Antibiotici Aminoglicosidici

È necessario prestare attenzione alla tempistica del prelievo.

• Nel caso della somministrazione ad intervalli regolari, il prelievo per la definizione del valore “di valle” viene eseguito subito prima dell’assunzione della successiva dose del farmaco aminoglicosidico. Il prelievo per la definizione del valore “di picco” viene eseguito alla fine dell’infusione endovenosa o 60 minuti circa (in funzione del farmaco) dopo l'iniezione intra-muscolo
• Per la terapia ad intervalli prolungati, le tempistiche raccomandate per il prelievo possono variare, tuttavia occorre registrare e confrontare le tempistiche relative all'assunzione dell'ultima dose e al prelievo del campione di sangue 

Occorre fornire indicazioni riguardo il momento in cui è stata assunta l’ultima dose del farmaco. 

Il test viene utilizzato nel monitoraggio della terapia con antibiotici aminoglicosidici. L’obiettivo dell'esame è di garantire che il livello del farmaco nel sangue sia sufficientemente elevato per trattare l’infezione, ma non così alto da aumentare il rischio di sviluppare effetti collaterali.

In alcuni casi, il farmaco viene somministrato in un’unica soluzione ogni 24-48 ore (somministrazione “ad intervalli prolungati” o “pulsatile”). La verifica dell’adeguatezza della dose somministrata viene effettuata mediante la misura della concentrazione del farmaco nel sangue 6-14 ore dopo la somministrazione dello stesso. Questo test è utile al clinico per calcolare la percentuale di assorbimento e la clearance del farmaco, per calibrare la dose e il tempo di assunzione, evitando il più possibile le reazioni avverse pur mantenendo l’efficacia terapeutica. Per maggiori informazioni a riguardo, consultare l'articolo Monitoraggio terapeutico dei farmaci.

Il monitoraggio delle concentrazioni ematiche di gentamicina, tobramicina e amikacina può essere richiesto in corso di varie condizioni cliniche. L'eventualità di sottoporsi al test deve essere valutata contestualmente a vari fattori, quali per esempio  età del paziente, funzionalità renale, stato di salute generale, presenza di malattie concomitanti, segni di tossicità durante la terapia stessa. Altri fattori da considerare possono essere la durata del trattamento ed il tipo di protocollo utilizzato per il dosaggio.

Il monitoraggio può essere indicato quando il paziente assume il farmaco per più di 3 giorni.

• Nel caso della somministrazione ad intervalli regolari, il test viene di norma richiesto dopo la somministrazione di 2-4 dosi di aminoglicosidici e quando si prevede che il farmaco abbia raggiunto un livello relativamente stabile nel sangue (steady state). La misura deve essere poi ripetuta ogni 2 o 3 giorni o una volta a settimana e nel caso di modificazione delle dosi somministrate o dei tempi di somministrazione oppure di variazioni della funzionalità renale
• Nei soggetti che ricevono il farmaco nella modalità ad “intervallo prolungato” non viene raggiunto il livello di stabilità (steady state). Solitamente viene prelevato un campione estemporaneo 6-14 ore dopo la somministrazione, in funzione del tipo di farmaco e/o a discrezione del farmacologo o del medico curante

I test che valutano la funzionalità renale, come la creatinina, vengono prescritti ad intervalli regolari durante la terapia. Nei pazienti critici, a rischio di nefrotossicità od ototossicità, o nei pazienti che seguono più terapie, è necessario eseguire più spesso la misura della creatinina rispetto agli altri pazienti.
Il monitoraggio degli aminoglicosidici deve essere eseguito con maggior frequenza nei soggetti con compromissione della funzione renale (insufficienza renale) o che risultano maggiormente esposti al rischio di sviluppare effetti collaterali, così come soggetti che assumono altri farmaci di cui è nota l'ototossicità o nefrotossicità.

Nella somministrazione ad intervalli regolari:

• Un valore di “valle” degli aminoglicosidici inferiore a quello bersaglio indica che il soggetto sta eliminando il farmaco ad un ritmo adeguato
• Un livello di picco all’interno dell’intervallo terapeutico indica presenza di quantità di farmaco nel sangue sufficienti per essere efficaci. Generalmente, il livello “bersaglio” dipende dal tipo di infezione, dal microrganismo che causa l’infezione e dall’organo colpito
• Una concentrazione di picco inferiore al livello massimo indica che il paziente trattato è esposto ad un rischio minore di sviluppare effetti indesiderati; tuttavia, è comunque possibile che sviluppi delle complicanze per mancata risposta al farmaco
• Se invece le concentrazioni di “valle” e di “picco” sono al di sopra del livello massimo, vi è un rischio di tossicità, pertanto è opportuno apportare variazioni nel dosaggio (diminuendo la quantità di farmaco) o nello schema terapeutico (distanziando di più nel tempo le somministrazioni)

Nel regime a intervallo prolungato il test contribuisce a determinare le tempistiche per somministrare la dose successiva di farmaco. Generalmente, se il livello è al limite inferiore dell’intervallo terapeutico può essere stabilito di somministrare il farmaco ogni 24 ore; se il livello è al limite superiore (ovvero il farmaco è stato eliminato più lentamente) si può aspettare 48 ore prima di somministrare la dose successiva.

Se la terapia non risulta efficace, il clinico valuterà se protrarla per un periodo più lungo o se cambiare la terapia.

La somministrazione endovenosa è lenta, richiede generalmente circa 30 minuti.

Gli aminoglicosidici utilizzati per trattate specifici tipi di infezioni sono disponibili anche come gocce per gli occhi e per le orecchie, oltre che come spray; in questi casi non è necessario il monitoraggio. Il primo aminoglicoside, la streptomicina, è stato introdotto negli anni ’40 ed utilizzato con successo per curare la tubercolosi. Il suo uso è diminuito con l’introduzione di altri aminoglicosidici.

Gli aminoglicosidici sono eliminati dall’organismo attraverso i reni, pertanto le dosi variano in funzione della funzionalità renale. Test che riflettono la funzionalità renale, come la creatinina o l'eGFR (stima della velocità di filtrazione glomerulare), vengono spesso richiesti prima dell’inizio della terapia e, periodicamente, nel corso della stessa.
Il rischio di tossicità è aumentato nei pazienti che assumono altri farmaci che influenzano l’udito ed i reni, come alcuni diuretici (in particolare la furosemide), e nei pazienti in terapia con farmaci antinfiammatori non-steroidei (FANS), quali Ibuprofene e Naproxene, ed altri antibiotici, come la vancomicina.

A causa delle potenziali complicanze, una terapia prolungata non è generalmente consigliata in:

• Pazienti anziani (con età superiore ai 70 anni)
• Pazienti gravide o puerpere
• Pazienti affetti da insufficienza renale o patologie renali preesistenti
• Pazienti con patologie epatiche gravi
• Pazienti con ustioni estese
• Pazienti affetti da fibrosi cistica
• Pazienti con precedenti di perdita dell’udito o dell’equilibrio
• Pazienti affetti da miastenia grave

Sebbene sia possibile effettuare la terapia endovenosa con aminoglicosidici a domicilio, i livelli nel sangue non possono essere monitorati. Infatti, il test richiede attrezzature specifiche e deve essere eseguito in un laboratorio. É possibile effettuare il prelievo prima di somministrare la dose successiva di farmaco ed inviarlo ad un laboratorio per l’analisi.

Esistono rischi e benefici associati con la maggior parte delle terapie farmacologiche. Gli aminiglicosidici continuano ad essere molto efficaci verso i batteri Gram-negativi. Talvolta, questi farmaci rappresentano la terapia d'elezione per trattare efficacemente le infezioni gravi.

No, non tutti gli antibiotici richiedono il monitoraggio, poiché alcuni di questi non associati al rischio di sviluppare effetti collaterali prevedibili conoscendo le concentrazioni del farmaco nel sangue. Essi hanno di norma un range terapeutico esteso e possono essere prescritti senza che la dose venga pre-stabilita. Il monitoraggio però diventa importante per tutti gli antibiotici per valutare ed ottimizzare la risposta terapeutica in caso di infezioni gravi e pazienti anziani e/o con funzionalità epatica e/o renale alterata. La scelta del monitoraggio (consultare l'articolo Monitoraggio terapeutico dei farmaci) è sempre a discrezione del farmacologo e/o del medico curante.

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