Tumore della Prostata

Il fattore di rischio principale per il cancro alla prostata, oltre alla storia familiare, è l'età. Più del 70% dei tumori della prostata vengono diagnosticati in maschi di età superiore ai 65 anni. Anche l'alimentazione non corretta e lo stile di vita sedentario sembrerebbero essere associati ad un maggior rischio di sviluppare il tumore alla prostata. In una minoranza di casi (<15%) vi sarebbe anche una predisposizione di carattere ereditario. Infatti, la presenza di determinate mutazioni (varianti patogene) nei geni BRCA1 e BRCA2 è associata ad un rischio aumentato di sviluppare il tumore prostatico. Tuttavia, tali mutazioni rappresentano solo una piccola percentuale dei tumori della prostata nella popolazione generale e la maggior parte degli uomini non viene sottoposta all'analisi delle mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2. L'eventuale rilevazione di tali varianti può influenzare le decisioni relative allo screening e alle opzioni terapeutiche.

Il tumore alla prostata può essere localizzato (ossia confinato alla prostata) per molti anni ed essere pressoché asintomatico (silente). Nella maggior parte dei casi si tratta di forme tumorali a crescita lenta, nelle quali i sintomi si manifestano solo nel momento in cui le dimensioni del tumore sono tali da comprimere l'uretra. I sintomi associati possono essere:

• Necessità frequente di urinare, specialmente durante la notte
• Flusso urinario debole o intermittente
• Dolore o bruciore durante la minzione o l'eiaculazione
• Presenza di pus o sangue nell'urina o nel liquido seminale
• Dolore alla schiena, alla pelvi o nell'inguine
   

Molti di questi sintomi possono essere causati anche da altre patologie, come l'iperplasia prostatica benigna, le infezioni del tratto urinario, la prostatite (infiammazione della prostata) acuta o le infezioni sessualmente trasmesse.

L'iperplasia prostatica benigna è un ingrossamento della prostata con caratteristiche non-cancerose che si verifica molto comunemente negli uomini in età avanzata. Secondo l'American Urological Association può interessare più del 90% degli uomini di età superiore agli 80 anni; non causa il tumore prostatico ma spesso viene diagnosticata insieme ad esso. Attraverso le analisi, il clinico può determinare se i sintomi siano dovuti al tumore prostatico, all'iperplasia prostatica benigna o ad altre patologie. Tra i test utilizzati vi sono la misura del PSA e l'esame digito-rettale, seguiti, se necessario, da una biopsia prostatica.

L'utilizzo del PSA per lo screening del tumore della prostata è da tempo dibattuto. La maggior parte degli esperti concorda sul fatto che lo screening dovrebbe essere proposto a uomini in buone condizioni di salute e almeno 10-15 anni di attesa di vita, dopo adeguata informazione da parte del medico curante sui pro e sui contro di una diagnosi precoce del tumore della prostata. In soggetti asintomatici con fattori di rischio per il carcinoma della prostata (es. etnia, familiarità) l'esame potrebbe essere anticipato a 40-45 anni. Lo screening non dovrebbe invece essere eseguito negli uomini asintomatici di età superiore a 70-75 o con meno di 10 anni di attesa di vita, in quanto in questi casi eventuali benefici sarebbero marginali rispetto ai rischi. L’esecuzione del PSA a scopo di screening deve quindi essere una decisione condivisa fra medico e paziente, in modo che il paziente, debitamente informato, possa prendere una decisione consapevole sull'opportunità di essere sottoposto al test.

La frequenza del tumore della prostata nell’uomo dopo i 60 anni e la prevalenza delle forme a lenta crescita, in caso di screening in uomini asintomatici, comportano il rischio di sovradiagnosi e sovratrattamento. Per sovradiagnosi si intende la diagnosi di una malattia che non avrebbe mai causato sintomi o morte nel corso della vita attesa di una data persona. La sovradiagnosi è un effetto collaterale dello screening di forme iniziali del tumore della prostata e induce terapie non necessarie (sovratrattamento). Quindi, sebbene la diagnosi precoce del tumore della prostata in alcuni casi salvi la vita, più frequentemente può portare a trattamenti non necessari con effetti collaterali negativi, come l'incontinenza e la disfunzione erettile, maggiori dei possibili vantaggi. Altri test, come ad esempio il PSA libero, sono a volte usati per valutare la necessità di una biopsia nei casi in cui il PSA totale sia debolmente positivo. Tuttavia, non ci sono ancora nelle linee guida raccomandazioni che chiariscano l’utilità di questi test aggiuntivi.

Quando il paziente mostra sintomi riconducibili al tumore prostatico, quali minzione frequente, dolorosa e/o difficoltosa, dolore alla schiena e/o pelvico, possono essere richiesti i seguenti esami:

• Antigene prostatico specifico (PSA); misura la quantità di PSA nel sangue
• DRE (esplorazione rettale digitale); si tratta di una valutazione fisica della prostata operata dal clinico. Per questo esame, il clinico indossa in paio di guanti ed inserisce un dito lubrificato nel retto in modo da palpare la ghiandola prostatica e rilevare eventuali anomalie

Se il PSA risulta aumentato, è necessario considerate le seguenti osservazioni:

• Il PSA può risultare aumentato anche in presenza di patologie non cancerose (come l'ipertrofia prostatica benigna, la prostatite, l'infarto prostatico, o la ritenzione urinaria acuta) o condizioni fisiologiche (eiaculazione recente (24-48 ore), uso della bicicletta, attività fisica pesante). Un risultato falsamente positivo può causare ansia ed esecuzione di esami non necessari, come la biopsia prostatica
• Il PSA totale può aumentare temporaneamente per cause diverse dal cancro della prostata. Quando si riscontra a un primo esame un valore di PSA aumentato, il test dovrebbe essere ripetuto dopo qualche settimana per rilevare se i valori diminuiscono o restano invariati. Se anche nel secondo esame il PSA risulta aumentato, il medico può decidere di ripetere il PSA a intervalli regolari, per verificare se il valore scende, rimane stabile o continua ad aumentare, e decidere la strategia diagnostica in base all’andamento del PSA nel tempo. Inoltre, potrebbe decidere di prescrivere altri esami diagnostici per valutare la presenza di malattie della prostata, incluso il tumore. Nel caso in cui il tumore sia a crescita lenta, potrebbe essere raccomandato un monitoraggio regolare piuttosto che il trattamento immediato del tumore (questa strategia è definita "attesa vigile” o "sorveglianza attiva")
• Il riscontro di valori elevati di PSA comporta l'esecuzione di esami di approfondimento quali la biopsia prostatica, caratterizzata da alto rischio di complicanze quali dolore, febbre, presenza di sangue nell'urina ed infezioni del tratto urinario

É necessario ricordare che, nel caso in cui venga diagnosticato il tumore alla prostata, devono essere considerate le seguenti osservazioni:

• Le attuali tecnologie non sono in grado di discriminare tra tumori a crescita lenta o rapida. Il PSA e l'esplorazione rettale non permettono, in generale, di prevedere la velocità di crescita e il decorso della malattia. L’anatomo-patologo, esaminando il tessuto del tumore, può essere in grado di distinguere tra i tumori a crescita lenta e quelli che possono crescere in modo aggressivo e diffondersi ad altre parti del corpo (metastatizzare). Nella maggior parte dei casi si tratta di una patologia a lento decorso e "spesso gli uomini muoiono con il cancro alla prostata ma non a causa del cancro alla prostata"
• É necessario anche prendere in considerazione l'aspettativa di vita della persona alla quale viene diagnosticato il tumore alla prostata, poiché il trattamento potrebbe avere effetti peggiori del tumore stesso, quali disfunzione erettile ed incontinenza
• L'eventuale diagnosi di tumore prostatico deve essere sempre accompagnata da un'attenta valutazione della rilevanza clinica dello stesso, considerando se esso sia piccolo, localizzato, a crescita lenta o se possa causare problemi clinici rilevanti. Alcuni tumori prostatici sono infatti aggressivi e crescono velocemente, diffondendosi dalla regione pelvica in tutto l'organismo. In questi casi la terapia viene infatti raccomandata

Secondo alcuni, una possibile strategia potrebbe essere quella di offrire lo screening, dopo una corretta ed adeguata informazione del paziente circa i rischi e i benefici derivanti da un'eventuale diagnosi precoce, a persone considerate a rischio per appartenenza a particolari etnie, familiarità, ecc...

Esami di laboratorio

Le indagini di laboratorio servono ad individuare la presenza del tumore, escludere altre patologie e condizioni che potrebbero provocare o esacerbare i sintomi, monitorare l'efficacia del trattamento terapeutico e la comparsa di eventuali recidive.

Gli esami includono:

• PSA totale (antigene prostatico specifico); per facilitare la diagnosi e monitorare il tumore della prostata. Concentrazioni aumentate di PSA sono associate ad un rischio aumentato di cancro della prostata, ma si possono trovare anche nel caso di iperplasia prostatica benigna, prostatite (infiammazione della prostata), infezioni ed altre condizioni patologiche benigne o fisiologiche temporanee. Nella valutazione dei risultati è necessario considerare, insieme alla concentrazione ematica di PSA, anche il volume prostatico. Bisogna però ricordare che livelli di PSA normali non escludono la presenza di un tumore della prostata
• PSA libero; il PSA è presente nel sangue in due forme: complessato (cPSA, legato ad altre proteine) e libero (fPSA, non legato ad altre proteine). Il PSA libero è il test più frequentemente prescritto in caso di PSA totale moderatamente elevato per avere informazioni aggiuntive sulla probabilità che il paziente abbia un tumore della prostata e sulla opportunità di eseguire la biopsia. Le cellule prostatiche benigne tendono a rilasciare il PSA libero, mentre le cellule tumorali tendono a rilasciare PSA legato a proteine. È necessario ricordare che il PSA libero può aiutare nelle decisioni cliniche solo quando si riscontrano valori, espressi come percentuale rispetto al PSA totale, molto elevati o molto bassi, mentre i valori intermedi, che sono i più frequenti, sono ininfluenti nel percorso decisionale circa la biopsia.

Altri test simili al PSA, ma non ancora diffusi nella pratica clinica, possono fornire indicazioni circa la necessità o meno di eseguire una biopsia prostatica in seguito al riscontro di un risultato alterato del PSA. Questo perché la biopsia eseguita sulla base di un PSA positivo può provocare ansia, disagi e talvolta complicanze. Tra questi test vi sono:

• [-2]proPSA; si tratta di un precursore del PSA, prodotto dalle cellule tumorali in maggior quantità rispetto alle cellule normali. Il valore del [-2]proPSA è utilizzato come percentuale relativa al PSA totale o integrato nell’indice PHI come supporto nel valutare la necessità di eseguire una biopsia
• PCA3; la PCA3 è una proteina prodotta solo dalla ghiandola prostatica. Questo esame misura la concentrazione di RNA messaggero (mRNA, filamento di acidi nucleici speculare al gene, che funge da stampo per la produzione della proteina PCA3) del PCA3 nell’urina. Poiché quantità elevate di RNA di PCA3 sono prodotte dal 95% delle cellule tumorali, una sua concentrazione aumentata nelle urine dopo massaggio prostatico può essere indicativa della presenza di tumore prostatico, con livelli incrementali in funzione del Gleason Score.
• Gene di fusione TMPRSS2-ERG; questo esame, eseguito su urina, determina la presenza di un mRNA prodotto dal gene di fusione TMPRSS2-ERG, sovraespresso in più del 50% dei tumori della prostata. Livelli elevati di questo marcatore potrebbero indicare la presenza di un tumore prostatico
• Indice di salute prostatica (Prostate health index - PHI); è un valore calcolato combinando i risultati dei test di PSA totale, fPSA e proPSA. Il valore PHI sembra consentire di discriminare meglio il tumore prostatico in pazienti con PSA elevato, oltre a valutare la necessità di eseguire una biopsia (in tal caso la DRE è irrilevante)
• p2PSA; è un test che misura i livelli dell'isoforma p2PSA nel sangue. Questo esame può essere eseguito prima della biopsia poiché p2PSA sembra essere correlata alla presenza di tumore alla prostata negli uomini con PSA totale elevato. Questo dovrebbe anche distinguere le forme più aggressive di tumore prostatico. Occorre comunque affiancare ai risultati del test p2PSA quelli del PSA totale e del fPSA, al fine di garantire una diagnosi più accurata e specifica

Questi test non forniscono risposte definitive circa la presenza o meno del tumore prostatico; tuttavia possono essere utilizzati come supporto nel determinare la necessità di eseguire la biopsia.

Diagnosi e Stadiazione

L'indagine di riferimento (gold standard) per la diagnosi di cancro alla prostata è la biopsia prostatica con raccolta ed esame istologico di piccoli campioni di tessuto prostatico. Se la diagnosi di tumore viene confermata, il clinico utilizza il campione di tessuto ed altre indagini strumentali come l'ecografia per definirne lo stadio (grado di diffusione) ed il grado (entità delle anomalie cellulari). La stadiazione viene riportata come un punteggio, definito Gleason score. Maggiore è il punteggio, maggiori sono le anomalie e la probabilità che si tratti di un tumore aggressivo.

Esami di laboratorio generali 

Talvolta, per escludere altre patologie caratterizzate da sintomi simili, vengono richiesti ulteriori test, quali:

• Esame dell'urina; per individuare disordini renali o infezioni del canale urinario
• Urinocoltura; per la ricerca di segni di infezione urinaria
• Azotemia e creatininemia; per valutare la funzionalità renale
   

Test non di laboratorio

• Ecografia; un'ecografia transrettale può servire a definire le dimensioni della prostata e guidare il posizionamento dell'ago durante la biopsia prostatica
• TAC (tomografia computerizzata); per facilitare la valutazione dell'estensione del tumore
• Risonanza magnetica multiparametrica; un esame radiologico oggi considerato efficace per riconoscere il tumore della prostata nei casi dubbi
• Scintigrafia ossea con radionuclidi; utilizzata in certi casi per individuare la diffusione del tumore alle ossa (metastasi)
• PET (tomografia ad emissione di positroni); utilizzata in certi casi per definire la diffusione metastatica del tumore (tumore diffuso oltre la prostata)
• Esame ecografico-ecocolordoppler; misura il flusso sanguigno all'interno della prostata e contribuisce all'accuratezza della biopsia identificando la porzione della ghiandola in cui prelevare il campione bioptico

In base allo stadio ed al grado del tumore, viene raccomandato il trattamento più appropriato. Nel caso in cui il tumore sia confinato alla prostata, sia asintomatico o con solo una lieve sintomatologia, e con caratteristiche tali da far prevedere una crescita lenta, potrebbe essere raccomandato un monitoraggio regolare piuttosto che il trattamento immediato del tumore. Questa strategia è definita "attesa vigile” o "sorveglianza attiva", può funzionare per molti anni e consiste nel monitoraggio periodico del paziente con visita, PSA e biopsia.

Nel caso sia necessario intervenire, di solito si associano la terapia chirurgica, la radioterapia e la terapia ormonale.

• Nel caso in cui venga scelta la terapia chirurgica, può essere rimosso tutto il tumore o, nei casi avanzati, può essere effettuato un intervento volto a facilitare la minzione. La criochirurgia, una tecnica chirurgica relativamente nuova, congela ed uccide il tessuto malato con azoto liquido
• La radioterapia può essere somministrata dall'esterno, con irradiamento mirato, o inserendo nella prostata piccole capsule radioattive. Può essere associata alla terapia ormonale per attenuare il dolore in pazienti in cui il tumore alla prostata si è diffuso alle ossa
• La terapia ormonale è la più comunemente utilizzata nel trattamento del cancro alla prostata metastatizzato ad altre aree dell'organismo. La terapia ormonale viene utilizzata per diminuire il livello di ormoni maschili (androgeni), i quali stimolano la crescita delle cellule tumorali della prostata, o per prevenire la loro azione. Sebbene a questo stadio la terapia non sia risolutiva, essa può ridurre il tumore, alleviare i sintomi ed allungare la vita del paziente. La terapia ormonale viene usata anche nel trattamento degli stadi meno avanzati del tumore prostatico in associazione alla radioterapia, o per ridurre le dimensioni del tumore prima dell'intervento chirurgico
• La chemioterapia viene utilizzata raramente, ma può essere usata nei casi avanzati che non rispondono alla terapia ormonale

Gli effetti collaterali dei diversi trattamenti possono variare da nessun sintomo ad astenia, perdita dei capelli, incontinenza e disfunzione erettile. Gli uomini con riduzione della concentrazione di testosterone dovuta al trattamento del tumore possono presentare un rischio maggiore di sviluppare osteoporosi.

La diagnosi di tumore della prostata ed i trattamenti terapeutici sono in continuo aggiornamento. Le persone dovrebbero essere correttamente informate circa le possibilità attuali di diagnosi e le diverse opzioni terapeutiche.