Test della miscela (o test di mixing)
Noto anche come: Test della miscela (o test di mixing)
Nome ufficiale: Test di mixing
Ultima Revisione: 04.10.2025
Revisori:
Benedetto MORELLI: Consulente Emostasi e Trombosi presso SYNLAB ITALIA
Gabriella AZZARINI: Coordinatrice del Gruppo di studio interregionale Veneto-Friuli Venezia Giulia in Emostasi e Trombosi
Filomena CAPPUCCI: UOSD di Emostasi e Trombosi, Ospedale IRCCS “Casa sollievo della sofferenza” San Giovanni Rotondo
Lorenzo CERUTTI: Direttore UOC Laboratorio Analisi – Azienda Socio-Sanitaria Territoriale di Lodi
Sonia DORINI: Dirigente Biologo Laboratorio di Patologia Clinica ASST Santi Paolo e Carlo Milano
Arianna FASSINA: TSLB Laboratorio Analisi di Castelfranco Veneto e Montebelluna – ULSS2 Marca Trevigiana – Specializzanda in Patologia e Biochimica Clinica presso l’Università degli Studi di Padova
Giovanni Luca TISCIA: UOSD di Emostasi e Trombosi, Ospedale IRCCS “Casa sollievo della sofferenza” San Giovanni Rotondo
Lorena ZARDO: Responsabile U.O.S. Laboratorio Analisi di Castelfranco Veneto e Montebelluna-ULSS2 Marca Trevigiana a nome del Gruppo di Studio Emostasi e Trombosi di SIBioC (Società Italiana di Biochimica Clinica e biologia molecolare clinica)
In sintesi
Perché?
Per indagare inspiegabili allungamenti di PT e/o APTT; PT e APTT sono test di screening globali nell’ambito del Laboratorio di Emostasi e sono largamente utilizzati nello screening preoperatorio e nella valutazione di coagulopatie congenite e acquisite. Il prolungamento del PT, dell’APTT o di entrambi, può essere dovuto a un deficit di fattori della coagulazione o a inibitori (fattore-specifici e non).
Per stabilire la causa del prolungamento di PT e/o APTT, si fa ricorso al test della miscela che aiuta a distinguere se l’anomalo prolungamento di PT e/o APTT è dovuto a carenza fattoriale o alla presenza di un inibitore. Si tratta di una distinzione importante perché da essa dipende la scelta del trattamento del paziente.
Il campione
Un campione di sangue venoso prelevato dal braccio.
La preparazione
In genere non è richiesta alcuna preparazione. Tuttavia, il test non deve essere eseguito nelle persone in trattamento con farmaci anticoagulanti orali o parenterali perché questi farmaci possono causare allungamento del PT e/o dell’APTT.
L’Esame
Per effettuare il test della miscela, vengono utilizzati i reagenti in uso nel Laboratorio oltre al Normal Pool Plasma (NPP) e al campione del paziente. Riguardo ai reagenti, va ricordato che esiste in commercio una grande varietà di reagenti con composizione diversa e diversa sensibilità sia alla carenza fattoriale che alla presenza di anticoagulante lupico. Riguardo all’NPP, mancando una precisa standardizzazione dello stesso, viene suggerito di preparare l’NPP da plasmi privi di LA e poveri di piastrine di almeno 20 soggetti sani (egualmente suddivisi per sesso) che abbiano un livello di fattori coagulativi superiori all’ 80% e idealmente vicini al 100%.
Il test della miscela si effettua mescolando parti uguali (rapporto di 1:1) di plasma del paziente e di NPP.
Se si sospetta la presenza di un inibitore debole, si consiglia di utilizzare il rapporto 4:1 per aumentare la sensibilità del test. Il test può essere effettuato direttamente, senza incubazione oppure dopo incubazione di 2 ore a 37° se si sospetta la presenza di anticorpi tempo- e temperatura-dipendenti.
L’incubazione di una sola ora potrebbe non essere sufficiente per individuare gli inibitori deboli del fattore VIII. Non è indicata l’incubazione per il test della miscela del PT.
Come e Perchè
Quali informazioni è possibile ottenere?
Il test serve a distinguere se l’anomalo prolungamento di PT e/o APTT è dovuto a carenza fattoriale o alla presenza di un inibitore. Si tratta di una distinzione importante perché da essa dipende la scelta del trattamento del paziente. Nel primo caso si procede al dosaggio dei fattori correlati all’allungamento del (dei) test di screening, nel secondo caso vengono eseguite le procedure per la ricerca degli inibitori.
Quando viene prescritto?
Quando il paziente presenta allungamento del PT e/o dell’APTT nell’ambito di screening coagulativo preoperatorio o nel contesto di altre situazioni cliniche.
Cosa significa il risultato del test?
Nell’espressione e nell’interpretazione dei risultati bisogna far ricorso al concetto di “correzione”, vale a dire la correzione dell’allungamento del test fino a rientrare negli intervalli di riferimento stabiliti dal Laboratorio per PT e APTT. Se il risultato rimane al di fuori degli intervalli di riferimento, si parla di mancata correzione.
Per esprimere il risultato del test della miscela, si possono usare vari metodi:
1) correzione percentuale caratterizzata dalla seguente formula:
[(TCpaziente-TCmiscela)/(TC paziente-TC NPP)]x 100 (valore-soglia di correzione ≥70%) indicata nella miscela PT;
2) ICA (indice dell’anticoagulante circolante) o indice di Rosner. L’indice ICA è espresso dalla seguente formula:
ICA = [(TCmiscela – TCNPP)/TCpaziente] x 100 (valore-soglia di correzione ≤15%), dove TCmiscela rappresenta il tempo di coagulazione della miscela, TCNPP rappresenta il tempo di coagulazione del NPP e
TCpaziente rappresenta il tempo di coagulazione del paziente.
Più è alto l’ICA, più è alta la possibilità che la miscela non corregga. Il cut-off va determinato da ogni laboratorio su campioni di soggetti normali ed è superiore al 15 %. Tra le diverse modalità di espressione dei risultati del test di mixing, l’ICA è il metodo suggerito dalla maggior parte delle Linee Guida.
3) metodo di sottrazione.
Viene espresso dalla seguente formula: TC miscela –TC NPP (valore-soglia di correzione ≤0)
Questo metodo è indicato, in subordine, nel test della miscela per APTT.
Nessun test della miscela può discriminare al 100% una carenza fattoriale da un inibitore.
Dal test della miscela ci si attende di ricevere un’indicazione verso il sospetto di deficit fattoriale o verso la presenza di un inibitore della coagulazione, pur nella consapevolezza delle difficoltà interpretative del test.
La tabella successiva illustra le possibili diagnosi che possono essere sospettate nei diversi casi di correzione o di mancata correzione dei test PT e/o APTT.
| Test di screening prolungato | Risultato del test della miscela | Possibile diagnosi |
| TEMPO DI PROTROMBINA (PT) | Corregge | Deficit fattoriali (fattori I, II, V, VII e X) Epatopatie Deficit di vitamina K Terapia con AVK |
| Non corregge | Inibitori specifici dei fattori II, V, VII e X Terapia con inibitori del fattore Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) | |
| TEMPO DI TROMBOPLASTINA PARZIALE ATTIVATA (APTT) | Corregge | Deficit fattoriali (fattori VIII, IX, XI e XII) e FvW |
| Non corregge | Inibitori specifici dei fattori VIII, IX, XI e XII Eparina (da terapia o da contaminazione per presenza di catetere endovascolare) Terapia con dabigatran (inibitore diretto della trombina) Lupus anticoagulant | |
| PT e APTT | Corregge | Deficit dei fattori della via comune (fattori II, V e X) Terapia con AVK ad alte dosi Deficit di vitamina K Coagulazione intravascolare disseminata Epatopatie |
| Non corregge | Inibitori dei fattori della via comune (fattori II, V e X) Terapia con dabigatran (inibitore diretto della trombina) Terapia con inibitori del fattore Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) Terapia eparinica ad alte dosi |
C’è altro da sapere?
Come per tutti i test coagulativi, anche il test della miscela è condizionabile da alcune variabili preanalitiche, analitiche e postanalitiche che riguardano la raccolta, il trasporto e la centrifugazione del campione, il tipo di reagenti e di analizzatori utilizzati, i tempi di processazione del campione, l’esecuzione con e senza incubazione e, infine, il calcolo dei risultati e la relativa interpretazione. Occorre anche ricordare che seppure semplice, il test della miscela è gravato da frequenti difficoltà interpretative soprattutto nel caso di modesto allungamento del test di base. Il test della miscela fornisce risultati migliori nei deficit fattoriali singoli e non nei deficit multipli dove aumenta la possibilità di una falsa non-correzione; il test della miscela del PT è condizionato da epatopatie, coagulopatia intravascolare disseminata (CID), deficit di vitamina K.
Domande Frequenti
Quali sono i vantaggi e gli svantaggi del test della miscela?
Tra i vantaggi sono da sottolineare la metodologia relativamente semplice, l’utilità del test anche per la ricerca dell’anticoagulante lupico e, inoltre il test è poco costoso e di facile automatizzazione. Tra gli svantaggi occorre ricordare la difficoltà di interpretazione del risultato qualora il tempo di coagulazione del paziente sia scarsamente prolungato, la necessità di stabilire cut-off specifici per l’interpretazione dei risultati e, infine, non è sempre possibile attribuire i costi da imputare al paziente o al servizio sanitario regionale, perché nei prontuari regionali il test della miscela non è spesso considerato fra le procedure codificate erogabili.
Pagine correlate
In questo sito
Altrove nel web
American Society of Hematology: Patient Information, Blood Clots
Practical Haemostasis
Fonti
Fonti utilizzate nella revisione corrente
Adcock DM, Moore GW, Kershaw GW, Montalvao SAL, Gosselin RC. International Council for Standardization in Haematology (ICSH) recommendations for the performance and interpretation of activated partial thromboplastin time and prothrombin time mixing tests. Int J Lab Hematol. 2024 Oct;46(5):777-788. doi: 10.1111/ijlh.14344. Epub 2024 Jul 15. PMID: 39009028.
Adcock DM, Moore GW, Montalvão SL, Kershaw G, Gosselin RC. Activated Partial Thromboplastin Time and Prothrombin Time Mixing Studies: Current State of the Art. Semin Thromb Hemost. 2023 Sep;49(6):571-579. doi: 10.1055/s-0042-1756196. Epub 2022 Sep 2. PMID: 36055261.
Benzon HT, Park M, McCarthy RJ, Kendall MC, Lindholm PF. Mixing Studies in Patients With Prolonged Activated Partial Thromboplastin Time or Prothrombin Time. Anesth Analg. 2019 Jun;128(6):1089-1096. doi: 10.1213/ANE.0000000000003457. PMID: 31094773.
CLSI. Collection, Transport and Processing of Blood Specimens for testing Plasma‐based Coagulation assays and Molecular Hemostasis Assays; Approved guideline. 6th ed. Clinical and Laboratory Standards Institute; 2024. CLSI document H21‐A6.
CLSI. One‐Stage Prothrombin Time (PT) Test and Activated Partial Thromboplastin (APTT) Test, Approved Guideline. 3rd edition. Clinical and Laboratory Standards Institute; 2023. CLSI document H47-A3.
CLSI. Laboratory Testing for the Lupus Anticoagulant; Approved Guideline. 1st edition. Clinical and Laboratory Standards Institute; 2014. CLSI document H60-A1.
Favaloro EJ. Coagulation mixing studies: Utility, algorithmic strategies and limitations for lupus anticoagulant testing or follow up of abnormal coagulation tests. Am J Hematol. 2020 Jan;95(1):117-128. doi: 10.1002/ajh.25669. Epub 2019 Nov 20. PMID: 31674066.
Gosselin RC, Moore GW, Kershaw GW, Montalvão S, Adcock DM. International Council for Standardization in Haematology Field Study Evaluating Optimal Interpretation Methods for Activated Partial Thromboplastin Time and Prothrombin Time Mixing Studies. Arch Pathol Lab Med. 2024 Aug 1;148(8):880-889. doi: 10.5858/arpa.2023-0030-OA. PMID: 38031817.
Kamal AH, Tefferi A, Pruthi RK. How to interpret and pursue an abnormal prothrombin time, activated partial thromboplastin time, and bleeding time in adults. Mayo Clin Proc. 2007 Jul;82(7):864-73. doi: 10.4065/82.7.864. PMID: 17605969.
Kershaw G, Orellana D. Mixing tests: diagnostic aides in the investigation of prolonged prothrombin times and activated partial thromboplastin times. Semin Thromb Hemost. 2013 Apr;39(3):283-90. doi: 10.1055/s-0033-1336832. Epub 2013 Mar 2. PMID: 23457048. (cut off ICA a pag 289
Losos M, Chen J. Utility and Interpretation of Coagulation Mixing Studies. J Clin Transl Pathol. 2022;2(1):8-11. doi: 10.14218/JCTP.2022.00002.
PROCEDURE PER IL LABORATORIO DI EMOSTASI: TEST DI MISCELA E MISURA DEL FATTORE VIII E IX A CURA DEL GRUPPO DI LAVORO QUALITA’ DEI LABORATORI DELL’AICE EDIZIONE AGOSTO 2022
Rasmussen KL, Philips M, Tripodi A, Goetze JP. Unexpected, isolated activated partial thromboplastin time prolongation: A practical mini-review. Eur J Haematol. 2020 Jun;104(6):519-525. doi: 10.1111/ejh.13394. Epub 2020 Feb 27. PMID: 32049377.
Rosner E, Pauzner R, Lusky A, Modan M, Many A. Detection and quantitative evaluation of lupus circulating anticoagulant activity. Thromb Haemost. 1987 Apr 7;57(2):144-7. PMID: 3110995.
Seasor T, Moser KA. Mixing studies. PathologyOutlines.com website. https://www.pathologyoutlines.com/topic/coagulationmixingstudies.html.
Sheng-hsiung Chang, Veronica Tillema, Doris Scherr, A “Percent Correction” Formula for Evaluation of Mixing Studies, American Journal of Clinical Pathology, Volume 117, Issue 1, January 2002, Pages 62–73, https://doi.org/10.1309/RREK-8L6M-D2KC-HWLH.