Pap test

Il Pap Test richiede un campione di cellule prelevate dalla cervice uterina durante l'esame pelvico. Per l'esecuzione dell'esame, la paziente viene fatta sdraiare sul lettino ginecologico, con le gambe divaricate e leggermente alzate, al fine di facilitare l’osservazione di vulva, vagina, cervice, retto e pelvi.

Il medico che esegue il tampone inserisce delicatamente nella vagina lo speculum, un dispositivo che dilata leggermente le pareti vaginali in modo da favorire l'accesso alla cervice. La raccolta del campione dalla cervice viene eseguita tramite un piccolo bastoncino ovattato, simile ad un cotton fioc. La procedura può causare un lieve fastidio o la sensazione di pressione o di crampi.

Può essere richiesto di svuotare la vescica subito prima del test. Prima di sottoporsi al test, è importante discutere con il clinico in merito all’eventuale assunzione di farmaci. L’esame non deve essere eseguito durante il periodo mestruale. Di seguito sono riportate le raccomandazioni da osservare nelle 48-72 ore prima dell’esecuzione del test:

• Astenersi dai rapporti sessuali
• Non usare ovuli, creme o altri prodotti vaginali 
• Non utilizzare tamponi

Può essere richiesto di svuotare la vescica subito prima del test.

Il Pap Test è principalmente utilizzato per lo screening del tumore cervicale, ovvero per verificare la presenza di cellule cervicali e/o vaginali cancerose o precancerose. Può essere anche eseguito insieme al test dell'HPV, che rileva i virus ad alto rischio causa di infezioni persistenti alla base dei principali casi di tumore cervicale. 

Il Pap Test viene inoltre usato per determinare la causa alla base delle emorragie vaginali, del dolore, delle piaghe, delle perdite o del prurito. Può essere utilizzato come follow-up per monitorare eventuali anomalie o risultati insoliti nel precedente Pap Test.

Le cellule anomale e le infezioni possono essere presenti senza causare sintomi. In alcuni casi, sono necessari ulteriori esami e/o trattamenti, mentre in altri il medico può scegliere di monitorare la paziente nel tempo per verificare se la lesione regredisce spontaneamente.

Di seguito, sono riportate le raccomandazioni proposte dal Piano Nazionale Prevenzione 2014-2018:

• Alle donne di età compresa tra i 25 ed i 30-35 anni (variazioni su base regionale) viene offerto il Pap Test che, in caso di esito negativo, deve essere ripetuto ogni 3 anni
• Alle donne di età compresa tra i 30-35 ed i 64 anni viene offerto il test HPV DNA che, in caso di esito negativo, deve essere ripetuto ogni 5 anni

Nel caso in cui il test HPV DNA risulti positivo viene allestito e letto il Pap Test, solitamente in modalità reflex, ovvero utilizzando lo stesso campione prelevato per il test molecolare.

In caso di Pap Test negativo, la paziente vene invitata a ripetere il test HPV DNA dopo 1 anno: se il test HPV-DNA dopo un anno è negativo, la paziente rientra nell'intervallo di screening; se positivo, deve sottoporsi ad una colposcopia.

Se, al contrario, il Pap Test risulta positivo, la paziente viene invitata a sottoporsi a colposcopia, un esame ginecologico che consente al ginecologo di guardare la cervice attraverso il colposcopio (che illumina e ingrandisce l'immagine) e di rilevare eventuali anomalie che, se necessario, vengono asportate tramite biopsia ed esaminate per gli approfondimenti diagnostici. Per maggiori informazioni a riguardo, consultare l'articolo Carcinoma della Cervice.

Il Pap Test non viene offerto prima dei 25 anni poiché l’incidenza del tumore in questa fascia d’età è molto bassa. L'esame citologico viene offerto ogni 3 anni, considerato un intervallo di screening sufficientemente breve da rendere poco probabile lo sviluppo di un tumore, ma non così tanto da individuare lesioni che regredirebbero spontaneamente e che quindi potrebbero indurre ad effettuare trattamenti non necessari.

Il test HPV DNA non viene offerto prima dei 30-35 anni, poiché nelle donne più giovani le infezioni a risoluzione spontanea sono frequenti. Pertanto, lo screening con HPV DNA in questa popolazione porterebbe ad identificare e trattare lesioni con alta probabilità di regressione spontanea, generando interventi non necessari e costosi, oltre ad ansia e disagio nelle pazienti.
In assenza di infezione da parte di tipi HPV classificati ad "alto rischio", la probabilità di sviluppare il tumore della cervice è molto bassa. Inoltre, lo screening basato sul test HPV conferisce una protezione maggiore del 60-70% relativamente allo sviluppo di cervicocarcinoma rispetto allo screening basato sul Pap Test, consentendo di aumentare l'intervallo di screening da 3 anni (come richiesto per il Pap Test) a 5 anni.

Alcune donne necessitano di uno screening più frequente. Le donne che presentano le seguenti patologie, o che rientrano nelle categorie sotto riportate, devono discutere con il medico per programmare lo screening ad intervalli più ristretti:

• Pregressa diagnosi di lesione cervicale precancerosa di alto grado o di tumore cervicale
• Infezione da HIV
• Sistema immunitario compromesso
• Esposizione al DES (dietilstilbestrolo) in epoca fetale

Il medico può decidere di prescrivere un Pap Test se la paziente ha avuto molti partner sessuali, se è in gravidanza o se ha sanguinamento, dolore, piaghe, perdite o prurito vaginali.

Le donne che si sono sottoposte a isterectomia totale (rimozione dell’utero e della cervice) e che non hanno una storia familiare di tumore cervicale o di cambiamenti della cervice non necessitano di sottoporsi a screening per il tumore cervicale. In caso contrario, occorre continuare lo screening per almeno 20 anni dopo la rimozione. Le donne che si sono sottoposte a isterectomia senza rimozione della cervice (isterectomia supercervicale) dovrebbero continuare a sottoporsi a screening.

I risultati del Pap Test sono tipicamente riportati come negativi, positivi o non valutabili.

Un risultato negativo indica che le cellule raccolte appaiono normali all’osservazione al microscopio, o che non ci sono infezioni identificabili. Un Pap Test positivo indica presenza di cellule anomale che, in caso di lesione di alto grado confermata all’esame istologico, verranno sottoposte al trattamento al fine di prevenire l’insorgenza del cancro alla cervice. In alcuni casi, il referto del Pap test riporta la dicitura “non valutabile”. Ciò significa che il prelievo non è adeguato o che le cellule non sono chiaramente identificabili. In tal caso è consigliabile ripetere il test entro 2 o 3 mesi, ma non significa necessariamente che siano presenti problemi significativi.

I tipi cellulari comunemente valutati nel Pap Test includono le cellule squamose e le cellule ghiandolari.

Le cellule squamose costituiscono il rivestimento della porzione esterna della cervice. La presenza di anomalie in questo tipo di cellule viene classificata nelle seguenti categorie:

• Cellule squamose atipiche di significato indeterminato (ASC-US): l’anomalia più frequentemente riscontrata nello striscio cervico-vaginale. L’ASC-US è caratterizzata dalla presenza di lievi modificazioni delle cellule squamose di cui la causa non è conosciuta, ma che nella maggior parte sottendono la presenza di infezioni virali. Raramente, queste modificazioni sono attribuibili a lesioni squamose intraepiteliali di alto grado (HSIL).
• Cellule squamose atipiche - non si può escludere HSIL (ASC-H); questa categoria è caratterizzata da modificazioni più rilevanti delle cellule squamose ed è associata ad un rischio aumentato di progressione verso il carcinoma rispetto ad ASC-US
• Lesioni di basso grado delle cellule squamose (LSIL); caratterizzate dalla presenza di modificazioni nella forma e nella dimensione delle cellule squamose. In molti casi tali modificazioni sono dovute all’infezione da Papilloma Virus (HPV). Solitamente il riscontro di LSIL non richiede alcun trattamento, poiché, soprattutto nelle pazienti giovani, il sistema immunitario combatte efficacemente l’infezione
• Lesioni squamose intraepiteliali di alto grado (HSIL); caratterizzate dalla presenza di cellule atipiche con spiccate alterazioni che, se non trattate, hanno maggior probabilità di trasformarsi in cellule cancerose. Le HSIL, che comprendono la displasia moderata, elevata e il carcinoma in situ (CIS), rappresentano un tipo di lesione intraepiteliale, ovvero che non si è ancora diffusa oltre la membrana basale della cervice.
• Carcinoma a cellule squamose: termine utilizzato per identificare una tipologia di tumore cervicale, caratterizzato dalla diffusione delle cellule squamose anomale nei tessuti più profondi della cervice o in altre aree dell’organismo. Il riscontro di un carcinoma a cellule squamose nello striscio cervico-vaginale risulta estremamente raro nelle pazienti che si sottopongono regolarmente a screening.

Le cellule ghiandolari rivestono il canale cervicale e il corpo dell’utero. Alterazioni a livello delle cellule ghiandolari vengono classificate nelle seguenti categorie:

• Cellule ghiandolari atipiche (AGC): un risultato AGC indica che l’osservazione al microscopio ha permesso di rilevare la presenza nello striscio cervico-vaginale di cellule ghiandolari atipiche
• Adenocarcinoma endocervicale in situ (AIS): caratterizzato da modificazioni che suggeriscono la presenza di un tumore di origine ghiandolare che non ha ancora raggiunto i tessuti sottostanti
• Adenocarcinoma: termine utilizzato per identificare una tipologia di tumore cervicale che origina nelle cellule ghiandolari e si è diffuso nei tessuti più profondi della cervice o in altre aree dell’organismo. Il riscontro di un adenocarcinoma nello striscio cervico-vaginale risulta estremamente raro nelle pazienti che si sottopongono regolarmente a screening.

Oltre a rilevare la presenza di alterazioni nelle cellule squamose e ghiandolari, il Pap Test è in grado di rilevare anche altri tipi di anomalie:

• Cellule endometriali: il Pap Test può rilevare la presenza di cellule endometriali, che ricoprono l’interno del corpo dell’utero. Queste cellule sono normalmente riscontrabili durante il ciclo mestruale, mentre non dovrebbero essere presenti in un campione cervicale dopo la menopausa. Pertanto, il loro riscontro viene riportato nel referto solo in pazienti con più di 45 anni
• Altri tipi di cancro: anche se non è l'obiettivo dello striscio cervico-vaginale, talvolta questo test può rilevare la presenza di cellule cancerose provenienti dalle tube di Falloppio, ovaie, endometrio, peritoneo, vulva o vagina
• Infezione o infiammazione: il Pap Test può rilevare la presenza di segni di infezione o infiammazione della cervice.

Il Pap Test è generalmente utilizzato come test di screening. Una certa percentuale di anomalie nelle donne può rimanere non diagnosticata con un singolo Pap Test, per questo è importante sottoporsi a screening regolarmente. Una limitazione del test è rappresentata dalla raccolta del campione. Il Pap Test viene eseguito su un gruppo di cellule molto limitato presenti sul collo dell’utero e sulla parete vaginale. Anche per i medici più esperti, la raccolta del campione può essere inadeguata ed in questi casi il test viene ripetuto.

Alcuni farmaci (quali la digitale e la tetraciclina) possono influenzare i risultati.

Un singolo Pap Test “positivo” non indica necessariamente la presenza di un tumore. Le membrane che ricoprono la cervice vanno incontro a costanti cambiamenti e riparazioni. Occorre eseguire ulteriori test e/o procedure per contribuire a determinare la significatività di un Pap Test anomalo.

In base all'età e alla storia clinica della paziente, possono essere programmati dei controlli più stringenti. Ciò significa ripetere il test ogni 3-6 mesi finché l’anomalia non è più riscontrabile, o essere sottoposti ad un test HPV se non già eseguito in precedenza. 

Il riscontro di un risultato positivo al Pap Test può essere seguito da test di follow-up e/o trattamento per valutare ulteriormente lo stato della cervice. In presenza di alterazioni lievi come ASC-US, il protocollo di screening prevede l’esecuzione di un test HPV e/o di ripetere il Pap Test dopo 6 mesi, per valutare se la lesione è regredita spontaneamente. In presenza di anomalie più gravi, incluse LSIL, ASC-H o HSIL, la paziente viene invitata a sottoporsi a colposcopia, un esame ginecologico che consente al ginecologo di guardare la cervice attraverso il colposcopio (che illumina e ingrandisce l'immagine) e di rilevare eventuali anomalie che, se necessario, vengono asportate tramite biopsia ed esaminate per gli approfondimenti diagnostici.

Poiché il vaccino contro l’HPV non è protettivo contro tutti i virus che possono causare il tumore cervicale, le donne vaccinate dovrebbero comunque sottoporsi al test di screening. Inoltre, non tutti i tumori cervicali sono causati da un'infezione da HPV.

La Food and Drug Administration ha approvato il vaccino per l’HPV perchè venga usato nelle donne con età compresa tra i 9 e i 26 anni per prevenire il tumore cervicale e l’infezione dai tipi di HPV che causano il 70% di condilomi e formazioni tumorali. I vaccini sono somministrati in 3 dosi in un periodo di 6 mesi. La FDA considera il vaccino sicuro ma efficace solo nel caso in cui venga somministrato prima dell’esposizione al virus. La AAP raccomanda che anche i giovani già sessualmente attivi si sottopongano al vaccino, poiché anche coloro che si sono già infettati con un tipo di HPV possono comunque trarre vantaggio dalla prevenzione verso gli altri tipi di virus inclusi nel vaccino.

Il tumore cervicale ha una crescita lenta e progressiva e può impiegare diversi anni per diffondersi oltre la cervice. Per questo motivo, sottoporsi regolarmente a visite ginecologiche e al test di screening è necessario per determinare la presenza di cellule precancerose e permettere la rimozione dei tessuti malati. Una regolarità degli esami può anche rilevare tessuti in trasformazione (da normali a tumorali). Se la diagnosi è precoce, il tumore cervicale è facile da trattare, al contrario, se non curato, risulta potenzialmente letale.

Il fattore di rischio più importante per il tumore cervicale è l’infezione da virus del papilloma umano (HPV) ad alto rischio. Secondo il National Cancer Institute, ci sono altri fattori che possono aumentare il rischio dopo un’infezione da HPV: avere molti figli, usare contraccettivi orali a lungo e fumare. 

Ulteriori fattori di rischio includono:

• Avere il sistema immunitario compromesso (ad es., da un’infezione da HIV o da un trapianto d’organo)
• Essere sovrappeso
• Seguire una dieta povera di frutta e verdura
• Essere state esposte a DES (un farmaco somministrato ad alcune donne tra il 1940 e il 1971 per prevenire l'aborto spontaneo) prima della nascita
• Storia familiare di tumore cervicale
• Precedenti di infezioni da clamidia.

Il trattamento del tumore cervicale dipende dallo stadio della patologia. Quando il tumore è contenuto nel rivestimento della cervice o all’interno della cervice, il trattamento prevede generalmente la rimozione chirurgica del tessuto anomalo, la crioterapia (congelamento del tessuto normale) o la tecnologia laser.

L’intervento per curare il tumore cervicale più invasivo può prevedere un’operazione chirurgica per la rimozione dei tessuti malati o dell’intero utero (isterectomia), radioterapia o chemioterapia per distruggere le eventuali cellule tumorali ancora presenti. In caso di diagnosi di tumore cervicale, è importante tenere presente che le tecniche sono in costante evoluzione. E’ opportuno affidarsi al ginecologo ed all’oncologo per la scelta del miglior trattamento.

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