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Tumore della Pelle
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Ultima Modifica: 02.07.2018.

Cos'è il melanoma?

IL melanoma è un tumore maligno della pelle, che si origina dai melanociti, che colpisce prevalentemente persone di età compresa tra i 30 e i 60 anni e la cui incidenza è in aumento in tutto il mondo. Sebbene rappresenti la forma più rara dei tumori della pelle (solo il 4% dei tumori della pelle sono melanomi), è quello più aggressivo, causando il 75% dei morti per tumore della pelle.

Il melanoma origina dalla crescita incontrollata delle cellule responsabili della produzione dei pigmenti della pelle (i melanociti), localizzati alla base dell'epidermide, ossia lo strato superiore della pelle. L'abbronzatura è il risultato dell'aumento della produzione della melanina operata dai melanociti, come forma di protezione contro i raggi solari. I melanociti cancerosi formano sulla pelle macchie nuove o alterate, pigmentate o scolorite o lesioni della pelle sollevate.

La maggior parte dei melanomi origina nella pelle, ma questi possono colpire anche altre aree dell'organismo come gli occhi, le mucose, il canale digerente, il tratto urinario e gli strati più interni dei tessuti che circondano l'encefalo o il midollo spinale (meningi).

Sebbene le persone con la pelle chiara siano a maggior rischio di sviluppare il melanoma, questo può colpire persone di tutti i colori della pelle. Il numero di nuovi casi di melanoma, è notevolmente incrementato negli ultimi 30 anni. Secondo alcuni il numero sarebbe addirittura raddoppiato negli ultimi 10 anni, con circa 100.000 nuovi casi l'anno nel mondo. Le aree a maggior incidenza corrispondono alle aree del mondo soleggiate ma abitate da popolazioni con caratteristiche nord-europee, con la pelle chiara. In Italia i numeri sono approssimativi, ma si aggirano intorno ai 7.000 casi l'anno (fonte EpiCentro).

La prevenzione più efficace consiste nell'evitare l'eccessiva esposizione al sole o ai lettini abbronzanti. Per le persone che sviluppano il melanoma, la prima linea di intervento è solitamente rappresentata dalla rimozione chirurgica della lesione cancerosa. La prognosi migliora nei casi diagnosticati precocemente. Questo è il motivo per il quale la prevenzione e l'attenta valutazione di eventuali segni e sintomi del melanoma, sono di fondamentale importanza.

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Approfondimenti
  • Fattori di Rischio

    Esistono molteplici fattori che contribuiscono al rischio di melanoma. Sono ancora in fase di studio i contributi forniti dall'esposizione solare, l'età, la predisposizione genetica e la storia familiare.

    Esposizione al sole

    Il fattore di rischio principale per il melanoma, è l'esposizione ai raggi ultravioletti (UV), in particolare gli UVB. L'esposizione al sole è responsabile del 90% dei melanomi. Le frequenti scottature solari, in particolari in età pediatrica, aumentano il rischio. Anche i piloti aerei o gli assistenti di volo, esposti costantemente ad alti livelli di radiazioni UV, sviluppano il melanoma con un tasso di incidenza doppio rispetto al resto della popolazione.

    Per limitare l'esposizione al sole, è necessario indossare cappelli a tesa larga, vestiti coprenti e occhiali da sole. Nel caso in cui questo non sia possibile, è importante utilizzare una protezione solare adeguata, da applicare anche nelle giornate nuvolose. Le docce o i lettini solari aumentano in rischio di sviluppare il melanoma e andrebbero evitati.

    Questi principi valgono anche per l'esposizione occasionale.

    Fototipo

    Chiunque può sviluppare il melanoma. Tuttavia, le persone di carnagione e occhi chiari, e con maggiore tendenza alle scottature, sono a maggior rischio. 

    Le persone di origine africana sviluppano il melanoma circa 20 volte meno rispetto alle persone caucasiche. Le persone ispaniche, 6 volte meno. Tuttavia, il tasso di mortalità è maggiore nelle persone a carnagione scura, per le maggiori difficoltà di rilevare il melanoma negli stadi precoci. Le persone con la pelle maggiormente pigmentata, tendono a sviluppare il melanoma in corrispondenza dei palmi delle mani, delle piante dei piedi e sotto le unghie.

    Anche la presenza di numerosi nei, rappresenta un fattori di rischio per il melanoma.

    Età

    Secondo il National Cancer Institute, gli uomini adulti sono a maggior rischio di sviluppare il melanoma. Tuttavia, il melanoma è piuttosto comune anche tra gli adolescenti/giovani di età compresa tra i 15 e i 24 anni.

    Storia Familiare

    Sebbene la maggior parte dei melanomi siano causati da mutazioni acquisite dopo la nascita, è possibile ereditare dei geni in grado di aumentare la predisposizione a svilupparlo. Il rischio è maggiore nelle persone con familiari stretti (genitori, fratelli, figli) con melanomi multipli o con due o più familiari con melanomi singoli. Circa il 10% delle persone con melanoma, ha un parente con melanoma (melanoma familiare).

    I ricercatori hanno identificato alcuni geni associati con una forma ereditaria di melanoma.  Circa la metà delle persone che sviluppano un melanoma e che hanno familiari stretti con melanoma, presentano una mutazione nei seguenti geniCDKN2ACDK4POT1ACDTERF2IP o TERT. La causa esatta per la quale le persone con le mutazioni di questi geni sviluppino il melanoma non è ancora del tutto chiarita, così come le cause delle forme di melanoma familiare non associate a queste mutazioni.

    Nonostante la conoscenza di questi fattori, lo screening genetico nella popolazione generale non è raccomandato, ma solo nelle persone a rischio per melanoma familiare.

    L'American College of Medical Genetics and Genomics e la National Society of Genetic Counselor, raccomanda la consulenza genetica alle persone con:

    • Storia clinica personale con tre o più melanomi primari
    • Storia clinica personale con melanoma e cancro al pancreas
    • Storia clinica personale con melanoma e astrocitoma (un tumore dell'encefalo)
    • Tre o più casi di melanoma e/o di tumore pancreatico in familiari stretti (genitori, figli o fratelli)
    • Melanoma e astrocitoma in due familiari stretti
       
    Altri fattori di rischio
    • Esposizione a certe sostanze chimiche e altri fattori di rischio ambientali come: acqua contenente arsenico, radiazioni, solventi, metalli pesanti, cloruro di vinile, policlorobifenili (PCB)
    • Sistema immunitario compromesso
  • Segni e Sintomi

    La maggior parte dei nei della pelle sono punti scuri innocui. Tuttavia, un'alterazione di nei preesistenti, nelle dimensioni o nell'aspetto, o la comparsa di nuovi nei atipici, potrebbe essere segno di melanoma.

    Negli uomini, il melanoma spesso compare nelle spalle e i fianchi. Nelle donne è più frequente nelle braccia e nelle gambe.

    I segni di allerta tipici del melanoma sono facilmente ricordabili, pensando alle prime lettere dell'alfabeto ABCDE:

    • Asimmetria: le due metà del neo non corrispondono
    • Bordo irregolare: il contorno è irregolare, dentellato o sfumato
    • Colore: il colore non è uniforme e può variare dal nero al marrone ma essere anche rosa, rosso, bianco o blu
    • Diametro: un neo o una pigmentazione con un diametro superiore ai 6 mm potrebbe essere un melanoma. L'aumento delle dimensioni di qualsiasi nei deve essere subito segnalata al medico specialista
    • Evoluzione: il melanoma cambia aspetto nel corso del tempo. Questo di per se rappresenta un segno anche in assenza degli altri criteri
       

    Non tutti i melanomi possono avere la caratteristiche ABCDE. Un altro segnale di allarme per la presenza del melanoma è il così detto "brutto anatroccolo": la presenza di un neo diverso da tutti gli altri, potrebbe indicare la presenza di un melanoma.

    Altri segni e sintomi riguardano:

    • Prurito
    • Sanguinamento
    • Ulcerazone
    • Dolore
    • Colore nero e blu
    • Consistenza maggiore
       

    I sintomi come prurito, sanguinamento, dolore o ulcerazione compaiono nelle forme avanzate, quando il melanoma ha invaso anche gli strati profondi della pelle.

    La prevenzione e la diagnosi precoce rappresentano l'arma migliore contro il melanoma. Quindi in caso di sospetto è sempre raccomandato rivolgersi ad uno specialista.

  • Diagnosi Precoce

    La prevenzione e la diagnosi precoce rappresentano la migliore arma contro il melanoma. Lo screening del melanoma include l'esame regolare e completo effettuato da uno specialista ma anche l'auto valutazione.

    Le organizzazioni scientifiche non concordano sulla necessità o meno di raccomandare lo screening del melanoma, soprattutto per limitare le biopsie non necessarie. Si tratta di un aspetto ancora controverso.

    Le società statunitensi American Cancer Society e American Academy of Dermatology, raccomandano lo screening solo nelle persone a rischio.

    Il Ministero della Salute raccomanda il controllo dermatologico periodico (almeno una volta l'anno o secondo le indicazioni del dermatologo) in caso di:

    • uomini con più di 50 anni
    • familiarità per melanoma
    • storia personale di melanoma
    • melanomi multipli
    • tumori cutanei non melanocitici (cheratosi attinica e carcinomi)
    • elevato numero di nevi melanocitici comuni o atipici
    • fototipo chiaro
    • occhi azzurri o verdi
    • capelli biondi o rossi
  • Esami
    Esame clinico e biopsia

    La diagnosi di melanoma comincia dalla valutazione fisica del paziente, durante la quale lo specialista dermatologo raccoglie informazioni circa la storia familiare e analizza la pelle alla ricerca di segni di melanoma. Tra questi vi sono la ricerca di lesioni della pelle con forma, dimensione o colore atipici. Potrebbero essere valutati anche i linfonodi alla ricerca di un'eventuale diffusione del tumore.

    Nel caso in cui lo specialista lo ritenga necessario, può essere richiesta la rimozione e analisi (biopsia) di lesioni sospette. L'anatomopatologo analizza quindi al microscopio il campione bioptico per la conferma o esclusione del melanoma. Nel caso in cui vi sia il sospetto anche di una diffusione del tumore, potrebbero essere rimossi anche i linfonodi siti nelle vicinanze della lesione, per valutare l'entità della diffusione.

    Per maggiori dettagli si rimanda alla pagina "Anatomia Patologica".

    Test di laboratorio

    I test di laboratorio includono uno o più test genetici.

    Test genetici per la prognosi

    Esiste un test in grado di analizzare 31 geni per la valutazione prognostica del melanoma allo stadio I o II. Questo test tuttavia non è attualmente raccomandato se non all'interno di studi clinici.

    Test genetici per la scelta del trattamento

    Esistono dei trattamenti per il melanoma nello stadio avanzato in grado di attaccare in maniera specifica dei meccanismi necessari alla crescita delle cellule tumorali. Questi trattamenti mirati si basano sulla conoscenza delle alterazioni genetiche presenti nel melanoma. 

    Le persone affette da melanoma potrebbero pertanto essere sottoposte ad alcuni test in grado di rilevare specifiche mutazioni correlate con l'utilizzo di alcuni farmaci mirati:

    • BRAF - Le mutazioni del gene BRAF sono presenti in più del 50% dei melanomi. La presenza di queste mutazioni è associata ad una buona prognosi in caso di utilizzo di farmaci come il vemurafenib, il dabrafenib o il trametinig. Il clinico può pertanto richiedere questi test per stabilire se il paziente affetto da melanoma in stadio avanzato possa beneficiare degli effetti di questi farmaci mirati sul gene BRAF.
    • C-KIT - Le mutazioni del gene C-KIT sono spesso associate alle forme di melanoma che si sviluppano in corrispondenza dei palmi delle mani, delle piante dei piedi o sotto le unghie. Si tratta di mutazioni meno comuni rispetto a quelle del gene BRAF, anche se il 15% delle persone con melanoma presenta una mutazione del gene C-KIT. Le terapie mirate sono in corso di studio.
    • GNA11/GNAQ - Le mutazioni di questi geni sono presenti nel 2% delle persone affette da melanoma. I tumori associati con queste mutazioni si sviluppano negli occhi. Sebbene esistano dei test per la ricerca di queste mutazioni, sono ancora in fase di approvazione.
    • CDK4 - circa il 5% delle persone affette da melanoma, ha una mutazione del gene CDK4. Le persone con questo tipo di mutazione hanno la possibilità di essere arruolate in studi clinici attivi per le terapie mirate.
       

    Test genetici per il rischio di melanoma

    • Pannello per il melanoma ereditario (o familiare) - esistono dei test genetici volti a ricercare le mutazioni dei sei geni associati con il melanoma, nei pazienti a rischio. Il gene CDK4 è quello più spesso associato al melanoma familiare.
      Un risultato positivo del test indica che il paziente ha una mutazione genetica in grado di aumentare il rischio di sviluppare il melanoma. Tuttavia, un risultato negativo non consente di escludere la possibilità che questo si manifesti o che siano presenti altre anomalie genetiche predisponenti. Solo la metà delle persone con melanoma ereditario risultano positive a questo test. I ricercatori continuano a studiare e ricercare altri geni associati al melanoma ereditario.
      Le società scientifiche internazionali raccomandano la consulenza genetica e l'eventuale esecuzione dello screening genetico per il melanoma, solo nelle persone a rischio per la propria storia familiare di melanoma o di tumore pancreatico.
       

    Test di laboratorio non genetici

    • Proteina sierica S-100 - Nelle persone con un melanoma al III stadio, la presenza di elevati livelli di questa proteina potrebbero indicare una grande diffusione del tumore e un rischio alto di ricadute. Questo test tuttavia non è ancora incluso nelle linee guida.
  • Stadiazione

    Il melanoma è classificato in cinque stadi che dipendono dalle dimensioni del tumore, la presenza di ulcerazioni (aperte e rosse o con vesciche) e la diffusione del tumore. La diffusione (metastasi) del tumore è di solito maggiore negli stadi più alti. La stadiazione viene operata da specialisti nel settore tramite valutazioni fisiche, prelievo e analisi di campioni bioptici e studi di diagnostica per immagini. La stadiazione è importante per la prognosi, il trattamento e il monitoraggio del melanoma.

    • Stadio 0: il tumore è confinato all'epidermide senza invadere gli strati inferiori della pelle
    • Stadio I: il tumore ha uno spessore inferiore al millimetro o compreso tra 1 mm e 2 mm ma privo di ulcerazioni; non è diffuso dalla pelle ai linfonodi o ad altri organi distanti (metastasi)
    • Stadio II: il tumore ha uno spessore di 1-2 mm con ulcerazioni o è di dimensioni maggiori ma privo di ulcerazioni; non è metastatico ed è assente nei linfonodi vicini.
    • Stadio III: tumore di qualsiasi spessore, con o senza ulcerazioni, diffuso ai linfonodi vicini o in altre aree della pelle situate nelle vicinanze (tumori satelliti) o nei canali linfatici posti nelle vicinanze del tumore. Non c'è diffusione ad organi distanti.
    • Stadio IV: tumore metastatico diffuso ai linfonodi e ad organi come polmoni, fegato o encefalo o in altre aree distanti della pelle, nei tessuti profondi o in linfonodi distanti.
  • Prevenzione

    Non esistono metodi assoluti per la prevenzione del tumore, anche se la limitazione dell'esposizione solare e dell'uso di docce o letti abbronzanti, può diminuire il rischio.

    Per limitare l'esposizione solare:

    • Rimanere all'ombra, in modo particolare nelle ore centrali della giornata
    • Indossare cappelli e vestiti coprenti
    • Indossare occhiali da sole con la protezione ai raggi UV
    • Proteggere la pelle esposta con creme solari protettive ad ampio spettro (UVA/UVB) con un fattore di protezione minimo di 15, anche nelle giornate nuvolose. Applicare la crema protettiva almeno 30 minuti prima dell'esposizione e riapplicare dopo il bagno o eccessiva sudorazione.
    • Evitare l'uso di docce o lettini solari
  • Trattamento

    La maggior parte dei melanomi viene trattata chirurgicamente. La rimozione di melanomi agli stadi precoci non richiede ulteriori trattamenti. In quest casi la prognosi è buona. Se il melanoma è di spessore inferiore ai 2 mm e negli stadi precoci, la rimozione chirurgica rappresenta la cura del tumore.

    Negli stadi più avanzati, può essere necessaria anche la rimozione dei linfonodi, anche se non è chiaro se questa consenta di curare melanomi che non si sono diffusi altre al linfonodo rimosso. La rimozione del linfonodo porta con se una serie di rischi e benefici che devono essere valutati attentamente dal clinico prima dell'intervento.

    Talvolta la rimozione chirurgica viene eseguita anche in stadi più avanzati, con melanomi diffusi. In questi casi, la rimozione non rappresenta la cura. Maggiore è la diffusione più difficile è la cura. Nonostante la chemioterapia e la radioterapia non siano sempre efficaci contro il melanoma, possono essere necessarie in alcuni casi. Le nuove terapie mirate basate sull'assetto genetico del tumore, consentono di trattarlo meglio diminuendo gli effetti negativi delle terapie convenzionali.

    Immunoterapia

    Gli immunoterapici sono farmaci in grado di attivare le cellule del sistema immunitario contro le cellule tumorali. Esistono molti tipi di immunoterapici per il trattamento del melanoma. Spesso sono farmaci da assumere per via endovenosa o tramite iniezione. Nel caso in cui il clinico raccomandi questo tipo di terapia, le caratteristiche del farmaco dipendono dalle caratteristiche e dallo stadio del tumore, oltre che da fattori individuali.

    Terapie mirate

    I ricercatori hanno identificato alcune anomalie genetiche associate al melanoma e hanno sviluppato farmaci in grado di interagire e bloccare i meccanismi alla base della crescita tumorale di certi tipi di melanoma. Questo tipo di terapie mirate (targeted therapy) possono essere impiegate solo in persone alle quali venga diagnosticato un certo tipo di tumore, ad esempio con anomalie dei geni BRAF o C-KIT. Gli effetti collaterali derivanti da questo tipo di terapie sono in genere inferiori rispetto alle terapie convenzionali. Circa il 50% dei casi di melanoma, sono positivi per la mutazione del gene BRAF.

    Sebbene la terapia mirata rappresenti un ambito di sviluppo promettente per il trattamento del melanoma, attualmente non è in grado di agire contro tutti i tipi di tumore. Il clinico è la migliore fonte di informazioni riguardo questo tipo di opportunità terapeutiche.

Fonti
Fonti utilizzate nella revisione corrente

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