Patologie della Tiroide

Di seguito, sono riportati alcuni esempi di disordini della tiroide e delle relative cause.

Ipotiroidismo (perdita della funzionalità tiroidea) - causato da patologie che determinano una diminuita produzione degli ormoni tiroidei, con conseguente rallentamento delle funzioni corporee (consultare la seguente sezione Segni e Sintomi). Le cause specifiche includono:

• Tiroidite di Hashimoto; è la causa più frequente di ipotiroidismo. É un malattia cronica autoimmune nel corso della quale il sistema immunitario del soggetto affetto attacca erroneamente l'organismo di appartenenza, causando infiammazione e lesioni. Solitamente sono presenti nel sangue autoanticorpi prodotti dal sistema immunitario
• Rimozione chirurgica di una parte o di tutta la tiroide;  questa procedura può essere eseguita come parte del trattamento per la presenza di noduli tiroidei, cancro alla tiroide o malattia di Graves
• Radioterapia; come la chirurgia, questa procedura può essere utilizzata per trattare alcune patologie tiroidee, quali il cancro alla tiroide o la malattia di Graves. Inoltre, può essere utilizzata come approccio terapeutico per altri tipi di cancro (ad esempio, linfoma, tumori della testa e del collo). Il trattamento con radiazioni può danneggiare la tiroide e comprometterne la funzionalità
• Numerosi farmaci (ad esempio, il litio) possono causare o peggiorare l'ipotiroidismo
• Ipotiroidismo congenito; questa patologia colpisce i bambini dalla nascita. È causato dalla scarsa funzionalità della ghiandola tiroidea, dalla sua errata localizzazione o dalla sua totale mancanza. Nel resto dei casi, è presente una tiroide di dimensioni normali o ingrossata che non funziona correttamente o produce quantità insufficienti di ormoni tiroidei. Se non trattata, questa patologia può causare ritardi nello sviluppo fisico e mentale. Alla nascita, nell'ambito del programma di screening neonatale (DPCM 12 gennaio 2017), vengono misurati i livelli di T4 e TSH per la diagnosi di ipotiroidismo congenito, in quanto la diagnosi e il trattamento precoci possono limitare le lesioni permanenti
• Carenza o eccesso di iodio; lo iodio è essenziale per la produzione degli ormoni tiroidei da parte della tiroide. La carenza di questo elemento (in particolare sotto forma di ioduro), soprattutto nella dieta, limita la capacità della ghiandola tiroidea di produrre quantità sufficienti di ormoni tiroidei, contribuendo all'insorgenza dell'ipotiroidismo. A livello mondiale, è stata promossa l’adozione di programmi di iodoprofilassi che consistono nell'assunzione di sale iodato, cioè fortificato con 30 mg di iodio per chilo. In Italia, dal 1997, è stata avviata anche una Campagna nazionale di educazione alimentare e campagne locali di prevenzione e di screening su tutti i bambini per la presenza di carenze iodiche. Al contrario, l'eccesso di iodio può causare la riduzione del volume tiroideo, con conseguente minor produzione degli ormoni tiroidei
• Disordini ipofisari; si tratta di rare patologie che determinano la presenza di quantità insufficienti di TSH, con conseguente produzione di quantità inferiori di ormoni tiroidei. Il danneggiamento della ghiandola ipofisaria può essere causato dalla presenza di neoplasia, dall'esposizione a radiazioni o da un intervento chirurgico

Ipertiroidismo (iperattività della ghiandola tiroidea) - causato dalla produzione eccessiva degli ormoni tiroidei, che comportano un'accelerazione delle funzioni corporee (consultare la seguente sezione Segni e Sintomi). Tipi specifici e cause di ipertiroidismo includono:

• Malattia di Graves; rappresenta la causa più comune di ipertiroidismo. Si tratta di una patologia cronica autoimmune nel corso della quale il sistema immunitario produce degli autoanticorpi noti come immunoglobuline stimolanti la tiroide (TSI), le quali agiscono similmente all’ormone stimolante la tiroide (TSH) inducendo la ghiandola tiroidea a produrre un eccesso di ormoni tiroidei
• Cancro alla tiroide; la presenza di un tumore di piccole dimensioni, solitamente benigno, può determinare la produzione di quantità eccessive di ormoni tiroidei
• Gozzo multinodulare; una patologia che si sviluppa gradualmente nel tempo in seguito all'assunzione cronica di quantità insufficienti di iodio, con conseguente aumento del volume tiroideo e formazione di noduli multipli. Dopo molti anni, quando l'assunzione di iodio risulta adeguata, uno o più noduli possono produrre quantità eccessive di ormoni tiroidei
• Iperstimolazione tiroidea; causata dalla presenza di una neoplasia ipofisaria TSH-secernente, la quale può determinare l'eccessiva produzione degli ormoni tiroidei. L'iperstimolazione tiroidea può anche essere causata dall'incremento della gonadotropina corionica umana (hCG), un ormone prodotto in gravidanza per favorire la crescita del feto, la quale può agire similmente al TSH e determinare l'insorgenza di ipertiroidismo nelle donne in gravidanza, in particolare se producono elevati livelli sierici di hCG

Gozzo tiroideo - s riferisce ad un aumento del volume tiroideo. Numerose patologie differenti possono causare la comparsa del gozzo, inclusa la malattia di Graves, la Tiroidite di Hashimoto, il gozzo multinodulare ed alcuni tumori della tiroide. In alcuni casi l'aumento del volume tiroideo è indolente; in altri causa la compressione delle strutture vitali del collo, incluse trachea ed esofago, con conseguenti difficoltà respiratorie e nella deglutizione.

Tiroidite - consiste nell'infiammazione della ghiandola tiroidea. A seconda della causa, può essere acuta ma temporanea o cronica. L'infiammazione può determinare una diminuita produzione degli ormoni tiroidei, con manifestazione di sintomi associati all'ipertiroidismo, o la produzione eccessiva di tali ormoni, con conseguente manifestazione di segni e sintomi di ipotiroidismo. Può essere indolore o causare una sensazione simile al mal di gola. La tiroidite può essere riconducibile alla presenza di un disordine autoimmune (in particolare, la tiroidite di Hashimoto) o di un'infezione batterica o virale, all'esposizione a radiazioni (come trattamento medico per la presenza di tumore), all'assunzione di farmaci (ad esempio, interferone, amiodarone, litio) o ad una causa sconosciuta (idiopatica). Circa il 10% delle donne presenta un'infiammazione della tiroide in seguito al parto (tiroidite post-partum).

Noduli tiroidei - sono masse anomale, solide o a contenuto liquido, che si formano all'interno della ghiandola tiroidea. Questi noduli possono formarsi a qualsiasi età, ma si verificano con maggiore frequenza con l'avanzare dell'età e nelle donne rispetto agli uomini. La maggior parte dei noduli tiroidei non dà sintomi e viene spesso rilevata in modo accidentale durante un esame di diagnostica per immagini o un controllo medico di routine. La rilevazione del nodulo deve essere seguita dalla valutazione dello stesso e della ghiandola tiroidea. Oltre il 90% dei noduli tiroidei risulta benigna, ma una piccola percentuale è cancerogena.

Cancro della tiroide - consiste in una crescita incontrollata delle cellule della tiroide. Spesso, la presenza di un tumore alla tiroide viene sospettata nel caso in cui si riscontrino alterazioni nelle dimensioni e nella forma della ghiandola tiroidea durante un esame di palpazione fisica. Tuttavia, dimensioni, forma o consistenza della tiroide possono modificarsi anche in presenza di altre condizioni cliniche; pertanto, per stabilire la diagnosi sono necessari ulteriori esami, tra i quali quelli ematici, volti alla valutazione della funzionalità tiroidea, e le analisi ecografiche. La maggior parte dei tumori tiroidei vengono rilevati precocemente, quando risultano maggiormente trattabili, e sono caratterizzati da una prognosi favorevole. Spesso possono essere curati efficacemente, in particolare se il tumore non si è diffuso ad altre aree dell'organismo.

Il tumore della tiroide è più frequente nelle donne piuttosto che negli uomini. Secondo i dati forniti dalla banca-dati AIRTum (Associazione italiana registri tumori), in Italia nel 2019 sarebbero stati diagnosticati 12.200 nuovi casi di carcinomi della tiroide (3.200 negli uomini e 9.000 nelle donne).

I tipi principali di cancro alla tiroide includono:

• Adenocarcinoma papillare: il più frequente cancro della tiroide; rappresenta circa l’80% dei casi
• Adenocarcinoma follicolare: il secondo in ordine di frequenza; riguarda il 10% dei casi
• Carcinoma midollare: riguarda circa il 4% di tutti i tumori maligni della tiroide. Si sviluppa a partire da particolari cellule della tiroide, note come cellule C, responsabili della produzione di calcitonina. Può diffondersi al di fuori della tiroide ed essere difficile da trattare se non rilevato precocemente
• Carcinoma anaplastico: noto anche come carcinoma non differenziato, riguarda circa il 2% di tutti i carcinomi tiroidei. Si diffonde velocemente ed è difficilmente trattabile

Per maggiori informazioni a riguardo, consultare l'articolo Cancro alla tiroide.

Sindrome da resistenza agli ormoni tiroidei - una rara malattia genetica causata dalla presenza di alterazioni genetiche (mutazioni) a carico del recettore degli ormoni tiroidei. La patologia è caratterizzata dalla mancata risposta degli organi bersaglio all’azione degli ormoni tiroidei. I pazienti affetti risultano asintomatici o manifestano sintomi di ipo- o iper-tiroidismo.

I segni e i sintomi variano a seconda del tipo di malattia della tiroide; possono differire da persona a persona ed essere aspecifici, ovvero verificarsi anche nel corso di altre patologie non correlate alla tiroide. Talvolta il paziente può risultare asintomatico o manifestare una sintomatologia lieve nelle fasi precoci della malattia; tuttavia, i sintomi sono destinati a peggiorare nel tempo.

I segni e sintomi di ipertiroidismo includono:

• Tachicardia
• Sudorazione eccessiva
• Scarsa tolleranza alle alte temperature
• Ansia, nervosismo
• Inspiegabile perdita di peso
• Insonnia
• Tremore delle mani
• Astenia
• Debolezza muscolare
• Affaticamento
• Movimenti intestinali frequenti
• Irregolarità del ciclo mestruale
• Problematiche meno comuni che possono interessare gli occhi: irritazione e lacrimazione degli occhi, secchezza oculare, sensibilità alla luce, diplopia (visione doppia)

I segni e sintomi di ipotiroidismo includono:

• Rallentamento del battito cardiaco
• Aumento di peso
• Secchezza della pelle
• Aumento del volume della tiroide (gozzo)
• Costipazione
• Gonfiore del viso
• Diradamento dei capelli
• Debolezza muscolare
• Dolore muscolare e articolare
• Irregolarità del ciclo mestruale, sanguinamenti eccessivi
• Nelle donne, infertilità
• Aumentata sensibilità al freddo
• Affaticamento
• Depressione
• Mancanza di memoria

La presenza di un nodulo localizzato nel collo o di gonfiore possono essere indicativi della presenza di un nodulo tiroideo, una massa anomala che può risultare benigna o cancerogena. Sono necessari alcuni esami di laboratorio per stabilirne la causa.

Altri segni e sintomi di cancro alla tiroide includono:

• Alterazioni della voce, raucedine
• Difficoltà respiratorie
• Difficoltà nella deglutizione
• Gonfiore ai linfonodi del collo in assenza di apparenti infezioni del tratto respiratorio superiore

La valutazione dell'anamnesi e dell'esame fisico del paziente è essenziale per stabilire la diagnosi di patologia tiroidea. Una combinazione di esami di laboratorio e di diagnostica per immagini può essere utilizzata per valutare la tiroide e stabilire la diagnosi. 

Esami di laboratorio

• Ormone tireostimolante (TSH); il test d'elezione per valutare la funzionalità tiroidea
• Se i livelli di TSH sono alterati, allora viene richiesto il test di misura del T4 libero
• Talvolta, può essere richiesto anche il test di misura del T3 libero
• Alternativamente, il clinico può richiedere direttamente l’esecuzione di tutto il pannello tiroideo

In base ai risultati del test di primo livello e alla patologia tiroidea che si sospetta essere presente, possono essere prescritti ulteriori esami. Alcuni esempi includono:

• Anticorpi tiroidei; come supporto alla diagnosi di malattie autoimmuni della tiroide e per la diagnosi differenziale tra i diversi tipi di tiroidite
  • Anticorpi anti-perossidasi tiroidea (TPO); è il test d'elezione per la diagnosi delle patologie autoimmuni della tiroide. Livelli elevati di anti-TPO sono normalmente presenti nei pazienti affetti da tiroidite di Hashimoto e malattia di Graves
  • Anticorpi anti-tireoglobulina (TgAb); diretti contro la tireoglobulina, la forma di deposito delle principali componenti degli ormoni tiroidei
  • Anticorpi stimolanti il recettore dell'ormone tiroideo (TSHRAb); includono due tipi di autoanticorpi: le immunoglobuline stimolanti la tiroide (TSI) e le immunoglobuline inibenti il legame del TSH (TBII)
• Calcitonina; contribuisce a rilevare la produzione di quantità eccessive di calcitonina, caratteristiche del carcinoma midollare della tiroide
• Tireoglobulina; per monitorare il trattamento del cancro alla tiroide e l'eventuale presenza di recidive

Agobiopsia - aspirazione con ago sottile (FNA, FNAB) nel corso della quale viene inserito un sottile ago nella tiroide e prelevata una piccola quantità di tessuto e/o liquido dal nodulo tiroideo o da un'altra area che si vuole esaminare. L'ecografia può essere utilizzata per guidare il posizionamento dell'ago durante l'FNA. Se i risultati dell'agobiopsia sono indeterminati o poco chiari (distinzione tra benigno o maligno), è possibile eseguire test genetici sul materiale bioptico per rilevare la presenza di mutazioni in determinati geni (come BRAF, RAS) o di fusione genica (quali RET/PTC, Pax8/PPARG). Per maggiori informazioni riguardo il prelievo bioptico, consultare l'articolo Anatomia Patologica. 

Screening

Alla nascita, nell'ambito del programma di screening neonatale (DPCM 12 gennaio 2017), vengono misurati i livelli di T4 e TSH per la diagnosi di ipotiroidismo congenito.

L'utilizzo dei test di screening per la diagnosi delle patologie della tiroide negli adulti asintomatici non è raccomandato e non esiste una linea di consenso in merito ai benefici associati allo screening né all'età nel quale dovrebbe iniziare.

La U.S. Preventive Services Task Force ha dichiarato che le attuali evidenze sono insufficienti per rilasciare raccomandazioni a favore o a discapito dell'impiego dello screening per le malattie della tiroide nella popolazione generale. Tuttavia, l'American Thyroid Association e l'American Association of Clinical Endocrinologists raccomandano di proporre lo screening per l'ipotiroidismo ai soggetti di età superiore ai 60 anni. Poiché i segni e sintomi di ipo- e iper-tiroidismo sono simili a quelli osservati in corso di altre patologie frequenti, è necessario per il clinico escludere le patologie della tiroide tra le cause di tale sintomatologia.

Esami non di laboratorio

Ecografia della ghiandola tiroidea - uno dei test d'elezione per la rilevazione dei noduli tiroidei e del gozzo. I risultati dell'ecografia possono confermare la presenza di uno o più noduli e rivelarne la posizione, le dimensioni, la forma, la numerosità ed altre caratteristiche.

Scansione della tiroide:

• Scansione FDG-PET (fluorodeossiglucosio (FDG) - tomografia ad emissione di positroni (PET); l'utilizzo di questo esame nella valutazione della tiroide e nella rilevazione del tumore è ancora in fase di studio. Il test utilizza una piccola quantità di glucosio marcato radioattivamente e, in base al risultato, possono essere prescritti ulteriori test di follow-up (ad es., ecografia, FNA)
• Scansione di assorbimento dello iodio radioattivo (scintigrafia); non viene utilizzata routinariamente in quanto l'ecografia e l'agobiopsia risultano maggiormente efficienti nella valutazione dei noduli tiroidei. Tuttavia, pazienti con noduli tiroidei e ipertiroidismo possono essere sottoposti a tale procedura. Infatti, i noduli tiroidei che producono un eccesso di ormone tiroideo (che causa ipertiroidismo) assorbono quantità maggiori di iodio radioattivo rispetto al normale tessuto tiroideo. Tale fenomeno viene evidenziato tramite esame ecografico

Il trattamento delle patologie della tiroide dipende dalla causa, dalla gravità dei sintomi e dalle concentrazioni degli ormoni prodotti dalla tiroide.

Il trattamento dell'ipertiroidismo ha l'obiettivo di ridurre la produzione ormonale da parte della tiroide ed attenuare i sintomi. Le principali opzioni di trattamento includono:

• Beta bloccanti, come il propranololo; possono ridurre l'effetto degli ormoni tiroidei sull'organismo. Questi farmaci permettono di attenuare sintomi quali tachicardia, sudorazione, tremore e nervosismo causati dall'aumento dell'attività ormonale. I beta-bloccanti funzionano rapidamente, attenuando i sintomi nel periodo di tempo che intercorre tra la somministrazione dei trattamenti a lungo termine e il loro effetto terapeutico
• Farmaci anti-tiroidei; riducono la produzione di ormoni tiroidei. Solitamente, questi farmaci non possono essere assunti per più di 1 o 2 anni. In alcuni casi, la normale funzionalità tiroidea viene mantenuta anche dopo la sospensione dei farmaci. Nella maggior parte dei casi, invece, è necessario un ulteriore trattamento
• Terapia con iodio radioattivo; può essere somministrata per distruggere una parte o tutta la tiroide, riducendo i livelli ormonali ed eliminando i sintomi dell'ipertiroidismo. Nel caso in cui questa terapia non risulti sufficiente nel curare la patologia, può essere necessario ripeterla. Nel tempo, può verificarsi la riduzione della funzionalità della ghiandola tiroidea, con conseguente sviluppo di ipotiroidismo
• Talvolta, può essere eseguito un intervento chirurgico per rimuovere la tiroide
• In pazienti che subiscono la rimozione o la distruzione della tiroide, è necessaria una terapia ormonale sostitutiva a base di ormoni tiroidei per tutta la vita (levotiroxina). Questa consiste in un preparato contenente l'ormone T4 sintetico sotto forma di compressa assumibile per via orale, che sostituisce l'ormone tiroideo dell'organismo

Il trattamento dell'ipotiroidismo è solitamente semplice:

• In caso di pazienti asintomatici o con sintomatologia lieve non è richiesto alcun trattamento
• In pazienti che presentano livelli significativamente diminuiti degli ormoni tiroidei o sintomi evidenti o che peggiorano, è di solito necessaria la somministrazione della terapia ormonale sostitutiva a base di ormoni tiroidei. Tale terapia consiste nell'assunzione di un preparato contenente l'ormone T4 sintetico sotto forma di compressa assumibile per via orale, che sostituisce l'ormone tiroideo dell'organismo. Il paziente è sottoposto ad uno stretto monitoraggio (solitamente tramite l'esecuzione del test TSH), in base al quale può essere regolata la terapia ormonale

La maggior parte dei tumori tiroidei, in maniera particolare gli adenocarcinomi papillari e follicolari, sono altamente trattabili. La terapia dipende dal tipo di cancro, dalla sua progressione e dallo stato di salute del paziente.

La maggior parte dei casi di tumore della tiroide viene trattata tramite intervento chirurgico per rimuovere tutta o parte della tiroide, seguito da una o più terapie per distruggere o tenere sotto controllo le cellule tumorali rimanenti. L'intervento chirurgico non può essere eseguito in caso di carcinoma papillare di piccole dimensioni, almeno finché esso non raggiunge dimensioni tali da consentirne la rimozione. In pazienti che subiscono la rimozione totale della tiroide è necessaria una terapia ormonale sostitutiva a base di ormoni tiroidei per tutta la vita (levotiroxina).