Polmonite

Esistono diversi tipi di polmonite, noti comunemente come:

Polmonite di Camminata – si riferisce ad una forma moderata di polmonite che in genere non richiede ricovero. Spesso ha origine virale o è causata da Mycoplasma pneumoniae.

Polmonite Lobare – descrive un tipo di polmonite che colpisce solo una parte (lobo) dei polmoni.

Polmonite bilaterale o doppia – infezione che interessa entrambi i lobi polmonari

Polmonite da aspirazione – si tratta di un’infezione causata dall’inalazione di un corpo estraneo, vomito o liquidi; può essere difficile da trattare. In questi casi infatti l’identificazione dei patogeni può essere difficile e può richiedere l’utilizzo di più esami al fine di fornire al clinico le informazioni necessarie alla prescrizione del corretto antibiotico. Sono a maggior rischio di contrarre questo tipo di polmonite le persone che soffrono di reflusso gastro-esofageo e coloro che, per qualsiasi motivo, possono avere difficoltà nella deglutizione. Talvolta questo tipo di polmonite viene chiamata anche Polmonite anaerobia, poiché di solito è causata da batteri residenti nel canale digerente e che per vivere non necessitano della presenza di ossigeno.

Le polmoniti possono essere poi classificate anche in base alle modalità con le quali e al luogo presso il quale sono state contratte; questo tipo di informazione può essere molto utile sia nella prevenzione della trasmissione che nella scelta del giusto approccio terapeutico. È possibile distinguere:

Polmonite acquisita in comunità (Community-acquired pneumoniae; CAP) o extraospedaliera – riguarda quelle infezioni contratte al di fuori dell’ambito ospedaliero in ambienti presso i quali viene svolta la normale attività quotidiana (scuole, uffici ecc…)

Polmonite nosocomiale – si riferisce a quelle infezioni contratte in ambiente ospedaliero, ad esempio dopo un intervento chirurgico, in corso di ventilazione meccanica o in un reparto di terapia intensiva

Polmonite acquisita in comunità chiuse – si riferisce alle infezioni contratte in ambienti relativi alla sanità, come le case di cura o le cliniche di dialisi

Spesso i microrganismi responsabili della polmonite nosocomiale o acquisita in comunità chiuse, sono resistenti agli antibiotici utilizzati come prima linea terapeutica. Diversamente, le polmoniti extraospedaliere sono spesso causate da microrganismi sensibili ai più comuni antibiotici o da virus stagionali per i quali quindi il trattamento antibiotico non è appropriato.

I sintomi della polmonite possono variare in base all’età, allo stato di salute della persona affetta e al microrganismo responsabile dell’infezione. I bambini molto piccoli possono avere un respiro rumoroso o sibilante, respirare rapidamente ed essere irritabili o letargici. Le persone più anziane possono andare incontro a stato confusionale. Le polmoniti batteriche possono insorgere come conseguenza di polmoniti virali ed essere quindi considerate solo un peggioramento di un raffreddore o dell’influenza.

I sintomi associati alla polmonite includono:

• Tosse
• Febbre e brividi
• Astenia (affaticamento)
• Dispnea (fiato corto)
• Mal di testa
• Dolore muscolare
• Dolore toracico
• Nausea e vomito

Le complicanze della polmonite includono accumulo di fluidi nei polmoni, cicatrizzazione del tessuto polmonare (che può portare a infezioni ricorrenti), insufficienza respiratoria, sepsi e, raramente, ascessi polmonari (accumuli di pus nei tessuti polmonari).

La polmonite può essere causata da molteplici virus o batteri, più raramente da funghi o da altri microrganismi o parassiti. L’età della persona, la stagione, lo stato di salute generale del paziente e il luogo in cui l’infezione viene contratta sono elementi in grado di influenzare la presenza di un agente infettivo piuttosto che un altro.
Di seguito sono riportati alcuni esempi di microrganismi in grado di causare la polmonite:

Batteri

I batteri sono l’agente eziologico più comune della polmonite negli adulti, ma lo sono meno nei bambini. Esistono molti tipi diversi di batteri in grado di causare la polmonite, alcuni più comuni e altri meno. Alcune persone, in particolare le persone anziane o con problemi di salute, possono sviluppare polmonite batterica in seguito ad un’infezione virale delle vie aeree.
Alcune polmoniti batteriche sono rare ma possono essere riscontrate più frequentemente in alcune popolazioni o aree geografiche. Spesso i viaggiatori o gli immigrati possono andare incontro a polmoniti causate da microrganismi meno comuni nel luogo di origine. Talvolta inoltre, alcune persone con comorbidità pre-esistenti o con una ridotta funzionalità polmonare o del sistema immunitario, possono sviluppare polmoniti batteriche rare per la popolazione generale.

I batteri più comunemente associati a polmonite batterica extraospedaliera, sono:

Streptococcus pneumoniae – questi batteri sono responsabili della polmonite pneumococcica e vengono facilmente diffusi tramite i contatti sociali; è disponibile un vaccino in grado di prevenire la polmonite o altre patologie infettive gravi come la meningite o la setticemia.

Altri agenti eziologici meno comuni includono:

Haemophilus influenzae di tipo B (Hib) – è spesso responsabile della polmonite ma può anche portare allo sviluppo di altre infezioni invasive come la meningite e la setticemia; tuttavia, grazie ai protocolli di vaccinazione contro Hib queste infezioni sono attualmente meno frequenti

Moraxella catarrhalis – tipicamente responsabile delle infezioni dell’orecchio medio nei bambini

Staphylococcus aureus – recentemente è diventato molto comune in ambiente nosocomiale per la presenza di un ceppo di S. aureus meticillino-resistente (MRSA) o come conseguenza di un’infezione influenzale

Klebisiella pneumoniae – può causare polmonite in persone debilitate per una malattia preesistente, in modo particolare in ambiente ospedaliero

Streptococcus agalactiae (Streptococco di gruppo B) – in genere colonizza le aree genitali femminili e può pertanto passare al neonato durante il parto

Pseudomonas aeruginosa – spesso colpisce le persone nelle quali la funzionalità polmonare è ridotta, come coloro che sono affetti da fibrosi cistica

La Polmonite Atipica è un tipo di polmonite causata da microrganismi non responsivi ai più comuni antibiotici. Alcuni esempi includono:

Mycoplasma pneumoniae – è un microrganismo spesso responsabile di infezioni delle vie aeree superiori e la cui incidenza sembra in aumento; è responsabile del 15-20% di tutte le polmoniti extraospedaliere. È responsabile di una forma più lieve di polmonite nota con il nome di “polmonite di Camminata”.

Chlamydophila pneumoniae – responsabile di circa il 10% delle polmoniti extraospedaliere

Legionella pneumophila – responsabile della malattia dei legionari o legionellosi; l’infezione può essere contratta tramite l’inalazione di vapori, polveri o liquidi nebulizzati contaminati con i batteri. L’infezione non viene però trasmessa per contatto diretto tra le persone. Visto l’alto tasso di mortalità spesso questo tipo di infezioni richiede ricovero ospedaliero.

Mycobacterium tuberculosis e micobatteri non tubercolari (M. avium-intracellulare, M. kansasii) – le polmoniti causate da questi microrganismi sono rare, ma spesso colpiscono i viaggiatori, i carcerati e le persone affette da AIDS.

Virus

Le polmoniti di origine virale sono meno frequenti di quelle batteriche e colpiscono perlopiù in età pediatrica, dove rappresentano circa il 90% di tutte le infezioni delle basse vie respiratorie. Negli adulti di età inferiore ai 60 anni invece, meno del 20% delle polmoniti ha origine virale. Intorno ai 60-65 anni di età si osserva tuttavia un incremento della loro frequenza.
Spesso le polmoniti di origine virale sono lievi e necessitano della sola terapia di supporto. Tuttavia in rari casi gravi può essere necessario il ricovero ospedaliero. Talvolta inoltre, come conseguenza di un’infezione virale, può svilupparsi una polmonite batterica.

I microrganismi più frequentemente responsabili di polmonite virale sono:

Virus dell’influenza – la causa più comune di polmonite virale negli adulti

Virus parainfluenzale – spesso responsabile delle infezioni delle vie aeree in età pediatrica che potenzialmente possono evolvere in polmoniti

Virus respiratorio sinciziale – l’agente eziologico della polmonite più frequente nei bambini di età inferiore ad un anno

Altri virus responsabili meno frequentemente di polmonite sono:

Adenovirus – virus piuttosto comuni, spesso responsabili di malessere delle vie respiratorie di solito non grave

Metapneumovirus umano – questo virus è stato identificato per la prima volta nel 2001; nei bambini è responsabile di circa il 5-15% dei ricoveri ospedalieri dovuti ad infezioni polmonari

Citomegalovirus (CMV) – se contratto durante la vita fetale può comportare gravi problemi allo sviluppo psicofisico del nascituro; l’infezione può passare dalla madre infetta al feto attraverso la placenta. Il CMV può essere responsabile dello sviluppo di polmonite in modo particolare in persone immunocompromesse

Morbillo – si tratta di un’infezione virale estremamente contagiosa che può essere trasmessa attraverso le secrezioni respiratorie. La maggior parte delle persone si ristabilisce nel giro di un paio di settimane ma in più del 20% dei casi possono comparire delle complicanze, tra le quali la polmonite

Varicella – è causata da un’infezione del virus della varicella zoster, un membro della famiglie degli herpes virus; nella maggior parte dei casi queste infezioni si risolvono senza complicanze. La polmonite è una complicanza rara.

Rhinovirus – è il virus responsabile del raffreddore comune negli adulti e nei bambini; talvolta può colpire le vie aeree inferiori e causare polmonite in età pediatrica o negli anziani

Funghi (o Miceti)

La polmonite micotica (causata da funghi) è relativamente rara. Alcuni funghi possono causare polmonite in persone il cui sistema immunitario risulta compromesso, come le persone trapiantate e quindi sottoposte a terapia con farmaci immunosoppressori, le persone in chemioterapia e quelle affette da AIDS. Queste infezioni fungine vengono definite “opportunistiche”. Alcuni esempi includono:

Pneumocystis jiroveci – causa spesso polmonite nelle persone affette da AIDS; questo microrganismo è anche noto come P. carinii, è responsabile pertanto di un tipo di infezione chiamata spesso Polmonite da Pneumocystis carinii o PCP.

Funghi della specie Aspergillus – possono causare aspergillosi con la presenza di masse di fibre del fungo nei seni paranasali e nei polmoni

Funghi della specie Candida – questi lieviti sono parte della normale flora residente ma nelle mucose umide possono portare ad infezioni

Cryptococcus neoformans – chiunque può contrarre quest’infezione ma è maggiormente presente nelle persone affette da HIV/AIDS.

Esistono poi alcuni funghi patogeni, ossia in grado di sviluppare la polmonite in qualunque persona indipendentemente dal suo stato di salute. L’infezione può essere contratta inalando le spore che possono così raggiungere la sede polmonare e sviluppare l’infezione. Alcuni tra i più frequenti includono:

Histoplasma capsulatum – causa istoplasmosi; le spore di questo microrganismo sono spesso presenti nel terreno contaminato con feci di pipistrelli o uccelli. L'infezione è comune nella zona centro-orientale degli Stati Uniti, ma anche in altre zone dei paesi tropicali e temperati.

Coccidoides immitis – causa coccidiomicosi, un’infezione spesso presente in alcune aree dell’America del sud e nelle aree desertiche degli Stati uniti.

Blastomyces dermatitidis –è responsabile della blastomicosi ed è presente prevalentemente nelle zone centro-settentrionali degli Stati Uniti e in Canada.

Altri agenti eziologici rari ma piuttosto gravi

Esistono alcuni microrganismi “esotici e rari” ma in grado di sviluppare forme piuttosto gravi di polmonite, potenzialmente letali. Alcuni esempi includono:

Hantavirus – è un virus che può essere contratto tramite il contatto con l’urina, la saliva o le feci di alcuni roditori. Nel 2012 sono stati riportati 10 casi di persone infettate da questo virus dopo aver visitato il Parco Nazionale Yosemite in California. Tra queste 10 persone, vi sono stati 7 ricoveri e 3 decessi.

Il batterio Bacillus antracis (noto come antrace) – estremamente raro può essere contratto per esposizione ad animali o a materiale di origine animale, infetti.

Il batterio Yersinia pestis (peste polmonare) – si tratta dell’agente eziologico della peste. Essendo altamente infettiva richiede quarantena e può essere trasmessa anche tramite le goccioline di saliva nel caso in cui l’infezione arrivi ai polmoni. Secondo i dati forniti dall’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) l’ultima epidemia risale al periodo Agosto-Settembre 2014 in Madagascar, dove sono stati registrati 40 decessi per questa patologia.

Sindrome respiratoria Medio-Orientale (Mers-CoV) – si tratta di una malattia infettiva causata da un nuovo ceppo di Coronavirus identificato per la prima volta nel 2012. È in grado di determinare lo sviluppo del comune raffreddore fino alla Sindrome Respiratoria Acuta Grave (SARS). Dal 2012 sono stati notificati all’Organizzazione Mondiale della Sanità più di 50 casi di pazienti infettati da questo nuovo virus, con prevalenza nel Medio-Oriente ma anche con pochi casi in Europa (Regno unito, Germania, Francia e Italia). Attualmente sembra comunque che la trasmissione non sia così facile ma che richieda comunque uno stretto contatto con la persona infetta, come quello che possono avere i parenti o gli operatori sanitari.

Lo scopo principale dei test per la polmonite consiste nell’identificazione del microrganismo responsabile della patologia al fine anche di limitarne la diffusione, di determinare la gravità della patologia e di fornire informazioni di supporto alle scelte terapeutiche. Spesso non è possibile stabilire esattamente l’agente eziologico responsabile della polmonite e le scelte terapeutiche vengono effettuate sulla base della sola anamnesi clinica del paziente e della sua storia clinica passata, sulla base dell’esperienza del personale sanitario, sulla conoscenza dell’eventuale diffusione di un particolare microrganismo in quel determinato periodo, come il virus dell’influenza, e sulla base delle linee guida per la gestione delle infezioni delle vie respiratore inferiori. La mancata risoluzione dei sintomi può però comportare la necessità dell’esecuzione di test di approfondimento per rilevare la presenza di microrganismi più raramente associati con lo sviluppo della polmonite.

Test non di laboratorio

La definizione della causa di certi sintomi spesso richiede in primo luogo un esame fisico. Il clinico può per esempio ascoltare i polmoni del paziente alla ricerca di suoni indicativi della presenza di una respirazione anomala, spesso indice di infezione polmonare. In genere questo tipo di esami viene seguito da test di diagnostica per immagini, i quali possono includere:

Radiografia toracica – utilizzata per rilevare e valutare la presenza e la gravità di un’eventuale infezione polmonare

Tomografia computerizzata (TC) – utilizzata talvolta per rilevare e valutare la presenza di infezioni polmonari ma anche per determinare la presenza di cause non infettive responsabili della sintomatologia del paziente.

Test di laboratorio

Sulla base della storia clinica del paziente e dei segni e sintomi presenti al momento dell’esame fisico, possono essere richiesti molteplici esami come supporto alla diagnosi.

I test di laboratorio generici includono:

Emocromo completo – valuta il tipo e il numero di leucociti presenti nel sangue del paziente; è in grado di rilevare la presenza di un’infezione

Pannello metabolico di base – la gravità della patologia può essere valutata anche grazie a parametri ematici come la concentrazione di sodio, potassio ed altre sostanze chimiche

Emogasanalisi – misura il pH e la quantità di ossigeno (O₂) e anidride carbonica (CO₂) presenti nel campione si sangue arterioso, al fine di valutare la funzionalità polmonare

Di seguito sono elencati alcuni esempi di test richiedibili nel caso in cui si sospetti la presenza di una polmonite batterica:

Colorazione di gram e esame colturale dell’espettorato – sono i primi test richiesti nel caso in cui si sospetti la presenza di una polmonite batterica

Test di sensibilità agli antibiotici – effettuato sui batteri patogeni identificati tramite l’esame colturale; utile per guidare le scelte terapeutiche

Coltura AFB – richiesto nel caso in cui si sospetti la presenza di micobatteri tubercolari o non tubercolari

Emocoltura – utilizzata per rilevare la setticemia nel caso in cui si sospetti che l’infezione polmonare si sia diffusa al circolo ematico e ad altri organi

Test del micoplasma – esame ematico o colturale utile sostegno alla diagnosi di un’infezione da micoplasma

Test della Legionella – esame ematico per la ricerca di uno specifico antigene o test colturale o molecolare per la rilevazione dell’infezione da Legionella pneumophila.

Nel caso in cui invece si sospetti la presenza di una polmonite di origine virale, possono essere richiesti i seguenti esami:

Test dell’influenza – utilizzato come sostegno alla diagnosi di un’infezione da virus dell’influenza e talvolta per documentare la presenza di tale virus nella comunità; il test può identificare il tipo e/o il ceppo di virus responsabile dell’infezione

Test per il virus respiratorio sinciziale – utilizzato soprattutto in corrispondenza delle stagioni nelle quali il virus è maggiormente presente per diagnosticare l’infezione in persone con sintomi da moderati a gravi con interessamento delle basse vie respiratorie. Il test viene perlopiù richiesto in pazienti in età pediatrica precoce (tra i 6 mesi e i 2 anni), in anziani o in persone immunocompromesse, come coloro che sono affetti da patologie polmonari pre-esistenti o i trapiantati.

Esame colturale virale

Test molecolari – questi test possono essere utilizzati per l’identificazione dei batteri/virus presenti in campioni provenienti dal tratto respiratorio, tramite la ricerca del loro materiale genetico (DNA o RNA). In genere questi test sono molto sensibili e specifici e sono particolarmente utili per la rilevazione e l’identificazione dei microrganismi più difficilmente rilevabili tramite gli esami colturali.

Alcuni test sono in grado di ricercare solo uno specifico microrganismo, come Mycoplasma pneumoniae. Un metodo spesso utilizzato è la Reazione a Catena della polimerasi (PCR)

Esistono dei metodi più innovativi in grado di rilevare contemporaneamente molti batteri, virus e/o funghi. Esempi di queste metodiche includono la “PCR multiplex” e il “DNA microarray”.

Sulla base della storia clinica del paziente e dei segni e sintomi presenti, possono essere richiesti anche i seguenti esami:

Analisi del liquido pleurico – nel caso in cui vi sia un accumulo di liquidi tra i polmoni e la cassa toracica, può essere eseguito questo test per l’identificazione del microrganismo responsabile dell’infezione

Esame micotico – richiesto nel caso in cui si sospetti la presenza di un’infezione micotica; può essere effettuato un esame colturale o la ricerca del materiale genetico del fungo, di un suo antigene o degli anticorpi prodotti dal sistema immunitario in risposta all’infezione