Noto anche come
HPV DNA
HPV RNA
HPV ad alto rischio
Nome ufficiale
Papilloma virus genitale umano
Ultima Revisione:
Ultima Modifica:
15.01.2018.
In Sintesi
Perché Fare il Test?

Per verificare la presenza di infezione da HPV ad alto rischio associato a tumore cervicale o come test di follow-up dopo un risultato anomalo del pap test.

Quando Fare il Test?

A seguito di un pap test anomalo o quando il ginecologo lo ritiene necessario. A seguito di rapporti sessuali a rischio.

Che Tipo di Campione Viene Richiesto?

Cellule prelevate dalla cervice uterina.

Il Test Richiede una Preparazione?

E’ probabile che venga richiesto alla paziente di astenersi dai rapporti sessuali per le 24- 48 ore precedenti al test o di svuotare la vescica subito prima del test. Non usare ovuli o creme vaginali per le 48 ore precedenti al test. L’esame non deve essere eseguito durante il periodo mestruale.

L’Esame

Del gruppo del papilloma virus (HPV) fanno parte più di 100 virus. Alcuni tipi di HPV sono considerati ad alto rischio perché associati a tumore. I test dell’HPV determinano la presenza di materiale genetico (DNA o RNA) del virus.

Alcuni tipi di HPV possono causare lesioni cutanee, mentre altri tipi lesioni genitali (anche chiamate condilomi). Le infezioni genitali da HPV sono la più frequente patologia sessualmente trasmissibile. In Italia, studi condotti in donne di età tra 17 e 70 anni, in occasione di controlli ginecologici di routine o di programmi di screening organizzato, mostrano una prevalenza per un qualche tipo di HPV compresa tra 7 e 16%.

La maggior parte delle infezioni si diffondono oralmente, a livello anale e genitale, sopravvivono poco e sono relativamente benigne. Gli HPV a basso rischio possono causare lesioni genitali visibili a occhio nudo e, per le quali non sono necessari test. Alcuni test dell’HPV determinano la presenza di tipi di HPV a basso rischio che causano lesioni, anche se i test non vengono eseguiti a questo proposito.

Esistono 13 tipi di HPV (ad esempio HPV-16, HPV-18, HPV-31, HPV-33 e HPV-45) considerati ad alto rischio. Essi non causano di solito lesioni visibili, ma infezioni persistenti alla base dei principali casi di tumore cervicale e sono associati ad altri tumori meno frequenti, come quelli vaginali, alla bocca e alla gola (incluse base della lingua e tonsille), al pene e all’ano.

I papilloma virus 16 e 18 sono associati al 70% dei tumori cervicali. In Italia si verificano ogni anno circa 3500 nuovi casi di carcinoma della cervice uterina e 1500 decessi. Inoltre alcuni studi hanno dimostrato che la persistenza di infezioni orali con HPV ad alto rischio sono fortemente associate a tumori della bocca e della gola (cancro orofaringeo). Anche il tumore anale è associato ad HPV 16 e 18. Questi virus ad alto rischio possono essere rilevati con il test dell’HPV. Il test è principalmente usato per lo screening del tumore cervicale o per identificare donne ad alto rischio.

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Come e Perché
  • Come viene raccolto il campione per il test?

    Il campione di cellule viene prelevato per mezzo di un apposito tampone che viene passato sul rivestimento del canale cervicale. Il campione raccolto viene inserito in un liquido conservante e mandato ad un laboratorio. Lo stesso campione può essere usato anche per il pap test.

  • Esiste una preparazione al test che possa assicurare la buona qualità del campione?

    E’ probabile che venga richiesto alla paziente di astenersi dai rapporti sessuali per le 24-48 ore precedenti al test o di svuotare la vescica subito prima del test. Non usare ovuli o creme vaginali per le 48 ore precedenti al test. L’esame non deve essere eseguito durante il periodo mestruale.

  • Quali informazioni è possibile ottenere?

    Il test dell’HPV è principalmente usato per lo screening del tumore cervicale e/o per identificare le donne che hanno un rischio aumentato. Il test determina se la cervice uterina è stata infettata dal papilloma virus ad alto rischio (hrHPV). L’infezione, se permane, può provocare cambiamenti nelle cellule della cervice fino ad una formazione tumorale. Dal momento che l’infezione da HPV è stata riconosciuta come causa di tumore cervicale, il test dell’HPV è entrato a far parte degli esami di screening.

    Al momento l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), la U.S. PreventiveServices Task Force (USPSTF) e l’American Cancer Society (ACS) raccomandano le seguenti opzioni per lo screening del tumore cervicale nelle donne a medio rischio tra i 30 e i 65 anni:

    • Pap test e test dell’HPV ogni 5 anni (preferibile) o
    • Pap test ogni tre anni (accettabile)
       

    Sono comunque in arrivo importanti cambiamenti. La U.S. Foodand Drug Administration (FDA) ha approvato l’impiego del test per l’HPV ad alto rischio come strumento di screening primario per il tumore cervicale, senza pap test; un pannello di esperti nel 2015 si è occupato di rivedere le linee guida, che però non sono ancora state recepite da tutte le organizzazioni (Per ulteriori informazioni leggere: Experts Offer Advice on hrHPV Testing as a Primary Screen for Cervical Cancer)

    • Il test dell’HPV deve essere offerto alle donne tra i 25 e i 65 anni senza pap test
    • Se il risultato iniziale è negativo, è necessario risottoporsi a screening dopo tre anni, non prima
       

    Si aggiungeranno nel tempo maggiori informazioni circa lo screening effettuabile mediante la ricerca dell’HPV ad alto rischio e sui rischi e benefici ad esso connessi.

    Poiché le infezioni da HPV sono relativamente frequenti nelle donne più giovani di 25 anni ma di solito si risolvono senza trattamenti o complicazioni, lo screening per l’HPV in questa fascia d’età non è raccomandato. D’altra parte però questo esame può essere usato come follow-up nelle donne tra i 21 e i 29 anni con risultato del pap test con presenza di “cellule squamose atipiche di incerto significato clinico” (ASCUS) [Pap Test Terminology]. I risultati possono essere usati per capire se è necessaria una colposcopia, una procedura che permette al ginecologo di osservare la vagina e la cervice sotto forte ingrandimento per verificare l’assenza o la presenza di cellule anomale.

  • Quando viene prescritto?

    Alcune organizzazioni ad oggi raccomandano il test dell’HPV insieme al pap test (co-testing) ogni cinque anni come parte dello screening per il tumore cervicale per le donne a rischio intermedio tra i 30 e i 65 anni. Le donne tra i 25 e i 65 anni possono scegliere l’opzione dello screening con l’HPV senza pap test ogni tre anni.

    E’ necessario uno screening più frequente per le donne con fattori di rischio come l’esposizione al DES (dietilstilbestrolo) in epoca fetale, pregressa diagnosi di lesione cervicale precancerosa di alto grado o di tumore cervicale, infezione da HIV, o sistema immunitario compromesso.

    Il test dell’HPV può essere eseguito se la donna ha un risultato anomalo del pap test.

  • Cosa significa il risultato del test?

    I risultati del test dell’HPV e del pap test vanno di pari passo nel determinare il rischio di tumore cervicale. L’esecuzione di entrambi i test, raccomandata dalle più recenti linee guida, determina sia la presenza di cellule infette da HPV ad alto rischio, sia cambiamenti anomali nelle cellule cervicali. La seguente tabella mostra i possibili risultati del co- testing e le linee guida per il follow- up di American Cancer Society (ACS), American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) e American Society for Clinical Pathology (ASCP). E’ importante ricordare che al momento il test è raccomandato per le donne tra i 30 e i 65 anni.

    Risultati del co-testing

    Significato del risultato

    Raccomandazioni per il follow- up

    HPV negativo, pap test normale

    Basso rischio di tumore cervicale al momento

    Ripetere il co- testing entro 5 anni (o solo il pap test entro tre)

    HPV positivo, pap test normale

    Le cellule cervicali sono infettate da HPV ad alto rischio, ma non sono state trovate anomalie.

    Opzione 1: ripetere il co-testing entro 12 mesi
    Opzione 2: test per la presenza di HPV-16 o HPV-18
    - se presenti HPV-16 e/o HPV-18 è raccomandata la colposcopia  
    - se non presenti HPV-16 e/o HPV-18 ripetere il co- testing entro 12 mesi

    HPV negativo, pap test indefinito (ASCUS)

    Nessuna infezione da HPV; i cambiamenti a carico delle cellule cervicali possono essere dovuti a infezioni, infiammazioni o cambiamenti ormonali e dovrebbero scomparire senza un trattamento

    Ripetere il co-testing entro 3 anni
     

    HPV positivo, pap test indefinito (ASCUS)

    Le cellule cervicali sono infettate da HPV ad alto rischio. L’infezione è probabilmente la causa delle anomalie alle cellule cervicali

    Colposcopia per esaminare le cellule cervicali sotto lampada e ingrandimento

    HPV negativo, pap test anomalo (modificazioni di basso grado)

    Nessuna infezione da HPV; le cause della presenza di cellule cervicali anomale sono sconosciute

    Opzione 1: ripetere il co-testing entro 12 mesi
    Opzione 2: colposcopia per esaminare le cellule cervicali sotto lampada e ingrandimento

    HPV positivo, pap test anomalo (modificazioni di basso grado)

    Le cellule cervicali sono infettate da HPV ad alto rischio, che è probabilmente la causa di crescita anomala delle cellule

    Colposcopia per esaminare le cellule cervicali sotto lampada e ingrandimento e trattamento della crescita pretumorale, se presente

    Se il pap test è eseguito senza test dell’HPV, la presenza di cellule cervicali anomale indica la necessità di eseguire il test dell’HPV per capire se l’infezione è la causa delle modificazioni cellulari. Se il test dell’HPV è eseguito senza pap test, le linee guida del 2015 suggeriscono alcuni passi da compiere sulla base del risultato del test iniziale dell’HPV ad alto rischio. (Le linee guida sono basate sui dati odierni. Esistono al momento altri studi da cui deriveranno presto altri dati).

    • Dopo un risultato negativo sul test iniziale dell’HPV, la donna dovrebbe risottoporsi a screening entro 3 anni
    • Un risultato positivo per i virus ad alto rischio HPV-16 o HPV-18 dovrebbero essere seguiti da una colposcopia
    • Un risultato positivo per gli altri HPV ad alto rischio, come il 31 e il 45, dovrebbero essere seguiti da pap test
      • Un pap test positivo dovrebbe essere seguito da colposcopia
      • Un pap test negativo dovrebbe essere seguito da un altro test entro 12 mesi
         

    La maggior parte dei test dell’HPV determinano la presenza di DNA di virus ad alto rischio senza identificare il/i sottotipo/i specifico/i presente/i. Altri test sono in grado di determinare la presenza di DNA o RNA di HPV di tipi 16 e 18 che causano il 70% dei tumori cervicali.

  • C’è altro da sapere?

    La maggior parte delle donne che si infettano con HPV ad alto rischio non sviluppano mai modificazioni pretumorali o tumori.

    Essere infettati con HPV non significa necessariamente che il proprio partner abbia un’altra relazione. Il virus dell’HPV può rimanere “nascosto” per alcuni anni, perciò ci si può essere infettati in una relazione precedente e passare al partner attuale il virus.
    Anche se è molto raro, le donne in gravidanza possono passare l’HPV al bambino durante il parto, con la formazione di lesioni alla gola o all’apparato fonetico (papillomatosi laringea o papillomatosi respiratoria ricorrente, RRP).

    Essersi infettati con l’HPV non rappresenta uno scoglio per la fertilità o per portare a termine una gravidanza.

    D’altra parte alcuni metodi per trattare la crescita pre-tumorale risultante da infezione da HPV può rendere più difficile la gravidanza o il parto. 

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Domande Frequenti
  • Come viene trattato l’HPV?

    Non esiste un trattamento specifico per il virus, ma di solito il sistema immunitario è in grado di combattere l’infezione in pochi anni. Esistono dei trattamenti per i danni che crea il virus. Le lesioni genitali possono essere rimosse chirurgicamente, con il congelamento o con la bruciatura o con il laser. Nella maggior parte dei casi, il trattamento risolve la situazione. Se le lesioni si rimanifestano, il medico può cercare di bloccarle con iniezioni di interferone. Se non trattate le lesioni possono sparire, oppure crescere in dimensione e numero e formare delle masse grandi.
    Le lesioni pretumorali alla cervice possono essere trattare in vari modi, dalla criochirurgia che congela e distrugge le cellule anomale, alla rimozione chirurgica del pezzo di tessuto coinvolto. Prenderle in tempo è la chiave per evitare il tumore cervicale, più difficile da trattare.

  • Come si può prevenire l’HPV?

    La monogamia (fare sesso con un solo partner) non previene l’infezione da HPV, perchè il partner può essersi infettato durante una precedente relazione, limitare il numero di partner sessuali riduce il rischio.
    L’uso del preservativo può ridurre il rischio di diffusione dell’HPV, ma solo la pelle coperta dal preservativo rimane protetta. Il virus può infettare ogni porzione di pelle scoperta su genitali, inguine, cosce, ano, retto e talvolta anche su mucosa buccale.

    La U.S. Foodand Drug Administration (FDA) ha approvato tre vaccini protettivi contro l’HPV:

    • Gardasil® protettivo contro HPV di tipo 6, 11, 16 e 18 (I virus 16 e 18 causano il 70% dei tumori cervicali, mentre i virus 6 e 11 circa il 90% delle lesioni)
    • Gardasil 9 protettivo contro gli stessi virus del Gardasil e verso altri 5 tipi che causano il 15% dei tumori cervicali
    • Ceravix® protettivo contro HPV 16 e 18
       

    I tre vaccini sono approvati per l’uso su ragazze dai 9 ai 26 anni, e i due Gardasil anche per la prevenzione delle lesioni genitali maschili in ragazzi e uomini dai 9 ai 26 anni. I vaccini sono somministrati in tre dosi in un periodo di sei mesi. Ad ogni dose dovrebbe essere usato lo stesso tipo di vaccino.
    L’American Academy of Pediatrics (AAP) raccomanda che ragazze e ragazzi ricevano la serie di vaccini dell’HPV tra gli 11 e i 12 anni. Il vaccino è raccomandato anche per i ragazzi sopra i 21 anni e le ragazze sopra i 26 che non hanno fatto il vaccino prima.
    La FDA considera il vaccino sicuro ma efficace solo nel caso in cui venga somministrato prima dell’esposizione al virus. La AAP raccomanda che anche i giovani già sessualmente attivi si sottopongano al vaccino, poiché anche coloro che si sono già infettati con un tipo di HPV, possono comunque trarre vantaggio dalla prevenzione verso gli altri tipi di virus.

  • Gli uomini rientrano nello screening per l’infezione da HPV?

    Gli uomini non sono testati a meno che non rientrino in una categoria ad alto rischio per il tumore: pazienti con sistema immunitario compromesso o omosessuali. Al momento non esiste un test approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) per determinare la presenza di HPV negli uomini; d’altra parte alcuni laboratori specializzati hanno validato un test del DNA su tampone rettale negli uomini. Come nei campioni di cellule cervicali, il risultato positivo deve essere seguito da altri test di approfondimento, tra cui una possibile biopsia.

  • Dopo aver fatto il vaccino è necessario sottoporsi a screening del tumore cervicale?

    Sì, al momento il vaccino non è protettivo contro il tumore cervicale, le donne vaccinate devono continuare a sottoporsi a screening.

  • Dopo l’isterectomia è necessario sottoporsi a screening per il tumore cervicale?

    Le donne che si sono sottoposte a isterectomia totale (rimozione dell’utero e della cervice) non necessitano di sottoporsi a screening per il tumore cervicale ulteriormente a meno che l’isterectomia non venga fatta per trattare il tumore cervicale o una lesione pretumorale. Le donne che si sono sottoposte a isterectomia senza rimozione della cervice (isterectomia supercervicale) dovrebbero continuare a sottoporsi a screening.

  • Oltre all’HPV, quali sono gli altri fattori di rischio per lo sviluppo di tumore cervicale?

    In accordo con il National Cancer Institute, ci sono altri fattori che possono aumentare il rischio dopo un’infezione da HPV: avere molti figli, usare contraccettivi orali a lungo, avere un’infiammazione cronica e un’infezione da clamidia.
    Altri fattori di rischio sono: avere iniziato l’attività sessuale in età precoce, avere molti partner sessuali, fare il pap test di rado, fumare, essere state esposte a DES, avere già avuto un tumore cervicale, avere il sistema immunitario compromesso dal trapianto d’organo o dall’HIV e avere altre malattie sessualmente trasmissibili (ad esempio l’herpes).

Fonti

Fonti utilizzate nella revisione corrente

Office on Women's Health, U.S. Department of Health and Human Services. ePublications: Pap Test. Available online at http://www.womenshealth.gov/publications/our-publications/fact-sheet/pap-test.html. Last reviewed January 3, 2014. Accessed July 13, 2015.

World Health Organization. Human Papillomavirus and Cervical Cancer. Available online at http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs380/en/. Reviewed March 2015. Accessed July 13, 2015.

Centers for Disease Control and Prevention. Genital HPV Infection - Fact Sheet. Available online at http://www.cdc.gov/std/HPV/STDFact-HPV.htm. Last updated February 23, 2015. Accessed July 13, 2015.

Ratnam S, et al. Aptima HPV E6/E7 mRNA Test Is as Sensitive as Hybrid Capture 2 Assay but More Specific at Detecting Cervical Precancer and Cancer. Journal of Clinical Microbiology. 2011; 49(2): 557-564.

Centers for Disease Control and Prevention. Pap Tests and Cervical Cancer – FastStats. Available at http://www.cdc.gov/nchs/fastats/pap-tests.htm. Last updated May 14, 2015. Accessed July 15, 2015.

Huh W, et. al. Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening: Interim clinical guidance. Gynecologic Oncology. Published online at http://www.gynecologiconcology-online.net/article/S0090-8258%2814%2901577-7/fulltext. Accessed February 4, 2015.

Centers for Disease Control and Prevention. Cervical Cancer Screening Guidelines for Average-Risk Women. Available online at http://www.cdc.gov/cancer/cervical/pdf/guidelines.pdf. Accessed July 13, 2015.

Centers for Disease Control and Prevention. HPV and Men – Fact Sheet. Available online at http://www.cdc.gov/std/hpv/stdfact-hpv-and-men.htm. Last updated January 28, 2015. Accessed July 13, 2015.

Saslow, et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer. American Journal of Clinical Pathology. 2012;137:516-542.

American Society for Clinical Pathology. Algorithms: Updated Consensus Guidelines for Managing Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Available online at http://www.asccp.org/Portals/9/docs/ASCCP%20Management%20Guidelines_August%202014.pdf. Accessed July 14, 2015.

American Society for Clinical Pathology. Updated Consensus Guidelines FAQs. Available online at http://www.asccp.org/Guidelines/Guidelines-Frequently-Asked-Questions. Accessed July 14, 2015.

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015. Recommendations and Reports. Morbidity and Mortality Weekly Report. June 5, 2015. Available online at http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6403a1.htm. Accessed July 1, 2015.

U.S. Food and Drug Administration. Approved Products – Human Papillomavirus Vaccine. Available online at http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/ucm172678.htm. Last updated January 29, 2015. Accessed July 15, 2015.

American Academy of Pediatrics. Immunization – Human Papillomavirus (HPV). Available online at https://www2.aap.org/immunization/illnesses/hpv/hpv.html. Last updated June 18, 2015. Accessed July 14, 2015.

American Cancer Society. Cervical Cancer Prevention and Early Detection. Available online through http://www.cancer.org. Last revised December 11, 2014. Accessed July 1, 2015.

(Feb 2 2015) American Cancer Society. HPV and Cancer. Available online at http://www.cancer.org/cancer/cancercauses/othercarcinogens/infectiousagents/hpv/hpv-and-cancer-info. Accessed Sept 2015.

Fonti utilizzate nelle precedenti revisioni

National Institute of Allergy and Infectious Diseases website. Available online at http://www.niaid.nih.gov/factsheets/stdhpv.htm.

Centers for Disease Control and Prevention website. Available online at http://cdc.gov/nchstp/dstd/Fact_Sheets/FactsHPV.htm.

American Social Health Association website. Available online at http://www.ashastd.org/stdfaqs/syphilis.html.

Interview with Nadine Bartholoma, MS, MT (ASCP), SM. Virology Coordinator at University Hospital Pathology Laboratory, SUNY Upstate Medical University in Syracuse, NY.

Thomas, Clayton L., Editor (1997). Taber's Cyclopedic Medical Dictionary. F.A. Davis Company, Philadelphia, PA [18th Edition].

Pagana, Kathleen D. & Pagana, Timothy J. (2001). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 5th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO.

(2004 Copyright). Human Papilloma Virus (HPV). American Cancer Society [On-line information]. Available online through http://www.cancer.org.

Bren, L. (2004 January February). Cervical Cancer Screening. FDA Consumer Magazine [On-line article]. Available online at http://www.fda.gov/fdac/features/2004/104_cancer.html.

(2004 Copyright). Human Papillomavirus (HPV). ARUP's Guide to Clinical Laboratory Testing [On-line testing information]. Available online at http://www.arup-lab.com/guides/clt/tests/clt_302a.jsp#3465668.

(2004 May 4). Revised Cervical Cancer Screening Guidelines Require Reeducation of Women and Physicians. ACOG [On-line news release]. Available online at http://www.acog.org/from_home/publications/press_releases/nr05-04-04-1.cfm.

(2004 Copyright). The High-Risk HPV Test: A Breakthrough in Cervical Cancer Screening. The HPVtest.com [On-line information from Digene Corportaion]. Available online at http://www.thehpvtest.com/factsheet.html.

American Cancer Society, ACS News Center, HPV Vaccine Approved; Prevents Cervical Cancer (article date June 8, 2006). Available online through http://www.cancer.org.

National Cancer Institute, Human Papillomas Vaccines: Questions and Answers (June 2006-online information). Available online at http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/risk/HPV-vaccine.

U.S. Food and Drug Administration fact sheet (June 2006-online information). Available online at http://www.fda.gov/womens/getthefacts/hpv.html.

Darragh TM, Winkler B. The ABCs of anal-rectal cytology. CAP Today. College of American Pathologists, May 2004 (Online information). Available online at http://www.cap.org/apps/docs/cap_today/pap_ngc/NGC_analrectalcyto.html.

Palefsky JM, Holly EA, Ralston ML, Jay N. Prevalence and risk factors for human papillomavirus infection of the anal canal in human immunodeficiency virus (HIV)-positive and HIV-negative homosexual men. J Infect Dis 1998;177:361-7.

American Cancer Society (July 2006) Cancer reference information, Overview: anal cancer, How is cancer found? Available online through http://www.cancer.org.

Pagana, Kathleen D. & Pagana, Timothy J. (© 2007). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 8th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. Pp 546-548.

Centers for Disease Control and Prevention: Genital HPV Infection - CDC Fact Sheet. Available online at http://www.cdc.gov/std/HPV/STDFact-HPV.htm. Accessed June 19, 2009.

Davis, A. J. 2009 May 28. Clinical usefulness of HPV DNA testing and genotyping. Journal Watch Women's Health.

FDA approved first DNA test for two types of human papillomavirus; agency also approved second DNA test for wider range of HPV types. 2009 Mar 13. US Food and Drug Administration. Available online at http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm149544.htm. Accessed 9 Jun 2009.

FDA approves two DNA tests to detect HPV. 2009 Mar 17. Infectious Disease News. Available online at http://www.infectiousdiseasenews.com/article/37896.aspx. Accessed 9 Jun 2009.

FDA approves two Hologic HPV tests (press release). 2009 Mar 13. Hologic, Inc. Available online at http://www.hologic.com/news-releases/view/173-year.2009_173-id.234881444.html. Accessed 9 Jun 2009.

Descriptions of new FDA-approved HPV DNA tests (clinical update). American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. PDF available for download at http://www.asccp.org/pdfs/consensus/clinical_update_20090408.pdf. Accessed 11 Jun 2009.

Solomon D, Papillo J, Davey D, on behalf of the Cytopathology Education and Technology Consortium. Statement on HPV DNA Test Utilization. Am J Clin Pathol 2009;131:768-769.

Human papillomaviruses and cancer: questions and answers (fact sheet). National Cancer Institute. Available online at http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/HPV. Accessed 9 Jun 2009.

American Academny of Pediatrics. American Academy of Pediatrics Policy Statement. HPV Vaccine Recommendations. Available online at http://pediatrics.aappublications.org/content/129/3/602.full.pdf+html. Published February 27, 2012. Accessed April 19, 2012.

Press release. FDA Approves New Indication for Gardasil to Prevent Genital Warts in Men and Boys. Available online at http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm187003.htm. Issued October 16, 2009. Accessd March 23, 2009.

National Cancer Institute. Fact Sheet. HPV and Cancer. Available online at http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/HPV. Accessed March 23, 2012.

National Cancer Institute. Treatment Options by Stage. Available online at http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/cervical/Patient/page5. Accessed March 23, 2012 .

Centers for Disease Control and Prevention. Genital HPV Infection - Fact Sheet. Available online at http://www.cdc.gov/std/HPV/STDFact-HPV.htm. Last updated February 15, 2012. Accessed april 19, 2012.

Eilleen F. Dunne et al. Prevalence of HPV Infection Among Females in the United States. JAMA. 2007;297(8):813-819. Available online at http://jama.ama-assn.org/content/297/8/813.full. Accessed February 19, 2007.

Centers for Disease Control and Prevention. HPV and Men - Fact Sheet. Available online at http://www.cdc.gov/std/HPV/STDFact-HPV-and-men.htm. Last updated February 23, 2012. Accessed April 23, 2012.

Centers for Disease Control and Prevention. Cervical Cancer Rates by Race and Ethnicity. Availabe online at http://www.cdc.gov/Features/dsCervicalCancer/. Updated January 26, 2011. Accessed April 23, 2012.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Cervical cytology screening. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2009 Dec. 12 (ACOG practice bulletin; no. 109). Available online at http://www.guideline.gov/content.aspx?id=15274#Section420. Accessed March 23, 2012

U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Cervical Cancer. Release Date: March 2012. Available online at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspscerv.htm. Accessed March 2012.

Moyer, VA on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Cervical Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine, March 6, 2012, 156(5). Available online at http://www.annals.org/content/early/2012/03/14/0003-4819-156-12-201206190-00424.full. Accessed March 2012.

American Cancer Society. New Screening Guidelines for Cervical Cancer. Article date: March 14, 2012. Available online at http://www.cancer.org/Cancer/news/News/new-screening-guidelines-for-cervical-cancer. Accessed March 2012.

Press release. FDA Approved First DNA Test for Two Types of Human Papillomavirus? Agency also approved second DNA test for wider range of HPV types. Food and Drug Administration. Available online through http://www.fda.gov. Issued March 13, 2009. Accessed April 23, 2012.

Cleveland Clinic. Understanding Cervical HPV. Available online at http://www.clevelandclinic.org/health/health-info/docs/3800/3808.asp?index=11901. Last updated January 2012. Accessed April 23, 2012.

Centers for Disease Control and Prevention. Human Papilloma Virus (HPV): What is HPV. Available online at http://www.cdc.gov/hpv/WhatIsHPV.html. Accessed April 23, 2012.

Centers for Disease Control and Prevention. Making Sense of Your Pap & HPV Test Results. Available online at http://www.cdc.gov/std/hpv/pap/default.htm#sec5. Accessed April 2012.

(March 22, 2012) American Cancer Society. HPV and Cancer. Available online through http://www.cancer.org. Accessed June 2012.

(January18, 2012) American Cancer Society. Cervical Cancer, Key Statistics. Available online at http://www.cancer.org/Cancer/CervicalCancer/DetailedGuide/cervical-cancer-key-statistics. Accessed June 2012.

Reuters. Wait longer between Pap tests, doctors say. October 22, 2012. Available online at http://www.reuters.com/article/2012/10/22/health-cancer-papsmear-idUSL3E8LM84D20121022. Accessed November 2012.

ACOG. Ob-Gyns Recommend Women Wait 3 to 5 Years Between Pap Tests. October 22, 2012. Available online at http://www.acog.org/About_ACOG/News_Room/News_Releases/2012/Ob-Gyns_Recommend_Women_Wait_3_to_5_Years_Between_Pap_Tests. Accessed November 2012.