Pre-eclampsia

Anche se la pre-eclampsia si verifica più comunemente nella prima gravidanza, donne con gestosi in gravidanze precedenti hanno una probabilità 7 volte maggiore di sviluppare pre-eclampsia nelle gravidanze successive.

Le reali motivazioni della comparsa di gestosi non sono attualmente note. Tuttavia, esistono dei fattori di rischio associati, tra i quali:

• Gestosi in gravidanze precedenti
• Ipertensione diagnosticata prima della gravidanza (ipertensione cronica) o entro la 20^a settimana di gestazione 
• Patologie renali
• Diabete
• Gravidanze gemellari
• Presenza di comorbidità come malattie autoimmuni, quali sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi o lupus

Fattori che espongono ad un rischio moderato di pre-eclampsia includono:

• Prima gravidanza
• Anamnesi familiare positiva per pre-eclampsia
• Età superiore ai 35 anni
• Obesità (BMI prima della gravidanza maggiore di 30)
• Etnia afro-americana

Altri fattori di rischio includono:

• Gravidanza tramite donazione di ovuli, inseminazione artificiale o fecondazione in vitro
• Intervallo tra due gravidanze successive minore di 2 anni o maggiore di 10 
• Trombofilia

La pre-eclampsia o gestosi è una grave complicanza della gravidanza che può svilupparsi anche con sintomi non definiti. Talvolta, i sintomi possono essere analoghi a quelli normalmente presenti in gravidanza, come l’acquisto di peso o il gonfiore. L’ipertensione è un segno della gestosi che però passa spesso inosservato, ma che può essere rilevato dal clinico durante una normale visita di controllo.

I sintomi di pre-eclampsia possono includere:

• Improvviso aumento di peso (1 kg in una settimana)
• Gonfiore del viso o delle mani (edema)
• Mal di testa persistente
• Alterazione della visione: perdita temporanea della vista, visione offuscata, visione di lampi o aumentata sensibilità alla luce
• Nausea o vomito, in maniera particolare se ad esordio improvviso nel periodo intermedio della gravidanza
• Diminuzione del volume urinario giornaliero
• Dispnea dovuta alla presenza di fluidi nei polmoni o ad incremento della pressione sanguigna
• Dolore alla spalla o allo stomaco o prurito, soprattutto nel quadrante superiore destro dell'addome o in seguito all’assunzione della posizione distesa sul lato destro 

Alcuni segni di pre-eclampsia rilevabili durante gli esami di controllo includono:

• Ipertensione
• Riflessi al ginocchio particolarmente forti, spesso precedenti alle convulsioni
• Proteine nell'urina
• Riduzione del numero di piastrine circolanti o trombocitopenia (solo nella sindrome HELLP)
• Aumento degli enzimi epatici (solo nella sindrome HELLP)

La presenza di sintomi tipici della pre-eclampsia o a comparsa improvvisa deve essere comunicata al medico curante, il quale deve verificare la presenza di segni o sintomi di gestosi. Se non trattata, la gestosi può portare a gravi conseguenze potenzialmente letali per la madre ed il feto; pertanto, è importante che la donna in gravidanza si attenga al calendario delle visite di controllo.

Se non trattata, la pre-eclampsia può portare a gravi complicanze, potenzialmente pericolose per la vita della madre e del feto, tra le quali:

• Convulsioni (eclampsia)
• Lesioni a fegato, reni, polmone, cuore e/o occhi
• Ictus
• Basso peso alla nascita del neonato
• Parto prematuro, con possibili problemi di salute del neonato
• Distacco placentare (distacco della placenta dall'utero prima del parto, con conseguente emorragia e talvolta parto prematuro e morte endouterina fetale)

Raramente, la pre-eclampsia può evolvere in sindrome HELLP, un'altra patologia potenzialmente letale per la madre ed il feto. La sindrome HELLP è caratterizzata da emolisi (Hemolysis), innalzamento degli enzimi epatici (Elevated Liver enzymes) e diminuzione del numero di piastrine (Low Platelet count).

Le donne con anamnesi clinica positiva per gestosi possono sviluppare malattie cardiache e renali.

Attualmente, non esiste un test specifico per la gestosi in gravidanza. Le linee guida internazionali raccomandano però di eseguire l’anamnesi clinica della paziente in gravidanza durante il primo trimestre, al fine di identificare le donne a maggior rischio di sviluppare la condizione.

Nel secondo e terzo trimestre deve essere costantemente valutata la quantità di proteine nell'urina, un possibile segno di pre-eclampsia. Un tempo la proteinuria veniva considerata diagnostica per la pre-eclampsia; tuttavia, non tutte le donne con pre-eclampsia presentano proteinuria. Durante tutta la gravidanza la donna deve sottoporsi a controlli regolari per la ricerca di segni e sintomi di gestosi, come ipertensione, gonfiore delle mani e del viso, insolito acquisto di peso, cefalee persistenti e/o alterazioni della visione.

In caso di sospetta gestosi, il clinico può richiedere ulteriori test di laboratorio e di diagnostica per immagini per formulare la diagnosi di pre-eclampsia e determinarne la gravità.

Test di laboratorio

I seguenti esami permettono di diagnosticare la pre-eclampsia, determinarne la gravità e la causa e monitorarne la progressione:

• Proteine urinarie e rapporto albumina/creatinina; utilizzato per rilevare la presenza di concentrazioni elevate di proteine nell'urina
• Azotemia, creatinina sierica; test di funzionalità renale utili per rilevare il danno d’organo conseguente alla gestosi; la creatinina sierica può essere richiesta frequentemente durante il monitoraggio
• ALT e AST; livelli elevati indicano danno epatico; richieste frequentemente durante il monitoraggio
• Emocromo completo; per valutare alterazioni associate alla pre-eclampsia, come la diminuzione del numero di piastrine
• aPTT; per monitorare la tendenza alla coagulazione; nelle donne con pre-eclampsia l’aPTT può essere allungato
• Anticorpi anti-fosfolipidi; questo test può rilevare la presenza di questa sindrome come causa di pre-eclampsia. La sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi è una patologia autoimmune associata a pre-eclampsia e ad altre complicanze della gravidanza

In caso di sospetta sindrome HELLP può essere richiesta l'esecuzione di:

• Striscio di sangue periferico; per rilevare, tramite l’analisi microscopica, la presenza di anomalie strutturali e numeriche delle cellule del sangue
• LDH (lattico deidrogenasi); livelli elevati di LDH sono indicativi della presenza di danno tissutale e cellulare, come ad esempio la rottura dei globuli rossi
• Bilirubina totale; livelli elevati di bilirubina sono indicativi di danno renale ed emolisi

Altri test non di laboratorio

• Ultrasonografia; utilizzata per valutare la salute del bambino, assicurarsi che la pre-eclampsia non limiti la crescita del bambino e controllare il flusso sanguigno nel cordone ombelicale
• Non-stress test; un test non invasivo utilizzato per monitorare la salute del bambino controllando la frequenza cardiaca e l'apporto di ossigeno

Trattamento

Solitamente, lo sviluppo di pre-eclampsia in gravidanza si risolve dopo il parto. Tuttavia, raramente la gestosi può continuare o verificarsi dopo il parto, anche in donne che non avevano manifestato segni e sintomi durante la gravidanza.

L'unica cura per la pre-eclampsia in gravidanza è il parto, che può essere indotto solo dopo un’attenta valutazione da parte del clinico dei possibili rischi derivanti dalla gestosi in rapporto allo stadio di maturazione del feto. L'obiettivo è minimizzare il rischio per il feto, prorogando, per quanto possibile, la crescita e lo sviluppo fetale prima del parto.

• In gravidanze in stadio abbastanza avanzato (di solito di almeno 37 settimane), è consigliato di procedere con il parto per ridurre il rischio di sviluppare eclampsia. II parto può essere indotto farmacologicamente o eseguito tramite taglio cesareo
• Nel caso in cui sia necessario aspettare ancora per la completa maturazione del feto e la gestante non manifesti segni e sintomi gravi, la donna in gravidanza con gestosi può essere messa a riposo, con una dieta iposodica e ricca di acqua. In tal caso, la donna può essere sottoposta a stretto monitoraggio e può esserle richiesto di monitorare la pressione sanguigna ed i movimenti fetali
• In caso di ricovero, la madre ed il bambino vengono strettamente monitorati. Talvolta possono essere somministrati farmaci antipertensivi e antiepilettici (o anticonvulsivanti, come il magnesio solfato). La somministrazione, tramite iniezioni, di farmaci steroidei in gravidanze di meno di 34 settimane può stimolare la funzionalità epatica e piastrinica e contribuire a prolungare il termine della gravidanza. Inoltre, i farmaci steroidei stimolano la maturazione polmonare del feto, utile nel caso in cui sia necessario stimolare il parto prima della 34esima settimana di gestazione. Se le condizioni del feto peggiorano, è necessario procedere con un parto immediato

Generalmente, la pre-eclampsia postpartum viene trattata farmacologicamente:

• In caso di innalzamento della pressione arteriosa, possono essere somministrati farmaci antipertensivi
• Se i segni e i sintomi sono gravi, può essere somministrato magnesio solfato per prevenire le convulsioni 
• Può essere somministrato un anticoagulante per prevenire la formazione di coaguli

Prevenzione

Quando si pianifica una gravidanza, è importante discutere con il medico circa la storia personale, l'assunzione di farmaci, il cambiamento dello stile di vita ed i potenziali rischi per la madre ed il feto. Sebbene i fattori di rischio per la pre-eclampsia non possano essere controllati, esistono metodi per diminuire il rischio di svilupparla:

• Gestire comorbidità presenti prima della gravidanza, quali ipertensione e diabete
• Perdere peso se si è obesi o in sovrappeso

La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), Centro Statunitense per i Servizi di Prevenzione, raccomanda alle donne in gravidanza con fattori di rischio per lo sviluppo di pre-eclampsia (ad es., gestosi in gravidanze precedenti, ipertensione cronica, patologie renali, diabete, malattie autoimmuni) e che possono assumere in sicurezza l’aspirina, di assumere aspirina a basso dosaggio (da 50mg a 160 mg al giorno) dopo la 12esima settimana di gestazione per ridurre il rischio di sviluppare la patologia. (Dal settembre 2020, questa raccomandazione è in fase di revisione).