Noto anche come
Neoplasie Mieloproliferative
SMP
MPS
MPD
Mastocitosi Sistemica
Policitemia Vera
Trombocitemia essenziale
Eosinofilia Cronica
Leucemia Mielomonocitica Cronica
Leucemia Mieloide Cronica
Mielofibrosi Primaria
Ultima Revisione:
Ultima Modifica: 24.05.2018.

Cosa sono le sindromi mieloproliferative?

Le sindromi (o neoplasie) mieloproliferative (SMP), sono un gruppo di patologie del midollo osseo caratterizzate dalla produzione di quantità eccessiva di uno o più tipi di cellule ematiche nel midollo osseo, e la loro immissione in circolo.

Il midollo osseo è un tessuto molle presente all’interno delle grandi ossa. Ha una struttura spugnosa a nido d’ape e consiste in un complesso reticolo ben organizzato, al cui interno è presente una porzione liquida contenente le cellule staminali ematopoietiche, ossia responsabili della produzione e sviluppo dei globuli rossi, delle piastrine e dei leucociti.

Normalmente l’organismo mantiene un numero relativamente stabile di cellule del sangue, seppur in continuo ricambio. Le cellule vecchie, morte o danneggiate vengono continuamente rimosse e sostituite con altre neo prodotte. La necessità di un particolare tipo di cellule comporta l’attivazione delle cellule staminali e la loro maturazione a blasti e quindi a precursori sempre più maturi e differenziati. Le cellule mature, una volta prodotte, vengono rilasciate in circolo dove le cellule immature non devono essere presenti.

Nelle SMP, i precursori mieloidi/eritroidi possono andare incontro a trasformazioni di tipo neoplastico che comportano la loro proliferazione incontrollata ed il rilascio in circolo di una particolare cellula matura (globuli rossi, piastrine, eosinofili, neutrofili, monociti, mastocellule) in quantità superiore rispetto al necessario. Questo causa l’aumento delle cellule mature della linea cellulare interessata e la diminuzione delle altre per lo spiazzamento dovuto all’eccesso dei precursori. I sintomi sono relativi all’iperproduzione di queste cellule e alla diminuzione delle altre.

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Approfondimenti
  • Tipi di SMP

    Le più comuni sindromi mieloproliferative (SMP) sono:

    • Leucemia mieloide cronica (LMC) – colpisce in genere gli adulti di età superiore ai 65 anni; seppur rara, è la più frequente delle SMP in età pediatrica. Le persone affette da LMC spesso sono asintomatiche e di solito ricevono una diagnosi in seguito al riscontro casuale di alterazioni rilevate ad un esame dell’emocromo di routine. In pazienti sintomatici, i sintomi sono analoghi a quelli presenti in patologie lievi come malessere generale, mancanza di energia, pallore, dolore allo stomaco (dovuto all’ingrossamento della milza) e inspiegabile perdita di peso. La LMC è caratterizzata dalla presenza di un’alterazione cromosomica presente nelle cellule staminali del midollo osseo, nota con il nome di “cromosoma Philadelphia”. Questa alterazione deriva dalla traslocazione reciproca del braccio lungo del cromosoma 9 (9q) e di una parte del cromosoma 22 (22q), t(9;22), con la conseguente formazione del gene di fusione chiamato BCR/ABL responsabile della produzione di una proteina disfunzionale che porta all’iperproduzione di alcuni globuli bianchi. Se non trattata, la LMC porta ad anemia, carenza del sistema immunitario, aumento del rischio emorragico e splenomegalia.
    • Policitemia Vera (PV) – questa patologia è caratterizzata dalla produzione di quantità eccessive di precursori eritrocitari nel midollo osseo e quindi dall’immissione in circolo di quantità eccessive di globuli rossi. L’accumulo degli eritrociti in circolo diminuisce la fluidità del sangue causando sintomi come cefalea, vertigini, problemi nella visione e anche eccessiva tendenza alla coagulazione e attacco cardiaco. Esistono molti altri fattori che potrebbero causare l’aumento della produzione del globuli rossi; per esempio l’esposizione prolungata a basse concentrazioni di ossigeno (ad esempio in caso di enfisema o in persone che vivono ad altitudini elevate). In questo caso si parla di policitemia secondaria (reattiva).
    • Mielofibrosi primitiva (MP) –questa patologia è caratterizzata dalla progressiva sostituzione delle cellule normali del midollo osseo con tessuto fibroso. La fitta rete di fibre altera la funzionalità del midollo osseo e comporta anche la produzione delle cellule ematiche al di fuori di esso (emopoiesi extramidollare), in genere al livello epatico e splenico. I globuli rossi in circolo possono essere anomali nella forma, con forme a goccia. La carenza di globuli rossi normali per il trasporto di ossigeno causa anemia.
    • Trombocitemia essenziale (TE) –caratterizzata dall’aumento del numero dei megacariociti, precursori delle piastrine (o trombociti), nel midollo osseo e quindi dall’aumento delle piastrine in circolo. L’eccesso di piastrine comporta l’impossibilità del sangue di circolare normalmente e aumenta il rischio di formazione di coaguli e quindi di ictus, attacco cardiaco ecc…. La TE deve essere distinta dalla trombocitosi reattiva o secondaria, nella quale l’aumento del numero di piastrine deriva da patologie del midollo osseo di tipo non neoplastico, come la carenza di ferro, l’infezione, l’infiammazione (come nell’artrite reumatoide), le emorragie o la rimozione della milza.
       

    Le SMP non sono in genere curabili ma è possibile rallentarne la progressione e gestirne i sintomi. Per ciascun tipo di SMP esiste una piccola possibilità che questa evolva verso la leucemia. Se ciò avviene, il decorso della malattia risulta accelerato, i sintomi intensificati e i trattamenti richiesti sono più aggressivi.

  • Segni e Sintomi

    La gravità delle sindromi mieloproliferative (SMP) varia da persona a persona. Può trattarsi di patologie acute e quindi potenzialmente pericolose per la vita, o quasi asintomatiche, spesso scoperte per caso e ad evoluzione lenta. Sebbene ciascun tipo di SMP sia caratterizzata da sintomi peculiari, esistono alcuni segni  e sintomi comuni, come:

    • Inspiegabile perdita di peso
    • Debolezza e fatica
    • Splenomegalia (ingrossamento della milza) – le cellule si accumulano nella milza responsabile della filtrazione ed eliminazione delle cellule ematiche vecchie o anomale; questo causa l’ingrossamento della milza e conseguente dolore addominale
    • Eccessiva tendenza al sanguinamento e alla formazione di edemi, dovuti alla presenza di piastrine anomale o in scarsa quantità
    • Sudorazione notturna
    • Dolore articolare e osseo
    • Pallore dovuto all’anemia (nel caso in cui diminuiscano i globuli rossi)
    • Infezioni frequenti
    • Cefalea, vertigini, intorpidimento e/o problemi nella vista
       

    In alcune persone affette da policitemia vera, la quantità eccessiva di eritrociti determina l’aumento della viscosità del sangue. Ciò può portare a sintomi come cefalea, vertigini, distorsione visiva, prurito, intorpidimento o formicolio (parestesia). Talvolta, la quantità eccessiva di globuli rossi può portare a complicanze come ulcerazioni dello stomaco, calcoli renali, trombosi venosa, ictus e, raramente, insufficienza cardiaca congestizia.

    Nelle persone affette da policitemia vera, in particolare se di età superiore ai 60 anni, esiste il rischio concreto di progressione verso la mielofibrosi. Nella mielofibrosi il midollo osseo viene progressivamente sostituito da tessuto fibroso, in maniera analoga a quanto avviene nella mielofibrosi primitiva. Spesso questa patologia è asintomatica; se presenti, i sintomi sono fatica, mancanza di fiato e splenomegalia. Il tessuto fibroso riduce la produzione delle cellule ematiche; questo può portare anche a grave anemia.

    La maggior parte delle persone affette da trombocitemia essenziale sono asintomatiche ma alcune sviluppano trombosi o emorragie frequenti dovute all’aumento del numero di piastrine che però non funzionano correttamente. Spesso sono presenti anche formicolii alle mani e ai piedi, cefalea, dolore toracico, gonfiore nella zona addominale superiore sinistra, debolezza, vertigini, sangue dal naso e lividi.

  • Esami
    Test di Laboratorio
    Emocromo con formula e striscio di sangue periferico

    L’emocromo e la formula leucocitaria sono comunemente usati per la diagnosi ed il monitoraggio delle sindromi mieloproliferative (SMP). Si tratta di esami di routine utili per la valutazione del numero di cellule del sangue. Insieme allo striscio di sangue, forniscono informazioni circa le dimensioni, la forma e la maturità relativa delle cellule presenti nel sangue al momento del prelievo.

    L’emocromo e la formula leucocitaria possono essere utilizzati per rilevare aumenti o diminuzioni di globuli bianchi, globuli rossi e piastrine, e per determinare la gravità di questi cambiamenti, diagnosticarne la causa e monitorare la progressione della malattia e la risposta alla terapia.

    • Nella policitemia vera, sono osservabili un aumento di globuli rossi, piastrine e, talvolta, leucociti
    • Nella mielofibrosi, sono presenti granulociti immaturi, globuli rossi a forma di goccia e precursori eritrocitari immaturi; talvolta i globuli bianchi e i rossi sono diminuiti
    • Nella trombocitemia, sono presenti un grosso numero di piastrine, oltre che aggregati piastrinici e piastrine giganti
       

    Le irregolarità nel numero dei globuli bianchi possono essere dovuti alle SMP ma sono presenti anche in moltissime altre patologie croniche. Per l’esclusione o la conferma diagnostica di SMP sono di solito necessari ulteriori esami.

    Biopsia osteomidollare e aspirato midollare

    Nel caso in cui venga sospettata una patologia a carico del midollo osseo, come una SMP, il clinico può richiedere un aspirato o biopsia osteomidollare (BOM) per raccogliere e analizzare le cellule presenti nel midollo osseo. Lo specialista esamina il campione tramite l’utilizzo di un microscopio alla ricerca di alterazioni nel numero e nell’aspetto delle cellule presenti, e delle proporzioni dei vari tipi di cellule. In questo modo può essere identificata anche la presenza di fibrosi o di cellule tumorali. La maggior parte delle patologie del midollo osseo possono essere diagnosticate in questo modo ma, talvolta, sono necessari ulteriori test, come:

    • Analisi citogenetica (cariotipo) delle cellule del sangue e del midollo osseo, alla ricerca di anomalie cromosomiche associate a leucemia mieloide cronica.
    • Analisi molecolare, per la ricerca di mutazioni genetiche associate a SMP utili per la diagnosi il monitoraggio e le valutazioni prognostiche:
      • Mutazioni BCR/ABL – la traslocazione cromosomica responsabile della formazione del gene BCR/ABL (cromosoma Philadelphia), è associata con la leucemia mieloide cronica
      • Test JAK2 – mutazioni associate con la policitemia vera, la trombocitemia essenziale e la mielofibrosi primaria
      • Test MPL – mutazioni associate con trombocitemia essenziale e mielofibrosi primaria
      • Test CARL – mutazioni associate con trombocitemia essenziale e mielofibrosi primaria
         

    Altri test talvolta richiesti includono:

    • Emogasanalisi – consente di misurare i gas nel sangue arterioso ed è utile in caso di sospetta policitemia vera. Livelli ridotti di ossigeno sono associati a policitemia secondaria.
    • Eritropoietina – ormone in grado di stimolare il midollo osseo alla produzione di globuli rossi. Livelli bassi o assenti di eritropoietina sono associati a policitemia vera mentre livelli normali o elevati a policitemia secondaria.
       
    Test non di laboratorio

    Per ricercare i segni della patologia, come masse di cellule nel torace, milza o fegato, sono spesso usati radiografia e altri test di diagnostica per immagini.

  • Trattamento

    Le sindromi mieloproliferative (SMP) non sono prevenirli o curabili. Lo scopo del trattamento è quello di rallentare la progressione della malattia e di alleviare i sintomi e le complicanze dovute all’eccessiva, insufficiente o disfunzionale produzione di cellule ematiche. I trattamenti specifici dipendono dal tipo di SMP, la gravità e i sintomi. Di seguito alcuni esempi:

    • Per alcune SMP può essere sufficiente un attento monitoraggio per alcuni anni, associato all’assunzione di aspirina per prevenire gli eventi trombotici.
    • La flebotomia terapeutica, che prevede la rimozione di specifiche quantità di sangue (in maniera analoga ad una donazione di sangue), può essere utile per rimuovere le cellule in eccesso. Per esempio, nella policitemia vera, la flebotomia terapeutica frequente consente di diminuire il numero ed il volume di globuli rossi. Una volta che il numero dei globuli rossi viene ridotto, è necessario un attento monitoraggio ed eventuali altre flebotomie terapeutiche per mantenere i livelli eritrocitari all’interno del limite superiore di riferimento.
    • Alcuni farmaci possono ridurre il volume dei globuli rossi. Un esempio e la chemioterapia lieve con idrossiurea, utile per diminuire il numero dei globuli rossi, dei leucociti e delle piastrine.
    • Le trasfusioni consentono di aggiungere e sostituire i globuli rossi e le piastrine anomale con altre sane.
    • Nel caso in cui la milza sia ingrossata (splenomegalia) potrebbe essere utile una sua rimozione. Nel caso in cui la chirurgia non sia un’opzione percorribile, la radioterapia potrebbe consentire l’eliminazione delle cellule ematiche anomale.
    • La chemioterapia, come quella utilizzata in caso di leucemia mieloide acuta, consente di mantenere sotto controllo la produzione di cellule ematiche anomale, in particolare nel caso in cui le SMP raggiungano gli stadi finali della malattia caratterizzati da un anomalo aumento del numero di blasti (cellule immature) nel midollo osseo e nel sangue.
    • Le persone con forme gravi di SMP possono essere trattate con il trapianto di midollo osseo, noto come trapianto di cellule staminali ematopoietiche. Questo è potenzialmente l’unico trattamento in grado di curare queste patologie.
    • In presenza di particolari mutazioni, possono essere utilizzate terapie genetiche mirate. Per esempio, nel caso in cui sia presente il gene di fusione BCR/ABL, possono essere utilizzati farmaci inibitori delle tirosin chinasi come imatinib, dasatinib o nipotini. Il ruxolitinib invece inibisce la proteina JAK2 ed è utilizzato per il trattamento della mielofibrosi primaria ad alto rischio e la mielofibrosi derivata da policitemia vera o trombocitemia essenziale. Esistono studi clinici in corso per la valutazione di altri approcci terapeutici.
Fonti
Fonti utilizzate nella revisione corrente

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