Polmonite

I batteri sono l’agente eziologico più comune della polmonite negli adulti, ma lo sono meno nei bambini. Esistono molti tipi diversi di batteri in grado di causare la polmonite, alcuni più comuni e altri meno. Alcune persone, in particolare le persone anziane o con problemi di salute, possono sviluppare polmonite batterica in seguito ad un’infezione virale delle vie aeree.

Alcune polmoniti batteriche sono rare ma possono essere riscontrate più frequentemente in alcune popolazioni o aree geografiche. Spesso i viaggiatori o gli immigrati possono andare incontro a polmoniti causate da microrganismi meno comuni nel luogo di origine. Talvolta inoltre, alcune persone con comorbidità pre-esistenti o con una ridotta funzionalità polmonare o del sistema immunitario, possono sviluppare polmoniti batteriche rare per la popolazione generale.

Il batterio più comunemente associato a polmonite batterica extraospedaliera, è:

• Streptococcus pneumoniae – questi batteri sono responsabili della polmonite pneumococcica e vengono facilmente diffusi tramite i contatti sociali; esistono diversi sierotipi di S. pneumoniae, per cui è possibile contrarre la stessa infezione più volte. E' disponibile un vaccino in grado di prevenire la polmonite operata da vari sierotipi di S. pneumoniae o altre patologie infettive gravi come la meningite o la setticemia.
   

Altri agenti eziologici meno comuni includono:

• Haemophilus influenzae di tipo B (Hib) – è spesso responsabile della polmonite ma può anche portare allo sviluppo di altre infezioni invasive come la meningite e la setticemia; sebbene grazie ai protocolli di vaccinazione contro Hib queste infezioni sono attualmente meno frequenti, è possibile contrarre l'infezione operata da altri tipi di H. influenzae, non coperti dal vaccino.
• Moraxella catarrhalis – tipicamente responsabile delle infezioni dell’orecchio medio nei bambini
• Staphylococcus aureus – recentemente è diventato molto comune in ambiente nosocomiale per la presenza di un ceppo di S. aureus meticillino-resistente (MRSA) o come conseguenza di un’infezione influenzale
• Klebisiella pneumoniae – può causare polmonite in persone debilitate per una malattia preesistente, in modo particolare in ambiente ospedaliero
• Streptococcus agalactiae (Streptococco di gruppo B) – in genere colonizza le aree genitali femminili e può pertanto passare al neonato durante il parto
• Pseudomonas aeruginosa – spesso colpisce le persone nelle quali la funzionalità polmonare è ridotta, come coloro che sono affetti da fibrosi cistica
   

La Polmonite Atipica è un tipo di polmonite causata da microrganismi non responsivi ai più comuni antibiotici. Alcuni esempi includono:

• Mycoplasma pneumoniae – è un microrganismo spesso responsabile di infezioni delle vie aeree superiori e la cui incidenza sembra in aumento; è responsabile del 15-20% di tutte le polmoniti extraospedaliere. È responsabile di una forma più lieve di polmonite nota con il nome di “polmonite di Camminata”.
• Chlamydophila pneumoniae – responsabile di circa il 10% delle polmoniti extraospedaliere, è più frequente negli adulti di età compresa tra i 65 ed i 79 anni.
• Legionella pneumophila – responsabile della malattia dei legionari o legionellosi; l’infezione può essere contratta tramite l’inalazione di vapori, polveri o liquidi nebulizzati contaminati con i batteri. L’infezione non viene però trasmessa per contatto diretto tra le persone. Visto l’alto tasso di mortalità spesso questo tipo di infezioni richiede ricovero ospedaliero.
• Mycobacterium tuberculosis e micobatteri non tubercolari (M. avium-intracellulare, M. kansasii) – le polmoniti causate da questi microrganismi sono rare, ma spesso colpiscono i viaggiatori, i carcerati e le persone affette da AIDS.

Le polmoniti di origine virale sono meno frequenti di quelle batteriche e colpiscono perlopiù in età pediatrica, dove rappresentano circa il 90% di tutte le infezioni delle basse vie respiratorie. Negli adulti di età inferiore ai 60 anni invece, meno del 20% delle polmoniti ha origine virale. Intorno ai 60-65 anni di età si osserva tuttavia un incremento della loro frequenza.

Spesso le polmoniti di origine virale sono lievi e necessitano della sola terapia di supporto. Tuttavia in rari casi gravi può essere necessario il ricovero ospedaliero. Talvolta inoltre, come conseguenza di un’infezione virale, può svilupparsi una polmonite batterica.

I microrganismi più frequentemente responsabili di polmonite virale sono:

• Virus dell’influenza – la causa più comune di polmonite virale negli adulti
• Virus parainfluenzale – spesso responsabile delle infezioni delle vie aeree in età pediatrica che potenzialmente possono evolvere in polmoniti
• Virus respiratorio sinciziale (RSV) – l’agente eziologico della polmonite più frequente nei bambini di età inferiore ad un anno
• Altri virus responsabili meno frequentemente di polmonite sono:
• Adenovirus – virus piuttosto comuni, spesso responsabili di malessere delle vie respiratorie di solito non grave, fatta eccezione nel caso in cui l'infezione interessi persone con il sistema immunitario compromesso
   

Altre cause virali meno comuni includono:

• Metapneumovirus umano – questo virus è stato identificato per la prima volta nel 2001; nei bambini è responsabile di circa il 5-15% dei ricoveri ospedalieri dovuti ad infezioni polmonari
• Citomegalovirus (CMV) – se contratto durante la vita fetale può comportare gravi problemi allo sviluppo psicofisico del nascituro; l’infezione può passare dalla madre infetta al feto attraverso la placenta. Il CMV può essere responsabile dello sviluppo di polmonite in modo particolare in persone immunocompromesse
• Morbillo – si tratta di un’infezione virale estremamente contagiosa che può essere trasmessa attraverso le secrezioni respiratorie. La maggior parte delle persone si ristabilisce nel giro di un paio di settimane ma in più del 20% dei casi possono comparire delle complicanze, tra le quali la polmonite
• Varicella – è causata da un’infezione del virus della varicella zoster (VZV), un membro della famiglie degli herpes virus; nella maggior parte dei casi queste infezioni si risolvono senza complicanze. La polmonite è una complicanza rara.
• Rhinovirus – è il virus responsabile del raffreddore comune negli adulti e nei bambini; talvolta può colpire le vie aeree inferiori e causare polmonite in età pediatrica o negli anziani

La polmonite micotica (causata da funghi) è relativamente rara. Alcuni funghi possono causare polmonite in persone il cui sistema immunitario risulta compromesso, come le persone trapiantate e quindi sottoposte a terapia con farmaci immunosoppressori, le persone in chemioterapia e quelle affette da AIDS. Queste infezioni fungine vengono definite “opportunistiche”. Alcuni esempi includono:

• Pneumocystis jiroveci – causa spesso polmonite nelle persone affette da AIDS; questo microrganismo è anche noto come P. carinii, è responsabile pertanto di un tipo di infezione chiamata spesso Polmonite da Pneumocystis carinii o PCP.
• Funghi della specie Aspergillus – possono causare aspergillosi con la presenza di masse di fibre del fungo nei seni paranasali e nei polmoni
• Funghi della specie Candida – questi lieviti sono parte della normale flora residente ma nelle mucose umide possono portare ad infezioni
• Cryptococcus neoformans – chiunque può contrarre quest’infezione ma è maggiormente presente nelle persone affette da HIV/AIDS.
   

Esistono poi alcuni funghi patogeni, ossia in grado di sviluppare la polmonite in qualunque persona indipendentemente dal suo stato di salute. L’infezione può essere contratta inalando le spore che possono così raggiungere la sede polmonare e sviluppare l’infezione. Alcuni tra i più frequenti includono:

• Histoplasma capsulatum – causa istoplasmosi; le spore di questo microrganismo sono spesso presenti nel terreno contaminato con feci di pipistrelli o uccelli. L'infezione è comune nella zona centro-orientale degli Stati Uniti, ma anche in altre zone dei paesi tropicali e temperati.
• Coccidoides immitis – causa coccidiomicosi, un’infezione spesso presente in alcune aree dell’America del sud e nelle aree desertiche degli Stati uniti.
• Blastomyces dermatitidis –è responsabile della blastomicosi ed è presente prevalentemente nelle zone centro-settentrionali degli Stati Uniti e in Canada.

Esistono alcuni microrganismi “esotici e rari” ma in grado di sviluppare forme piuttosto gravi di polmonite, potenzialmente letali. Alcuni esempi includono:

• Hantavirus – è un virus che può essere contratto tramite il contatto con l’urina, la saliva o le feci di alcuni roditori. Nel 2012 sono stati riportati 10 casi di persone infettate da questo virus dopo aver visitato il Parco Nazionale Yosemite in California. Tra queste 10 persone, vi sono stati 7 ricoveri e 3 decessi.
• Il batterio Bacillus antracis (noto come antrace) – estremamente raro può essere contratto per esposizione ad animali o a materiale di origine animale, infetti.
• Il batterio Yersinia pestis (peste polmonare) – si tratta dell’agente eziologico della peste. Essendo altamente infettiva richiede quarantena e può essere trasmessa anche tramite le goccioline di saliva nel caso in cui l’infezione arrivi ai polmoni. Secondo i dati forniti dall’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) l’ultima epidemia risale al periodo Agosto-Settembre 2014 in Madagascar, dove sono stati registrati 40 decessi per questa patologia.
• Sindrome respiratoria Medio-Orientale (Mers-CoV) – si tratta di una malattia infettiva causata da un nuovo ceppo di Coronavirus identificato per la prima volta nel 2012. È in grado di determinare lo sviluppo del comune raffreddore fino alla Sindrome Respiratoria Acuta Grave (SARS). Dal 2012 sono stati notificati all’Organizzazione Mondiale della Sanità più di 50 casi di pazienti infettati da questo nuovo virus, con prevalenza nel Medio-Oriente ma anche con pochi casi in Europa (Regno unito, Germania, Francia e Italia). Attualmente sembra comunque che la trasmissione non sia così facile ma che richieda comunque uno stretto contatto con la persona infetta, come quello che possono avere i parenti o gli operatori sanitari.

I sintomi della polmonite possono variare in base all’età, allo stato di salute della persona affetta e al microrganismo responsabile dell’infezione. I bambini molto piccoli possono avere un respiro rumoroso o sibilante, respirare rapidamente ed essere irritabili o letargici. Le persone più anziane possono andare incontro a stato confusionale. Le polmoniti batteriche possono insorgere come conseguenza di polmoniti virali ed essere quindi considerate solo un peggioramento di un raffreddore o dell’influenza.

I sintomi associati alla polmonite includono:

• Tosse
• Febbre e brividi
• Astenia (affaticamento)
• Dispnea (fiato corto)
• Cefalea (mal di testa)
• Dolore muscolare
• Dolore toracico
• Nausea e vomito
• Sintomi influenzali
   

Le complicanze della polmonite includono accumulo di fluidi nei polmoni, cicatrizzazione del tessuto polmonare (che può portare a infezioni ricorrenti), insufficienza respiratoria, sepsi e, raramente, ascessi polmonari (accumuli di pus nei tessuti polmonari).

Lo scopo principale dei test per la polmonite consiste nell’identificazione del microrganismo responsabile della patologia al fine anche di limitarne la diffusione, di determinare la gravità della patologia e di fornire informazioni di supporto alle scelte terapeutiche. Spesso non è possibile stabilire esattamente l’agente eziologico responsabile della polmonite acuta e le scelte terapeutiche vengono effettuate sulla base della sola anamnesi clinica del paziente e della sua storia clinica passata, sulla base dell’esperienza del personale sanitario, sulla conoscenza dell’eventuale diffusione di un particolare microrganismo in quel determinato periodo, come il virus dell’influenza, e sulla base delle linee guida per la gestione delle infezioni delle vie respiratore inferiori. La mancata risoluzione dei sintomi può però comportare la necessità dell’esecuzione di test di approfondimento per rilevare la presenza di microrganismi più raramente associati con lo sviluppo della polmonite.

Test non di laboratorio

La definizione della causa di certi sintomi spesso richiede in primo luogo un esame fisico. Il clinico può per esempio ascoltare i polmoni del paziente alla ricerca di suoni indicativi della presenza di una respirazione anomala, spesso indice di infezione polmonare. In genere questo tipo di esami viene seguito da test di diagnostica per immagini, i quali possono includere:

• Radiografia toracica – utilizzata per rilevare e valutare la presenza e la gravità di un’eventuale infezione polmonare
• Tomografia computerizzata (TAC) – utilizzata talvolta per rilevare e valutare la presenza di infezioni polmonari ma anche per determinare la presenza di cause non infettive responsabili della sintomatologia del paziente.
• Broncoscopia – una procedura che prevede l'inserimento nei polmoni di un filo lungo e sottile collegato ad una telecamera. Questa procedura viene di solito eseguita nel caso in cui le terapie non abbiano affetto.
   

Test di laboratorio

Sulla base della storia clinica del paziente e dei segni e sintomi presenti al momento dell’esame fisico, possono essere richiesti molteplici esami come supporto alla diagnosi.

I test di laboratorio generici includono:

• Emocromo completo – valuta il tipo e il numero di leucociti presenti nel sangue del paziente; è in grado di rilevare la presenza di un’infezione
• Pannello metabolico di base – la gravità della patologia può essere valutata anche grazie a parametri ematici come la concentrazione di sodio, potassio ed altre sostanze chimiche
• Emogasanalisi – misura il pH e la quantità di ossigeno (O₂) e anidride carbonica (CO₂) presenti nel campione si sangue arterioso, al fine di valutare la funzionalità polmonare
   

Di seguito sono elencati alcuni esempi di test richiedibili nel caso in cui si sospetti la presenza di una polmonite batterica:

• Colorazione di Gram e esame colturale dell’espettorato – sono i primi test richiesti nel caso in cui si sospetti la presenza di una polmonite batterica
• Test di sensibilità agli antibiotici – effettuato sui batteri patogeni identificati tramite l’esame colturale; utile per guidare le scelte terapeutiche
• Coltura AFB – richiesto nel caso in cui si sospetti la presenza di micobatteri tubercolari o non tubercolari
• Emocoltura – utilizzata per rilevare la setticemia nel caso in cui si sospetti che l’infezione polmonare si sia diffusa al circolo ematico e ad altri organi
• Test del micoplasma – esame ematico o colturale utile sostegno alla diagnosi di un’infezione da micoplasma
• Test della Legionella – esame ematico per la ricerca di uno specifico antigene o test colturale o molecolare per la rilevazione dell’infezione da Legionella pneumophila.
   

Nel caso in cui invece si sospetti la presenza di una polmonite di origine virale, possono essere richiesti i seguenti esami:

• Test dell’influenza – utilizzato come sostegno alla diagnosi di un’infezione da virus dell’influenza e talvolta per documentare la presenza di tale virus nella comunità; il test può identificare il tipo e/o il ceppo di virus responsabile dell’infezione
• Test per il virus respiratorio sinciziale (RSV) – utilizzato soprattutto in corrispondenza delle stagioni nelle quali il virus è maggiormente presente per diagnosticare l’infezione in persone con sintomi da moderati a gravi con interessamento delle basse vie respiratorie. Il test viene perlopiù richiesto in pazienti in età pediatrica precoce (tra i 6 mesi e i 2 anni), in anziani o in persone immunocompromesse, come coloro che sono affetti da patologie polmonari pre-esistenti o i trapiantati.
• Esame colturale virale - consente di crescere in coltura un gran numero di virus che potrebbero essere responsabili dell'infezione
   

In caso di sospette infezioni micotiche, possono essere richiesti anche i seguenti esami:

• Esame micologico colturale – richiesto nel caso in cui si sospetti la presenza di un’infezione micotica. Molti funghi crescono molto lentamente e il risultato può pertanto richiedere alcune settimane. I test di sensibilità effettuati sui funghi isolati in coltura consentono di determinare a quale farmaco tali microrganismi siano suscettibili e quindi possa essere usato per la terapia.
• Ricerca di antigeni o anticorpi prodotti dal sistema immunitario in risposta all’infezione - questi test consentono di rilevare la presenza di un'infezione micotica attiva o recente. Si tratta di test molto rapidi ma che richiedono la conoscenza del microrganismo da ricercare a priori. Talvolta possono essere utilizzati campioni di sangue raccolti in momenti diversi della malattia (fase acuta e convalescente) per valutare l'eventuale variazione del titolo anticorpale. Per questo motivo il test può richiedere alcune settimane.
   

Test molecolari – questi test possono essere utilizzati per l’identificazione dei batteri, virus e/o funghi presenti in campioni provenienti dal tratto respiratorio, tramite la ricerca del loro materiale genetico (DNA o RNA). In genere questi test sono molto sensibili e specifici e sono particolarmente utili per la rilevazione e l’identificazione dei microrganismi più difficilmente rilevabili tramite gli esami colturali.

• Alcuni test sono in grado di ricercare solo uno specifico microrganismo, come Mycoplasma pneumoniae. Un metodo spesso utilizzato è la Reazione a Catena della polimerasi (PCR)
• Esistono dei metodi più innovativi in grado di rilevare contemporaneamente molti batteri, virus e/o funghi. Esempi di queste metodiche includono la “PCR multiplex” e il “DNA microarray”.
   

Analisi del liquido pleurico – nel caso in cui vi sia un accumulo di liquidi tra i polmoni e la cassa toracica, può essere eseguito questo test per l’identificazione del microrganismo responsabile dell’infezione.

Mettendo in atto le normali pratiche di igiene è possibile proteggersi dall’esposizione a virus, batteri o funghi in grado di sviluppare la polmonite. Tra le buone pratiche di igiene vi sono:

• L’abitudine a lavarsi le mani bene e frequentemente
• Abitudine a tossire o starnutire coprendo naso e bocca con un fazzoletto, il braccio o la manica.
• Pulire le superfici e gli oggetti con un detersivo disinfettante, in particolare se a contatto con le mani, come le maniglie delle porte, la tastiera del computer, il telecomando o altri dispositivi
• Evitare di toccare il viso, gli occhi, il naso e la bocca di qualcuno senza aver lavato le mani
• Evitare il contatto stretto con persone affette da infezioni respiratorie
   

Sono inoltre disponibili alcuni vaccini in grado di proteggere o di diminuire il rischio di contrarre alcuni tipi di infezioni polmonari, incluso il vaccino contro lo Streptococcus pneumoniae (pneumococco), l’Haemophilus influenzae di tipo B, i virus dell’influenza stagionali e alcuni altri. È opportuno rivolgersi al proprio medico per valutare l’opportunità di sottoporsi a tali vaccini.

Le polmoniti batteriche o causate da micoplasma vengono di solito trattati tramite una terapia antibiotica. Le infezioni fungine invece tramite l’utilizzo di antimicotici. Per alcuni tipi di infezioni viene richiesto un trattamento prolungato.

Di solito, in presenza di polmoniti di origine virale, è sufficiente la somministrazione di una terapia di supporto ma, in alcuni casi, sulla base dell’entità dei sintomi e della loro durata, potrebbe essere necessario somministrare anche una terapia antivirale.

Le persone affette da forme più gravi di polmonite possono necessitare di un ricovero ospedaliero con ossigenoterapie ed altre terapie di supporto alla respirazione, oltre che della somministrazione endovenosa di farmaci antimicrobici.