Noto anche come
Lattato
L-Lattico
Nome ufficiale
Lattato
Ultima Revisione:
Ultima Modifica: 01.03.2019.
In Sintesi
Perché Fare il Test?

Per rilevare livelli elevati di acido lattico nel sangue, come indicatore di ipossia (mancanza di ossigeno) o della presenza di altre patologie responsabili della produzione eccessiva o dell’eliminazione insufficiente di acido lattico dal circolo sanguigno; questo test non è utilizzato nella valutazione dello stato di salute complessivo.

Quando Fare il Test?

In presenza di sintomi indicativi della mancanza di ossigeno o dell’alterazione del normale pH ematico come respiro accelerato, nausea o sudorazione; nel caso in cui il clinico sospetti la presenza di sepsi, shock, attacco cardiaco, grave scompenso cardiaco congestizio, scompenso renale o trattamento inadeguato del diabete; nel caso in cui il clinico sospetti la presenza di una patologia metabolica ereditaria o di un disordine mitocondriale; in presenza di sintomi di acidosi lattica, come alito dall'odore dolce, dolore alla pancia, stato confusionale o pelle fredda e appiccicosa.

Che Tipo di Campione Viene Richiesto?

Un campione di sangue venoso prelevato dal braccio; talvolta un campione di sangue arterioso prelevato tramite l'inserimento di un ago in un'arteria e, raramente, un campione di liquido cefalorachidiano raccolto tramite una procedura chiamata rachicentesi.

Il prelievo viene di solito eseguito senza l'utilizzo del laccio emostatico o con un laccio emostatico che non viene rilasciato durante il prelievo di sangue. L'uso del laccio emostatico, il rilascio e il serraggio del pugno possono aumentare i livelli di lattato nel campione di sangue.

Il Test Richiede una Preparazione?

In genere non è necessaria alcuna preparazione. Può essere richiesto il riposo per alcune ore prima del prelievo. Raramente può essere richiesto il digiuno da cibo e acqua nelle 8-10 ore precedenti.

L'Esame

Questo test misura la quantità di lattato nel sangue e, più raramente, nel liquido cefalorachidiano. Il lattato è una delle sostanze prodotte dal metabolismo cellulare, con produzione maggiore nel tessuto muscolare. In base al pH, può essere presente sotto forma di acido lattico. Tuttavia, in condizioni normali di pH, la forma predominante nell’organismo è il lattato.

Normalmente i livelli di lattato sia nel sangue che nel liquor sono bassi. Viene prodotto in eccesso dalle cellule muscolari, gli eritrociti, l’encefalo e altri tessuti (insufficienza di ossigeno) in condizioni di ipossia o in condizioni nelle quali le vie principali di produzione dell’energia sono compromesse. La presenza di quantità eccessive di lattato può portare ad acidosi.

I mitocondri, piccole centrali energetiche dell’organismo, sono la sede principale della produzione di energia. Essi usano il glucosio e l’ossigeno per produrre ATP (adenosina trifosfato), lo scambiatore principale di energia dell’organismo. Questo tipo di produzione dell’energia viene definito aerobico.

Nel caso in cui la quantità di ossigeno non sia sufficiente o i mitocondri non funzionino in maniera adeguata, la produzione di energia tramite il metabolismo del glucosio è meno efficiente. Il prodotto principale di questa via alternativa di produzione dell’energia è l’acido lattico che viene prodotto in un processo definito anaerobico. L’acido lattico viene poi metabolizzato (processato) a livello epatico.

Nel caso in cui l’acido lattico venga prodotto più velocemente rispetto alle capacità metaboliche del fegato, può verificarsi un suo accumulo nell’organismo e nel circolo sanguigno.

La presenza di quantità eccessive di lattato può essere la conseguenza di una o più condizioni:

  • Mancanza di ossigeno (ipossia)
  • Presenza di una patologia responsabile di un’aumentata produzione di acido lattico
  • Presenza di una patologia responsabile della diminuita eliminazione dell’acido lattico

Nel caso in cui i livelli di acido lattico aumentino in maniera significativa, può svilupparsi una patologia nota con il nome di iperlattemia che può poi progredire in acidosi lattica con l’accumulo di acido lattico. L’organismo è generalmente in grado di compensare l’iperlattemia ma l’acidosi lattica è abbastanza grave da distruggere l’equilibrio acido/base dell’organismo e causare sintomi come debolezza muscolare, respiro accelerato, nausea, vomito, sudorazione fino a coma.

Esistono molte patologie associate all’innalzamento dei livelli di lattato. 

Gli intervalli di riferimento dipendono da molteplici fattori, quali l’età e il sesso del paziente, la popolazione di riferimento e il metodo utilizzato per l’esecuzione dell’esame. Il risultato numerico di un test può pertanto avere significati diversi in laboratori differenti.

Per queste ragioni, nel presente sito web non vengono riportati gli intervalli di riferimento. Per la valutazione dei risultati dei test, Lab Tests Online raccomanda di riferirsi ai valori di riferimento forniti dal laboratorio nel quale questi sono stati eseguiti. Gli intervalli di riferimento di ciascun test sono riportati sul referto di laboratorio, accanto al nome ed al risultato dello stesso. Per alcuni esempi clicca qui.

Per maggiori informazioni si rimanda agli articoli: Gli Intervalli di Riferimento ed il loro Significato e Comprendere il Referto di Laboratorio.

Se il sottoporsi alle analisi mediche provoca stati d'ansia o di disagio, si consiglia di leggere uno o più di questi articoli:

Come fare fronte alla paura, al disagio ed all'ansia da test, Suggerimenti sui test ematici, Suggerimenti per aiutare i bambini ad affrontare un test medico, Suggerimenti per aiutare l'anziano ad affrontare un test medico.

Un altro articolo, Il prelievo ematico: Breve viaggio nel laboratorio, chiarisce le modalità di prelievo del campione ematico.

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Come e Perché
  • Quali informazioni è possibile ottenere?

    La misura del lattato viene richiesta in primo luogo per la rilevazione dell’acidosi lattica, una patologia nella quale i livelli di acido lattico sono tali da distruggere l’equilibrio acido-base dell’organismo.

    • L’acidosi lattica è di solito causata da condizioni di ipossia. Questo esame può essere richiesto per valutare lo stato di ipossia o di acidosi lattica in pazienti con patologie come lo shock o lo scompenso cardiaco congestizio, in grado di determinare una diminuzione dei livelli di ossigeno portati alle cellule e ai tessuti. Può essere richiesto insieme all’emogasanalisi nella valutazione dell’ossigenazione e dello stato acido/base del paziente.
    • L’acidosi lattica può essere conseguenza anche di altre patologie non correlate con la quantità di ossigeno presenti; il test può essere quindi utilizzato in pazienti affetti da patologie in grado di aumentare i livelli di lattato e che mostrano segni e sintomi di acidosi. Può essere richiesto insieme ad altri test come l’emocromo e le analisi biochimico-cliniche volte alla determinazione della funzionalità epatica o renale e dello stato metabolico complessivo.
    • La misura dell’acido lattico può essere richiesta anche nelle valutazioni preliminari di pazienti con sospetta sepsi. In genere, la presenza di livelli elevati di acido lattico determina la somministrazione immediata della terapia poiché il trattamento tempestivo aumenta le probabilità di recupero.
    • La misura di acido lattico può essere anche richiesta ad intervalli regolari per il monitoraggio dell’ipossia e della risposta al trattamento in persone trattate per patologie acute, come la sepsi, lo shock o l’attacco cardiaco, o croniche come il grave scompenso cardiaco congestizio.
       

    La misura del lattato nel liquor può invece essere richiesta, insieme a quella del sangue, per la diagnosi differenziale tra meningite batterica e virale.

  • Quando viene prescritto?

    Il test del lattato viene prescritto nel caso in cui un paziente presenti segni e sintomi di ossigenazione inadeguata (ipossia) come:

    • Fiato corto
    • Affanno
    • Pallore
    • Sudorazione
    • Nausea
    • Debolezza muscolare
    • Dolore addominale
    • Coma
       

    Il test può essere richiesto nel caso in cui il clinico sospetti la presenza di sepsi, shock, attacco cardiaco, grave insufficienza cardiaca congestizia, insufficienza renale o diabete scompensato.

    La misura del lattato può essere utilizzata come indice dello stato di salute complessivo di un paziente. Nel caso sia aumentato in maniera significativa, allora può essere richiesto ad intervalli regolari per monitorare la condizione di salute del paziente.

    La misura del lattato nel liquor e nel sangue può essere richiesta nel caso in cui si sospetti la presenza di meningite, nel caso siano presenti sintomi come mal di testa, febbre, delirio o perdita dello stato di coscienza.

  • Cosa significa il risultato del test?

    Livelli elevati di lattato nel sangue indicano in linea generale la presenza di una patologia responsabile dell’accumulo di lattato. Maggiore è la quantità di lattato, peggiore è lo stato della malattia. La presenza di elevati livelli di lattato associati alla carenza di ossigeno, forniscono un’indicazione sulla funzionalità inadeguata degli organi.

    Tuttavia la presenza di quantità eccessive di lattato non ha valore diagnostico. Per la formulazione di una diagnosi il clinico deve tenere in considerazione la storia clinica del paziente, le sue condizioni fisiche e il risultato degli altri esami volti a rilevare la causa dell'innalzamento del lattato.

    Esistono varie patologie correlate con l’innalzamento dei livelli di lattato. In base al meccanismo responsabile dell’innalzamento della quantità di lattato, è possibile classificarle in due gruppi:

    • Acidosi lattica di tipo A – è il tipo più comune di acidosi lattica ed è causata dall’insufficiente apporto di ossigeno dovuto ad un’inadeguata ossigenazione polmonare e/o alla riduzione del flusso sanguigno con la conseguente riduzione di perfusione degli organi e trasporto di ossigeno. Alcuni esempi di acidosi lattica di tipo A includono:
    • Acidosi lattica di tipo B – non è dovuta al trasporto dell’ossigeno e riflette la presenza di una malattia metabolica o di un’aumentata richiesta di ossigeno. Esempi di acidosi lattica di tipo B sono:
      • Patologia epatica
      • Insufficienza renale
      • Diabete scompensato
      • Leucemia
      • AIDS
      • Una rara patologia riguardante l’accumulo di glicogeno (come la carenza di glucosio-6-fosfato)
      • Assunzione di alcuni farmaci come salicilati e metformina
      • Esposizione a sostanze tossiche come cianuro e metanolo
      • Un grande numero di patologie metaboliche e mitocondriali come le forme di distrofia muscolare nelle quali viene influenzata anche la normale produzione di ATP
      • Esercizio fisico intenso come quello dei maratoneti
         

    Nel caso di pazienti in trattamento per acidosi lattica o ipossia, la diminuzione delle concentrazioni di lattato sono indicative della risposta al trattamento.

    In presenza di segni e sintomi di meningite, un aumento significativo dei livelli di lattato nel liquor suggerisce la presenza di una meningite batterica mentre la presenza di livelli normali o lievemente alterati suggerisce la presenza di una meningite virale.

    Il test misura la concentrazione di lattato nel sangue al momento del prelievo. Livelli normali di lattato indicano che il paziente non ha acidosi lattica, che i suoi livelli di ossigeno sono sufficienti e/o che i segni e sintomi presenti non sono dovuti ad acidosi lattica.

  • C’è altro da sapere?

    La carenza di vitamina B1 (tiamina) può determinare l’aumento dei livelli di lattato. Alcuni farmaci, inclusa la metformina e i farmaci per la terapia dell'HIV, possono causare l'innalzamento dei livelli di lattato.

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Domande Frequenti
  • È possibile fare qualcosa per diminuire i livelli di lattato?

    In genere no. Tuttavia, se l’innalzamento dei livelli di lattato è dovuto alla presenza di patologie sottostanti come il diabete scompensato o all’assunzione di sostanze che possono essere evitate, come l’etanolo, allora è possibile diminuirne i livelli. Nel caso in cui venga diagnosticata una patologia come un disordine metabolico, allora la terapia prescritta dovrebbe essere capace di mantenere i livelli di lattato sotto controllo. Nel caso in cui invece l’aumento dei livelli di lattato sia dovuto a patologie transitorie come alla presenza di shock o infezioni, allora la risoluzione della patologia determinerà anche il rientro dei valori di lattato entro i limiti di riferimento.

  • Perché talvolta viene richiesta la misura di lattato nel sangue arterioso piuttosto che nel sangue venoso?

    La misura del lattato nel sangue arterioso è generalmente più accurata e non è influenzata dall’utilizzo del laccio emostatico che in questo tipo di prelievo non viene utilizzato. Il clinico può richiedere la misura nel lattato nel sangue arterioso insieme all’emogasanalisi che viene eseguita sullo stesso campione. Nel caso in cui l’emogasanalisi non venga richiesta è invece preferibile effettuare la misura del lattato sul sangue venoso, vista la maggior semplicità nelle modalità di prelievo.

  • La misura del lattato deve essere eseguita necessariamente dal laboratorio?

    No. Esistono dei piccoli strumenti portatili chiamati “point of care test” (POCT) che però devono essere utilizzati comunque da personale sanitario e sono utili, ad esempio, nelle sale del pronto soccorso o di terapia intensiva nelle quali la rapidità nella fornitura del risultato è vitale per il trattamento di pazienti in emergenza. Tuttavia, poiché i dati forniti dai dispositivi POCT si discostano da quelli ottenuti in laboratorio, questi non possono essere confrontati.

  • Cos’è il rapporto lattato/piruvato e a cosa serve?

    Il rapporto lattato/piruvato utile nella diagnosi differenziale di vari tipi di acidosi lattica.

    Il piruvato è una sostanza prodotta dalle cellule attive metabolicamente. I mitocondri presenti all’interno delle cellule metabolizzano il glucosio e, attraverso varie fasi, producono ATP, la sorgente di energia principale dell’organismo. Le fasi successive alla produzione di piruvato necessitano della presenza di ossigeno. La presenza di basse concentrazioni di ossigeno determina l’accumulo di piruvato e la sua conversione in acido lattico e quindi lo sviluppo di acidosi. Inoltre le stesse conseguenze possono esser dovute ad una disfunzione mitocondriale che determina l’interruzione delle fasi successive la produzione del piruvato. Ne consegue l’innalzamento del rapporto lattato/piruvato.

    Esistono delle patologie congenite nelle quali il piruvato non viene convertito in lattato. Un esempio è la carenza della piruvato deidrogenasi. In questi casi l’accumulo di piruvato determina il suo innalzamento nel sangue e la diminuzione del rapporto lattato/piruvato.

Fonti
Fonti utilizzate nella revisione corrente

(October 9, 2017) Lactic Acid. University of Michigan Medicine. Available online at https://www.uofmhealth.org/health-library/hw7871#hw7874. Accessed on 6/5/18.

(April 4, 2013) Etiology and therapeutic approach to elevated lactate. Mayo Clinic Proceedings. Available online at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3975915. Accessed on 6/5/18.

Lactate Information Sheet for Clinicians. Clinical Excellence Commission. Available online at http://www.cec.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0007/259387/lactate-information-sheet-for-clinicians.pdf. Accessed on 6/6/18.

(April 27, 2018) Lactic Acidosis. Medscape. Available online at https://emedicine.medscape.com/article/167027-overview?pa=5Z9vIFRH5l1pOUB%2Fx4oi9qbCs%2B3z8Zw4bqpC0whkiaVEcNpoHbq5x79lDN%2FYNmXz8SIvl8zjYv73GUyW5rsbWA%3D%3D. Accessed on 6/6/18.

Fonti utilizzate nelle precedenti revisioni

Thomas, Clayton L., Editor (1997). Taber's Cyclopedic Medical Dictionary. F.A. Davis Company, Philadelphia, PA [18th Edition].

Pagana, Kathleen D. & Pagana, Timothy J. (2001). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 5th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. Pp. 527-528

Datta, V. Updated (2005 May 17). Lactic acid. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003507.htm.

Owens, T., Updated (2004 October 20). Lactic acidosis. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000391.htm.

(2002 January, Updated). Lactate (Liquid) Reagent Set. Pointe Scientific, Inc. [On-line Reagent Package Insert]. Available online at http://pointescientific.com/products/inserts/PI-L7596.pdf#search='lactate%20reagent%20blood%20test.

(© 2000). Simplified Reagent Handling LAC Lactate Ion. Beckman Coulter [On-line information]. Available online at http://www.beckman.com/literature/ClinDiag/GC9157GGLAC.pdf#search='Lactic%20acid%20reagent%20blood%20test.

Hall, K. and Zalman, B. (2005 June 15). Evaluation and Management of Apparent Life-Threatening Events in Children. American Family Physician [On-line journal]. Available online at http://www.aafp.org/afp/20050615/2301.html.

Parham, Sue (2005 March). In right setting, POC testing can be kid stuff. College of American Pathologists, CAP Today [On-line journal]. Available online at http://www.cap.org/apps/docs/cap_today/feature_stories/0305POC.html.

(© 2005). Lactic Acid, Plasma. ARUP's User's Guide [On-line information]. Available online at http://www.aruplab.com/guides/ug/tests/0020045.jsp.

(2001 October). Lactic Acid and Biopsy Tests. MDA Ask the Experts [On-line information]. Available online at http://www.mdausa.org/experts/question.cfm?id=2104&disease=97.

Hesterlee, S. (1999 October). Mitochondrial Disease In Perspective Symptoms, Diagnosis And Hope For The Future. MDA QUEST v6(5) [On-line publication]. Available online at http://www.mdausa.org/publications/Quest/q65mito.html.

(2001 November). Facts about Mitochondrial Myopathies. MDA Publications [On-line information]. Available online at http://www.mdausa.org/publications/mitochondrial_myopathies.html.

Westerblad, H. and Allen, D. (2002 December 18). Recent Advances in the Understanding of Skeletal Muscle Fatigue. Medscape, from Current Opinion in Rheumatology [On-line information]. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/444388.

Nissl, J. (2004 October 28). Lactic Acid. WebMD Health Guide A-Z [On-line information]. Available online at http://my.webmd.com/hw/lab_tests/hw7871.asp.

Pagana, Kathleen D. & Pagana, Timothy J. (© 2007). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 8th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. Pp. 584-585.

Clarke, W. and Dufour, D. R., Editors (2006). Contemporary Practice in Clinical Chemistry, AACC Press, Washington, DC. Pp. 322.

Wu, A. (2006). Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests, Fourth Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri. Pp. 650-653.

Thomas, Clayton L., Editor (1997). Taber's Cyclopedic Medical Dictionary. F.A. Davis Company, Philadelphia, PA [18th Edition]. Pp. 1068.

Karon, B. et. al. (2007 August 22). Comparison of Lactate Values Between Point-of-Care and Central Laboratory Analyzers. Medscape from Am J Clin Pathol. 2007;128(1):168-171 [On-line information]. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/559974. Accessed on 11/23/08.

Van Voorhees, B. (2007 May 17, Updated). Lactic acid test. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003507.htm. Accessed on 11/27/08.

Nicks, B. et. al. (2008 April 9, Updated). Lactic Acidosis. emedicine [On-line information]. Available online at http://www.emedicine.com/emerg/topic291.htm. Accessed on 11/27/08.

(Updated March 27, 2007) Sharma S, Lactic Acidosis, eMedicine. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/167027-overview. Accessed February 2009.

Mizock B, Falk J. Lactic Acid in Critical Illness. Critical Care Medicine Vol. 20 No. 1 January, 1992.

Lactic acid test. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003507.htm. Accessed March 2011.

Glatter, R. and Winters, M. (2009 January 8). What Is the Clinical Utility of Obtaining Serum Lactate and Arterial Base Deficit Values in Patients With Early Signs of Sepsis and Septic Shock? Medscape Today. [On-line information]. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/585490. Accessed March 2011.

Filbin, M. (Updated 2010 November 5). Septic Shock. eMedicine [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/786058-overview. Accessed March 2011.

Boggs, W. (2010 June 17). Targeting Lactate Clearance Improves ICU Outcomes Medscape Today from Reuters Health Information [On-line information]. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/723725. Accessed March 2011.

Nicks, B. et. al. (2010 April 29). Lactic Acidosis in Emergency Medicine. eMedicine [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/768159-overview. Accessed March 2011.

(© 1995-2011). Unit Code 8657: Pyruvic Acid, Blood. MayoClinic Mayo Medical Laboratories [On-line information]. Available online at http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Clinical+and+Interpretive/8657. Accessed March 2011.

(© 1995-2011). Unit Code 8665: Lactate, Plasma. MayoClinic Mayo Medical Laboratories [On-line information]. Available online at http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Overview/8665. Accessed March 2011.

Pagana, K. D. & Pagana, T. J. (© 2011). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 10th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. Pp 601-602.

Wu, A. (© 2006). Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests, 4th Edition: Saunders Elsevier, St. Louis, MO. Pp 650-653.

Clarke, W. and Dufour, D. R., Editors (2006). Contemporary Practice in Clinical Chemistry, AACC Press, Washington, DC, Pg 232.

Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 21st ed. McPherson R, Pincus M, eds. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier: 2007, Pp 163,197.

Debray, FG. Diagnostic Accuracy of Blood Lactate-to-Pyruvate Molar Ratio in the Differential Diagnosis of Congenital Lactic Acidosis. Clin Chem, May 2007 53: 917-921.

Surviving Sepsis Campaign Guidelines (2008). Available online at http://www.survivingsepsis.org/guidelines/Pages/default.aspx. Accessed June 2011.

Rollins, Gena. The State of Sepsis Care. Clinical Laboratory News. March 2011: Volume 37, No 3. 

(July 2010) Shaprio N, et al. The Feasibility and Accuracy of Point-of-Care Lactate Measurement in Emergency Department Patients with Suspected Infection. The Journal of Emergency Medicine. Volume 39, Issue 1, July 2010, Pp 89-94.

Dugdale, D. (Updated 2013 May 5). Lactic acid test. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003507.htm. Accessed October 2014.

Gunnerson, K. (Updated 2013 June 24). Lactic Acidosis. Medscape Drugs & Diseases [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/167027-overview. Accessed October 2014.

(© 1995–2014). Lactate, Plasma. Mayo Clinic Mayo Medical Laboratory [On-line information]. Available online at http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Overview/8665. Accessed October 2014.

Lewis, J. (Revised 2013 February). Metabolic Acidosis. The Merck Manual Professional Edition [On-line information]. Available online through http://www.merckmanuals.com. Accessed October 2014.

Dietzen, D. (2012 August 3). Lactate and Lactic Acidemia. Clinical Chemistry Trainee Council Pearls of Laboratory Medicine [On-line information]. Available online through http://www.aacc.org. Accessed October 2014.

Couturier, M. et. al. (Updated 2014 March). Metabolic Acidosis. ARUP Consult [On-line information]. Available online at http://www.arupconsult.com/Topics/MetabolicAcidosis.html?client_ID=LTD#tabs=0. Accessed October 2014.

Gaieski, D. et. al. (2013). Accuracy of Handheld Point-of-Care Fingertip Lactate Measurement in the Emergency Department. Medscape Multispecialty from Western J Emerg Med v14 (1):58-62. [On-line information]. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/780165. Accessed October 2014.