono richiedere un trattamento con antibiotici. 

    I pannelli dei patogeni respiratori non sono utilizzati per analizzare tutte le infezioni respiratorie o tutti i pazienti sintomatici. Altri tipi di test includono:

    • I test molecolari individuali, per rilevare i virus influenzali e il virus respiratorio sinciziale (RSV), oltre ad altri virus e batteri respiratori. 
    • I test immunologici per l'influenza e l'RSV; possono essere eseguiti durante le stagioni influenzali e parainfluenzali, anche se risultano meno sensibili dei test molecolari più recenti. 

    Poiché i pannelli dei patogeni respiratori sono relativamente nuovi e ancora costosi da eseguire, il loro impiego è ancora argomento di discussione tra i clinici e i laboratoristi. È opportuno eseguire ulteriori test se un patogeno non viene identificato dal pannello e/o se si sospetta che non vi sia incluso.

  • Quando viene prescritto?

    Viene eseguito principalmente su pazienti gravemente malati, esposti ad un rischio maggiore di sviluppare complicazioni o che manifestano segni e sintomi associati ad un'infezione delle vie respiratorie superiori, soprattutto se prolungati e non risolvibili senza trattamento. Segni e sintomi possono includere:

    • Tosse, starnuti
    • Naso chiuso o che cola
    • Dolore alla gola 
    • Mal di testa
    • Debolezza, affaticamento
    • Dolori muscolari
    • Febbre, brividi
    • Affanno, difficoltà di respirazione
    • Scarso appetito
    • In alcuni casi, diarrea e vomito
  • Cosa significa il risultato del test?

    Il clinico deve provvedere alla corretta interpretazione dei risultati in associazione con i segni, i sintomi e la storia clinica del paziente.

    Un risultato positivo indica che il microbo rilevato è la probabile causa dei sintomi del paziente. Se c'è più di un risultato positivo, è probabile che sia presente una coinfezione. Di seguito sono riportate alcune eccezioni:

    • I panelli rilevano la presenza di materiale genetico patogeno, senza distinguere se tale materiale è vitale o meno. É possibile che un risultato positivo rifletta la presenza di microbi morti, che non possono essere causa di infezione.
    • Talvolta, se il risultato del test è positivo per più patogeni, può significare che uno di questi si trova nel tratto respiratorio ma che non è necessariamente la causa dei sintomi attuali.
    • Raramente, un risultato può essere positivo in assenza del patogeno (falso positivo). Inoltre, anche se non di frequente, un risultato può essere positivo anche in presenza di un differente patogeno, quando sono geneticamente simili.

     
    Un risultato negativo indica che i patogeni testati non sono stati rilevati e che i segni e i sintomi potrebbero essere causati da un virus o da un batterio non incluso nel pannello, o da un'altra condizione. Di seguito sono riportate alcune eccezioni:

    • I virus possono essere eliminati a intermittenza. Ciò significa che il numero di virus presenti nel campione respiratorio possono variare notevolmente durante l'infezione. Un risultato negativo può indicare che il microbo che ha causato l'infezione era assente, o che non era presente in quantità sufficiente nel campione per essere rilevato.
    • È anche importante che il campione sia prelevato correttamente, al fine di includere tutti i microbi che potrebbero essere presenti. Il tampone nasofaringeo dovrebbe toccare il retro del naso e della gola e portare alla lacrimazione se eseguito correttamente. 
    • Raramente, il test può non rilevare un'infezione respiratoria perché la quantità di materiale genetico virale o batterico non è presente in numero sufficiente nel campione.

    Se i risultati sono negativi e i sintomi persistono e/o se il sospetto di infezione rimane alto, è opportuno eseguire altri test come supporto per stabilire una diagnosi.

  • C’è altro da sapere?

    Se il clinico ha un forte sospetto sulla causa dell'infezione, può richiedere, al posto di un pannello, il test per uno specifico patogeno. Alcuni esempi includono:

    • test per la pertosse (causata dall'infezione di Bordetella pertussis), da eseguire se il paziente mostra sintomi associati e nell'area circostante si sta verificando un'epidemia;
    • test per l'RSV e l'influenza, eseguiti in neonati con sintomi associati e residenti in aree ad alta prevalenza. 
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Domande Frequenti
  • É possibile fare il test per l'influenza o lo strep test nello studio del medico?

    Solitamente no, in quanto richiede attrezzature e competenze specialistiche. I test molecolari individuali, tuttavia, sono sempre più disponibili ovunque.

  • Quali sono gli esami tradizionali per rilevare le infezioni delle vie respiratorie?

    Gli esami tradizionali includono colture virali o batteriche o test per i singoli virus o batteri (tramite test rapidi e immunologici). Talvolta, per questo tipo di test, sono necessari più campioni. Nonostante l'utilità di questi esami, per alcuni batteri la crescita in coltura risulta difficoltosa e nella maggior parte dei laboratori clinici le colture virali non sono disponibili tra le analisi di routine. Inoltre, questi test richiedono tempistiche maggiori per ottenere risultati rispetto ai test rapidi ed immunologici, che risultano però meno sensibili dei metodi molecolari nel rilevare le infezioni. Molti laboratori impiegano i test molecolari (che rilevano il materiale genetico dei patogeni) come test d'elezione per diagnosticare le infezioni respiratorie.

  • Quali altri test di laboratorio potrebbero essere richiesti?

    Talvolta è opportuno eseguire, in associazione ai pannelli, test quali colture di espettorato batterico, colorazioni di Gram e colture virali, come supporto per confermare la diagnosi e definire la terapia adeguata. Infatti, le infezioni respiratorie possono originare da diverse cause e i pannelli dei patogeni respiratori rilevano solo le infezioni delle vie respiratorie superiori. 

  • Per quale motivo il clinico dovrebbe richiedere degli esami aggiuntivi?

    Ulteriori test possono essere effettuati per confermare un risultato positivo impiegando una metodica diversa, per eseguire test di sensibilità quando l'infezione è causata da batteri, o se non è stata ancora identificata la causa dei sintomi.

  • É possibile avere un'infezione respiratoria se si risulta negativi ai test?

    Sì, esempi in cui può verificarsi questa eventualità sono: 

    • Il test non rileva il ceppo virale o batterico causa dell'infezione
    • Il campione prelevato non contiene una quantità sufficiente di materiale genetico da essere rilevata
    • Il patogeno in questione è un nuovo ceppo che il test non è in grado di rilevare
    • Il campione non è stato raccolto correttamente
  • Come si può prevenire un'infezione respiratoria?

    Non si possono prevenire tutte le infezioni respiratorie, ma è possibile prendere precauzioni, quali: evitare il contatto ravvicinato con persone malate, lavarsi le mani frequentemente e accuratamente con acqua e sapone o usare un disinfettante per le mani con almeno il 60% di alcol, pulire e disinfettare le superfici che vengono toccate spesso e da molte persone, come i pomelli delle porte, i contatori, i giocattoli, ecc.

    Il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) raccomanda, come principale mezzo di prevenzione, la vaccinazione annuale contro l'influenza per tutti i bambini sopra i 6 mesi.

Fonti

Fonti utilizzate:

(2017 July 18). White Paper: Clinical Utility of Multiplex Tests for Respiratory and GI Pathogens. American Society for Microbiology. Available online at https://www.asm.org/Articles/Policy/MULTIPLEX-WHITE-PAPER-CLINICAL-UTILITY-OF-MULTIPLE. Accessed on 1/12/19.

Das, S. et. al. (2018 October 18). Laboratory Diagnosis of Respiratory Tract Infections in Children – the State of the Art. Front Microbiol. 2018; 9: 2478. Available online at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6200861/. Accessed on 1/12/19.

Gamache, J. et. al. (2018 October 8, Updated). Bacterial Pneumonia. Medscape. Available online at https://emedicine.medscape.com/article/300157-overview. Accessed on 1/12/19.

Mosenifar, Z. et. al. (2018 July 24, Updated). Viral Pneumonia. Medscape Pulmonology. Available online at https://emedicine.medscape.com/article/300455-overview. Accessed on 1/12/19.

Bocka, J. et. al. (2018 November 14, Updated). Pertussis. Medscape Pediatrics General Medicine. Available online at https://emedicine.medscape.com/article/967268-overview. Accessed on 1/12/19.

Krilov, L. (2018 December 10, Updated). Respiratory Syncytial Virus Infection. Medscape Pediatrics General Medicine. Available online at https://emedicine.medscape.com/article/971488-overview. Accessed on 1/12/19.

Parija, S. and Marrie, T. (2017 December 13, Updated). Parainfluenza Virus. Medscape Infectious Diseases. Available online at https://emedicine.medscape.com/article/224708-overview. Accessed on 1/12/19.

Brook, I. et. al. (2018 October 30, Updated). Pediatric Influenza. Medscape Pediatrics General Medicine. Available online at https://emedicine.medscape.com/article/972269-overview. Accessed on 1/12/19.

Hguyen, H. et. al. (2018 October 26, Updated). Influenza. Medscape Infectious Diseases. Available online at https://emedicine.medscape.com/article/219557-overview. Accessed on 1/12/19.

Gompf, S. et. al. (2018 May 15, Updated). Adenovirus. Medscape Infectious Diseases. Available online at https://emedicine.medscape.com/article/211738-overview. Accessed on 1/12/19.

Buensalido, J. and Valencia, J. (2017 September 11, Updated). Rhinovirus (RV) Infection (Common Cold). Medscape Infectious Diseases. Available online at https://emedicine.medscape.com/article/227820-overview. Accessed on 1/12/19.

Baluch, A. (2017 January 18, Updated). Human Metapneumovirus. Medscape Infectious Diseases. Available online at https://emedicine.medscape.com/article/237691-overview. Accessed on 1/12/19.

Babady, N. et. al. (2018 February). Multicenter Evaluation of the ePlex Respiratory Pathogen Panel for the Detection of Viral and Bacterial Respiratory Tract Pathogens in Nasopharyngeal Swabs. J Clin Microbiol. 2018 Feb; 56(2): e01658-17. Available online at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5786739/. Accessed on 1/12/19.

Brendish, N. et. al. (2017 February 6). Molecular point-of-care testing for respiratory viruses versus routine clinical care in adults with acute respiratory illness presenting to secondary care: a pragmatic randomised controlled trial protocol (ResPOC). BMC Infect Dis. 2017; 17: 128. Available online at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5294894/. Accessed on 1/12/19.

Li, J. et. al. (2018 October 11). Rapid detection of respiratory organisms with the FilmArray respiratory panel in a large children’s hospital in China. BMC Infect Dis. 2018; 18: 510. Available online at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6180626/. Accessed on 1/12/19.

Alp, A. (2018 November 7). Advancement in POCT Molecular Testing: The Multiplex PCR POCT Devices for Infectious Diseases. EJIFCC. 2018 Nov; 29(3): 205–209. Available online at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6247132/. Accessed on 1/12/19.

Van Rijn, A. et. al. (2017 December 8). Clinical implications of rapid ePlex® Respiratory Pathogen Panel testing compared to laboratory-developed real-time PCR. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2018; 37(3): 571–577. Available online at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5816761/. Accessed on 1/12/19.

(2018 December 18, Updated). Estimated Influenza Illnesses, Medical visits, Hospitalizations, and Deaths in the United States — 2017–2018 influenza season. Centers for Disease Control and Prevention. Available online at https://www.cdc.gov/flu/about/burden/2017-2018.htm. Accessed on 1/27/19.

Azadeh, N. (2018 April 5). Comparison of Respiratory Pathogen Detection in Upper versus Lower Respiratory Tract Samples Using the BioFire FilmArray Respiratory Panel in the Immunocompromised Host. Can Respir J. 2018; 2018: 2685723. Available online at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5907482/. Accessed on 1/12/19.

Hand, J. et. al. (2018). Severe Respiratory Illness Outbreak Associated With Human Coronavirus NL63 in a Long-term Care Facility. Medscape Emerging Infectious Diseases. Available online at https://www.medscape.com/viewarticle/903307. Accessed on 1/12/19.

Bono, M. (2018 December 28, Updated). Mycoplasmal Pneumonia. Medscape Pulmonology. Available online at https://emedicine.medscape.com/article/1941994-overview Accessed on 1/12/19.

Messacar, K. et. al. (2017 February 22). Implementation of Rapid Molecular Infectious Disease Diagnostics: the Role of Diagnostic and Antimicrobial Stewardship. J Clin Microbiol. 2017 Mar; 55(3): 715–723. Available online at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5328439/. Accessed on 1/12/19.

McKay, S. et. al. (2018 November 16). Increase in Acute Flaccid Myelitis — United States, 2018. CDC MMWR Weekly 67(45);1273–1275. Available online at https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/wr/mm6745e1.htm?c_cid=journal_search_promotion_2018. Accessed on 1/12/19.

(2017 August 7, Reviewed). Best Practices for Healthcare Professionals on the Use of Polymerase Chain Reaction (PCR) for Diagnosing Pertussis. CDC. Available online at https://www.cdc.gov/pertussis/clinical/diagnostic-testing/diagnosis-pcr-bestpractices.html. Accessed on 1/12/19.

Juretschko, S. (2017 October 24). Confronting the challenges of influenza-like illness. MLO Online Continuing Education. Available online at https://www.mlo-online.com/confronting-challenges-influenza-like-illness. Accessed on 1/12/19.

(2018 July 31, Updated). Human Metapneumovirus (HMPV) Clinical Features. CDC National Respiratory and Enteric Virus Surveillance System (NREVSS). Available online at https://www.cdc.gov/surveillance/nrevss/hmpv/clinical.html. Accessed on 1/12/19.

Ramanan, P. et. al. (2018 January). Syndromic Panel-Based Testing in Clinical Microbiology. Clin Microbiol Rev. 2018 Jan; 31(1): e00024-17. Available online at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5740973/. Accessed on 1/12/19.

(2018 February 20, Updated). Information on Rapid Molecular Assays, RT-PCR, and other Molecular Assays for Diagnosis of Influenza Virus Infection. Centers for Disease Control and Prevention. Available online at https://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/molecular-assays.htm. Accessed on 1/27/19.

(2018 June 26, Updated). Respiratory Syncytial Virus Infection (RSV) Trends and Surveillance. Centers for Disease Control and Prevention. Available online at https://www.cdc.gov/rsv/research/us-surveillance.html. Accessed on 1/27/19.

(2018 February 12, Updated). Common Colds: Protect Yourself and Others. Centers for Disease Control and Prevention. Available online at https://www.cdc.gov/features/rhinoviruses/. Accessed on 1/27/19.

(March 7, 2016) Centers for Disease Control and Prevention. When & How to Wash Your Hands. Available online at https://www.cdc.gov/handwashing/when-how-handwashing.html. Accessed April 2019.

(12/04/2014) Cleveland Clinic. Childhood Respiratory Infections and Other Illnesses. Available online at https://my.clevelandclinic.org/health/articles/4022-childhood-respiratory-infections-and-other-illnesses. Accessed April 2019.