Noto anche come
Tromboflebite
Trombosi venosa
Tromboembolismo venoso
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Ultima Modifica: 25.05.2020.

Cos'è la trombosi venosa profonda?

La trombosi venosa profonda (TVP) consiste nella formazione di un coagulo (trombo) a livello venoso. La maggior parte dei casi di TVP ha origine nel circolo venoso profondo a livello degli arti inferiori, solitamente nel polpaccio o nella coscia, ma possono verificarsi anche in altre parti dell'organismo, come nel circolo venoso profondo del bacino, dell'addome o delle braccia. La presenza di trombi può limitare il flusso sanguigno, rallentando o bloccando il ritorno del sangue ai polmoni ed al cuore.

Alcuni individui risultano maggiormente predisposti rispetto ad altri a sviluppare coaguli. La TVP può svilupparsi come complicanza della trombofilia. I fattori di rischio dell'ipercoagulatità includono la presenza di patologie concomitanti, l'assunzione di particolari farmaci, lo stile di vita e, raramente, fattori genetici ereditari.

Se non trattata, la TVP può continuare a crescere, eventualmente ostruendo completamente la vena interessata, e causando dolore, infiammazione, gonfiore, discromia cutanea e lesioni permanenti. Anche i soggetti trattati sono esposti ad un rischio aumentato di sviluppare un'ulteriore TVP e complicanze a lungo termine, indicate con il nome di sindrome post-trombotica (PTS). Tale patologia può determinare la presenza di sintomatologia cronica nelle aree interessate (gambe, braccia, ecc.), quale gonfiore a lungo termine, dolore, affaticamento, stanchezza, crampi, ipercromia, cianosi.

Il maggiore pericolo associato alla TVP è il verificarsi di fenomeni di tromboembolismo (ostruzione dei vasi sanguigni in un'area dell'organismo diversa da quella del sito di origine del trombo), ed in particolare di embolia polmonare (EP). Questa si verifica quando un frammento di materiale trombotico si rompe e giunge ai polmoni, dove causa ostruzione dei vasi sanguigni polmonari. L'EP deve essere trattata tempestivamente ed è potenzialmente letale.

La trombosi venosa profonda e l'embolia polmonare costituiscono due manifestazioni cliniche del tromboembolismo venoso (TEV), che consiste nella formazione di trombi a livello venoso e non arterioso. Il Centers for Disease Control and Disease Prevention (CDC) stima che ogni anno negli Stati Uniti 900.000 soggetti siano colpiti da TEV, di questi sono previsti 60.000-100.000 decessi, prevalentemente a causa di EP. Il primo sintomo in circa il 25% dei soggetti con EP è la morte improvvisa.

Circa il 30-50% dei soggetti con TVP sviluppa complicanze a lungo termine, e circa il 30% dei soggetti con TVP e/o EP svilupperà una recidiva entro 10 anni.

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Approfondimenti
  • Fattori di Rischio

    Varie patologie e condizioni possono aumentare il rischio di sviluppare TVP. In presenza di più fattori di rischio, il rischio risulta cumulativo, ovvero pazienti con predisposizione ereditaria saranno maggiormente esposti al rischio di sviluppare TVP se fumatori o se assumano contraccettivi orali.

    La maggior parte dei fattori di rischio sono acquisiti nel corso della vita (non sono congeniti). In alcuni casi, è possibile agire su tali fattori per ridurre la possibilità di sviluppare trombi. 

    Alcuni esempi di fattori di rischio acquisiti includono:

    • Età, il rischio di sviluppare coaguli aumenta con l'avanzare dell'età (soprattutto nei soggetti con più di 55 anni)
    • Patologie croniche quali neoplasie (recenti o ricorrenti), malattie cardiache (ad es., insufficienza cardiaca congestizia), malattie renali (ad es., sindrome nefrosica), malattie polmonari
    • Catetere venoso centrale, un presidio medico che consiste nell'inserimento di un tubicino (catetere) in una delle vene principali dell'organismo, al fine di somministrare liquidi o farmaci. É principalmente associato allo sviluppo di TVP degli arti superiori
    • Aumento dei livelli di estrogeni, causato dall'assunzione di farmaci (contraccettivi orali a base di estrogeni o terapia ormonale sostitutiva) o dalla gravidanza (durante o fino a 3 mesi dopo il parto)
    • Storia personale di TVP, pazienti con TVP risultano più esposti allo sviluppo di recidive
    • Immobilità, un prolungato allettamento determina rallentamento del flusso sanguigno e diminuita contrazione muscolare (la contrazione muscolare contribuisce alla corretta circolazione del sangue); così anche una temporanea immobilità protratta per alcune ore, come nel caso di un lungo viaggio in aereo. In tal caso si parla di stasi venosa o "sindrome da classe turistica"
    • Interventi chirurgici, soprattutto quelli che coinvolgono l'addome o il bacino, ed interventi ortopedici, come al ginocchio o all'anca; queste condizioni, così come la maggiore immobilità durante il recupero da un intervento, possono causare attivazione del fattore tissutale che aumenta il rischio di coagulazione
    • Degenza ospedaliera, il 50% dei trombi si verifica in corso o in seguito ad una degenza ospedaliera o ad un intervento chirurgico
    • Malattie infiammatorie intestinali
    • Sindrome da anti-fosfolipidi (APS), una malattia autoimmune associata ad ipercoagulabilità 
    • Lesioni venose, causate da danni a livello della parete delle vene (a causa di fratture), danni muscolari o altri traumi, possono favorire la formazione di coaguli
    • Obesità
    • Fumo

    Raramente, alcuni soggetti ereditano delle variazioni genetiche (mutazioni) che aumentano il rischio di ipercoagulabilità. Alcuni dei più comuni fattori di rischio ereditario includono:

  • Segni e Sintomi

    Circa la metà dei soggetti con TVP risulta asintomatico. I soggetti sintomatici possono sviluppare vari sintomi, in maniera improvvisa o più graduale, inclusi:

    • Accumulo di liquidi e gonfiore (edema) nella gamba interessata
    • Dolore o sensibilità alla gamba (i trombi con manifestazione improvvisa spesso causano più dolore di quelli che si sviluppano lentamente)
    • La cute sovrastante la zona interessata diventa arrossata ed appare calda 

    I segni ed i sintomi di embolia polmonare (EP) possono svilupparsi rapidamente ed includono:

    • Dolore toracico che peggiora con respirazione profonda o tosse
    • Emottisi (tosse con sangue)
    • Difficoltà respiratorie
    • Tachicardia o aritmia
    • Pressione bassa, svenimento
  • Esami
    Esami di laboratorio

    Prima di sottoporsi ai test occorre valutare la probabilità del paziente di sviluppare un evento di TVP. Tale valutazione considera diversi fattori, quali la storia clinica ed i segni e i sintomi del paziente.

    • Se il pre-test rivela una probabilità di manifestare TVP da ridotta a media, si procede con il test del D-dimero: un risultato negativo esclude il TVP, un risultato positivo può essere riconducibile anche ad altre patologie, oltre al TVP.  Pertanto, occorre eseguire uno o più esami di diagnostica per immagini per stabilire la diagnosi
    • Se il pre-test rivela una probabilità di manifestare TVP elevata, spesso non viene eseguito un test del D-dimero, ma uno o più esami di diagnostica per immagini

    Tale approccio "a step" è raccomandato dall'American Society of Hematology (ASH), dall'American Academy of Family Physicians (AAFP) e dall'American College of Physicians (ACP).

    Alcuni esami generali di laboratorio possono essere eseguiti insieme alla valutazione iniziale:

    Esami che contribuiscono a diagnosticare la causa alla base del TVP:

    Tali esami possono essere prescritti in seguito ad un evento trombotico inspiegabile (soprattutto in assenza di fattori di rischio) o in seguito ad un evento trombotico in giovane età (meno di 50 anni) o in zone insolite. Tali esami contribuiscono a determinare il rischio di recidive.

    Esempi di test che possono essere effettuati in corso di trattamento per TVP includono:

    La presenza di coaguli sanguigni o la terapia stessa possono influire sui risultati dell'esame. Di conseguenza il clinico deve trattare il tromboembolismo venoso o la trombosi, eliminare il pericolo immediato di formazione di coaguli e prescrivere l’esame alcune settimane o mesi più tardi. I test che contribuiscono ad individuare la carenza di fattori della coagulazione includono:

    Esami per il monitoraggio del trattamento:

    • PT/INR (rapporto internazionale normalizzato), per monitorare la terapia con warfarin
    • PTT, per il monitoraggio della terapia con eparina non frazionata
    • Test dell’anti-fattore Xa, per monitorare l'efficacia della terapia standard con eparina e della terapia eparinica con LMWH (eparina a basso peso molecolare) 
    • Test di sensibilità al warfarin, viene richiesto in caso di prescrizione di terapia eparinica; è in grado di identificare, sulla base dell'assetto genetico, persone maggiormente sensibili o, più raramente, resistenti al trattamento, al fine di somministrare dosi appropriate di farmaco

    Pazienti in terapia eparinica e con una diminuzione significativa del numero di piastrine (trombocitopenia), soprattutto se in presenza di trombosi, dovrebbero sottoporsi al test per rilevare la presenza di anticorpi anti- PF4/eparina (presenti in corso di trombocitopenia indotta dall'eparina). Questo test rileva e misura gli anticorpi che possono essere prodotti da alcune persone durante e dopo il trattamento con eparina. Tale test contribuisce a diagnosticare la trombocitopenia immuno-mediata indotta da eparina di tipo II (HIT II), una condizione clinica caratterizzata da trombocitopenia e tendenza eccessiva alla coagulazione.

    Esami non di laboratorio

    Esempi di esami eseguiti tramite diagnostica per immagini per contribuire a localizzare la presenza di coaguli a livello venoso includono:

    • Ecografia (utilizzata più comunemente)
    • Venografia
    • Pletismografia a impedenza

    Esempi di esami eseguiti tramite diagnostica per immagini per individuare una sospetta embolia polmonare (EP) includono:

    • Risonanza magnetica
    • Angiografia con acquisizione tomografica computerizzata (angio-TC)
    • Scintigrafia polmonare di ventilazione/perfusione (V/Q)
  • Prevenzione

    Il principale approccio per prevenire la formazione di TVP, EP o recidive consiste nel minimizzare, laddove possibile, i fattori di rischio:

    • Evitare l'immobilità prolungata, camminando ogni 2-3 ore
    • Mobilizzarsi non appena le condizione cliniche lo consentono dopo un periodo di allettamento od un intervento chirurgico
    • Utilizzare presidi volti a ridurre il rischio trombotico a livello degli arti inferiori dopo un intervento chirurgico (quali calze elastiche)
    • Assumere farmaci prima, durante e dopo un intervento chirurgico per contribuire a prevenire la TVP
    • Smettere di fumare
    • Discutere con il proprio medico riguardo i fattori di rischio e la loro prevenzione
    • Assumere la terapia anticoagulante a breve o a lungo termine, le cui dosi sono personalizzate per ogni paziente

    Prevenzione del PTS ed attenuazione dai sintomi

    L'utilizzo di calze elastiche a compressione graduata contribuisce a prevenire l'insorgenza della sindrome post-trombotica (PTS) e del gonfiore, oltre ad attenuare i sintomi correlati. Tali calze esercitano una tensione che risulta massima a livello della caviglia, per poi diminuire gradualmente fino al ginocchio o alla coscia.

  • Trattamento

    I farmaci disponibili per il trattamento della TVP sono in continua evoluzione:

    • Anticoagulanti; rappresentano il trattamento d'elezione per la TVP. Essi rallentano la crescita dei trombi presistenti, per facilitarne il riassorbimento da parte dell'organismo, e prevengono la formazione di nuovi. Tali farmaci possono essere somministrati tramite iniezione o sotto forma di pillole, sono associati ad un certo rischio di sviluppare episodi emorragici ed alcuni richiedono il monitoraggio con esami del sangue. É opportuno discutere con il proprio medico in merito ai rischi, benefici e costi dei vari anticoagulanti 
    • Filtro IVC; se suggerito dalla valutazione clinica del paziente è possibile posizionare tale dispositivo di filtraggio all'interno della vena cava inferiore (IVC, una vena localizzata a livello addominale che convoglia il sangue refluo proveniente dalla parte inferiore dell'organismo verso il cuore), per evitare il verificarsi di fenomeni di embolia polmonare 
    • Trombolisi, o terapia trombolitica; in casi gravi, è possibile procedere all'iniezione endovenosa di farmaci o tramite l'uso di un catetere, posizionato nell'area in cui è presente il trombo venoso. Tali farmaci consentono lo scioglimento del coagulo ma sono associati al rischio di sviluppare seri episodi emorragici (anche a livello intracranico)
    • Rimozione chirurgica del coagulo, la quale può essere effettuata anche tramite l'utilizzo del catetere a palloncino. Tale procedura viene effettuata in soggetti impossibilitati a ricevere farmaci anticoagulanti, ma comporta dei rischi.
Fonti

Fonti utilizzate nella revisione corrente

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