Acido vanilmandelico (VMA)

L'acido vanilmandelico (VMA) è utilizzato come supporto per diagnosticare o escludere il neuroblastoma in bambini che presentano masse a livello addominale o altri sintomi riconducibili alla patologia. Può essere prescritto da solo o insieme all'acido omovanillico (HVA), per contribuire a diagnosticare il neuroblastoma, monitorare l’efficacia del trattamento e la presenza di eventuali recidive.

Nel caso di misura su di un campione di urina estemporaneo, viene prescritto anche il test della creatinina urinaria, ed i risultati del test vengono riportati come rapporto acido vanilmandelico/creatinina e acido omovanillico/creatinina. Dal momento che viene prodotta e rimossa ad una velocità relativamente costante, la concentrazione di creatinina urinaria può infatti essere messa in relazione alla quantità di VMA e HVA eliminata.

In passato, la misura del VMA veniva frequentemente richiesta per rilevare la presenza del feocromocitoma; attualmente, i test d'elezione includono le metanefrine libere plasmatiche, le metanefrine urinarie e le catecolamine plasmatiche e urinarie. Tuttavia, il VMA può essere prescritto insieme ad uno o più di questi test, come ausilio per confermare o escludere la presenza del feocromocitoma.

Il VMA viene richiesto se si sospetta la presenza di neuroblastoma in età pediatrica, o se si vuole escludere tale possibilità. Il VMA può essere prescritto, insieme al HVA, in bambini che presentano masse a livello addominale o altri sintomi riconducibili alla patologia. I segni e i sintomi possono differire in base alla loro localizzazione e variare nel tempo:

• La maggior parte dei neuroblastomi sono localizzati a livello addominale, pertanto i segni più comuni sono la presenza di un nodulo di consistenza dura o di una massa a livello addominale. Altri esempi includono dolore addominale e perdita di appetito
• Talvolta il tumore si localizza nella regione del collo e può causare gonfiore e difficoltà nella respirazione e nella deglutizione 
• Se il tumore esercita una pressione a livello dei nervi spinali, il bambino può manifestare difficoltà nella deambulazione
• I tumori che metastatizzano alle ossa possono causare dolori ossei; quelli che diffondono al midollo osseo possono compromettere la produzione di cellule del sangue con conseguente affaticamento, pallore ed emorragie

Inoltre, il neuroblastoma può causare ecchimosi intorno agli occhi, ptosi (palpebre cadenti), comparsa di petecchie (macchie blu-violacee sulla pelle) e, talvolta, compromettere la funzionalità della vescica e dell'intestino. Raramente, può causare spasmi muscolari e opsoclonia (movimenti rapidi degli occhi).

L'esame del VMA può essere prescritto ad intervalli regolari in bambini sottoposti a trattamento per il neuroblastoma, per monitorare l'eventuale insorgenza di recidive.

Talvolta, se si sospetta la presenza di feocromocitoma, il VMA può essere prescritto insieme ai test per la misura delle metanefrine o delle catecolamine. Questi test possono essere richiesti in pazienti con ipertensione persistente o ricorrente (non responsiva ai farmaci), per monitorare l'efficacia del trattamento per il feocromocitoma e, periodicamente, per rilevare l'insorgenza di recidive. 

Poiché il test dell'acido vanilmandelico è molto sensibile ai fattori esterni ed il neuroblastoma e il feocromocitoma sono rari, il valore predittivo negativo dell’esame è relativamente alto (tasso di falsi positivi maggiore del 15%).

La presenza di concentrazioni elevate di VMA nell'urina non è diagnostica della patologia; in tal caso sono necessarie ulteriori indagini.

Lo stress psico-fisico può causare il temporaneo aumento, da moderato a significativo, dei livelli di VMA. É opportuno procedere alla valutazione delle condizioni fisiche del paziente, del suo stato emotivo e dei farmaci utilizzati (prescritti o da banco).
Dopo aver individuato le sostanze e le patologie che interferiscono, il medico può far ripetere l’esame per verificare se la concentrazione del VMA è ancora elevata. Inoltre, possono essere richiesti la misura delle catecolamine e/o delle metanefrine, l'analisi delle mutazioni genetiche ed alcuni esami di diagnostica per immagini (quali la risonanza magnetica), come supporto all'individuazione del/i tumore/i.

Nei pazienti trattati per neuroblastoma o feocromocitoma, la diminuzione dei livelli di VMA indica il successo del trattamento, mentre concentrazioni stabili o in aumento sono indicativi di mancata efficacia della terapia. Se la concentrazione di VMA è inizialmente normale e poi aumenta in un paziente precedentemente trattato per un neuroblastoma o un feocromocitoma, è probabile la presenza di una recidiva.

Circa il 90% dei bambini con neuroblastoma produce un eccesso di VMA e acido omovanillico. Se la concentrazione del VMA, delle catecolamine e delle metanefrine nell'urina è normale, è improbabile che il bambino sia affetto da un neuroblastoma o l'adulto da un feocromocitoma. Questi tumori non producono necessariamente catecolamine a ritmo costante, pertanto l'aumento dei livelli degli ormoni e dei loro metaboliti può fluttuare nell'urina e non essere rilevabile nel campione raccolto, in particolare nei campioni estemporanei di urina.

La concentrazione del VMA non necessariamente risulta proporzionale alla grandezza del tumore, ma è maggiormente associata alle caratteristiche fisiche del tessuto tumorale. Tuttavia, la quantità totale di VMA tende ad aumentare al crescere delle dimensioni del tumore.

É possibile richiedere il rapporto VMA/HVA per la valutazione delle caratteristiche del neuroblastoma: un rapporto basso è associato a prognosi infausta.

Alcuni tipi di farmaci possono interferire con la misura del VMA; è importante non interrompere l'assunzione dei farmaci senza aver prima consultato un medico. Alcuni esempi di farmaci che possono influire sui livelli di VMA includono anoressizzanti, caffeina, clonidina, disulfiram, istamina, imipramina, insulina, epinefrina, levodopa, litio, morfina, inibitori delle monoamino ossidasi (MAO-I), nitroglicerina e alcaloidi della Rauwolfia. Gli effetti di tali farmaci sui risultati del VMA sono soggettivi e non prevedibili.

Sì; poiché il rilascio di VMA nell'urina è variabile nel tempo, un campione singolo può non essere sufficiente per un adeguato contributo alla diagnosi. Perché l’esame sia accurato, deve essere raccolta tutta l’urina prodotta nell’arco delle 24 ore.

Il risultato del test viene reso disponibile in tempi che dipendono dal laboratorio che esegue il test; possono essere necessari diversi giorni. Il test richiede personale specializzato e non viene eseguito in tutti i laboratori.

Il risultato del test potrebbe essere compromesso dall'assunzione di alcuni farmaci che aumentano o diminuiscono i livelli di VMA. È importante non interrompere l'assunzione dei farmaci senza aver prima consultato un medico, il quale identificherà le sostanze e i trattamenti farmacologici potenzialmente interferenti con l'esame e valuterà quali di questi possono essere interrotti in modo sicuro. Nel caso in cui non sia possibile interrompere l'assunzione del farmaco, il medico interpreterà i risultati tenendone conto.

I soggetti con storia familiare positiva per la Neoplasia Endocrina Multipla di tipo 2 (MEN-2), una condizione genetica che aumenta il rischio di sviluppare neoplasie a livello delle ghiandole del sistema endocrino, sono esposti ad un rischio aumentato di sviluppare un feocromocitoma, avere più masse tumorali e in età precoce. Nella maggior parte dei casi i neuroblastomi sono considerati "sporadici", ma nel 1-2% dei casi possono essere dovuti a fattori ereditari quali mutazioni nel gene ALK. I pazienti con storia familiare positiva a tali alterazioni sono esposti ad un rischio maggiore.