Tumore della Prostata

Il fattore di rischio principale per il cancro alla prostata, oltre alla storia familiare, è l'età. Più del 70% dei tumori della prostata vengono diagnosticati in maschi di età superiore ai 65 anni. Anche l'alimentazione non corretta e lo stile di vita sedentario sembrerebbero essere associati ad un maggior rischio di sviluppare il tumore alla prostata. In una minoranza di casi (<15%) vi sarebbe anche una predisposizione di carattere ereditario. Infatti, la presenza di determinate mutazioni (varianti patogene) nei geni BRCA1 e BRCA2 è associata ad un rischio aumentato di sviluppare il tumore prostatico. Tuttavia, tali mutazioni rappresentano solo una piccola percentuale dei tumori della prostata nella popolazione generale e la maggior parte degli uomini non viene sottoposta all'analisi delle mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2. L'eventuale rilevazione di tali varianti può influenzare le decisioni relative allo screening e alle opzioni terapeutiche.

Il tumore alla prostata può essere localizzato (ossia confinato alla prostata) per molti anni ed essere pressoché asintomatico (silente). Nella maggior parte dei casi si tratta di forme tumorali a crescita lenta, nelle quali i sintomi si manifestano solo nel momento in cui le dimensioni del tumore sono tali da comprimere l'uretra. I sintomi associati possono essere:

• Necessità frequente di urinare, specialmente durante la notte
• Flusso urinario debole o intermittente
• Dolore o bruciore durante la minzione o l'eiaculazione
• Presenza di pus o sangue nell'urina o nel liquido seminale
• Dolore alla schiena, alla pelvi o nell'inguine
   

Molti di questi sintomi possono essere causati anche da altre patologie, come l'iperplasia prostatica benigna, le infezioni del tratto urinario, la prostatite (infiammazione della prostata) acuta o le infezioni sessualmente trasmesse.

L'iperplasia prostatica benigna è un ingrossamento della prostata con caratteristiche non-cancerose che si verifica molto comunemente negli uomini in età avanzata. Secondo l'American Urological Association può interessare più del 90% degli uomini di età superiore agli 80 anni. Non causa il tumore prostatico ma spesso viene diagnosticata insieme ad esso. Attraverso le analisi, il clinico può determinare se i sintomi siano dovuti al tumore prostatico, all'iperplasia prostatica benigna o ad altre patologie. Tra i test utilizzati vi sono la misura del PSA e l'esame digito-rettale, seguiti, se necessario, da una biopsia prostatica.

L'utilizzo del PSA per lo screening del tumore della prostata è da tempo dibattuto. Molte organizzazioni scientifiche nazionali ed internazionali non raccomandano l'utilizzo del test a scopo di screening, ma solo in presenza di un fondato sospetto clinico. Questo perché l'elevata aspecificità del test potrebbe comportare un eccesso di diagnosi e quindi di terapie, con il conseguente aumento dell'esposizione agli effetti collaterali legati a terapie non necessarie.

Le linee guida Aiom (Associazione Italiana Oncologia Medica) del 2019 sconsigliano lo screening in uomini asintomatici sotto i 50 anni e senza fattori di rischio, così come in individui al di sopra dei 75 anni e/o con un'attesa di vita inferiore a 10 anni. In questi casi, infatti, eventuali benefici sarebbero marginali rispetto ai rischi. In soggetti asintomatici con fattori di rischio per il carcinoma della prostata l'esame potrebbe essere anticipato a 40-45 anni.

Quando il paziente mostra sintomi riconducibili al tumore prostatico, quali minzione frequente, dolorosa e/o difficoltosa, dolore alla schiena e/o pelvico, possono essere richiesti i seguenti esami:

• Antigene prostatico specifico (PSA); misura la quantità di PSA nel sangue
• DRE (esplorazione rettale digitale); si tratta di una valutazione fisica della prostata operata dal clinico. Per questo esame, il clinico indossa in paio di guanti ed inserisce un dito lubrificato nel retto in modo da palpare la ghiandola prostatica e rilevare eventuali anomalie

Se il PSA risulta aumentato, è necessario considerate le seguenti osservazioni:

• Il PSA può risultare aumentato anche in presenza di patologie non cancerose (come l'ipertrofia prostatica benigna, la prostatite, l'infarto prostatico, o la ritenzione urinaria acuta) o condizioni fisiologiche (eiaculazione recente (24-48 ore), uso della bicicletta, attività fisica pesante). Un risultato falsamente positivo può causare ansia ed esecuzione di esami non necessari, come la biopsia prostatica
• Dal momento che il PSA può aumentare temporaneamente per vari motivi, se il primo PSA è aumentato il test deve essere ripetuto dopo qualche settimana, per rilevare se i valori diminuiscono o restano invariati. Se anche nel secondo esame il PSA risulta aumentato, il medico può prescrivere una serie di esami da eseguire ad intervalli regolari, per verificare se il valore si mantiene regolare o continua ad aumentare. Nel caso in cui il tumore sia a crescita lenta, potrebbe essere raccomandato un monitoraggio regolare piuttosto che il trattamento immediato del tumore (questa strategia è definita "attesa vigile” o "sorveglianza attiva")
• Il riscontro di valori elevati di PSA comporta l'esecuzione di esami di approfondimento quali la biopsia prostatica, caratterizzata da alto rischio di complicanze quali dolore, febbre, presenza di sangue nell'urina ed infezioni del tratto urinario

É necessario ricordare che, nel caso in cui venga diagnosticato il tumore alla prostata, devono essere considerate le seguenti osservazioni:

• Le attuali tecnologie non sono in grado di discriminare tra tumori a crescita lenta o rapida. Nella maggior parte dei casi si tratta di una patologia a lento decorso e "spesso gli uomini muoiono con il cancro alla prostata ma non a causa del cancro alla prostata"
• É necessario anche prendere in considerazione l'aspettativa di vita della persona alla quale viene diagnosticato il tumore alla prostata, poiché il trattamento potrebbe avere effetti peggiori del tumore stesso, quali disfunzione erettile ed incontinenza
• L'eventuale diagnosi di tumore prostatico deve essere sempre accompagnata da un'attenta valutazione della rilevanza clinica dello stesso, considerando se esso sia piccolo, localizzato, a crescita lenta o se possa causare problemi clinici rilevanti. Alcuni tumori prostatici sono infatti aggressivi e crescono velocemente, diffondendosi dalla regione pelvica in tutto l'organismo. In questi casi la terapia viene infatti raccomandata

Secondo alcuni, una possibile strategia potrebbe essere quella di offrire lo screening, dopo una corretta ed adeguata informazione del paziente circa i rischi e i benefici derivanti da un'eventuale diagnosi precoce, a persone considerate a rischio per appartenenza a particolari etnie, familiarità, ecc...

Esami di laboratorio

Le indagini di laboratorio servono ad individuare la presenza del tumore, escludere altre patologie e condizioni che potrebbero provocare o esacerbare i sintomi, monitorare l'efficacia del trattamento terapeutico e la comparsa di eventuali recidive.

Gli esami includono:

• PSA totale (antigene prostatico specifico); per facilitare la diagnosi e monitorare il tumore della prostata. Concentrazioni aumentate di PSA sono associate ad un rischio aumentato di cancro della prostata, ma si possono trovare anche nel caso di iperplasia prostatica benigna, prostatite (infiammazione della prostata), infezioni ed altre condizioni patologiche benigne o fisiologiche temporanee. Nella valutazione dei risultati è necessario considerare, insieme alla concentrazione ematica di PSA, anche il volume prostatico
• PSA libero; il PSA esiste in due forme, una libera (fPSA) e una legata ad altre proteine (cPSA). Il PSA libero talvolta è utilizzato come supporto nel determinare la necessità di eseguire la biopsia in presenza di PSA totale moderatamente più alto del normale. Le cellule prostatiche benigne tendono a rilasciare il PSA libero, mentre le cellule tumorali tendono a rilasciare PSA legato a proteine. Pazienti con PSA libero diminuito sono associati ad una maggior probabilità di presenza di tumore prostatico, anche se il PSA complessato non è significativamente elevato

Altri test simili al PSA, ma non ancora diffusi nella pratica clinica, possono fornire indicazioni circa la necessità o meno di eseguire una biopsia prostatica in seguito al riscontro di un risultato alterato del PSA. Questo perché la biopsia può comportare ansia, disagi e talvolta complicanze. Tra questi test vi sono:

• [-2]proPSA; si tratta di un precursore del PSA, che può essere prodotto dalle cellule cancerose della prostata ad un ritmo più elevato rispetto alle cellule normali della prostata. Come avviene per il PSA libero, anche il risultato del [-2]proPSA può essere confrontato in forma percentuale rispetto al PSA totale per decidere se eseguire o meno la biopsia 
• PCA3; la PCA3 è una proteina prodotta solo dalla ghiandola prostatica. Questo esame misura la concentrazione di RNA messaggero (mRNA, filamento di acidi nucleici speculare al gene, che funge da stampo per la produzione della proteina PCA3) del PCA3 nell’urina. Quantità aumentate di mRNA (sovraespressione) sono prodotte dal 95% delle cellule tumorali, pertanto, una concentrazione aumentata può essere indicativa della presenza di tumore prostatico
• Gene di fusione TMPRSS2-ERG; questo esame, eseguito su urina, determina la presenza di un mRNA prodotto dal gene di fusione TMPRSS2-ERG, sovraespresso in più del 50% dei tumori della prostata. Livelli elevati di questo marcatore potrebbero indicare la presenza di un tumore prostatico
• Indice di salute prostatica (PHI); è un valore che combina i risultati dei test di vari sottotipi dell'antigene, compresi PSA totale, fPSA e proPSA. Il valore PHI sembra consentire di discriminare meglio il tumore prostatico in pazienti con PSA elevato, oltre a valutare la necessità di eseguire una biopsia (in tal caso la DRE è irrilevante)
• p2PSA; è un test che misura i livelli dell'isoforma p2PSA nel sangue. Questo esame può essere eseguito prima della biopsia poiché p2PSA sembra essere correlata alla presenza di tumore alla prostata negli uomini con PSA totale elevato. Questo dovrebbe anche distinguere le forme più aggressive di tumore prostatico. Occorre comunque affiancare ai risultati del test p2PSA quelli del PSA totale e del fPSA, al fine di garantire una diagnosi più accurata e specifica

Questi test non forniscono risposte definitive circa la presenza o meno del tumore prostatico; tuttavia possono essere utilizzati come supporto nel determinare la necessità di eseguire la biopsia.

Diagnosi e Stadiazione

L'indagine di riferimento (gold standard) per la diagnosi di cancro alla prostata è la biopsia prostatica con raccolta ed esame istologico di piccoli campioni di tessuto prostatico. Se la diagnosi di tumore viene confermata, il clinico utilizza il campione di tessuto ed altre indagini strumentali come l'ecografia per definirne lo stadio (grado di diffusione) ed il grado (entità delle anomalie cellulari). La stadiazione viene riportata come un punteggio, definito Gleason score. Maggiore è il punteggio, maggiori sono le anomalie e la probabilità che si tratti di un tumore aggressivo.

Esami di laboratorio generali 

Talvolta, per escludere altre patologie caratterizzate da sintomi simili, vengono richiesti ulteriori test, quali:

• Esame dell'urina; per individuare disordini renali o infezioni del canale urinario
• Urinocoltura; per la ricerca di segni di infezione urinaria
• Azotemia e creatininemia; per valutare la funzionalità renale
   

Test non di laboratorio

• Ecografia; un'ecografia transrettale può servire a definire le dimensioni della prostata e guidare il posizionamento dell'ago durante la biopsia prostatica
• TAC (tomografia computerizzata); per facilitare la valutazione dell'estensione del tumore
• Risonanza magnetica; per facilitare la valutazione dell'estensione del tumore
• Scintigrafia ossea con radionuclidi; utilizzata in certi casi per individuare la diffusione del tumore alle ossa (metastasi)
• PET (tomografia ad emissione di positroni); utilizzata in certi casi per definire la diffusione metastatica del tumore (tumore diffuso oltre la prostata)
• Esame ecografico-ecocolordoppler; misura il flusso sanguigno all'interno della prostata e contribuisce all'accuratezza della biopsia identificando la porzione della ghiandola in cui prelevare il campione bioptico

In base allo stadio ed al grado del tumore, viene raccomandato il trattamento più appropriato. Nel caso in cui il tumore sia confinato alla prostata, sia asintomatico o con solo una lieve sintomatologia, e sia a crescita lenta, potrebbe essere raccomandato un monitoraggio regolare piuttosto che il trattamento immediato del tumore. Questa strategia è definita "attesa vigile” o "sorveglianza attiva" e può funzionare per molti anni.

Nel caso sia necessario intervenire, di solito si associano la terapia chirurgica, la radioterapia e la terapia ormonale.

• Nel caso in cui venga scelta la terapia chirurgica, può essere rimosso tutto il tumore o, nei casi avanzati, può essere effettuato un intervento volto a facilitare la minzione. La criochirurgia, una tecnica chirurgica relativamente nuova, congela ed uccide il tessuto malato con azoto liquido
• La radioterapia può essere somministrata dall'esterno, con irradiamento mirato, o inserendo nella prostata piccole capsule radioattive. Può essere associata alla terapia ormonale per attenuare il dolore in pazienti in cui il tumore alla prostata si è diffuso alle ossa
• La terapia ormonale è la più comunemente utilizzata nel trattamento del cancro alla prostata metastatizzato ad altre aree dell'organismo. La terapia ormonale viene utilizzata per diminuire il livello di ormoni maschili (androgeni), i quali stimolano la crescita delle cellule tumorali della prostata, o per prevenire la loro azione. Sebbene a questo stadio la terapia non sia risolutiva, essa può ridurre il tumore, alleviare i sintomi ed allungare la vita del paziente. La terapia ormonale viene usata anche nel trattamento degli stadi meno avanzati del tumore prostatico in associazione alla radioterapia, o per ridurre le dimensioni del tumore prima dell'intervento chirurgico
• La chemioterapia viene utilizzata raramente, ma può essere usata nei casi avanzati che non rispondono alla terapia ormonale

Gli effetti collaterali dei diversi trattamenti possono variare da nessun sintomo ad astenia, perdita dei capelli, incontinenza e disfunzione erettile. Gli uomini con riduzione della concentrazione di testosterone dovuta al trattamento del tumore possono presentare un rischio maggiore di sviluppare osteoporosi.

La diagnosi di tumore della prostata ed i trattamenti terapeutici sono in continuo aggiornamento. Le persone dovrebbero essere correttamente informate circa le possibilità attuali di diagnosi e le diverse opzioni terapeutiche.