Tumore del Polmone

I fattori di rischio per lo sviluppo del tumore del polmone includono:

• Fumo, si ritiene che oltre l'87% dei decessi per tumore del polmone sia associato all'abitudine del fumo. Il rischio aumenta proporzionalmente alla quantità e alla durata del consumo di sigarette. Anche il fumo passivo aumenta il rischio di sviluppare tale patologia
• Esposizione al Radon, un gas radioattivo, incolore e inodore, che si forma nel terreno ma che può concentrarsi in ambienti chiusi, come le abitazioni. É una causa comune di tumore ai polmoni nei non fumatori
• Esposizione all'amianto, un minerale fibroso più comunemente associato alla comparsa del mesotelioma, un raro tumore che origina nello strato di cellule che riveste il torace e l'addome. La maggior parte dei casi di mesotelioma (circa il 70-80%) insorge in soggetti con storia di lavorazione dell'amianto, soprattutto nel settore della costruzione navale, dell'edilizia, automobilistico e dell'antincendio. L'esposizione all'amianto può aumentare il rischio di tumore polmonare
• Esposizione a sostanze cancerogene, quali arsenico, cadmio o cromo (spesso sul posto di lavoro)
• Inquinamento dell'aria, soprattutto in prossimità di strade molto trafficate
• Radioterapia, utilizzata per il trattamento di altri tipi di cancro preesistenti
• Storia familiare o personale di tumore polmonare
• Infezione da HIV o tubercolosi
• Fibrosi polmonare cronica

È difficile rilevare il tumore polmonare in uno stadio precoce, poiché spesso il paziente è asintomatico finché la patologia non raggiunge uno stadio avanzato. Esempi di sintomi includono:

• Tosse persistente
• Infezioni polmonari persistenti o ricorrenti (ad esempio polmonite o bronchite)
• Raucedine
• Respiro affannoso
• Dispnea
• Dolore durante la deglutizione
• Dolore al petto
• Affaticamento o debolezza
• Perdita di peso
• Perdita di massa muscolare
• Perdita di appetito
• Emottisi (tosse con sangue)

Quando il tumore del polmone si diffonde ad altre aree dell'organismo (metastasi), possono manifestarsi altri segni e sintomi correlati a tali localizzazioni. Alcuni esempi includono dolore osseo, sintomi neurologici (cefalea, ptosi ed alterazione della marcia), ittero (colorazione giallastra della pelle e delle sclere), linfonodi ingrossati (gonfiore del collo o del viso), tendenza al sanguinamento o alla coagulazione.

Secondo l'AIOM, lo screening del tumore del polmone tramite esecuzione periodica di radiografia del torace e/o esame citologico dell’espettorato non ha mostrato alcun beneficio, ed è pertanto sconsigliato. Lo studio intrapreso nel 2002 da parte del National Cancer Institute (National Lung Screening Trial, NLST), che aveva randomizzato più di 53.000 fumatori di età compresa tra i 55 ed i 74 anni sottoposti a TC spirale per tre anni consecutivi o a radiografia del torace, ha evidenziato una riduzione della mortalità del 20% nei partecipanti sottoposti a TC spirale. Tuttavia, in considerazione dell’elevato numero di falsi positivi e dell’incerto rapporto danno/beneficio, tale screening non dovrebbe essere raccomandato come misura di sanità pubblica al di fuori di studi clinici.

In Europa il maggiore studio è stato condotto nei Paesi Bassi (studio NELSON con 15.822 soggetti); in Italia sono stati condotti tre studi (due in Lombardia, DANTE e MILD, e uno in Toscana, ITALUNG). Per restringere la popolazione da sottoporre a TC periodica e migliorare la predittività del test, l’Istituto dei Tumori di Milano ha dimostrato che la combinazione di 24 miRNA nel plasma definisce un profilo di rischio significativo per lo sviluppo del tumore ed indica il grado di aggressività con cui si manifesterà la malattia. Oltre a questo, lo studio ITALUNG ha considerando l'instabilità dei micro satelliti e la quantificazione del DNA plasmatico, al fine di circoscrivere il gruppo di persone da sottoporre periodicamente a TC, aumentando sensibilità e specificità della procedura.

Diagnosi e stadiazione
La diagnosi di tumore al polmone viene solitamente confermata tramite l'osservazione al microscopio di tessuti e/o cellule polmonari. Se il tessuto o le cellule risultano cancerose, si procede determinando lo stadio della malattia, definito in base all'estensione della diffusione del tumore dalla sua sede di origine. La stadiazione può coinvolgere la valutazione di fattori, quali i risultati degli esami fisici o ottenuti tramite diagnostica per immagini, che evidenzino la presenza di tumore del polmone in altri organi o sedi dell'organismo. La stadiazione contribuisce a determinare il trattamento adeguato.

I test di laboratorio utilizzati per la diagnosi e la stadiazione includono:

• Biopsia; quando si sospetta la presenza di tumore, vengono prelevati campioni di tessuto dall'area interessate ed esaminati al microscopio da un patologo. Spesso, la raccolta del campione avviene tramite l'utilizzo di un broncoscopio, un tubo flessibile e sottile dotato di fibre ottiche o di una telecamera posta all’estremità dello strumento che consentono di visualizzare direttamente le vie aeree. In alcuni casi, il campione di tessuto può essere raccolto in corso di intervento chirurgico. Solitamente, la tecnica utilizzata per il prelievo bioptico dipende dalla sede in cui si sospetta sia localizzato il tumore del polmone. Questi campioni possono essere sottoposti a vari esami per la rilevazione di mutazioni genetiche o di specifici target per la somministrazione di terapia mirata e di immunoterapia.
• Citologia; può essere utilizzata per contribuire a stabilire la diagnosi di tumore del polmone tramite osservazione al microscopio delle cellule. Il campione di cellule può essere raccolto inserendo un piccolo ago nei polmoni ed aspirando le cellule (talvolta definita agobiopsia, aspirazione con ago sottile o FNA). Inoltre, è possibile esaminare un campione di liquido raccolto durante un esame broncoscopico o un campione di espettorato (muco espulso dalle vie aeree inferiori, non è saliva), ottenuto tramite un colpo di tosse profonda. La raccolta del campione può avvenire tramite espulsione spontanea o può essere indotta inalando un aerosol di soluzione salina sterile o di glicerina per diversi minuti, al fine di fluidificare il muco nei polmoni.
• Analisi del liquido pleurico; consiste nell'esaminare il liquido prelevato dallo spazio compreso tra il polmone e la parete toracica tramite una procedura definita toracocentesi. Può essere utilizzata in fase di stadiazione per contribuire a determinare l'eventuale diffusione del tumore oltre il rivestimento esterno dei polmoni. La toracentesi può essere eseguita soltanto in soggetti con accumulo di liquido nello spazio pleurico; altrimenti, la quantità di liquido normalmente presente risulta insufficiente per garantire il prelievo in sicurezza. 

Esami per la terapia mirata

Possono essere eseguiti vari esami, su tessuti o su cellule tumorali, per contribuire alla scelta della terapia. Alcuni soggetti con carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) possono essere candidati a terapia mirata, in funzione del tipo di NSCLC e delle varianti molecolari del paziente. La terapia mirata è un recente approccio antitumorale che consiste nell'impiego di farmaci che interrompono specifici processi associati alla crescita incontrollata delle cellule tumorali, in modo da colpire preferenzialmente il tessuto tumorale riducendo gli effetti collaterali associati alla terapia standard. Questa terapia si basa sul principio che le caratteristiche molecolari dei tumori sono diverse da quelle delle cellule normali che li circondano.

Gli esami per la scelta terapia mirata includono:

• Mutazione a carico del gene EGFR (recettore del fattore di crescita dell'epidermide), presente nel 10-15% degli adenocarcinomi NSCLC; se il test rileva la presenza di una mutazione attivante l’EGFR nel tessuto tumorale, allora è probabile che l’individuo affetto risponda alla terapia mirata per l’EGFR con farmaci inibitori delle tirosin chinasi, quali gefitinib ed erlotinib 
• Mutazione a carico del gene KRAS, presente nel 20-30% degli adenocarcinomi NSCLC; se presente, l’individuo affetto ha meno probabilità di rispondere agli inibitori della tirosin chinasi
• Mutazione/ riarrangiamento a carico del gene ALK (EML4-ALK, circa il 5% degli NSCLC), presente principalmente nei fumatori "leggeri" o nei non fumatori affetti da adenocarcinoma. Se la mutazione è presente, è più probabile che l’individuo affetto risponda alla terapia con inibitori dell'ALK, come il crizotinib, e meno probabile che risponda ad altri inibitori della tirosin chinasi.
• Mutazione a carico del gene ROS1 (nell' 1-2% degli adenocarcinomi NSCLC); i soggetti con riarrangiamenti del gene ROS1 hanno più probabilità di rispondere a crizotinib e meno probabilità di rispondere ad altri inibitori della tirosin chinasi
• PD-L1; un altro tipo di terapia mirata è l'immunoterapia con "inibizione del checkpoint immunitario". Il livello di espressione di PD-L1 del tessuto tumorale può essere misurato per determinare se la quantità di PD-L1 espressa dal tumore è sufficiente per definire il paziente un buon candidato alla terapia con inibitori. 

Altri test di laboratorio
Test generici che possono essere utilizzati per contribuire a valutare, e/o monitorare durante il trattamento, lo stato di saluto del paziente affetto includono:

• Emocromo, per valutare le cellule circolanti nel sangue
• Pannello metabolico completo, per valutare la funzionalità degli organi
• Emogasanalisi, che fornisce i livelli del pH, dell’ossigeno e dell’anidride carbonica in un campione di sangue arterioso, per contribuire a valutare la funzionalità polmonare
• Esame colturale dell'espettorato, utilizzato per rilevare ed identificare eventuali infezioni batteriche polmonari

Esami non di laboratorio
I test di funzionalità polmonare (PFT) possono essere utilizzati come supporto per la valutazione della funzionalità polmonare. 

Esempi di esami eseguiti tramite diagnostica per immagini, utilizzati come supporto alla diagnosi e alla stadiazione dei tumori polmonari, includono:

• Radiografia del torace
• Tomografia computerizzata (TC)
• Risonanza magnetica (RM)
• Tomografia ad emissione di positroni (PET)
• Ecografia
• Scintigrafia ossea

Il trattamento del tumore polmonare viene stabilito sulla base del tipo, dello stadio e delle caratteristiche del tumore presente. La stadiazione ne valuta dimensione, localizzazione ed estensione della diffusione. I trattamenti possibili includono:

• Intervento chirurgico per rimuovere una porzione del lobo polmonare, l'intero lobo o l'intero polmone, se il tumore è ancora localizzato ed in fase precoce
• Intervento chirurgico per contribuire ad attenuare sintomi quali blocco delle vie aeree od accumulo di liquidi
• Radioterapia, da sola o in combinazione con la chirurgia
• Chemioterapia, da sola o in combinazione con terapia mirata o radioterapia; può essere integrata con la chirurgia
• Radiochirurgia, un trattamento intensivo con impiego di radiazioni, utilizzata nel caso di pazienti con tumori polmonari piccoli che non possono essere sottoposti ad intervento chirurgico
• Terapia farmacologica mirata:
  • Farmaci diretti verso la crescita dei vasi sanguigni che irrorano il tumore (angiogenesi)
  • Farmaci diretti verso l'EGFR - terapie farmacologiche con inibitori della tirosin chinasi
  • Farmaci diretti verso la proteina codificata dal gene ALK alterato
• Immunoterapia, recentemente emersa come terapia anti-tumorale, consiste nell'impiego di farmaci che stimolano il sistema immunitario del paziente ad attaccare le cellule tumorali. Questi farmaci inibiscono il checkpoint immunitario costituito da PD-1 e PD-L1, i quali impediscono alle cellule T, stimolate dal sistema immunitario, di distruggere erroneamente le cellule normali. Alcune cellule tumorali sovraesprimono sulla loro superficie tale checkpoint immunitario e, in questo modo, hanno maggiori probabilità di eludere il sistema immunitario e di sopravvivere. L'utilizzo di farmaci anticorpali che inibiscono il check-point PD-1/PD-L1 permette di bloccare o rallentare la crescita del tumore polmonare in alcuni pazienti.

I soggetti che diventano resistenti ai trattamenti disponibili e/o che hanno un tumore polmonare inoperabile, possono considerare l'arruolamento in trial clinici che valutano nuovi trattamenti.